кломипрамин (торговое название Anafranil), открытый в 1990 году.
Действие бупропиона не объяснено до конца, потому что он не оказывает
значительного влияния ни на норадреналин, ни на серотонин. Кломипрамин,
десятилетиями использовавшийся в Европе, оказывает сильные серотонерги-
ческие эффекты. Такие серотонергические эффекты также характерны для
двух других антидепрессантов, открытых в 90-х годах: сертралина (торго-
вое название Zoloft) и пароксетина (торговое название Paxil).
Наркотики, стабилизирующие настроение
Мы сейчас пытаемся выяснить механизмы повреждения мозга. Как только
появляется новый наркотик, исчезает какая-то болезнь, и очень интересно
узнать, какие еще болезни имеют биологическую основу.
Психиатр Поль Вендер в интервью журналу "Newsweek", 1990 г.
Самым своеобразным средством в лечении психических расстройств, таких
как мания и биполярные расстройства, является литий. Мания - это состоя-
ние, в котором у человека проявляются повышенная возбудимость, чрезмер-
ный подъем. Симптомы маниакального приступа обычно включают излишнюю го-
ворливость, ускоренное мышление, манию величия, увеличивающуюся сонли-
вость, чрезвычайную запутанность поведения, которая может вызвать нега-
тивные последствия (такие как неуместная веселость, сексуальная распу-
щенность). Когда эти симптомы могут использоваться при описании кого-то,
кто беспечен или чрезмерно весел, то они в конечном итоге могут разру-
шить его личность. Для людей с этим недугом их первое недомогание случа-
ется в двадцать или тридцать лет, несмотря на то, что они являются иск-
лючениями в двух вышеупомянутых случаях. Маниакальный приступ в среднем
занимает около двух месяцев. Обычно маниакальные приступы являются сос-
тавляющей биполярности или маниакальной депрессивности, расстройства,
периодических приступов депрессий, часто уже испытанных этими людьми.
Описываемый ниже случай - пример позднего маниакального синдрома.
Состоятельная 72-летняя вдова была направлена на обследование
собственными детьми против своего желания, так как они думали, что она
впала в старческое слабоумие после смерти мужа, произошедшей 6 месяцев
тому назад. После первоначального шока, который, однако, не был тяжелым,
пациентка возобновила свою социальную жизнь и стала волонтером в сосед-
нем госпитале. Семья приветствовала это, но в последние три месяца она
начала посещать местные бары со знакомыми по работе. Решение ее детей о
необходимости лечения было ускорено тем, что она сообщила им о своей по-
молвке с 25-летним санитаром, которому она планировала завещать свой
дом, а также немалую сумму денег. Три сына пациентки угрозами и запуги-
ванием принудили ее признать необходимость посетить психиатра.
В начальной стадии беседы пациентка сильно озлоблена на своих сыновей
и психиатра, упрекает их в непонимании того, что в первый раз в жизни
она делает что-то для себя. После вопроса психиатра о том, насколько
привлекательна она окажется для 25-летнего мужчины, она мгновенно закры-
вает лицо. Она продолжает разговаривать о внешнем облике и сексуальных
способностях своего жениха и описывает свою жизнь как впервые действи-
тельно возбуждающую и полную чувств. Она быстро отвергает просьбу психи-
атра прервать ее несколькими вопросами. Она говорит, что вечером ходит
со своим женихом по клубам и барам и, несмотря на то, что не пьет, полу-
чает полноценное удовольствие от атмосферы в этих заведениях. После про-
гулок вместе с женихом она часто ложиться с ним в постель и они занима-
ются любовью. Всего лишь после трех или четырех часов сна она встает,
приводит себя в порядок, после чего обходит магазины. Она тратит около
700$ в неделю на себя и 500$ отдает своему жениху, все это она может с
легкостью себе позволить.
Литий - это щелочной металл, редко встречающийся в природе, он содер-
жится в виде силиката в горах, богатых отложениями, слюдой, сподуменом,
лепидолитом. Его психостимулирующие свойства были открыты в 40-х годах
XX века. Австралийский врач Джон Кэйд изучал действие лития на животных,
пытаясь уменьшить продуцирование кислот в поврежденных почках. В течении
своей работы он наблюдал успокаивающее действие лития на животных и
впоследствии предположил, что литий может действовать и на человека как
стабилизатор настроения. Кэйд применил литий на испытуемых маниакальных
больных и получил позитивные результаты. В 1970 году исследования приве-
ли к санкционированию клинического использования лития в США, хотя до
этого в Европе его применяли уже несколько лет. Хотя литий имеет некото-
рое преимущество в лечении некоторых душевных расстройств (таких как,
депрессия, некоторые виды шизофрении, алкоголизм, импульсивно-агрессив-
ное поведение, двигательные нарушения), он используется в США только при
лечении маниакальных припадков и как профилактическое средство при их
предотвращении. Существует серьезное доказательство того, что литий осо-
бенно эффективен при достижении этих двух целей. Литий - это, возможно,
единственное лекарство в психиатрии, которое эффективно как профилакти-
ческое для предотвращения возможного возвращения болезни.
Что касается антидепрессантов, о которых мы говорили ранее, то основ-
ная биологическая теория, относящаяся к мании, касается моноаминовых
нейромедиаторов. Во время депрессии, предположительно, наблюдается пони-
женная активность нейромедиаторов, и можно предположить, что при мании
активность нейромедиаторов напротив возрастает. Согласно этим двум гипо-
тезам, внимание должно быть сфокусировано на катехоламинах и серотонине.
На досинаптическом уровне литий усиливает обратное поглощение серотонина
и норадреналина. Похоже, что литий также усиливает дофаминовое и норад-
реналиновое действие на постсинаптические рецепторы. Важно, что литий
помогает нормализовать настроение пациентов, страдающих манией, а не
просто компенсирует манию успокоением.
Наиболее распространенными препаратами солей лития являются карбонаты
(карбонат лития Li2CO3, который изготовляется в виде таблеток). Литий,
принимаемый перорально, полностью всасывается в желудочно-кишечном трак-
те (главным образом в малой кишке). Литий распределяется в жидкостях
внутри тела и не подвергается метаболизму. Литий выводится из организма
преимущественно через почки. 90% - 95% лития выходит с мочой.
Несмотря на успехи в лечении маний, существуют опасности, которые не-
обходимо принять во внимание, употребляя литий. Некоторые из этих опас-
ностей относятся к терапевтическому индексу лития (См. Главу 4). В этом
отношении разница между терапевтической и токсической дозами небольшая.
Когда превышается предел терапевтической дозы, могут наблюдаться, по
крайней мере, некоторые из нижеследующих симптомов: вялость, затуманен-
ность зрения, атаксия, замешательство и нарушение сердечной деятельнос-
ти, иногда даже случаются приступы и кома. Наблюдалось несколько случаев
смерти. Таким образом, использование лития требует тщательного медицинс-
кого контроля. Также, предварительные медицинские исследования должны
сосредоточиться на безопасности применения лития в отношении функциони-
рования сердечно-сосудистой системы и почек. Проблемы с сердечно-сосу-
дистой системой важны, потому что токсический эффект может вызвать нару-
шения сердечной деятельности, которые впоследствии могут вызвать обост-
рение сердечно-сосудистых недомоганий. Деятельность почек должна быть
удовлетворительной, чтобы литий мог эффективно выделяться. В противном
случае литий будет накапливаться в теле. Наконец, прием лития вызывает
несколько побочных эффектов, включая такие проблемы с желудочно-кишечным
трактом, как тошнота, понос, а также легкое дрожание рук, частое мочеис-
пускание, сухость во рту. Однако, появление побочных эффектов часто
уменьшается спустя несколько недель.
В то время как литий остается главным лекарственным средством в лече-
нии мании, также применяются другие медицинские препараты, когда литий
не оказывает должного эффекта на пациента или пациент не переносит его.
Наиболее часто используемой альтернативой является карбамазепин (торго-
вое обозначение Tegretol), более известный как лекарство для лечения
эпилепсии. По химической структуре карбамазепин относится к трицикличес-
ким антидепрессантам, он особенно хорошо проявляет себя в случаях быст-
ротекущих приступов мании. Другие применяемые альтернативы лития - это
клоназепам (торговое обозначение Klonopin) и другое антиконвульсивное
лекарство - валпориевая кислота (торговое обозначение Depakene).
Глава 9
Ранняя история использования опиатов
Как было отмечено в исторических обзорах в прошлых частях, психоак-
тивные лекарственные средства могут быть "обоюдоострым мечом", с одной
стороны значительно улучшающих состояние человека, а с другой стороны -
разрушающих личность и общество. Никакая группа лекарственных средств не
подвержена этому парадоксу более сильно, чем класс наркотиков, который
мы называем опиатами, включающие опиум, морфин, героин и их смеси. Мно-
гие столетия опиаты использовались для облегчения боли, а после появле-
ния в Европе были встречены врачами с восторгом. Одним из первых евро-
пейских врачей, использовавших опиум в облегчении боли и страданий своих
пациентов был Томас Сиднехам, писавший в 1680 году: "Среди лекарств, ко-
торый Всемогущий Бог предоставил людям, ни одно не является таким уни-
версальным и эффективным, как опиум". Даже сегодня опиаты остаются самы-
ми сильнодействующими болеутоляющими средствами, которые доступны вра-
чам, но сейчас мы знаем другую грань опиумного меча - способность опиа-
тов вызывать сильную зависимость. Примером этого является героин, неза-
конное распространение и употребление которого являются крупными между-
народными проблемами. Таким образом, большинство из общих замечаний, ка-
сающихся психоактивных веществ, тесно соприкасаются с проблемой опиатов.
Опиум получают из Papaver somniferum, одной из разновидностей мака.
Мак, содержащий опиум, первоначально выращивался на Ближнем Востоке, в
средиземноморских странах, но сейчас его выращивают по всей Азии и на
всем Ближнем Востоке. Вопреки переживаниям Дороти из сказки "Волшебник
изумрудного города", просто прогулка по маковому полю не вызывает сонли-
вости и эйфории. На самом деле для того, чтобы пережить эти эффекты, не-
обходимы специальные процедуры. Когда опадают лепестки маковых цветов,
остается круглая семенная коробочка, размером с яйцо. Эффект опиума мо-
жет быть достигнут путем принятия вещества перорально, или посредством
курения. Использование препаратов из опиума-сырца уже ушло в прошлое.
Существуют свидетельства того, что опиум выращивался и использовался еще
6 тыс. лет тому назад шумерами и ассирийцами. Древние египтяне открыли
медицинское использование опиатов 3.5 тыс. лет тому назад, что засвиде-
тельствовано в "Лечебном папирусе из Фив". Опиум также использовался в
многочисленных медицинских целях греками и римлянами. Гален отметил сле-
дующее использование опиума:
(опиум)... помогает при ядовитых укусах, хронической головной боли,
головокружении, глухоте, эпилепсии, апоплексии, тусклости взгляда, поте-
ри голоса, астме, кашле всех видов, кровотечении, сдавленности дыхания,
коликах, разлитии желчи, тяжелой хандре, болезненном мочеиспускании, ли-
хорадках, водянке, проказе, болезнях, которым подвергаются женщины, ме-
ланхолии и всех морах.
Хотя эту цитату можно рассматривать как пример древней медицины,
аналгетическое (обезболивающее) свойство опиума действительно имеет мес-
то при лечении многих заболеваний. Опиаты подавляют кашель и способству-
ют нормализации стула, в добавлении к своему аналгетическому действию, и
активно используются в современной медицине.
