пластического удлинения мышцы для восстановления правильного положения
головы.
КРОВОТЕЧЕНИЯ. Наступает в результате нарушения целости сосуда при
травмах, гнойном расплавлении, повышении артериального, атмосферного
давления. Изменения витаминного баланса в организме, действие токсинов
могут также приводить к проницаемости сосудов. Ряд заболеваний вызывает
кровотечение в связи с изменением химического состава крови: гемофилия,
желтуха, скарлатина, сепсис, цинга и др. Кровотечение может быть или
внутренним - в ту или иную полость тела (плевральную, брюшную и т.д.); в
ткани (гематома); скрытым - не имея выраженных внешних проявлений опре-
деляется специальными методами исследования. Кровоизлиянием называется
диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожной клетчатки,
мозговой ткани и т.д.).
С учетом времени выделяют: а) первичные кровотечения, начинающиеся
сразу после повреждения, травмы; б) ранние вторичные кровотечения, воз-
никающие в первые часы и сутки после ранения (до развития инфекции в ра-
не). Чаще бывают от выталкивания тромба током крови при повышении внут-
рисосудистого давления или при снятии спазма сосуда; в) поздние вторич-
ные кровотечения, которые могут начаться в любой момент после развития
инфекции в ране. Связаны с гнойным расплавлением тромба в поврежденном
сосуде или его стенки и представляют опасность: необходимо тщательно
наблюдать за больным с поврежденными крупными сосудами, всегда иметь на-
готове жгуты у его постели!
По тяжести и возникшей кровопотере (острой анемии) выделяют четыре
степени кровопотери. 1 степень - общее состояние больного удовлетвори-
тельное, пульс несколько учащен, достаточного наполнения, артериальное
давление (АД) нормальное, содержание гемоглобина - выше 8 гр%, дефицит
объема циркулирующей крови (ОЦК) - не более 5 %. II степень - состояние
средней тяжести, пульс - частый, АД снижено до 80 мм рт. ст., содержание
гемоглобина - до 8 гр%, дефицит ОЦК достигает 15 %. III степень - состо-
яние тяжелое, пульс - нитевидный, АД - до 60 мм рт. ст., содержание ге-
моглобина - до 5 гр%, дефицит ОЦК - 30%. IV степень - состояние граничит
с агональным, пульс и АД не определяются, содержание гемоглобина менее -
5 гр%, дефицит ОЦК превышает 30 %.
Симптомы и течение.
Артериальное кровотечение. Кровь выбрасывается струей, часто толчко-
образно (пульсирует), цвет ее яркокрасный. Артериальное наружное крово-
течение наиболеезначительное и быстро приводит к острому малокровию: на-
растающая бледность, частый и малый пульс, прогрессирующее снижение ар-
териального давления, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рво-
та, обморок. Такое обескровливание мозга вызывает смерть из-за кислород-
ного голодания, нарушения функций мозга и сердечно-сосудистой системы.
Венозное кровотечение. Кровь имеет темную окраску, льется непрерывно
и равномерно. При наружном венозном кровотечении характерно медленное
вытекание крови. При ранении крупных вен с повышенным внутривенозным
давлением, чаще вследствие затруднения оттока, кровь может вытекать
струей, но она обычно не пульсирует. В редких случаях возможна легкая
пульсация, обусловленная передачей пульсовой волны с артерии, проходящей
рядом с поврежденной веной. Ранение крупных вен опасно развитием воздуш-
ной эмболии мозговых сосудов или сосудов сердца: в момент вдоха в этих
венах возникает отрицательное давление.
Капиллярное кровотечение. Отдельных кровоточащих сосудов не видно,
кровь сочится, как из губки. По окраске стоит на грани между артери-
альной и венозной. Капиллярное кровотечение быстро останавливается са-
мостоятельно и имеет значение лишь при пониженной свертываемости крови
(гемофилия, заболевания печени, сепсис).
Паренхиматозное кровотечение. Особенно опасно, его остановить бывает
очень трудно. Кровоточит вся раневая поверхность вследствие обилия кро-
веносных сосудов во внутренних органах. Кровотечение при смешанном ране-
нии мелких артерий, вен, капилляров внутренних паренхиматозных оргапаов
(печени, селезенки, легких, почек) может быть очень обильным и продолжи-
тельным.
Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечения, в том числе и
для внутренних. Проявляются при значитетьныл кровопотерях острой анеми-
ей.
Местные признаки различны. При кровотечении в полость черепа развива-
ются симптомы сдавления мозга. Кровотечение в плевральную полость (гемо-
торакс) сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что вызы-
вает одышку; отмечается также ограничение дыхательных экскурсий грудной
клетки, ослабление дрожания и дыхательных шумов на стороне скопления
крови. Диагностическая пункция грудной клетки обнаруживает наличие крови
в плевральной полости. Накопление крови в брюшной полости (гемоперитопе-
ум) происходит при подкожных разрывах паренхиматозных органов (селезен-
ка, печень и др.), разрыве трубы при трубной беременности, ранениях ор-
ганов брюшной полости и др. и проявляется симптомами раздражения брюшины
(боли, напряжение мышц живота, тошнота, рвота и др.
При кровотечении в полость перикарда (гемоперикардиум) нарастают яв-
ления тампонады сердца (падение сердечной деятельности, цианоз, повыше-
ние венозного давления и др.).
Внутрисуставное кровотечение дает: увеличение объема сустава, резкую
болезненность при движениях и пальпации, ограничение подвижности, симп-
том флюктуации, определяемый в суставах, не покрытых мышцами. Для крово-
излияния в коленный сустав характерно баллотирование надколенника. Диаг-
ноз подтверждается пункцией полости сустава и получением при ней крови.
Симптоматика внутритканевой гематомы зависит от ее локализации, раз-
мера, состояния излившейся в ткани крови (жидкая, сгустки). Обычно отме-
чается нарастающая припухлость, исчезновение пульса на сосудах, перифе-
ричнее гематомы, цианоз или резкая бледность кожи, которая становится
холодной, т.е. явления ишемии. Больные жалуются на сильные боли. При
ощупывании наблюдается симптом зыбления, если кровь в гематоме жидкая, и
пульсация припухлости, если ее полость сообщается с просветом крупной
артерии. Чаще внутритканевые гематомы бывают при повреждении магист-
ральных сосудов конечностей. Образовавшаяся гематома сдаливает вены и
неповрежденные артериальные стволы, что иногда ведет к развитию ишеми-
ческой гангрены конечности, если своевременно не будет оказана хирурги-
ческая помощь.
Распознавание. При небольших кровотечениях (внутренних или скрытых)
прибегают к пункции (сустава, плевральной полости, перикарда). Большую
помощь в диагностике оказывают эндоскопический и рентгенологический ос-
мотры. Широкое распространение получили: бронхоскопия, торакоскопия,
эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, ректороманоскопия, колонос-
копия, лапароскопия, цистоскопия.
Для исследования внутренних кровотечений может быть использован ради-
оизотопный метод. Радионуклид вводится внутривенно и в норме накаплива-
ется в печени, где поглощается ретикулоэндотелиальными клетками и из
кровяного русла исчезает через 15-20 минут. В патологии он вместе с из-
ливающейся кровью обнаруживается в тканях или в полости.
При скрытых кровотечениях в желудочно-кишечный тракт применяется бен-
зидиновая проба.
Исходы кровотечений: кровотечение, приводящее к быстрому снижению
максимального артериального давления до 80 мм рт. ст. или падению про-
цента гемоглобина на 1/3 от исходных величин, чрезвычайно опасно, так
как может развиться обескровливание мозга. Во время медленной, в течение
нескольких недель, кровопотере организм приспосабливается к хроническому
малокровию и может существовать длительное время с очень низким содержа-
нием гемоглобина.
Излившаяся в замкнутую полость кровь может сдавить мозг, сердце, лег-
кое и др., нарушить их деятельность и создать прямую угрозу для жизни.
Кровоизлияния, сжимая сосуды, питающие ткани, иногда приводят к омертве-
нию конечности.
Кровь, циркулирующая в сосуде, является в значительной мере бактери-
цидной, в то время как излившаяся в ткани и полости она становится хоро-
шей питательной средой для микробов. Поэтому при внутренних или внутрит-
каневых скоплениях крови всегда существует вероятность инфекции. Так,
развитие гноеродной микрофлоры при гемотораксе вызывает гнойный плеврит,
при гемартрозе - гнойный артрит.
Без медицинской помощи кровотечение может закончиться самопроиз-
вольной остановкой или обескровливанием и смертью от анемии мозга и на-
рушения сердечно-сосудистой деятельности.
Самопроизвольная остановка кровотечения. Происходит в результате
спазма кровеносного сосуда и образования тромба в его просвете, чему
способствует понижение артериального давления при кровотечении.
Если затем в полости (плевральная, брюшная и др.) не разовьется гной-
ная инфекция, то кровь подвергается разрушению и всасыванию. При внут-
риткапевой гематоме на конечностях в результате закрытия поврежденного
сосуда тромбом кровообращение обычно восстанавливается через коллате-
ральные сосуды, а гематома может постепенно рассосаться. Из-за реактив-
ного воспаления вокруг скопления крови нередко образуется соедини-
тельнотканная капсула, т.е. появляется кровяная киста. Обычно вокруг нее
возникают рубцы и спайки, а в самой капсуле откладываются соли кальция.
Механизмы компенсации кровопотери: для исходов кровотечения большое
значение имеют величина и быстрота кровопотери, возраст больного, общее
состояние организма и сердечно-сосудистой системы.
Для поддержания необходимого уровня кровоснабжения жизненно важных
органов в организме развивается сложный механизм адаптации, включающий в
себя: 1) спазм сосудов; 2) учащение сердечной деятельности и дыхания; 3)
увеличение объема циркулирующей крови за счет привлечения ее из депо и
тканевой жидкости.
Профузное (массивное) артериальное кровотечение приводит к острой
анемии настолько быстро, что механизмы компенсации кровопотери не успе-
вают развиться. И даже нерезко выраженное обескровливание является при-
чиной смерти больного. Основная работа по восстановлению кровопотери па-
дает на сердечно-сосудистую систему. Поэтому в пожилом возрасте, когда
сердце и сосуды уже не обладают достаточными резервами, наблюдается худ-
шие исходы. Склероз, органические пороки и функциональные нарушения сер-
дечной деятельности являются весьма неблагоприятными моментами. Плохо
переносят кровопотерю дети раннего возраста, так как у них еще не успели
сформироваться все механизмы компенсации. Большую роль играют биохими-
ческие свойства крови, в частности, состояние свертывающей системы. При
ее нарушении, например, улиц, страдающих гемофилией, даже небольшое ра-
нение может привести к острой анемии и смерти пострадавшего.
Методы временной остановки кровотечений: приподнять конечность, мак-
симально согнуть в суставе и сдавить проходящие в данной области сосуды
(пальцевое прижатие, давящая повязка, наложение жгута, а также зажимов
на кровоточащий сосуд в ране). Существующие методы имеют положительные и
отрицательные стороны и используются изолированно или в комбинации (нап-
ример, давящая повязка и приподнятое положение конечности). Любое ране-
ние конечности без ясных признаков повреждения крупной артерии служит
показанием к наложению давящей повязки. Недостаток ее в том, что она не
обеспечивает остановку кровотечения из крупных артерий и, сдавливая тка-
ни, приводит к нарушению кровообращения в периферических отделах конеч-
ностей. Высоко поднимая конечность, можно остановить кровотечение при
повреждении вен. Этот метод чаще применяют в комбинации с давящей повяз-
кой.
Прижатие артерии. Применяется для временной остановки артериального
кровотечения на конечностях, шее, голове. Прижатие производится выше
