разного плана и включают в себя окружающую обстановку, законы данного
общества, запрещающие употреблять наркотики и присутствие или отсутствие
других людей в момент приема наркотиков.
Все эти три группы факторов влияют на характер ощущений, испытываемых
при приеме наркотиков. Проследить это влияние часто бывает очень непрос-
то. И все-таки многие люди пытаются это сделать. Полученные их усилиями
знания составляют основу этой книги.
Определение вредного использования наркотиков
Сфокусируем внимание на том, что именно можно называть вредным ис-
пользованием наркотиков или использованием, связанным с вредными пос-
ледствиями для человека, принимающего наркотики, или для других людей. В
исследованиях по стоимости здравоохранения используются термины "злоу-
потребление наркотиками" и "злоупотребление алкоголем". Однако, как уже
было замечено, разные люди вкладывают в понятие "злоупотребление" разный
смысл. Эта проблема сильно затрудняет сотрудничество в изучении употреб-
ления наркотиков. Недостаток в стандартных определениях замедляет при-
рост научного знания. Если мы не можем выяснить, чем же является то, что
мы хотим изучать, продвижение вперед вряд ли возможно.
В Соединенных Штатах и других странах люди, ответственные за здраво-
охранение, решили проблему определений разработкой диагностических сис-
тем. Диагноз основан на группе симптомов, обозначенной одним словом. Это
дает нам преимущество. Скажем, если два врача говорят о пневмонии, при
этом используя единую диагностическую систему, то каждый из них четко
представляет себе, что другой подразумевает под словом "пневмония". Он
имеет ввиду прежде всего определенную группу симптомов. Подобную диаг-
ностическую систему можно создать и для психических заболеваний. В США
организация, ответственная за создание такой системы - Американская пси-
хиатрическая ассоциация (АРА). С начала 50-х гг. Ассоциация публикует
официальные диагностические системы по различным психическим заболевани-
ям или расстройствам: Руководство по диагностике и статистке (DSM). В
свете новых исследований эти системы время от времени пересматриваются.
Последняя версия официальной диагностической системы вышла в мае 1994
года и называется DSM-IV. В ней есть раздел о расстройствах, связанных с
употреблением химических веществ (то есть алкоголя и других наркотиков),
в котором содержатся определения зависимости от химических веществ и
злоупотребления химическими веществами.
В таблице 1-1 даны критерии постановки диагноза зависимости от хими-
ческих веществ и злоупотребления ими, согласно DSM-4. Необходимо проком-
ментировать эти критерии. В основном, каждый критерий применим к опреде-
лению зависимости и злоупотребления любыми наркотиками и группами нарко-
тиков, используемых не в медицинских целях. Другое важное замечание сос-
тоит в том, что зависимость и злоупотребление представляют собой разные
диагнозы. Нельзя поставить одному человеку диагнозы зависимости от како-
го-то химического вещества и злоупотребления им одновременно, хотя воз-
можно совмещение диагнозов по разным веществам.
В отношении зависимости критерии 3 - 6 определяют то, что называется
привычкой к наркотикам. Суть ее в том, что главным в жизни человека ста-
новится потребление и приобретение наркотиков, при этом все другие сто-
роны жизни игнорируются, либо им уделяется значительно меньше внимания.
Человек употребляет наркотики, несмотря на риск. Он не может отказаться
от употребления наркотиков или сократить его на сколько-нибудь значи-
тельное время, даже если хочет. Это явление называется потерей контроля.
Первые 2 критерия зависимости вводят два термина: толерантность и
абстиненция. Далее мы разберем их подробнее. В диагностической системе
DSM-4 диагноз зависимости может быть поставлен по одному из этих крите-
риев или без них вообще. Для более точного диагноза нужны по крайней ме-
ре 3 из 7 приведенных критериев.
Обсуждая определение зависимости, данное в DSM, нужно рассмотреть
термин, имеющий широкое употребление: психологическая зависимость. По-
добно многим другим терминам, относящимся к наркотикам, в понятие психо-
логической зависимости может вкладываться разный смысл. Чаще всего пси-
хологической зависимостью называется эмоциональное состояние, характери-
зуемое ощущением настоятельной тяги к наркотику либо для получения эф-
фекта, связанного с его употреблением, либо для снятия негативных ощуще-
ний, связанных со злоупотреблением им. Как видите, это более узкое, но
менее детальное определение, чем данное в DSM-4, и акцент в нем сделан
на желании употребить наркотик, чтобы изменить свое психологическое сос-
тояние или избежать неприятных ощущений.
В критериях злоупотребления химическими веществами главное место за-
нимают негативные события в различных сферах жизни (семейной, обществен-
ной, профессиональной), связанные с употреблением химических веществ.
Применительно к злоупотреблению даны 4 критерия, и для постановки диаг-
ноза достаточно выявить один из них.
Указанные критерии, которые основываются на новейших разработках в
области расстройств, связанных с употреблением химических веществ, сни-
мают часть проблемы научного изучения этой темы. Это ясные описательные
критерии. Они, конечно, не идеальны и будут дорабатываться по мере при-
роста научных знаний.
Таблица 1-1 Критерии диагностики злоупотребления психоактивными хими-
ческими веществами и зависимости от них, согласно DSM-4
Зависимость от химического вещества
Неправильное употребление химического вещества, ведущее к ухудшению
состояния или заболеванию, которое требует клинического лечения, о чем
свидетельствуют три или более из нижеперечисленных признаков, зафиксиро-
ванные в 12-й месячный период.
1. Толерантность, определяемая любым способом из приведенных ниже:
а) нужда в заметном увеличении количества принимаемого вещества для
достижении интоксикации или желаемого эффекта;
б) заметное ослабление действия одинакового количества вещества при
продолжительном приеме.
2. Абстиненция, проявляющаяся любым способом из приведенных ниже:
а) характерный абстинентный синдром по отношению к данному химическо-
му веществу;
б) прием данного (или близкородственного) вещества для облегчения или
избежания абстинентных симптомов.
3. Химическое вещество принимается часто и в больших количествах или
в течении более продолжительного периода, чем это предписано.
4. Устойчивое желание или неудачные попытки прекратить или сократить
прием химического вещества.
5. Тратится очень много времени на действия, необходимые для приобре-
тения химического вещества (например, посещение многих докторов или пре-
одоление больших расстояний), использования химического вещества (напри-
мер, непрерывное курение) или восстановления организма после его упот-
ребления.
6. Из-за употребления химического вещества прекращаются или уменьша-
ются занятия, связанные с общественной или профессиональной дея-
тельностью, а также деятельностью, направленной на отдых.
7. Продолжительное употребление вещества, несмотря на осознаваемые
постоянные или регулярные физиологические или психические проблемы, вы-
зываемые, или обостряемые этим веществом (например, постоянное употреб-
ление кокаина во время депрессии, несмотря на осознание того, что деп-
рессия вызвана кокаином, или продолжительное потребление алкоголя, нес-
мотря на осознание того, что из-за употребления алкоголя открылась яз-
ва). Зависимость наиболее вероятна, если наблюдается физиологическая за-
висимость: наличие толерантности или абстинентного синдрома (любого из
пунктов 1-2).
Злоупотребление химическим веществом
Неправильное употребление химического вещества, ведущее к ухудшению
состояния или заболеванию, требующего клинического лечения, о чем свиде-
тельствует один или более признаков из приведенных ниже:
1. Периодическое употребление химического вещества, приводящее к не-
возможности выполнять важные социальные обязательства, как то: учиться,
работать или вести домашнее хозяйство (например, систематические случаи
неявки на работу, связанные с употреблением вещества, прогулы занятий,
продолжительная неявка или исключение из школы, отсутствие заботы о де-
тях или домашнем хозяйстве).
2. Периодическое употребление химического вещества в ситуациях, когда
это опасно для жизни (например, вождение автомобиля или работа на станке
в состоянии опьянения).
3. Периодические проблемы с законом, связанные с употреблением ве-
щества (например, аресты за противоправные действия, совершенные под
влиянием химического вещества).
4. Продолжительное употребление химического вещества, несмотря на
постоянные или регулярные социальные или межличностные проблемы, вызыва-
емые или обостряемые этим веществом, например, споры с супругой(ом) о
последствиях интоксикации, драки).
Эти критерии не должны пересекаться с критериями определения зависи-
мости от данного химического вещества.
Наркотическая толерантность и абстиненция
"В отличие от других, он [героиновый наркоман] не может найти работу,
сделать карьеру, заняться наполненной смыслом деятельностью, вокруг ко-
торой он мог бы построить свою жизнь. Вместо этого он во всем полагается
на свою привычку. "
Психолог Изодор Чейн
Среди критериев зависимости в DSM-4 есть толерантность. Другой новый
термин - синдром абстиненции. Абстиненция - заболевание, вызванное прек-
ращением приема наркотиков или его уменьшением после того, как организм
настолько привык к присутствию в нем наркотика, что далее не может функ-
ционировать без него. Четко определяемый абстинентный синдром вызывают
не все наркотики. Симптомы абстиненции могут быть сильнее или слабее в
зависимости от индивидуальных характеристик и продолжительности приема
наркотика. Обычно частью абстинентного синдрома являются психологические
симптомы, такие как раздражительность, депрессия и настойчивое желание
наркотика. От их наличия или отсутствия зависит, может ли человек прек-
ратить потребление наркотиков на какое-то время.
Влияние употребления наркотиков, толерантности и абстиненции на пове-
дение
В этой вводной главе было обращено внимание на толерантность и абсти-
ненцию потому, что это центральные проблемы в психофармакологии. Без них
изучение наркотика и оценка его действия невозможны. Детальное рассмот-
рение этих вопросов можно найти в следующих главах. Сейчас же важно от-
метить, что толерантность и абстиненция влияют на характер употребления
наркотика. Например, если толерантность усиливается, то человеку необхо-
димо потреблять все большее количество наркотика для получения нужного
эффекта. Это в свою очередь приводит к тому, что человек тратит больше
времени на приобретение и употребление наркотика. В конце концов, увели-
чение количества и частоты потребления наркотика ведет к появлению новых
физических, социальных и других проблем.
Подобным образом и абстиненция ведет к продолжению потребления нарко-
тика, и чаще всего в больших дозах. Как показали исследования, стремле-
ние избавиться от абстинентных симптомов - мощный стимул к дальнейшему
употреблению наркотика. Абстиненция начинается, когда падает уровень со-
держания наркотика в крови. Если в этот момент принять наркотик, то абс-
тинентные симптомы исчезнут. Но они появятся вновь и вызовут к жизни по-
рочный круг: прием наркотика - абстиненция - снова прием наркотика.
Изучение механизмов действия толерантности и абстиненции составляет
основу психофармакологии, ищущей побудительные мотивы потребления чело-
веком (или другими живыми существами) наркотиков. В Главе 5, посвященной
принципам и методам психофармакологии, этот вопрос будет рассмотрен де-
