ре. Конни убеждала мужа пройти курс психотерапии в семейной консульта-
ции, но после первых двух сеансов он отказался.
Несмотря на подозрительное отношение Дональда к ее поведению, она ре-
шила забеременеть. На седьмом месяце беременности у нее обнаружили тром-
бофлебит, и ей был предписан постельный режим. Дональд начал жаловаться,
что в квартире недостаточно чисто, и что Конни неспособна сходить в ма-
газин. Он никогда не помогал Конни по хозяйству. Он отказался пустить в
дом тещу, чтобы она могла выполнять домашнюю работу. Однажды утром, ког-
да он не смог найти чистую рубашку, он разгневался и стал кричать на
Конни. Когда она предложила ему сходить за ними в прачечную, он стал
бить ее кулаками. Она оставила его и переехала на неделю к своим родите-
лям. Он выразил раскаяние, за то, что побил ее и пообещал возобновить
курс психотерапии. По настоянию своих родителей Конни вернулась к мужу.
Приступы гнева не повторялись до рождения Роберта. В это время Дональд
начал употреблять кокаин каждые выходные и часто становился резким, ког-
да был в плохом настроении.
Через три месяца после развода Конни почувствовала симптомы усиливаю-
щейся депрессии. Аппетит почти пропал, она похудела на девять фунтов.
Она много плакала и часто просыпалась в пять утра и больше не могла зас-
нуть. Даже после того как она покинула Дональда, он продолжал звонить ей
в квартиру ее родителей и умолял вернутся. За неделю до того, как Конни
попала в психиатрическую лечебницу, родители Конни отвели ее к своему
врачу. Поскольку физическое состояние оказалось нормальным, он рекомен-
довал ей обратиться к психиатру.
При осмотре амбулаторным психиатром, Конни бледна и худа, одета в
рваные джинсы и синий свитер. Ее прическа не модна, и она кажется старше
своих лет. Она говорит медленно, описывая подавленное настроение и не-
достаток энергии. По ее словам, сын - единственная радость в ее жизни.
Она может физически ухаживать за ним, но она чувствует себя виноватой,
из-за того, что переполняющие ее негативные эмоции мешают ей играть с
сыном. В настоящее время она не общается ни с кем, кроме него и родите-
лей. Она чувствует себя ни на что не годной и обвиняет себя во всех
проблемах неудавшейся семейной жизни, говоря, что если бы она была хоро-
шей женой, то, может быть, Дональд перестал бы употреблять кокаин. Когда
ее спрашивают, почему она оставалась с ним так долго, она объясняет, что
ее родители не одобряют разводов и постоянно убеждали ее пытаться сохра-
нить брак. Она также думает о том, как она будет жить дальше, пытаясь
заботиться о сыне и одновременно работая полный рабочий день. Ей кажет-
ся, что она на это не способна. Хотя раньше для лечения депрессий приме-
няли психостимулирующие вещества, их эффективность была ограниченна,
особенно в отношении больных страдающих тяжелыми формами этого недуга. В
настоящее время для лечения депрессии стимуляторы применяются редко.
Вместо этого предписываются два основных класса антидепрессантов, имею-
щих другой механизм действия. В отличие от стимуляторов, антидепрессанты
не вызывают эйфории. Первый класс - это циклические антидепрессанты. Ис-
торически сложилось называть их трициклическими антидепрессантами из-за
трехкольцевой химической структуры их ядер, однако современные антидеп-
рессанты имеют различные химические структуры и определяются как гетеро-
циклические антидепрессанты. Далее вы будете встречать термин цикличес-
кие, которое будет относиться вообще к антидепрессантам, и трицикличес-
кие, относящийся конкретно к этой группе антидепрессантов. Второй класс
- это ингибиторы моноаминовой оксидазы (MAOI).
В Соединенных Штатах циклические антидепрессанты применяются в лече-
нии депрессии чаще, чем MAOI; в Европе они употребляются примерно в рав-
ных пропорциях. Антидепрессанты представлены в таблице 8-2. Оба эти
класса оказались доступными в конце 50-х. Как и в случае с другими пси-
хотропными средствами, их потенциальный антидепрессивный эффект был отк-
рыт случайно. Первоначально трициклические антидепрессанты создавались
как нейролептики, а MAOI - для лечения туберкулеза. В обоих случаях ан-
тидепрессивный эффект был замечен исследователями. Например, было заме-
чено, что некоторые больные туберкулезом становятся более энергичными
после приема MAOI. Циклические антидепрессанты и MAOI являются основными
средствами в процессе биологического лечения депрессии.
Таблица 8-2 Основные нейролептики
Общее обозначение Торговое название
Циклические антидепрессанты
Флуоксетин Prozac
Имипрамин Tofranil, Imavate, Antipress
Амитриптилин Amitril, Elavil
Дезипрамин Norpramine
Нотриптилин Aventyl, Pamelor
Доксепин Sinequan, Adapin
Протриптилин Vivactil
Амоксапин Asendin
Тримипрамин Surmontil
Кломипрамин Anafranil
Бупропион Wellbutrin
Мапротилин Ludiomil
Тразодон Desyrel
Сертралин Zoloft
Пароксетин Paxil
MAOI
Транилципромин Parnate
Изокарбоксазид Marplan
Фенелзин Nardil
Перед тем как более детально рассмотреть трициклические антидепрес-
санты и MAOI необходимо изложить лежащую в основе их применения биохими-
ческую теорию депрессии. Полагают, что депрессия является результатом
дефицита биогенных аминов, в особенности, катехоламинов и серотонина,
которые действуют как медиаторы центральной нервной системы (см. гл.3).
Согласно катехоламиновой теории, депрессия является результатом дефицита
катехоламинов (в частности, норадреналина) в разнообразных участках
нервных рецепторов мозга. Считается, что трициклические антидепрессанты
блокируют обратное поглощение норадреналина из синапса. Таким образом,
это вызывает увеличение концентрации норадренапина в синапсе, что и слу-
жит причиной предполагаемого дефицита этого химического медиатора в
нервных рецепторах. Похоже, что этот процесс происходит в миндалевидных
железах и ретикулярной части среднего мозга.
Катехоламиновая теория возникла главным образом на основе наблюдений
воздействия нарколептического вещества резерпина, о котором речь шла вы-
ше, в историческом обзоре. Пациенты, принимавшие резерпин становились
подавленными. Затем было обнаружено, что резерпин вызывает уменьшение
концентрации норадреналина в мозге. Таким образом пришли к заключению,
что это уменьшение и вызывает депрессию.
Серотониновая теория, другая центральная теория, объясняющая действие
антидепрессантов, гласит, что депрессия является результатом дефицита
серотонина в мозге. Люди, страдающие депрессией, имеют пониженный уро-
вень серотонина. Так же как и в случае катехоламинов, циклические анти-
депрессанты предотвращают поглощение серотонина из синапса.
В то время как циклические антидепрессанты блокируют поглощение ами-
нов, MAOI предотвращают разрушения нейромедиаторов. Фермент моноаминовая
оксидаза участвует в метаболизме множества нейромедиаторов, включая но-
радреналин и серотонин. MAOI сдерживает этот разрушающий процесс и, как
следствие, увеличивает содержание медиатора в нейроне. Таким образом,
действия как циклических антидепрессантов, так и MAOI согласуются с ги-
потезой, что уменьшение катехоламиновой активности в мозге вызывает деп-
рессию и что эти антидепрессанты (используя разные механизмы) обращают
этот процесс вспять, поднимая уровень катехоламиновой активности.
То есть, и циклические антидепрессанты и MAOI увеличивают функцио-
нальную активность одного или более нейромедиаторов. Тем не менее наука
еще весьма приблизительно представляет механизмы их действия. Одним из
примеров, демонстрирующих недостаток знания, является то, что эффект
действия антидепрессантов длится несколько часов, но для того, чтобы
проявилось терапевтическое действие антидепрессантов требуются дни и не-
дели. Поэтому эти теории следует рассматривать не как окончательные, а
как экспериментальные.
Циклические антидепрессанты и MAOI всасываются в желудочнокишечном
тракте. Крайне редко циклические антидепрессанты принимают в виде инъек-
ций, а MAOI всегда принимают перорально. Относительно высокие концентра-
ции наркотика начинают действовать преимущественно на мозг, а также на
другие органы. После абсорбции антидепрессанты ведут себя подобно неко-
торым нейролептикам, в особенности, хлорпромазину. Лучше всего изучены
абсорбция и распределение циклических антидепрессантов, чем MAOI, пос-
кольку существуют трудности с выделением метаболитов MAOI. Метаболизм
обеих групп веществ происходит преимущественно в печени, а большинство
продуктов распада выделяется с мочой.
Несмотря на быструю абсорбцию антидепрессантов, есть один недостаток
в их использовании (замеченный выше), который заключается в том, что их
клиническое действие наблюдается только через две-три недели. К сожале-
нию, нежелательные побочные эффекты проявляются как раз на протяжении
этого периода, и поэтому многие пациенты прекращают принимать его. Самые
распространенные побочные эффекты применения антидепрессантов - сонли-
вость, разнообразные холинэргические эффекты, такие как проблемы со слю-
ноотделением, запоры, трудности с выделением мочи, расплывчатое зрение,
головокружение, тахикардия. Самые распространенные побочные эффекты,
связанные с употреблением MAOI - сонливость, сухость во рту, головокру-
жение, усталость. Кроме того, использование MAOI связано с двумя другими
нежелательными эффектами. Первый - это временное понижение кровяного
давления при перемене позы (например, вставание из сидячего положения),
а второе - ослабление сексуальной функции. Мужчины могут переживать им-
потенцию, трудности с эякуляцией, а женщины могут жаловаться на задержку
оргазма. Использование MAOI также требует некоторых ограничений в пита-
нии. Наиболее значимые среди них это воздержание от продуктов, содержа-
щих тирамин, таких как большинство сыров, некоторые алкогольные напитки
(к примеру, сухие красные вина). Взаимодействие MAOI и тирамина может
вызвать гипертензию. В конце концов, главной опасностью употребления ан-
тидепрессантов является возможность летального исхода. Превышение дози-
ровки циклических антидепрессантов может вызвать кому, задержку дыхания,
многообразные кардиологические проблемы. Следовательно, выписывать их
необходимо очень осторожно, т.к. ими легко можно воспользоваться для су-
ицида. MAOI не вызывают интоксикации, поэтому превышение их дозировки
встречается редко.
Терапевтический эффект антидепрессантов проявляется с задержкой. В
частности, циклические антидепрессанты вызывают значительное смягчение
депрессивных симптомов. MAOI также очень эффективны для поддерживающего
лечения, особенно, если сравнивать их с безобидными лекарствами, которые
даются только для успокоения больного, хотя по сравнению с циклическими
антидепрессантами, их эффект не так впечатляющ. Если сравнивать MAOI с
циклическими антидепрессантами, то первые менее эффективны. Это привело
к тенденции использовать в лечении депрессий главным образом трицикли-
ческие антидепрессанты, а MAOI использовать тогда, когда первые не ока-
зывают желаемого эффекта.
В то время, как вышеупомянутые наркотики остаются главным средством в
лечении депрессивных расстройств, остальные средства продолжают совер-
шенствоваться. Примерами этого являются тразодон (торговое название
Desirel), флуоксетин (торговое название Prozac), выпущенные в 80-х го-
дах. Тразодон имеет избирательный серотонический эффект, но не имеет вы-
раженного эффекта на обратное поглощение норадреналина. Флуоксетин явля-
ется сильным ингибитором обратного поглащения серотонина. Два других -
это бупропион (торговое название Wellbutrin), открытый в 1989 году и
