улучшается, если же остается тяжелым, необходимо искать те или иные ос-
ложнения (переход процесса на близлежащий сустав, множественное пораже-
ние костей, образование пиемических очагов и др.). Без хирургического
лечения межмышечная флегмона может самостоятельно вскрыться с последую-
щим образованием свища. В более неблагоприятных случаях она прогрессиру-
ет и приводит к вторичному гнойному артриту, параартикулярной флегмоне и
сепсису.
Течение острого гематогенного остеомиелита зависит от своевременности
начатого лечения, в частности применения антибиотиков. На это указывают
врачебная практика, отмечающая увеличение за последнее время "подострых"
форм и значительное сокращение числа острых и септических случаев.
Причиной перехода острого остеомиелита в хронический является продол-
жающийся некроз инфицированного участка губчатого или компактного слоя
кости. Образовавшийся секвестр является одним из основных патологоанато-
мических субстратов, поддерживающих реактивное воспаление окружающей
костной ткани. Слабое развитие регенеративных процессов, вызванное рез-
ким нарушением питания кости и надкостницы, способствует хроническому
течению.
Клинические симптомы у больных, страдающих хроническим остеомиелитом
при наличии свища или без него, большей частью незначительны и усилива-
ются только при обострении воспалительного процесса. Они возникают при
ослаблении сопротивляемости организма гнездящейся в кости инфекции
(травма, охлаждение, общее тяжелое заболевание и др.).
Распознавание. Рентгенологическое исследование ценно для определения
локализации и протяженности очага поражения, помогает установить харак-
тер имеющихся патологоанатомических изменений. Первые рентгенологические
симптомы начинают выявляться с 10-14 дня заболевания.
В ряде неясных случаев целесообразно применение томографии. При хро-
ническом остеомиелите, протекающем с образованием свищей, важное место
занимает фистулография. Она позволяет уточнить локализацию секвестра и
выявить, когда обычные снимки оказываются недостаточно четкими. При фис-
тулографии применяют контрастные вещества (йодолипол, сергозин, диодон и
др.). Наиболее точно зону поражения кости удается определить методом ра-
диоактивного сканирования с применением радиоактивного технеция, что
чрезвычайно важно для решения вопроса об объеме операции.
Лечение. Высокая эффективность применения антибиотиков значительно
улучшила исходы при консервативном лечении и уменьшила необходимость
операций. Лечение гематогенного остеомиелита состоит из мероприятий об-
щего воздействия на организм больного и местного - на очаг инфекции.
Иммобилизация, проводимая с первых же дней заболевания, способствует
ограничению процесса, уменьшает боли и улучшает общее самочувствие
больного. Операция (к ней приходится прибегать редко) показана при запу-
щенных процессах с развитием флегмоны в тех случаях, когда консерватив-
ное лечение не дает успеха, и для удаления секвестров.
Острый живот. Возникает при острых хирургических заболеваниях органов
брюшной полости и внебрюшинной локализации. Может возникнуть при:
1. Остром заболевании желудка и 12 п. кишки. 2. Остром заболевании
кишечника. 3. Тромбозах мезентериальных сосудов. 4. Остром заболевании
желчного пузыря и поджелудочной железы. 5. Ущемлении грыжи. 6. Закрытой
травме живота. 7. Остром перитоните. 8. Болезнях женской половой сферы.
9. Урологических заболеваниях.
Симптомы и течение. Клинически острый живот выражается целым рядом
признаков: боль, рвота, явления кишечной непроходимости, напряжение мышц
передней брюшной стенки. Больные с этими явлениями должны быть госпита-
лизированы в стационар, в ряде случаев (большинстве) лечение хирургичес-
кое.
Необходимо помнить - чтобы точно провести распознавание и выбрать
правильную тактику лечения, чтобы не осложнить патологический процесс и
не "смазать" клиническую картину, больным с "острым животом" нельзя до
окончательного диагноза:
1. Назначать обезболивающие.
2. Давать слабительные и делать очистительные клизмы.
3. Промывать желудок.
4. Применять тепловые процедуры.
Отморожение. Повреждение тканей, вызванное длительным воздействием
низкой температуры. Этому способствует повышенная влажность, ветер, а
также местные и общие расстройства кровообращения, вызванные истощением,
авитаминозом, утомлением, анемией, изменениями сосудов, сдавлением и др.
Более 90 % всех отморожений локализуется на конечностях, в подавляющем
большинстве поражаются пальцы стоп.
Выделяют четыре степени отморожения.
I степень - поражение кожи в виде обратимых расстройств кровообраще-
ния. Темно-синий или багрово-красный цвет кожи. В последующем наблюдает-
ся незначительное шелушение эпидермиса. Остается повышенная чувстви-
тельность отмороженных участков к холоду.
II степень - образование пузырей в результате некроза поверхностных
участков кожи. Содержимое пузырей - прозрачное с геморрагическим оттен-
ком, консистенция его иногда желеобразная. Заживление - без грануляций и
рубцов.
IIl степень - некроз всей толщи кожи и глублежащих мягких тканей. За-
живление - с образованием грануляций и рубцов.
IV степень - некроз мягких тканей и костей. Продолжительность зажив-
ления до 1 года, образование обширных рубцов и ампутационных культей.
Диагностика степени отморожения очень трудна. Более чем в 70 % наблю-
дений вначале ставят диагноз более легкой степени (I и II), а при после-
дующем течении процесса выявляется отморожение III или даже IV степени.
Отморожения являются термическими поражениями, при которых решающее
значение приобретает экспозиция, т.е. время действия. Поэтому могут нас-
тупать и при температуре выше 0°С (+1 - +5 С), особенно, если она соче-
тается с высокой влажностью. Особенностью реакции кожных сосудов на хо-
лод является то, что вслед за кратковременным их спазмом наступает фаза
расширения. Однако у ослабленных, истощенных, анемичныхлюдей стадия рас-
ширения сосудов может и отсутствовать, уже первичный спазм у них оказы-
вается стойким, чем и объясняются частые отморожения у таких людей.
Спазм раньше всего появляется в мелких сосудах-капиллярах, а затем в
крупных венах. В результате его наступает замедление кровотока, с после-
дутощими морфологическими изменениями и тромбозом сосудов.
Симптомы и течение. Нарушение кровообращения является первым, главным
и длительно удерживающимся признаком поражения тканей холодом. При отмо-
рожении конечностей основные артериальные стволы запустевают, трофика
тканей нарушается. В течении оморожений различают дореактивный и реак-
тивный периоды.
Дореактивный период. Симптомы очень скудны. Отморожение часто насту-
пает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений,
иногда бывает небольшое покалывание и незначительные боли. Объективно
можно отметить похолодание, побледнение кожи.
Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей.
Симптомы зависят от глубины поражения и имеющихся осложнений. При неос-
ложненном отморожении 1 степени отмечается жгучая боль, зуд, небольшая
отечность и цианотический цвет кожи, которые держатся 4-6 дней и прохо-
дят. У больных со II степенью к этой картине добавляется образование пу-
зырей отслоенного эпидермиса, в которых содержится асептическая серозная
жидкость, и более выраженный отек тканей. Эти изменения постепенно, в
течение 2-3 недель, исчезают. Развитие инфекции при отморожепиях II сте-
пени приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей и
появлению общей реакции организма в виде повышения температуры, измене-
ния состава крови и др. Длительность процесса в этих случаях и исход оп-
ределяются силами организма и вирулентностью инфекции. При отморожении
III-IV степени клиническая картина определяется характером гангрены тка-
ней и инфицированностью. Отморожения, протекающие по типу сухой гангре-
ны, характеризуются постепенной мумификацией, высыханием тканей, тем-
но-синей окраской, образованием демаркационного вала, грануляций на гра-
нице с живыми тканями, отсутствием выраженных общих симптомов. После от-
деления мертвых тканей образуется рубец.
При развитии влажной гангрены возникает резкий отектканей, большое
количество пузырей с геморрагическим содержимым, появляются высокая тем-
пература, признаки выраженной интоксикации, головная боль, бессонница и
др.
Границы некротизированных тканей при отморожениях III-IV степени в
первые дни определить трудно, они выявляются к 3-4 неделе и окончательно
определяются при развитии демаркации, поэтому тактика хирургического ле-
чения выжидательная.
Профилактика. Большое значение имеет сухая, свободная обувь, теплая
одежда, горячее питание, а также закаливание, тренировка, спортивные уп-
ражнения.
Первая помощь. При оказании ее пользуются методами, которые обеспечи-
вают быстрое восстановление кровообращения. Пострадавшего доставляют в
теплое помещение. Согревают конечности (здоровой и отмороженной) в тече-
ние 40-60 мин. в ванне с постепенным повышением температуры воды от 20
до 40°С. Одновременно моют отмороженные конечности с мылом и проводят
массаж от периферии к центру, продолжающийся до потепления и покраснения
кожи. Пораженные и прилегающие участки кожи смазывают 5 % настойкой йода
и покрывают спиртовой повязкой. Конечности придают возвышенное положе-
ние.
Наряду с местными проводят общие мероприятия, направленные на улучше-
ние кровообращения: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, алко-
голь внутрь, сердечные средства и др. При отсутствии условий для согре-
вания в ванне отмороженный орган обтирают спиртом или водкой, а затем.
производят активный массаж до восстановления кровообращения. Всем пост-
радавшим вводят противостолбнячную сывортку и столбнячный анатоксин.
Лечение. При 1 степени отмороженную поверхность протирают спиртом и
покрывают асептической повязкой. При медленном уменьшении красноты и
отека применяют физиотерапевтические процедуры, электросветовые ванны,
УВЧ и др.
При II степени кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри и удаляют
отслоеппый эпидермис, после чего накладывают повязку со спиртом на 6-10
дней. Для профилактики инфекции вводят антибиотики. Для предупреждения
контрактур и улучшения кровообращения конечностей - физиотерапевтические
процедуры (соллюкс, УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.), а также дви-
жение в суставах.
При III степени отморожений необходимо ускорить удаление мертвых тка-
ней, не допустить развития влажной гангрены и инфекции. После выявления
демаркационной линии на 8-14 день удаляют мертвые ткани (некрэктомия)
или рассекают их (некротомия). Для быстрейшего высушивания мертвых тка-
ней используют тепло электролампочки или повязки со спиртом, гипертони-
ческим раствором хлорида натрия и др. Применяют физиотерапевтические
процедуры, лечебную физкультуру. Дальнейшее лечение как при обычных
гнойных ранах. При обнажении кости ее следует ампутировать так, чтобы
можно было закрыть культю здоровыми мягкими тканями. При обширной грану-
лирующей поверхности и задержке эпителизации процессы регенерации стиму-
лируют повторными переливапиями крови и производят пересадку кожи.
При лечении больных с IV степенью отморожения, кроме некротомии и
некрэктомии с удалением омертвевших костей, иногда приходится прибегать
к ампутации или экзартикуляции отмороженного сегмента конечности.
Чрезвычайно важный момент при лечении отморожений - устранение боле-
вого синдрома. Для этого, кроме наркотических веществ, хороший эффект
дают новокаиновые блокады конечности.
При отморожениях необходимо общее лечение: а) стимулирование процес-
сов регенерации (высококалорийное, богатое витаминами питание, перелива-
