Справочники - Различные авторы

Домашний доктор

   Домашний Доктор


   Составители сборника:
   Редакторы - В.Ф. Тулянкин, Т.И. Тулянкина
   Рецензенты книги: член-корреспондент Российской Академии  медицинских
наук, зав. кафедрой ММА им. И.М. Сеченова профессор Н.М. Жариков;
   директор Института традиционных методов медицины профессор  В.Г.  Ку-
кес;
   зав. отделом ММА им. И.М. Сеченова профессор И.Я. Шахтмейстер;
   проректор ММСИ им. Н.А. Семашко, зав. кафедрой, профессор Э.В.  Луце-
вич.

   АОЗТ "Паритет", 1997 г.
   OCR Палек, 1998 г.


   ОТ РЕДАКЦИИ

   Уважаемые читатели!
   Задача предлагаемой вам книги "Домашний доктор" - сделать современную
медицину доступной для массового читателя, для каждого, кого  интересует
древняя "наука врачевания", побудить внимательнее  относиться  к  своему
здоровью, предоставить информацию о заболеваниях, которым может подверг-
нуться человек.
   Немало сторонников у мнения, согласно которому  только  врачу  должна
быть доступна картина болезни, а больной для своей же пользы обязан пре-
бывать в неведении, что вредно даже популярное изложение медицинских тем
в изданиях типа журнала "Здоровье". Дескать,  то,  что  дозволено  знать
врачу, не дано знать больному.
   Но насколько справедливо такое утверждение? Начнем с того, что  меди-
цина - одна из важнейших областей знания. И человек с широким кругозором
и определенным уровнем культуры неизбежно включает ее в орбиту своих ин-
тересов. Тем более, что рано или поздно его побудит к этому сама жизнь с
ее неизбежными болезнями.
   Просвещение не может принести вред. Просто делая медицину "тайной  за
семью печатями", некоторые врачи стремятся  оградить  свои  действия  от
возможной критики, создавая удобный для себя вакуум информации. Но любой
монополизм автоматически ведет к снижению качества принимаемых  решений.
К тому же пассивность пациента вовсе не  безобидна:  она  ослабляет  его
способность к сопротивлению болезням.
   Понимание своего состояния, осведомленность о  своей  болезни  только
поможет мобилизовать духовные и физические ресурсы организма для  проти-
востояния недугу. "Каждый солдат должен знать свой маневр", - так  гово-
рил Суворов. И с этим всегда побеждал.
   Человеку приходится следить за своим здоровьем всю жизнь. И наш меди-
цинский сборник поможет во-время распознать опасную болезнь, принять ме-
ры первой помощи, своевременно обратиться к соответствующему  специалис-
ту, сознательно следовать назначенному лечению, правильно принимать  ле-
карства.
   Данный сборник универсален, как были когда-то  универсальны  семейные
врачи, успешно пользовавшие от всевозможных болезней всех чад и домочад-
цев. Поэтому мы назвали его "Домашний доктор". Такую книгу должна  иметь
каждая семья. Надеемся, что она займет место и на вашей книжной полке.
   Кроме того, как специализированное, пособие может быть полезно и  для
медицинских работников, особенно в "глубинке", где трудно получить  опе-
ративную консультацию специалиста. При всей популярности изложения  "До-
машний доктор" соответствует уровню современной медицины.  Эта  книга  -
доброе слово к вам ведущих медиков России, их желание приобщить и вас ко
всему, чем владеют они сами. Это не призыв "исцели себя сам", а стремле-
ние сделать врача и больного единомышленниками и союзниками в борьбе  за
здоровье.
   Над книгой работали:
   академик Российской Академии медицинских наук Н.Н. БАЖАНОВ;
   доктор медицинских наук, профессор И.Б. БОГИН;
   доктор медицинских наук Б.И. ЗУДИН;
   доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии  Московской
медицинской академии им. И.М. Сеченова Ю.В. СТРУЧКОВ;
   доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии  и  медицинской
психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова НА. ТЮВИНА;
кандидат медицинских наук, заведующая межклиническим отделением ультраз-
вуковой диагностики Московской медицинской академии  им.  И.М.  Сеченова
Т.Л. СТРУЧКОВА;
   научный сотрудник института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Ба-
кулева (акдемическая группа академика РАМН, профессора  А.П.  Нестерова)
офтальмолог В.В. НОВОДЕРЕЖКИН;
   сотрудник Республиканского  детского  консультативно-диагностического
Центра М.В. САФОНОВА;
   сотрудники госпиталя инвалидов Отечественной войны:
   заведующая терапевтическим отделением, кандидат медицинских наук Н.Ю.
ВОЕВОДИНА, заведующая гастроэнтерологическим отделением  С.В.  РАКИТИНА,
заведующий неврологическим отделением А.Ю.  НЕФЕДОВ,  эндокринолог  Е.Н.
СИНИЦИНА, нефролог И.В. НЕФЕДОВА;
   врач общей практики (семейный) НА. СОННОВ, отоларинголог ВА. ДЕБРЯНС-
КИЙ, врач-гинеколог НЛ. КАПЫРИНА, врач-терапевт Н.Б. БАБАЕВА,
   провизор, сотрудник лаборатории фирмы  "Экопром"  Е.Ф.  ТУЛЯНКИНА;  а
также Л.П. Давидьянц, ААДавидьянц, НА. Ногина, В.В. Трушин, Н.И. Васили-
ва.


   ОГЛАВЛЕНИЕ

   Предметный указатель
   Глава 1. Внутренние болезни
   Раздел 1. Заболевания органов дыхания
   Абсцесс легкого острый
   Абсцесс хронический
   Бронхиальная астма
   Бронхит острый
   Бронхит хронический
   Бронхоэктатическая болезнь
   Инфаркт легкого
   Легочное сердце
   Плеврит
   Пневмонии: крупозная, очаговая, хроническая
   Рак легкого
   Эмфизема легких
   Раздел 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы
   Аритмии сердца:
   Тахикардия синусовая
   Брадикардия синусовая
   Экстрасистолы
   Тахикардия пароксизмальная
   Мерцательная аритмия
   Фибрилляция желудочков
   Блокады сердца
   Атеросклероз
   Болезнь Рейно
   Внезапная смерть. Первая помощь (методы искусственного дыхания и мас-
сажа сердца)
   Врожденные пороки сердца:
   Дефекты межжелудочковой перегородки
   Незаращение межпредсердной перегородки
   Незаращение артериального протока
   Коарктация (сужение перешейка) аорты
   Тетрада Фалло
   Гипертопическая болезнь
   Гипотоническая болезнь
   Инфаркт миокарда
   Ишемическая болезнь сердца:
   Стенокардия
   Кардиомиопатии
   Миокардит
   Нейроциркуляторная дистония
   Перемежающаяся хромота
   Перикардит
   Приобретенные пороки сердца:
   Митральный стеноз
   Недостаточность митрального клапана
   Аортальный стеноз
   Недостаточность аортального клапана
   Комбинированный порок сердца
   Пролапс митрального клапана
   Ревматизм, ревмокардит
   Сердечная недостаточность
   Эндокардит
   Раздел 3. Болезни органов пищеварения
   Ахалазия кардии
   Болезнь оперированного желудка.
   Гастрит острый
   Гастрит хронический
   Гастроптоз
   Гемохроматоз
   Гепатит алкогольный острый
   Гепатиты инфекционные
   Гепатит лекарственный
   Гепатит хронический
   Гепатоз жировой (жировая дистрофия печени)
   Гепатозы наследственные пигментные
   Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
   Дисбактериоз
   Дуоденит хронический
   Желчная (печеночная) колика
   Желчнокаменная болезнь
   Колит хронический
   Колит язвенный неспецифический
   Крона болезнь
   Панкреатит острый
   Панкреатит хронический
   Печеночная недостаточность
   Синдром раздраженной кишки
   Холангиты
   Холецистит острый
   Холецистит хронический
   Цирроз печени
   Эзофагит
   Энтерит хронический
   Язвенная болезнь
   Раздел 4. Заболевания системы мочеотделения
   Амилоидоз почек
   Гломерулонефрит острый диффузный
   Гломерулонефрит хронический
   Гломерулонефрит очаговый
   Пиелонефрит острый
   Пиелонефрит хронический
   Поликистоз почек
   Почечная недостаточность острая
   Почечная недостаточность хроническая
   Почечнокаменная болезнь
   Раздел 5. Ревматические болезни
   Артрит подагрический
   Артриты реактивные
   Артрит ревматоидный
   Дерматомиозит
   Красная волчанка системная
   Остеоартроз
   Ревматизм, ревмокардит
   Склеродермия системная
   Узелковый периартериит
   Раздел 6. Болезни системы кроветворения
   Анемии:
   Железодефицитные анемии
   Гемолитические анемии
   В12 и фолиеводефицитные анемии
   Гипопластические и апластические анемии
   Геморрагические диатезы:
   Гемофилия
   Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
   Наследственная геморрагическая телеангиэктазия
   Гемморагический васкулит
   Лейкозы:
   Острый лейкоз
   Хронический миелолейкоз
   Хронический лимфолейкоз
   Лимфогранулематоз
   Раздел 7. Болезни витаминнои недостаточности
   Недостаточность витамина А
   Недостаточность витамина B1
   Недостаточность витамина В2
   Недостаточность витамина В3, РР
   Недостаточность витамина В4.
   Недостаточность витамина С
   Раздел 8 Болезни эндокринной системы
   Акромегалия
   Альдостеронизм первичный (Болезнь Конна)
   Болезнь Иценко-Кушинга
   Гиперкортицизм
   Гипопитуитаризм
   Гипотиреоз
   Инсулома
   Несахарный диабет
   Ожирение
   Сахарный диабет
   Тиреоидиты
   Тиреотоксикоз
   Раздел 9. Лучевая болезнь
   Глава II. Инфекционные заболевания
   Бешенство
   Ботулизм
   Бруцеллез
   Брюшной тиф
   Ветряная оспа
   Вирусные гепатиты
   Геморрагические лихорадки
   Грипп
   Дизентерия
   Дифтерия
   Иерсиниоз
   Инфекционный мононуклеоз
   Коклюш
   Корь
   Краснуха
   Лейшманиоз
   Лихорадка КУ
   Малярия
   Менингококковая инфекция, менингит
   ОРЗ (острые респираторные заболевания)
   Орнитоз
   Оспа натуральная
   Паратиф А и В
   Паротит эпидемический (свинка)
   Пищевые токсикоинфекции
   Рожа
   Сибирская язва
   Скарлатина
   Столбняк
   Сыпной тиф
   Туляпемия
   Холера
   Чума
   Энцефалит клещевой
   Ящур
   Глава III. Туберкулез
   Раздел 1. Туберкулез органов дыхания
   Бронхоаденит
   Бронхов туберкулез
   Гематогенно-диссеминированный туберкулез
   Ипфильтративно-пневмонический туберкулез
   Кавернозный туберкулез легких
   Милиарный туберкулез
   Очаговый туберкулез
   Первичный туберкулезный комплекс
   Плеврит туберкулезный
   Творожистая пневмония
   Туберкулема легкого
   Фиброзно-кавернозный туберкулез
   Цирроз легких туберкулезный
   Раздел 2 Внелегочные формы туберкулеза
   Глаза туберкулез
   Кишечника туберкулез
   Менингит туберкулезный
   Опорно-двигательного аппарата (костно-суставный туберкулез)
   Половых органов туберкулез
   Почек и мочевыводящих путей туберкулез
   Раздел 3. Лечение больных туберкулезом
   Глава IV. Хирургические болезни
   Вступительная статья:
   Понятие о хирургии
   Антисептика и асептика
   Анестезиология
   Патологические процессы, лежащие в основе хирургических болезней
   Предоперационный и послеоперационный периоды
   Уход за хирургическими больными
   Абсцесс
   Абсцесс аппендикулярный
   Абсцесс легкого
   Абсцесс мозга
   Абсцесс печени
   Абсцесс поддиафрагмальный
   Актиномикоз
   Анаэробная гангрена
   Ангиома
   Аневризма
   Анкилоз
   Аппендицит острый
   Артрит гнойный
   Аскаридоз
   Асфиксия
   Асцит (водянка живота)
   Атерома
   Бурсит
   Варикозное расширение вен
   Варикозное расширение вен семенного канатика
   Водянка желчного пузыря, яичка
   Волчья пасть
   Вывих
   Выпадение прямой кишки
   Гангрена
   Геморрой
   Гигрома
   Гидраденит
   Гидронефроз
   Грыжа
   Деформация шейки бедренной кости, коленного сустава
   Задержка мочи
   Задержка яичек
   Закупорка общего желчного протока
   Заячья губа
   Инвагинация кишечника
   Инородные тела
   Инфекция в хирургии
   Камни мочевого пузыря
   Карбункул
   Коллапс
   Контрактура
   Косолапость врожденная
   Кривошея
   Кровотечения
   Лимфаденит
   Лимфангит
   Липома
   Мастит
   Мастопатия
   Медиастинит
   Невринома
   Недержание мочи
   Некроз
   Непроходимость кишечника
   Ноготь вросший
   Нома (водяной рак)
   Ожоги
   Опухоли
   Орхит
   Остановка сердца
   Остеомиелит
   Острый живот
   Отморожение
   Панариций
   Пандактилит
   Папиллома
   Паранефрит
   Парапроктит
   Парафимоз
   Паротит
   Переливание крови и кровезаменителей
   Перелом
   Периостит (воспаление надкостницы)
   Перитонит
   Плоская стопа
   Повреждение черепа, груди, живота и их органов
   Прободение желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря,
   кишечника, пищевода
   Пролежень
   Простатит
   Разрыв мениска коленного сустава
   Рак.
   Рана
   Растяжение и разрывы (связок, фасций, мышц, сухожилий, нервов)
   Сдавление (травматическое)
   Сепсис
   Сколиоз
   Слоновость
   Сотрясение хроническое
   Сужение пищевода
   Сужение уретры
   Тендовагинит крепитирующий
   Травма
   Трещина заднего прохода
   Тромбофлебит
   Ушиб
   Фимоз
   Флегмона
   Фурункул
   Цистит
   Шок
   Электротравма
   Эндартериитоблитерирующий
   Эпидидимит
   Эхинококкоз
   Язва
   Глава V. Акушерство
   Аборт
   Асфиксия плода
   Беременность
   Беременность внематочная
   Беременность шеечная
   Выпадение мелких частей плода во время родов
   Гигиена беременных
   Двойня
   Доношенность (зрелость) плода
   Желтуха беременных. Острая дистрофия печени
   Задержка лохий
   Задержка мочи послеродовая
   Задержка плаценты или ее части
   Занос пузырный
   Запоздалые роды
   Защита промежности в родах
   Зуд беременных
   Кровотечение в первой половине беременности
   Кровотечение во второй половине беременности и в родах
   Кровотечения после родов
   Мастит лактационный
   Обезболивание родов
   Охрана труда беременных
   Пиелит беременных
   Пиелонефрит беременных
   Поворот плода
   Положение плода косое, поперечное
   Послеродовой период
   Послеродовые (послеабортные) инфекционные заболевания
   Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
   Преждевременные роды
   Предлежание плода головное неправильное
   Предлежание плода тазовое
   Преэклампсия
   Пуповины обвитие
   Разрыв матки, шейки, промежности
   Рвота беременных
   Слабость родовой деятельности
   Слюнотечение беременных
   Таз женский
   Трещины сосков
   Туалет новорожденных
   Эклампсия
   Противозачаточные средства
   Глава VI. Гинекология
   Аднексит
   Адреногенитальный синдром
   Альгодисменорея
   Аменорея
   Аномалии положения половых органов
   Аномалии развития половых органов
   Апоплексия яичника
   Бартолинит
   Бесплодие
   Вагинит (кольпит)
   Гонорея
   Дисфункциональные маточные кровотечения
   Киста яичника
   Климактерический период
   Крауроз вульвы
   Лейкоплакия вульвы, шейки матки
   Миома матки
   Период полового созревания и его нарушения
   Полип шейки матки и тела матки
   Посткастрационный синдром
   Предменструальный синдром
   Рак женских половых органов
   Эндометриоз
   Эндометрит
   Эрозия шейки матки
   Глава VII. Глазные болезни
   Авитаминоз А ("куриная слепота")
   Аллергические заболевания глаз
   Астигматизм
   Атрофия зрительного нерва
   Блефароспазм
   Весенний катар
   Воспаление радужной оболочки (ирит) и цилиарного тела (циклит)
   Гипертоническая ретинопатия
   Глаукома
   Дакриоцистит
   Дальнозоркость
   Катаракта
   Кератиты
   Конъюнктивиты
   Косоглазие
   Лагофтальм
   Непроходимость сосудов сетчатки острая
   Нистагм
   Ожоги глаз
   Опухоли орбиты (глазницы).
   Опухоли сетчатки
   Опухоли сосудистого тракта
   Отслойка сетчатки
   Панофтальмит
   Периостит орбиты
   Ретинит (воспаление сетчатки)
   Ретинопатия диабетическая
   Рефракция
   Склерит
   Слезотечение
   Травмы глаз, орбиты
   Трахома
   Флегмона век, глазницы, слезного мешка
   Халязион (градина)
   Экзофтальм
   Эндофтальмит
   Язва роговой оболочки
   Ячмень
   Глава VIII. Болезни уха, горла, носа
   Раздел 1. Болезни глотки
   Абсцесс перитонзиллярный (ангина флегмонозная)
   Аденоиды
   Ангина
   Гипертрофия небных миндалин
   Дифтерия гортани
   Инородные тела глотки
   Инородные тела гортани
   Кандидоз глотки
   Круп истинный
   Круп ложный
   Ларингит острый
   Ларингит хронический
   Тонзиллит хронический
   Фарингит
   Фонастения
   Раздел 2. Болезни носа и придаточных пазух
   Аллергические синусопатии
   Аносмия
   Гайморит
   Гематома и абсцесс носовой перегородки
   Инородные тела носа
   Искривление носовой перегородки
   Кровотечение носовое
   Насморк (аллергический и вазомоторный)
   Насморк атрофический простой
   Насморк острый
   Обоняния расстройства
   Полипы носа
   Синусит
   Фронтит
   Раздел 3. Болезни уха
   Глухонемота
   Глухота внезапная
   Кандидоз уха
   Кровотечение из уха
   Лабиринтит
   Мастоидит
   Меньера болезнь
   Неврит слухового нерва
   Отит адгезивный средний
   Отит острый гнойный средний
   Отит средний гнойный хронический
   Отит катаральный средний острый
   Отит острый наружный ограниченный
   Отит острый наружный разлитой
   Отомикоз
   Отосклероз
   Серная пробка
   Тугоухость
   Фурункул уха
   Шум в ушах
   Глава IX. Стоматология
   Абсцесс
   Абсцесс полости рта
   Абсцесс неба
   Абсцесс щеки
   Абсцесс языка
   Альвеолит
   Вывих челюсти
   Гайморит хронический одонтогенный
   Гингивит
   Запах изо рта
   Зубная боль
   Зубной камень
   Кариес
   Киста челюсти
   Кровотечение после операции удаления зуба
   Кровоточивость десен
   Некариозное поражение зубов
   Опухоли челюстно-лицевой области
   Пародонтит
   Паротит (неэпидемический)
   Переломы челюсти
   Периодонтит
   Пломба
   Прорезывание зубов
   Прорезывание затрудненное зуба "мудрости"
   Пульпит
   Сепсис ротовой
   Стоматит
   Сухость во рту
   Глава X. Кожные болезни
   Раздел 1. Анатомия кожи
   Раздел 2. Физиология кожи
   Раздел 3. Принципы диагностики и лечения болезней кожи,
   фармакологические средства, процедуры
   Раздел 4. Аллергические болезни кожи
   Аллергические дерматиты
   Атопический дерматоз (нейродермит)
   Крапивница
   Токсидермии
   Экзема
   Раздел 5 Инфекционные и паразитарные заболевания кожи
   Актиномикоз
   Болезнь Боровского
   Бородавки
   Герпес опоясывающий
   Герпес простой
   Кандидоз
   Карбункул
   Контагиозный моллюск
   Лепра (проказа)
   Микроспория
   Многоформная экссудативная эритема
   Остиофолликулит
   Отрубевидный разноцветный лишай
   Пиодермии атипические хронические
   Пиодермиты стрептококковые
   Розовый лишай
   Рубромикоз
   Сикоз
   Трихофития
   Туберкулез кожи
   Фавус
   Фолликулит
   Фурункул
   Чесотка
   Эпидермофития паховая
   Эпидермофития стоп
   Эритразма
   Раздел 6. Болезни волос
   Волосы ломкие
   Врожденные аномалии
   Гипертрихоз
   Плешивость (облысение)
   Поседение волос
   Раздел 7. Болезни потовых желез
   Ангидроз
   Гидраденит
   Гипергидроз (чрезмерное потоотделение)
   "Кровавый пот" (хромидроз)
   Неприятный запах
   Потница
   Раздел 8. Болезни сальных желез
   Розацеа (розовые угри)
   Себорея
   Угри обыкновенные (юношеские)
   Раздел 9. Заболевание ногтей
   Анонихия
   Атрофия ногтей
   Онихолизис
   Онихомикоз
   Панариций
   Пигментные аномалии ногтей
   Раздел 10. Расстройства пигментации кожи
   Альбинизм
   Веснушки
   Витилиго
   Врожденные пигментные пятна (невус)
   Каротинодермия
   Ксеродерма пигментная
   Лентигинозные пятна
   Меланодермии
   Токсидермия пигментная
   Хлоазма
   Раздел 11. Травматические и другие состояния колеи
   Кожный зуд
   Мозоль
   Опрелость
   Перхоть
   Потертость
   Простой (артифициальный) дерматит
   Раздражепие от укусов вшей
   Раздел 12. Новообразования кожи
   Меланома
   Саркома Калоши
   Эпителиома
   Раздел 13. Болезни кожи неизвестной этиологии
   Герпетиформный дерматоз (болезнь Дюринга)
   Красная волчанка
   Красный плоский лишай
   Псориаз (чешуйчатый лишай)
   Пузырчатка
   Склеродермия
   Глава XI. Болезни, передаваемые половым путем
   Гарднереллез
   Гепатит В
   Герпес гениталий
   Гонорея
   Инфекция, вызываемая вирусами иммунодефицита человека  (ВИЧ-инфекция,
СПИД)
   Кандидоз
   Контагиозный моллюск
   Лобковая вшивость
   Микоплазмоз
   Остроконечные кондиломы
   Сифилис
   Трихомониаз
   Хламидиоз
   Цитомегаловирусная инфекция
   Чесотка
   Шанкроид
   Принципы лечения и профилактика венерических болезней
   Глава XII. Нервные болезни
   Абсцесс мозга
   Арахноидит
   Атаксия
   Атеросклероз сосудов головного мозга
   Афазия
   Бессоница
   Боковой амиотрофический склероз
   Бульбарный и псевдобульбарный паралич
   Вегетативно-сосудистая дисфункция
   Головная боль
   Головокружение
   Детский церебральный паралич
   Заикание
   Икота
   Инсульт
   Кома
   Менингиты
   Миастения
   Мигрень
   Миелит
   Миопатия
   Невралгии
   Неврит
   Нейроревматизм
   Нейросифилис
   Обмороки и обморокоподобные состояния
   Опухоли головного мозга
   Остеохондроз
   Острое нарушение мозгового кровообращения
   Паркинсонизм (болезнь Паркинсона)
   Полиневриты
   Полиомиелит
   Поствакциональные поражения нервной системы
   Посттравматические нарушения нервной системы
   Рассеянный склероз
   Сирингомиелия
   Травмы головного мозга
   Электротравма
   Энцефалиты
   Глава XIII. Психические болезни
   Понятие о психиатрии
   Алкоголизм
   Алкогольные психозы
   Дисморфофобия и дисморфомания
   Инволюционные (предстарческие) психозы
   Маниакально-депрессивный психоз
   Наркомания итоксикомания
   Неврозы
   Нервная анорексия
   Олигофрения:
   Дебильность
   Имбецильность
   Идиотия
   Прогрессивный паралич
   Психосоматические болезни
   Соматогенные психозы
   Психические расстройства при поражении сосудов головного мозга
   Психические расстройства при черепно-мозговых травмах
   Психоэндокринные расстройства:
   Психоэндокринный синдром
   Предменструальный синдром
   Психические нарушения в период беременности
   Послеродовые психозы
   Климактерический синдром
   Посткастрационный синдром
   Состояние после гистерэктомии
   Психопатия
   Реактивные психозы
   Старческие (сенильные) психозы:
   Болезнь Пика
   Болезнь Альцгеймера
   Старческое слабоумие
   Сексуальные нарушения и извращения
   Шизофрения
   Эпилепсия
   Экспертиза психических больных
   Лечение психических заболеваний
   Глава XIV. Детские болезни
   Раздел 1. Новорожденные дети
   Принципы ухода в домашних условиях
   Анатомо-физиологические особенности доношенных детей
   Физическое и психомоторное развитие
   Особенности адаптации и развития недоношенных детей
   Уход за недоношенными детьми после выписки из роддома
   Раздел 2. Физиологические (переходные) состояния новорожденных:
   Альбуминурия
   Желтуха физиологическая
   Затрудненное дыхание
   Изменение кожных покровов (эритемы, шелушение)
   Мочекислый инфаркт почек
   Половые кризы
   Транзиторное понижение температуры, транзиторная лихорадка
   Физиологическая диспепсия, дисбактериоз
   Физиологическая потеря массы тела
   Раздел 3. Болезни периода новорожденности:
   Асфиксия
   Ателектаз легких
   Атрезия желчевыводящих путей
   Атрезия заднепроходного отверстия, прямой кишки
   Атрезия пищевода
   Гемолитическая болезнь новорожденных
   Геморрагическая болезнь новорожденных
   Кефалогематома
   Кровоизлияния внутричерепные
   Листериоз
   Мекониевая непроходимость
   Молочница
   Непроходимость кишечника (врожденная)
   Опрелости
   Пемфигус (пузырчатка) новорожденных
   Пилороспазм
   Пилоростеноз
   Пневмонии новорожденных
   Потница
   Пупок. Врожденные дефекты развития
   Пупок. Приобретенные заболевания
   Сепсис
   Склередема
   Склерема
   Токсоплазмоз
   Флегмона новорожденных
   Цитомегалия новорожденных
   Эксфолиативный дерматит Риттера
   Язвенно-некротический энтероколит
   Раздел 4. Грудные дети
   Анатомо-физиологические особенности
   Воздушные ванны, закаливание и гимнастика
   Раздел 5. Дети старшего ясельного возраста
   Анатомо-физиологические особенности
   Раздел 6. Дети дошкольного возраста
   Анатомо-физиологические особенности
   Раздел 7. Дети младшего школьного возраста
   Анатомо-физиологические особенности
   Раздел 8. Дети старшего школьного возраста
   Анатомо-физиологические особенности
   Раздел 9. Болезни детей раннего и старшего возраста:
   Анемии
   Анорексия
   Бронхиальная астма
   Бронхиты
   Боли в животе
   Геморрагические диатезы
   Гидроцефалия
   Гипотрофия
   Глистные заболевания
   Дерматомиозит
   Диатез экссудативно-катаральный
   Диспепсия
   Запоры
   Кровотечение носовое
   Круп
   Ларингоспазм
   Ночное недержание мочи
   Пиелит, пиелонефрит
   Плеврит
   Плоскостопие
   Пневмонии
   Рахит
   Токсический синдром
   Шагрена болезнь
   Глава XV. Первая гомощь при несчастных случаях и внезапных  заболева-
ниях
   Боль в животе
   Боль в спине
   Внезапные роды
   Вывих
   Вывих челюсти
   Глаза ожог, термический, химический
   Глаза соринка
   Глаза травма
   Головная боль внезапная
   Задержка мочи
   Заноза
   Замерзание
   Западание языка
   Зуба кровотечение
   Икота
   Инородные тела глаза, уха, горла, носа, дыхательных  путей,  желудоч-
но-кишечного тракта, кожи
   Инсульт
   Инфаркт миокарда
   Искусственное дыхание (метод "рот в рот"), массаж сердца
   Коллапс
   Кома
   Кровотечение
   Ожоги
   Отек Квинке (гигантская крапивница)
   Отек легких
   Отморожение
   Переломы
   Перитонит
   Повреждение черепа и головного мозга
   Потеря сознания
   Почечная колика
   Прободение желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, кишеч-
ника, пищевода
   Раны
   Растяжения и разрывы связок
   Рвота
   Сдазление травматическое
   Сепсис
   Сердечно-сосудистая недостаточность
   Столбняк
   Травма
   Удары солнечный и тепловой
   Удушье (утопление, удушение, заваливание землей и тд.)
   Укусы бешеными животными
   Укусы комаров
   Укусы ос и пчел
   Укусы ядовитых змей
   Ушиб
   Шок
   Электрическим током и молнией поражение
   Эпилептический припадок
   Глава XVI. Острые отравления, неотложная помощь и лечение
   Раздел 1. Принципы неотложной помощи при отравленаях:
   Первая доврачебная помощь
   Методы ускоренного выведения яда из организма
   Реанимационные мероприятия и симптоматическое лечение
   Раздел 2. Отравление медикаментами
   Раздел 3. Отравления алкоголем и его суррогатами
   Раздел 4. Отравления органическими растворителями
   Раздел 5. Отравление анилином
   Раздел 6. Отравления продуктами нефти и угля
   Раздел 7. Отравления ядохимикатами (пестицидами)
   Раздел 8. Отравления кислотами
   Раздел 9. Отравления щелочами
   Раздел 10. Отравления металлами и их солями
   Раздел 11. Отравления цианидами
   Раздел 12. Отравления раздражающими и удушающими газами
   Раздел 13. Пищевые отравления
   Раздел 14. Отравления грибами
   Раздел 15. Отравления ядовитыми растениями
   Раздел 16. Ядовитые укусы, ужаливания
   Глава XVII. Лекарственные средства и их применение
   Раздел 1. Понятие о фармакологии
   Раздел 2. Классификация и характеристика лекарственных средств
   Антисептические средства
   Адсорбирующие и обволакивающие средства
   Горечи
   Ненаркотические анальгетики
   Желчегонные средства
   Мочегонные средства
   Рвотные и отхаркивающие средства
   Слабительные средства
   Раздражающие средства
   Противомикробные средства (сульфаниламиды, нитрофураны, антибиотики)
   Раздел  3.  Лекарственная  терапия  (дозы,  индивидуальная   чувстви-
тельность, возраст больною и т.д.)
   Раздел 4. Осложнения лекарственного лечения
   Домашняя аптечка
   Глава XVIII. Лабораторные анализы
   Исследование кала
   Исследование крови
   Исследование мокроты
   Исследование мочи
   Исследование сока желудочного
   Исследование цереброспинальной жидкости
   Глава XIX. Современные методы исследования
   Ангиография
   Ангиокардиография
   Аудиометрия
   Биопсия
   Бронхоскопия
   Векторкардиография
   Гистеросальпингография
   Катетеризация сердца
   Кольпоскопия
   Лапароскопия
   Мониторное наблюдение
   Определение глазного давления
   Пункция
   Радиоизотопная диагностика
   Рентгенодиагностика
   Реография
   Термография
   Томография компьютерная
   Ультразвуковая диагностика
   Урография
   Фонокардиография
   Холеграфия
   Электрокардиография
   Электроэнцефалография
   Эндоскопические методы обследования
   Ядерный магнитный резонанс
   Глава XX. Уход за больными, лечебно-диагностические процедуры
   Банки
   Баротерапия
   Газоотведение
   Горчичники
   Грелка
   Зондирование дуоденальное
   Зондирование желудка
   Ингаляции
   Инъекции
   Катетеризация мочевого пузыря
   Кислородная терапия
   Клизмы
   Компрессы
   Пиявки
   Промывание желудка
   Пульса определение
   Спринцевание
   Температуры тела определение
   Глава XXI. Физиотерапевтические процедуры
   Водолечение
   Грязелечение
   Лечебная физкультура
   Массаж
   Светолечение
   Ультразвуковая терапия
   Электролечение
   Глава XXII. Диетическое питание
   Глава XXIII. Санаторно-курортное лечение
   Словарь медицинских терминов
 
 
   Предметный указатель по главам и разделам
 
   Глава 1. Внутренние болезни:
   Раздел 1. Заболевания органов дыхания
   Раздел 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы
   Раздел 3. Болезни органов пищеварения
   Раздел 4. Заболевания системы мочеотделения
   Раздел 5. Ревматические болезни
   Раздел 6. Болезни системы кроветворения
   Раздел 7. Болезни витаминной недостаточности
   Раздел 8. Болезни эндокринной системы
   Раздел 9. Лучевая болезнь
   Глава II. Инфекционные заболевания
   Глава III. Туберкулез:
   Раздел 1. Туберкулез органов дыханимя
   Раздел 2. Внелегочные формы туберкулеза
   Раздел 3. Лечение больных туберкулезом
   Глава IV. Хирургические болезни
   Глава V. Акушерство
   Глава VI. Гинекология
   Глава VII. Глазные болезни
   Глава VIII. Болезни уха, горла, носа:
   Раздел 1. Болезни глотки
   Раздел 2. Болезни носа и придаточных пазух
   Раздел 3. Болезни уха
   Глава IX. Стоматология
   Глава X. Кожные болезни:
   Раздел 1. Анатомия кожи
   Раздел 2. Физиология кожи
   Раздел 3. Принципы диагностики и лечения болезней кожи
   Раздел 4. Аллергические болезни кожи
   Раздел 5. Инфекционные и паразитарные заболевания кожи
   Раздел 6. Болезни волос
   Раздел 7. Болезни потовых желез
   Раздел 8. Болезни сальных желез
   Раздел 9. Заболевания ногтей
   Раздел 10. Расстройства пигментации кожи
   Раздел 11. Травматические и другие состояния кожи
   Раздел 12. Новообразования кожи
   Раздел 13. Болезни кожи неизвестной этиологии
   Глава XI. Болезни, передаваемые половым путем
   Глава XII. Нервные болезни
   Глава XIII. Психические болезни
   Глава XIV. Детские болезни:
   Раздел 1. Новорожденные дети
   Раздел 2. Физиологические (переходные) состояния новорожденных
   Раздел 3. Болезни периода новорожденных
   Раздел 4. Грудные дети
   Раздел 5. Дети старшего ясельного возраста
   Раздел 6. Дети дошкольного возраста
   Раздел 7. Дети младшего школьного возраста
   Раздел 8. Дети старшего школьного возраста
   Раздел 9. Болезни детей раннего и старшего возраста
   Глава XV. Первая помощь при несчастных случаях и внезапных  заболева-
ниях
   Глава XVI. Острые отравления, неотложная помощь и лечение
   Глава XVII. Лекарственные средства и их применение
   Глава XVIII. Лабораторные анализы
   Глава XIX. Современные методы исследования
   Глава XX. Уход за больными. Лечебнодиагностические процедуры
   Глава XXI. Физиотерапевтические процедуры
   Глава XXII. Диетическое питание
   Глава XXIII. Санаторно-курортное лечение
   Аборт - гл. V
   Абсцесс аппендикулярный - гл. IV
   Абсцесс дна полости рта - гл. IX
   Абсцесс легкого - гл. 1 (разд. 1) и гл. ГУ
   Абсцесс мозга - гл. XII
   Абсцесс неба - гл. IX
   Абсцесс перитонзиллярный (ангина флегмонозная) - гл. VIII (разд. 1)
   Абсцессы печени - гл. IV
   Абсцесс поддиафрагмальный - гл. IV
   Абсцесс щеки - гл. IX
   Абсцесс языка - гл. IX
   Авитаминоз А ("куриная слепота") - гл. VII и гл. 1 (разд. 7)
   Авитаминозы В, С, РР-гл. 1 (разд. 7) и гл.
   XIV (разд. 9, Анемии)
   Аденоиды - гл. УШ (разд. 1)
   Аднексит - гл. VI
   Адреногенитальный синдром - гл. VI
   Акромегалия - гл. 1 (разд. 8)
   Актиномикоз - гл. IV и гл. Х (разд. 5)
   Алкоголизм - гл. XIII
   Алкогольные психозы - гл. XIII
   Аллергические дерматиты - гл. Х (разд. 4)
   Аллергические заболевания глаз - гл. VII
   Аллергические синусопатии - гл. VIII (разд. 2)
   Аллергический насморк - см. Насморк
   Альбинизм - гл. Х (разд. 10)
   Альбуминурия - гл. XIV (разд. 2)
   Альвеолит - гл. IX
   Альгодисменорея - гл. VI
   Альдостеронизм первичный (болезнь Конна) - гл. 1 (разд. 8)
   Альцгеймера болезнь - см. Старческие психозы
   Аменорея - гл. VI
   Амилоидоз почек - гл. 1 (разд. 4)
   Анаэробная гангрена - гл. IV
   Анатомия кожи - гл. Х (разд. 1)
   Ангидроз - гл. Х (разд. 7)
   Ангина - гл. VIII (разд. 1)
   Ангиография - гл. XIX
   Ангиокардиография - гл. XIX
   Ангиома - гл. IV
   Аневризма - гл. IV
   Анемии - гл. 1 (разд. 6) и гл. XIV (разд. 9)
   Аномалии положения половых органов - гл. VI
   Аномалии развития половых органов - гл. VI
   Анонихия - гл. Х (разд. 9)
   Анорексия - гл. XIV (разд. 9) и гл. XIII
   Аносмия - см. Обоняния расстройства
   Аортальный стеноз - см. Приобретенные пороки сердца
   Апоплексия яичника - гл. VI
   Аппендицит острый - гл. IV
   Арахноидит - гл. XII
   Аритмии сердца - гл. 1 (разд. 2)
   Артрит гнойный - гл. IV
   Артрит подагрический - гл. 1 (разд. 5)
   Артриты реактивные - гл. 1 (разд. 5)
   Артрит ревматоидный - гл. 1 (разд. 5)
   Аскаридоз - гл. IV и гл. XIV (разд. 9)
   Астигматизм - гл. VII
   Асфиксия - гл. IV
   Асфиксия новорожденных - гл. XIV
   Асфиксия плода - гл. V
   Асцит - гл. IV
   Атаксия - гл. XII
   Ателектаз легких - гл. XIV (разд. 3)
   Атерома - гл. IV
   Атеросклероз - гл. 1 (разд. 2)
   Атеросклероз сосудов головного мозга - гл. XII
   Атонический дерматоз - гл. Х (разд. 4)
   Атрезия желчевыводящих путей - гл. ХIV (разд. 3)
   Атрезия заднепроходного отверстия, прямой кишки - гл. XIV (разд. 3)
   Атрезия пищевода - гл. XIV (разд. 3)
   Атрофия зрительного нерва - гл. VII
   Атрофия ногтей - гл. Х (разд. 9)
   Аудиометрия - гл. XIX
   Афазия - гл. XII
   Ахалазия кардии - гл. 1 (разд. 3)
   Банки лечебные - гл. XX
   Баротерапия - гл. XX
   Бартолинит - гл. VI
   Беременность - гл. V
   Беременность внематочная - гл. V
   Беременность шеечная - гл. V
   Бесплодие - гл. VI
   Бессонница - гл. XII
   Бешенство - гл. II и гл. XV
   Биопсия - гл. XIX
   Блефароспазм - гл. VII
   Блокады сердца - см. Аритмии сердца
   Боковой амиотрофический склероз - гл. XII
   Болезнь Боровского - см. Лейшманиоз
   Болезнь Дюринга - см, Герпетиформный дерматоз
   Болезнь Иценко-Кушинга - гл. 1 (разд. 8)
   Болезнь Конна - см. Альдостеронизм первичный
   Болезнь оперированного желудка - гл. 1
   (разд. 3)
   Болезнь Рейно - гл. 1 (разд. 2)
   Боли в животе - гл. XIV (разд. 2) и гл. XV
   Боль в спине - см. Остеохондроз
   Бородавки - гл. Х (разд. 5)
   Ботулизм - гл. II
   Брадикардия синусовая - см. Аритмии сердца
   Бронхоаденит - гл. IIl (разд. 1)
   Бронхиальная астма - гл. 1 (разд. 1) и гл. XIV
   (разд. 9)
   Бронхиты - гл. XIV (разд. 9) и гл. 1 (разд. 1)
   Бронхов туберкулез - гл. IIl (разд. 1)
   Бронхоскопия - гл. XIX
   Бронхоэктатическая болезнь - гл. 1 (разд. 1)
   Бруцеллез - гл. II
   Брюшной тиф - гл. II
   Бульбарный и псевдобульбарный паралич - гл. XII
   Бурсит - гл. IV
   Вагинит - гл. VI
   Варикозное расширение вен - гл. IV
   Варикозное расширение вен семенного канатика - гл. IV
   Вегето-сосудистая дисфункция - гл. XII
   Вектокардиография - гл. XIX
   Весенний катар - гл. VII
   Веснушки - гл. Х (разд. 10)
   Ветряная оспа - гл. II
   ВИЧ - инфекция (СПИД) - гл. XI
   Внезапная смерть (методы искусственного дыхания) - гл. 1 (разд. 2)  и
гл. XV
   Внезапные роды - гл. XV и гл. V
   Вирусные гепатиты - гл. II и гл. XI
   Витилиго - гл. Х (разд. 10)
   Водолечение - гл. XXI
   Водянка желчного пузыря, яичка - гл. IV
   Волосы ломкие - гл. Х (разд. 6)
   Волчья пасть - гл. IV
   Воспаление надкостницы - см. Периостит
   Воспаление радужной оболочки и цилиарного тела глаза - гл. VII
   Врожденные аномалии волос - гл. Х (разд. 6)
   Врожденные пигментные пятна (невус) - гл. Х
   (разд. 10)
   Врожденные пороки сердца - гл. 1 (разд. 2)
   Вывих - гл. IV и гл. XV
   Вывих челюсти - гл. IX
   Выпадение мелких частей плода во время родов - гл. V
   Выпадение прямой кишки - гл. IV
   Газоотведение - гл. XX
   Гайморит - гл. VIII (разд. 2) и гл. IX
   Гангрена - гл. IV
   Гарднеллез - гл. XI
   Гастрит - гл. 1 (разд. 3)
   Гастроптоз - гл. 1 (разд. 3)
   Гематома и абсцесс носовой перегородки - гл. VIII (разд. 2)
   Гематогенно-диссеминированный туберкулез - гл. IIl (разд. 1)
   Гемолитическая болезнь новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Геморрагические диатезы - гл. 1 (разд. 6) и гл. XIV (разд. 9)
   Геморрагические лихорадки - гл. II
   Геморрагический васкулит - см. Геморрагические диатезы
   Геморрой - гл. IV
   Гемофилия - см. Геморрагические диатезы
   Гемохроматоз - гл. 1 (разд. 3)
   Гепатит алкогольный - гл. 1 (разд. 3)
   Гепатиты инфекционные - гл. II и гл. XI
   Гепатит лекарственный - гл. 1 (разд. 3)
   Гепатит хронический - гл. 1 (разд. 3) гл. X
   Гепатозы - гл. 1 (разд. 3)
   Герпес гениталий - гл. XI
   Герпес опоясывающий, простой
   (разд. 5)
   Герпетиформный дерматоз (Болезнь Дюринга) - гл. Х (разд. 13)
   Гигиена беременных - гл. V
   Гигрома - гл. IV
   Гидраденит - гл. IV и гл. Х (разд. 7)
   Гидронефроз - гл. IV
   Гидроцефалия - гл. XIV (разд. 9)
   Гингивит - гл. IX
   Гипергидроз - гл. Х (разд. 7)
   Гиперкортицизм - гл. 1 (разд. 8)
   Гипертоническая болезнь - гл. 1 (разд. 2)
   Гипертоническая ретинопатия - гл. VII
   Гипертрихоз - гл. Х (разд. 6)
   Гипертрофия небных миндалин - гл. VIII
   (разд. 1)
   Гипопитуитаризм - гл. 1 (разд. 8)
   Гипотиреоз - гл. 1 (разд. 8)
   Гипотоническая болезнь - гл. 1 (разд. 2)
   Гипотрофия - гл. XIV (разд. 9)
   Гистеросальпингография - гл. XIX
   Глаза туберкулез - гл. IIl (разд. 2)
   Глаукома - гл. VII
   Глистные заболевания - гл. XIV (разд. 9) и гл. IV (Аскаридоз.  Эхино-
коккоз)
   Гломерулонефрит - гл. 1 (разд. 4)
   Глухонемота - гл. VIII (разд. 3)
   Глухота внезапная - гл. VIII (разд. 3)
   Головная боль - гл. XII
   Головокружение - гл. XII
   Гонорея - гл. VI и гл. XI
   Горчичники - гл. XX
   Грелки - гл. XX
   Грипп - гл. II
   Грыжа - гл. IV
   Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
   - гл. 1 (разд. 3)
   Грязелечение - гл. XII
   Дакриоцистит - гл. VII
   Дальнозоркость - гл. VII
   Двойня - гл. V
   Деменция сенильная - см. Старческие психозы
   Демпинг-синдром-см. Болезнь оперированного желудка
   Дерматит - см. Простой (артифициальный) дерматит
   Дерматомиозит - гл. 1 (разд. 5) и гл. XIV
   (разд. 9)
   Детский церебральный паралич - гл. XII
   Дефекты межжелудочковой перегородки - см. Врожденные пороки сердца
   Деформация шейки бедренной кости, коленного сустава - гл. IV
   Диатез экссудативно-катаральный - гл. XIV
   (разд. 9)
   Дизентерия - гл. II
   Дисбактериоз - гл. 1 (разд. 3) -
   Дисморфофобия - гл. XIII
   Диспепсия - гл. XIV (разд. 9)
   Диспепсия новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Дифтерия - гл. II
   Дифтерия гортани - см. Круп истинный,
   Круп ложный (Ларингит острый)
   Дисфункциональные маточные кровотечения-гл. VI
   Доношенность (зрелость) плода - гл V
   Дуоденит хронический - гл. 1 (разд. 3)
   Желтуха беременных. Острая дистрофия печени - гл. V
   Желтуха новорожденных (физиологическая) - гл. XIV (разд. 2)
   Желчная (печеночная) колика - гл. 1 (разд. 3)
   Желчнокаменная болезнь - гл. 1 (разд. 3)
   Задержка лохий - гл. V
   Задержка мочи - гл. IV и гл. XV
   Задержка мочи послеродовая - гл. V
   Задержка плаценты и ее частей - гл. V
   Задержка яичек - гл. IV
   Заикание - гл. XII
   Закупорка общего желчного протока - гл. IV
   Замерзание - гл. XV
   Заноза - см. Инородные тела
   Занос пузырный - гл. V
   Западание языка - см. Асфиксия
   Запах изо рта - гл. IX
   Запоздалые роды - гл. V
   Запоры - гл. XIV (разд. 9)
   Затруднение дыхания новорожденных - гл. XIV (разд. 2)
   Защита промежности в родах - гл. V
   Заячья губа - гл. IV
   Зондирование дуоденальное - гл. XX
   Зондирование желудка - гл. XX
   Зуба кровотоечение - гл. IX
   Зубная боль - гл. IX
   Зубной камень - гл. IX
   Зуд беременных - гл. V
   Зуд кожный - см. Кожный зуд
   Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - см. Геморрагические ди-
атезы
   Идиотия - см. Олигофрения
   Иерсиниоз - гл. II
   Изменения кожных покровов новорожденных - гл. XIV (разд. 2)
   Икота - гл. XII
   Имбецильность - см. Олигофрения
   Инвагинация кишечника - гл. IV
   Инволюционные (предстарческие) психозы
   - гл. XIII
   Ингаляция - гл. XX
   Инородные тела - гл. IV и гл. XV
   Инородные тела глотки - гл. VIII (разд. 1)
   Инородные тела гортани - гл. VIII (разд. 1)
   Инородные тела носа - гл. VIII (разд. 2)
   Инсулома - гл. 1 (разд. 8)
   Инсульт - см. Острое нарушение мозгового кровообращения
   Инфаркт легкого - гл. 1 (разд. 1)
   Инфаркт миокарда - гл. 1 (разд. 2) и гл. XV
   Инфекционный мононуклеоз - гл. II
   Инфекция в хирургии - гл. IV
   Инфильтративно-пневмонический туберкулез - гл. IIl (разд. 1)
   Инъекции - гл. XX
   Ирит - см. Воспаление радужной оболочки глаза
   Искривление носовой перегородки - гл. VIII (разд. 2)
   Искусственное дыхание, непрямой массаж сердца. - см. Внезапная смерть
и Остановка сердца.
   Ишемическая болезнь сердца - гл. 1 (разд. 2)
   Кавернозный туберкулез легких - гл. IIl
   (разд. 1)
   Камни мочевого пузыря - гл. IV
   Кандидоз - гл. Х (разд. 5) и гл. XI
   Кандидоз глотки - гл. VIII (разд. 1)
   Кандидоз уха - гл. VIII (разд. 3)
   Каротинодермия - гл. Х (разд. 10)
   Карбункул - гл. IV и гл. Х (разд. 5)
   Кардиомиопатии - гл. 1 (разд. 2)
   Кариес - гл. IX
   Катаракта - гл. VII
   Катетеризация мочевого пузыря - гл. XX
   Катетеризация сердца - гл. XIX
   Кератиты - гл. VII
   Кефалогематома - гл. XIV (разд. 3)
   Кислородная терапия - гл. XX
   Киста челюсти - гл. IX
   Кистома яичника - гл. VI
   Кишечника туберкулез - гл. IIl (разд. 2)
   Клизмы - гл. XX
   Климактерический период (синдром) - гл. VI и гл. ХIII (Психоэндокрин-
ные расстройства)
   Коарктация аорты - см. Врожденные пороки сердца
   Кожный зуд - гл. Х (разд. II)
   Коклюш - гл. II
   Коллапс - гл. IV и гл. XV
   Колиты - гл. 1 (разд. 3)
   Кольпоскопия - гл. XIX
   Кома - гл. XII и гл. XV
   Компрессы гл. XX
   Контагиозный моллюск - гл. Х (разд. 5) и гл. XI
   Контрактура - гл. IV
   Конъюнктивиты - гл. VII
   Косоглазие - гл. VII
   Косолапость врожденная - гл. IV
   Корь - гл. II
   Костно-суставный туберкулез - см. Опорнодвигательного аппарата тубер-
кулез
   Крапивница - гл. Х (разд. 4)
   Красная волчанка системная - гл. 1 (разд. 5) и гл. Х (разд. 13)
   Красный плоский лишай - гл. Х (разд. 13)
   Крауроз вульвы - гл. VI
   Кривошея - гл. IV
   Кровавый пот (хромидроз) - гл. Х (разд. 7)
   Кровоизлияние в мозг - см. Острое нарушение мозгового кровообращения
   Кровоизлияние внутричерепное (новорожденных) - гл. XIV (разд. 3)
   Кровотечение - гл. IV и гл. XV
   Кровотечение во время беременности, родов - гл. V
   Кровотечение носовое - гл. VIII (разд. 2) и гл. XIV (разд. 9)
   Кровотечение после удаления зуба - гл. IX
   Кровотечение из уха - гл. VIII (разд. 3)
   Кровоточивость десен - гл. IX
   Крона болезнь - гл. 1 (разд. 3)
   Круп истинный, Круп ложный - гл. VII и гл.
   XIV (разд. 9)
   Ксеродерма пигментная - гл. Х (разд. 10)
   Куриная слепота - см. Авитаминоз А
   Лагофтальм - гл. VII
   Лабиринтит - гл. VIII (разд. 3)
   Лапароскопия - гл. XIX
   Ларингит - VIII (разд. 1)
   Ларингоспазм - гл. XIV (разд. 9)
   Легочное сердце - гл. 1 (разд. 1)
   Лейкозы - гл. 1 (разд. 6)
   Лейкоплакия вульвы, шейки матки - гл. VI
   Лейшманиоз - гл. II
   Лентигинозные пятна - гл. Х (разд. 10)
   Лепра - гл. Х (разд. 5)
   Лечебная физкультура - гл. XXI
   Лимфаденит - гл. IV
   Лимфогранулематоз - гл 1 (разд. 6)
   Липома - гл. IV
   Листериоз новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Лихорадка КУ-гл. II
   Лихорадка транзиторная новорожденных - гл. XIV (разд. 2) см. Останов-
ка
   Лишай разноцветный - см. Отрубевидный разноцветный лишай
   Лишай розовый - см. Розовый лишай
   Лишай стригущий - см. Микроспория
   Лобковая вшивость - гл. XI
   Лучевая болезнь - гл. 1 (разд. 9)
   Малярия - гл. II
   Маниакально-депрессивный психоз - гл. XIII
   Массаж - гл. XXI
   Массаж сердца непрямой - сердца и Внезапная смерть.
   Мастит - гл. IV и гл. V
   Мастоидит - гл. VIII (разд. 3)
   Мастопатия - гл. IV
   Медиастинит - гл IV
   Мекониевая непроходимость - гл. XIV
   (разд. 3)
   Меланодермия - гл. Х (разд. 10)
   Меланома - гл. Х (разд. 12)
   Менингит, менингококковая инфекция - гл. II и гл. XII
   Менингит туберкулезный - гл. IIl (разд. 2)
   Мениск - см. Разрыв мениска
   Меньера болезнь - гл. VIII (разд. 3)
   Мерцательная аритмия - см. Аритмии сердца
   Миастения - гл. XII
   Мигрень - гл. XII
   Миелит - гл. XII
   Микоплазмоз - гл. XI
   Микроспория - гл. Х (разд. 5)
   Милиарный туберкулез - гл. IIl (разд. 1)
   Миокардит - гл. 1 (разд. 2)
   Миома матки - гл. VI
   Миопатия - гл. XII
   Митральный стеноз - см. Приобретенные пороки сердца
   Многоформная экссудативная эритема - гл. Х (разд. 5)
   Мозоль - гл. Х (разд. II)
   Молочница - гл. XIV (разд. 3) и гл. Х
   (разд. 5, Кандидоз)
   Мониторное наблюдение - гл. XIX
   Наркомания и токсикомания - гл. XIII
   Насморк, аллергический, вазомоторный и др. - гл. VIII (разд. 2)
   Невралгия - гл. XII
   Невринома - гл. ГУ
   Неврит - гл. XII
   Неврит слухового нерва - гл. VIII (разд. 3)
   Неврозы - гл. XIII
   Недержание мочи - гл. IV и гл. XIV (разд. 9)
   Недостаточность митрального клапана - см. Приобретенные пороки сердца
   Незаращение аортального протока - см. Врожденные пороки сердца
   Незаращение межпредсердной перегородки - см. Врожденные пороки сердца
   Нейроревматизм - гл. XII
   Нейросифилис - гл. XII
   Нейроциркуляторная дистония - гл. 1 (разд. 2)
   Некариозное поражение зубов - гл. IX
   Некроз - гл. IV
   Непрятный запах - гл. Х (разд. 7)
   Непроходимость кишечника - гл. IV
   Непроходимость кишечника врожденная - гл. XIV (разд. 3)
   Непроходимость сосудов сетчатки острая - гл. VII
   Несахарный диабет - гл. 1 (разд. 8)
   Нистагм - гл. VII
   Обезболевание родов - гл. V
   Обмороки и обморокоподобные состояния
   - гл. XII
   Ожирение гл. 1 (разд. 8)
   Ожоги - гл. IV и гл. XV
   Ожоги глаз - гл. VII
   Олигофрения - гл. XIII
   Онихолизис - гл. Х (разд. 9)
   Онихомикоз - гл. Х (разд. 9)
   Опорно-двигательного аппарата (костносуставный) туберкулез - гл.  IIl
(разд. 2)
   Определение глазного давления - гл. XIX
   Опрелости - гл. XIV (разд. 3) и гл. Х (разд. II)
   Опухоли - гл. IV
   Опухоли головного мозга - гл. XII
   Опухоли орбиты (глазницы) гл. VII
   Опухоли сетчатки глаза - гл, VII
   Опухоли сосудистого тракта глаза - гл. VII
   Опухоли челюстно-лицевой области - гл. IX
   ОРЗ (острые респираторные заболевания) - гл. II
   Орнитоз - гл. II
   Орхит - гл. IV
   Оспа натуральная - гл. II
   Остановка сердца - гл. IV
   Остеоартроз - гл. 1 (разд. 5)
   Остеомиелит - гл. IV
   Остеохондроз - гл. XII
   Остиофолликулит - гл. Х (разд. 5)
   Острое нарушение мозгового кровообращения - гл. XII
   Остроконечные кондиломы - гл. XI
   Острый живот - гл. IV
   Отек Квинке - гл. XV и гл. Х (разд. 4, Крапивница)
   Отек легких - гл. XV
   Отиты - гл. VIII (разд. 3)
   Отморожение - гл. IV и гл. XV
   Отомикоз - гл. VIII (разд. 3)
   Отосклероз - гл. VIII (разд. 3)
   Отрубевидный разноцветный лишай - гл. Х
   (разд. 5)
   Отслойка сетчатки глаза - VII
   Охрана труда беременных - гл. V
   Очаговый туберкулез - гл. IIl (разд. 1)
   Панариций - гл. IV
   Пандактилит - гл. IV
   Панкреатит - гл. 1 (разд. 3)
   Панофтальмит - гл. VII
   Папиллома - гл. IV
   Паранефрит - гл. IV
   Парапроктит - гл. IV
   Парафимоз - гл. IV
   Паркинсонизм, болезнь Паркинсона - гл. ХII
   Пародонтит - гл. IX
   Паронихий - см. Панариций
   Паротит - гл. IV
   Паротит неэпидемический - гл. IX
   Паротит эпидемический (свинка) - гл. II
   Парша (фавус) - гл. Х (разд. 5)
   Педикулез - см. Раздражение от укусов вшей
   Пемфигус (пузырчатка) новорожденных - гл. ХIII (разд. З)
   Первичный туберкулезный комплекс - гл. IIl (разд. 1)
   Переливание крови - гл. IV
   Переломы - гл. IV и гл. XV
   Переломы челюсти - гл. IX
   Перемежающаяся хромота - гл. 1 (разд. 2)
   Перикардит - гл. 1 (разд. 2)
   Период полового созревания и его нарушения - гл. VI
   Периодонтит - гл. IX
   Периостит (воспаление надкостницы) - гл. IV
   Периостит орбиты глаза - гл. VII
   Перитонит - гл. IV
   Перхоть - гл. Х (разд. II)
   Печеночная колика - см. Желчная колика
   Печеночная недостаточность - гл. 1 (разд. 3)
   Пигментные аномалии ногтей - гл. Х (разд. 9)
   Пиелит. Пиелонефрит - гл. 1 (разд. 4), гл. V, гл. XIV (разд. 9)
   Пика болезнь - см. Старческие психозы
   Пилороспазм - гл. XIV (разд. 3)
   Пилоростеноз - гл. XIV (разд. 3)
   Пиодермии - гл. Х (разд. 5)
   Пиодермиты - гл. Х (разд. 5)
   Пищевые токсикоинфекции - гл. II
   Пиявки - гл. XX
   Плеврит - гл. 1 (разд. 1) и гл. XIV (разд. 9)
   Плеврит туберкулезный - гл. IIl (разд. 1)
   Плешивость - гл. Х (разд. 6)
   Пломба - гл. IX
   Плоскостопие - гл. XIV (разд. 9) и гл. IV
   Пневмонии - гл. 1 (разд. 1) и гл. XIV (разд. 9)
   Пневмонии новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Поворот плода - гл. V
   Повреждение черепа, груди, живота и их органов - гл. IV и гл. XV
   Поликистоз почек - гл. 1 (разд. 4)
   Полиневриты - гл. XII
   Полиомиелит - XII
   Полипы носа - гл. VIII (разд. 2)
   Полип шейки и тела матки - гл. VI
   Полипоз желудка - см. Гастрит хронический
   Положение плода косое, поперечное - гл. V
   Половые кризы новорожденных - гл. XIV
   (разд. 2)
   Половых органов туберкулез - гл. IIl (разд. 2)
   Поседение волос - гл. Х (разд. 6)
   Послеродовой период - гл. V
   Послеродовые (послеабортные) инфекционные заболевания - гл. V
   Послеродовые психозы - см. Психоэндокринные расстройства
   Поствакциональные поражения нервной системы - гл. XII
   Посткастрационный синдром -  гл.  VI  и  гл.  XIII  (Психоэндокринные
расстройства)
   Посттравматические поражения нервной системы - гл. XII
   Постхолецистэктомический синдром - см. Желчнокаменная болезнь
   Потеря сознания - см. Обмороки и обморокоподобные состояния
   Потертость - гл. Х (разд. II)
   Потница - гл. Х (разд. 7) и гл. XIV (разд. 3)
   Почек и мочевыводящих путей туберкулез - гл. IIl (разд. 2)
   Почечная недостаточность - гл. 1 (разд. 4)
   Почечнокаменная болезнь - гл. 1 (разд. 4)
   Пузырчатка - гл. Х (разд. 13)
   Пульпит - гл. IX
   Пульса определение - гл. XX
   Пункция - гл. XIX
   Пуповины обвитие - гл. V
   Преждевременная отслойка плаценты
   Преждевременные роды - гл. V
   Предлежание плода головное - гл. V
   Предлежание плода тазовое - гл. V
   Предменструальный синдром -  гл.  VI  и  гл.  XIII  (Психоэндокринные
расстройства)
   Преэклампсия - см. Эклампсия
   Приобретенные пороки сердца - гл. 1 (разд. 2)
   Прободение желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, кишеч-
ника, пищевода - гл. IV и гл. 1 (разд. 3) ГЛ. V
   Прогрессивный паралич - гл. XIII
   Пролапс митрального клапана - гл. 1 (разд. 2)
   Пролежень - гл. IV
   Промывание желудка - гл. XX
   Прорезывание затрудненное зуба "мудрости" - гл. IX
   Прорезывание зубов - гл. IX и гл. XIV (разд. 4)
   Простатит - гл. IV
   Простой (артифициальный ) дерматит - гл. Х (разд. II)
   Противозачаточные средства - гл. V
   Психические нарушения в период беременности  -  см.  Психоэндокринные
расстройства.
   Психические расстройства при поражении сосудов головного мозга -  гл.
XIII
   Психические расстройства при соматических заболеваниях - гл. XIII
   Психические расстройства при черепномозговых травмах - гл. XIII
   Психических заболеваний лечение-см. Лечение психических заболеваний -
гл. XIII
   Психозы, реактивные, соматогенные и др. - гл. XIII
   Психопатия - гл. XIII
   Психосоматические болезни - гл. XIII
   Психоэндокринные расстройства - гл. XIII
   Псориаз (чешуйчатый лишай) - гл. Х (разд. 13)
   Радикулит - см. Остеохондроз
   Радиоизотопная диагностика - гл. XIX
   Раздражение от укусов вшей - гл. Х (разд. II)
   Разрыв матки, шейки, промежности - гл. V
   Разрыв мениска коленного сустава - гл. IV
   Рак - гл. IV
   Рак женских половых органов - гл. V
   Рак кожи - гл. Х (разд. 12, Новообразования кожи)
   Рак легкого - гл. 1 (разд. 1)
   Рак языка, слизистой оболочки полости рта
   - см. Опухоли челюстно-лицевой области
   Раны - гл. IV и гл. XV
   Рассеянный склероз - гл. XII
   Растяжения и разрывы (связок, фасций, мышц, сухожилий, нервов) -  гл.
IV и гл. XV
   Рахит - гл. XIV (разд. 9)
   Рвота - гл. XV
   Рвота беременных - гл. V
   Ревматизм, ревмокардит - гл. 1 (разд. 5)
   Рентгенодиагностика - гл. XIX
   Реография - гл. XIX
   Ретинит - гл. VII
   Ретинопатия диабетическая - гл. VII
   Рефракция глаза - гл. VII
   Рожа - гл. II
   Розацеа - гл. Х (разд. 8)
   Розовый лишай - гл. Х (разд. 5)
   Рубромикоз - гл. Х (разд. 5)
   Саркома Капоши - гл. Х (разд. 12)
   Сахарный диабет - гл. 1 (разд. 8)
   Светолечение - гл. XXI
   Сдавление (травматическое) - гл. IV и гл. XV
   Себорея - гл. Х (разд. 8)
   Сексуальные нарушения и извращения - гл. XIII
   Сепсис - гл. IV
   Сепсис новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Сепсис ротовой - гл. IX
   Сердечная недостаточность - гл. 1 (разд. 2) и гл. XV
   Серная пробка - гл. VIII (разд. 3)
   Сибирска язва-гл. II
   Сикоз - гл. Х (разд. 5)
   Синдром раздраженной кишки - гл. 1 (разд. 3)
   Синусит - гл. VIII (разд. 2)
   Сирингомиелия - гл. XII
   Сифилис - гл. XI
   Склередема новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Склерема новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Склерит - гл. VII
   Склеродермия-гл. 1 (разд.5) и гл. Х (разд. 13)
   Сколиоз - гл. IV
   Слабость родовой деятельности - гл. V
   Слезотечение - гл. VII
   Слоновость - гл. IV
   Слюнотечение беременных - гл. V
   Сотрясение мозга - гл. IV и гл. XII
   Сотрясение хроническое - гл. IV
   Срок беременности и родов - гл. V
   СПИД - см. ВИЧ-инфекция
   Спринцевание - гл. XX
   Старческие (сенильные) психозы - гл. XIII
   Стенокардия - см. Ишемическая болезнь сердца
   Столбняк - гл. II
   Стоматит - гл. IX
   Сужение пищевода - IV
   Сужение уретры - гл. IV
   Сухость во рту - гл. IX
   Сыпной тиф - гл. II
   Таз женский - гл. V
   Тахикардия пароксизмальная - см. Аритмии сердца
   Тахикардия синусовая - см. Аритмии сердца
   Творожистая пневмония - гл. IV (разд. 1)
   Температуры определение - гл. XX
   Тендовагинит - см. Панариций
   Тендовагинит крептирующий - гл. IV
   Термография - гл. XIX
   Тетрада Фалло - см. Врожденные пороки сердца
   Тиреоидиты - гл. 1 (разд. 8)
   Тиреотоксикоз - гл. 1 (разд. 8)
   Токсидермии - гл. Х (разд. 4)
   Токсидермия пигментная - гл. Х (разд. 10)
   Токсический синдром у детей - гл. XIV
   (разд. 9)
   Токсоплазмоз новорожденных - гл. XIV
   (разд. 3)
   Томография компьютерная - гл. XIX
   Тонзиллит - гл. VIII (разд. 1)
   Травма - гл. IV и гл. XV
   Травмы глаз - гл. VII
   Травмы головного и спинного мозга - гл. XII
   Трахома - гл. VII
   Трещина заднего прохода - гл. IV
   Трещины сосков - гл. V
   Трихомониаз - гл. XI
   Трихофития - гл. Х (разд. 5)
   Тромбофлебит - гл. IV
   Туалет новорожденных - гл. V и гл. XIV
   (разд. 1)
   Туберкулез кожи - гл. Х (разд. 5)
   Туберкулема легких - гл. IIl (разд. 1)
   Тугоухость - гл. VIII (разд. 3)
   Туляремия - гл. II
   Угри обыкновенные (юношеские) - гл. Х
   (разд. 8)
   Удары солнечный и тепловой - гл. XV
   Удушье (утопление, удушение, заваливание землей и т.д.) - гл. XV
   Узелковый периартериит - гл. 1 (разд. 5)
   Укусы змей - гл. XV и гл. XVI
   Укусы насекомых - гл. XV и гл. XVI
   Ультразвуковая диагностика - гл. XIX
   Ультразвуковая терапия - гл. XXI
   Урография - гл. XIX
   Уход за хирургическими больными - гл. IV
   Фавус - гл. Х (разд. 5)
   Фарингит - гл. VIII (разд. 1)
   Фиброзно-кавернозный туберкулез - гл. IIl
   (разд. 1)
   Фимоз - гл. IV
   Флегмона - гл. IV
   Флегмона век, глазницы, слезного мешка - гл. VII
   Флегмона новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Фолликулит - гл. Х (разд. 5)
   Фонастения - гл. VIII (разд. 1)
   Фронтит - гл. VIII (разд. 2)
   Фурункул - гл. IV и гл. Х (разд. 5)
   Фурункул уха - см. Отит острый наружный
   Хламидиоз - гл. XI
   Хлоазма - гл. Х (разд. 10)
   Холангиты - гл. 1 (разд. 3)
   Холера - гл. II
   Холециститы - гл. 1 (разд. 3)
   Холязион - гл. VII
   Цирроз легких туберкулезный - гл. IIl (разд. 1)
   Цирроз печени - гл. 1 (разд. 3)
   Цистит - гл. IV
   Цитомегалия новорожденных - гл. XIV
   (разд. 3)
   Цитомегаловирусные инфекции - гл. XI
   Чесотка - гл. Х (разд. 5) и гл. XI
   Чума - гл. II
   Шанкроид - гл. XI
   Шегрена болезнь - гл. XIV (разд. 9)
   Шизофрения - гл. XIII
   Шок - гл. IV и гл. XV
   Шум в ушах - гл. VIII (разд. 3)
   Экзема - гл. Х (разд. 4)
   Экзофтальм - гл. VII
   Эклампсия - гл. V
   Экспертиза психических больных - гл. XIII
   Эксфолиативный дерматит Риттера - гл. XIV (разд. 3)
   Электролечение - гл. XXI
   Электротравма - гл. IV, гл. XII и гл. XV
   Эмфизема легких - гл. 1 (разд. 1)
   Эндартериит облитерирующий - гл. IV
   Эндокардит - гл. 1 (разд. 2)
   Эндометриоз - гл. V
   Эндометрит - гл. V
   Эндофтальмит - гл. VII
   Энтерит - гл. 1 (разд. 3)
   Энцефалит клещевой - гл. II
   Энцефалиты - гл. XII
   Эзофагит - гл. 1 (разд. 3)
   Эпидермофития паховая - гл. Х (разд. 5)
   Эпидермофития стоп - гл. Х (разд. 5)
   Эпидидимит - гл. IV
   Эпилепсия - гл. XIII
   Эпилептический припадок - гл. XV
   Эпителиома-гл. Х (разд. 12)
   Эритема - см. Многоформная экссудативная эритема
   Эритразма - гл. Х (разд. 5)
   Эрозия шейки матки - гл. V
   Эхинококкоз - гл. IV
   Язва - гл. IV
   Язва роговой оболочки глаза - гл. VII
   Язвенная болезнь - гл. 1 (разд. 3)
   Язвенно-некротический энтероколит новорожденных - гл. XIV (разд. 3)
   Ячмень - гл. VII
   Ящур - гл. II
 
 
   Глава I
   ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
 
 
   Раздел 1
   ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
 
 
   Абсцесс легкого острый (абсцедирующая  пневмония).  Называется  более
или менее ограниченная полость, образующаяся в результате гнойного расп-
лавления легочной ткани. Возбудитель -  различные  микроорганизмы  (чаще
всего золотистый стафилококк). Характерно снижение общих и  местных  за-
щитных функций организма из-за попадания в  легкие  и  бронхи  инородных
тел, слизи, рвотных масс - при алкогольном опьянении, после  судорожного
припадка или в бессознательном состоянии. Способствуют хронические забо-
левания и инфекции (сахарный диабет, болезни крови), нарушение дренажной
функции бронхов, длительный прием глюкокортикоидов, цитостатиков и имму-
нодепрессантов.
   Симптомы и течение. Чаще встречается у мужчин среднего возраста,  2/3
больных злоупотребляют алкоголем. Болезнь начинается остро: озноб, повы-
шение температуры, боли в груди. После прорыва гноя в  бронх  выделяется
большое количество гнойной мокроты, иногда с примесью кропи и неприятным
запахом. Над зоной поражения легких  вначале  выслушивается  ослабленное
дыхание, после прорыва абсцесса - бронхиальное дыхание и влажные  хрипы.
В течение 1-3 месяцев может наступить благополучный исход:  тонкостенная
киста в легком или очаговый пневмосклероз; неблагоприятный исход -  абс-
цесс становится хроническим (см.)
   Распознавание. При рентгенографии легких выявляется в начальной  ста-
дии массивное затемнение, после прорыва абсцесса  -  полость  с  уровнем
жидкости в ней. Бронхоскопия чаще всего показывает воспалительные  изме-
нения стенки бронха, связанного с абсцессом. В анализе крови -  лейкоци-
тоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение соэ.
   Лечение. Улучшение дренирующей функции бронхов (бронхолитики,  отхар-
кивающие, ингаляции, повторные лечебные бронхоскопии). При  расположении
абсцесса в нижних долях проводят дренаж положением,  приподнимая  ножной
конец кровати на 20-30 см. Антибиотики в больших  дозах,  стимулирование
защитных сил организма (высококалорийное питание, белки, витамины, лево-
мизол, Т-активин, антистафилококковые плазма и гаммаглобулин,  гемосорб-
ция, плазмаферез). При неэффективности  через  2-3  месяца-хирургическое
лечение.
   Абсцесс хронический. Длительно текущий нагноительный процесс, который
является исходом острого абсцесса.
   Симптомы и течение. Пресекает с обострениями и улучшениями. Во  время
ремиссии - жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, иногда кро-
вохарканье, небольшое повышение температуры тела, потливость,  зябкость,
одышка при физической нагрузке. В периоды обострений (охлаждение, вирус-
ная инфекция) повышается температура,  значительно  увеличивается  коли-
чество мокроты. Над зоной абсцесса жесткое, иногда бронхиальное дыхание,
влажные хрипы.
   Распознавание. На рентгенограмме легких - полость с уровнем  жидкости
в ней, окруженная зоной воспаления.  При  бронхоскопии  из  дренирующего
бронха выделяется гной. В крови - снижение уровня гемоглобина,  лейкоци-
тоз ( в период обострения), сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ.
   Лечение. Консервативное - атибиотики, лечебные бронхоскопии разрешают
купировать обострение. Основной метод остается хирургическим:  иссечение
пораженного участка легкого.
   Бронхиальная астма. Хроническое рецидивирующее заболевание с  присту-
пами удушья или астматическим статусом из-за спазма  бронхов,  отека  их
слизистой, повышенного выделения бронхиальной слизи.  Провоцируют  спазм
бронхов неспецифические аллергены:  пыльцевые  (пыльца  цветов,  полевых
трав, деревьев), пылевые (домашняя пыль, шерсть кошки, собаки  и  т.д.),
пищевые (яйца, цитрусовые, рыба, молоко и др.), лекарственные  (аспирин,
анальгин и т.д.), механические  и  химические  вещества  (металлическая,
древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот, щелочей, дымы),  фи-
зические и метерологические факторы (изменение температуры  и  влажности
воздуха, колебания барометрического давления, магнитного  поля  Земли  и
др.), аллергены  клещей,  насекомых,  животных,  нервнопсихические  воз-
действия. В основе болезни - наследственные, врожденные и (или) приобре-
тенные дефекты чувствительности бронхов.
   Симптомы и течение. Выделяют 2 формы бронхиальной астмы -  инфекцион-
но-аллергическую и атоническую с приступами удушья  различной  интенсив-
ности, между которыми состояние больных может  быть  удовлетворительным.
Приступ может начинаться обильным выделением жидкости из носа, неудержи-
мым кашлем, затрудненным отхождением мокроты, одышкой. Вдох -  короткий,
выдох - затрудненный, медленный и судорожный,  сопровождается  громкими,
свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Больной принимает вынужден-
ное положение с фиксированными мышцами плечевого  пояса  для  облегчения
дыхания. Лицо одутловатое, бледное, с синюшным оттенком, покрыто  холод-
ным потом, выражает чувство страха. Пульс ускоряется. При  астматическом
состоянии (статусе) нарастает невосприимчивость к бронхорасширяющей  те-
рапии, кашель непродуктивен. Статус может возникнуть при тяжелой  аллер-
гии или передозировке симпатомиметических препаратов  (ингаляторы  беро-
тек, астмопент, алупент и т.п.), резкой отмене глюкокортикоидов. При от-
сутствии  адекватной  интенсивной  терапии  может  закончиться   смертью
больного.
   Распознавание основывается на типичных приступах удушья с  затруднен-
ным выдохом, повышении числа эозинофильных лейкоцитов в крови и мокроте,
данных  аллергологического  обследования  (проведения  аллергологических
проб, исследования иммун ноглобул и нов).
   Лечение. При атонической бронхиальной астме - по возможности  прекра-
щение контакта с аллергеном. Если аллерген известен и связан с предмета-
ми быта (ковры, цветы и т.д.), домашними животными ("кошачья астма", ал-
лергия на собачью шерсть) или пищей (яйца, молоко, цитрусовые),  профес-
сиональными факторами ("урсоловая" астма меховщиков), то исключение кон-
такта с аллергеном может полностью избавить  от  приступов  бронхиальной
астмы. При аллергии на пыльцу растений, растущих в данной местности,  на
специфические вещества, содержащиеся в воздухе (газы, дымы,  специфичес-
кие запахи) такого эффекта помогает добиться перемена  места  жительства
(переезд в другой район города, в другой тип дома  -  из  деревянного  в
кирпичный и наоборот, переезд в другую климатическую зону). Иногда  про-
водится специфическая десенсибилизация в специализированных аллергологи-
ческих учреждениях (вне фазы обострения). Назначаются бронхолитики  (эу-
филлин и его производные, теофедрин), отхаркивающие средства (термопсис,
мукалтин, багульник, мать-и-мачеха),  антигистаминные  средства,  интал,
задитен, дозированные аэрозоли для ингаляций (беротек, беродуал,  астмо-
пент, сальбутамол и др.). При обострении воспалительного процесса -  ан-
тибиотики. В тяжелых случаях применяют глюкокортикоидные гормоны,  плаз-
маферез, гемосорбцию - способы т.н. "гравитационной хирургии", позволяю-
щие "очистить" кровь от циркулирующих в ней  иммунных  комплексов  анти-
ген-антитело, вызывающих приступы удушья. Широко применяется  физиотера-
певтическое лечение: ингаляции,  электропроцедуры,  иглорефлексотерапия.
Рекомендуется санаторно-курортное лечение.
   Бронхит острый. Острое воспаление слизистой оболочки бронхов. Вызыва-
ется вирусами, бактериями, иногда развивается под воздействием  физичес-
ких (сухой, горячий воздух в литейных, сталеплавильных  цехах,  холодный
воздух в сильный мороз) и химических факторов (окислы  азота,  сернистый
газ, лаки, краски и т.п.). Предрасполагают к заболеванию курение, охлаж-
дение, злоупотребление алкоголем, хронические воспалительные заболевания
носоглотки, деформации грудной клетки.
   Симптомы и течение. Начинается на фоне насморка, ларингита. Беспокоит
саднение за грудиной, сухой, иногда влажный кашель, чувство  разбитости,
слабость, повышается температура. При тяжелом течении температура  может
быть высокой, значительнее выражено общее недомогание, сильнее сухой ка-
шель с затруднением дыхания и одышкой. Боль  в  нижних  отделах  грудной
клетки и брюшной стенки связана с перенапряжением  мышц  при  кашле.  Со
временем кашель становится влажным, начинает  отходить  слизисто-гнойная
или гнойная мокрота. Дыхание жесткое, сухие  и  влажные  мелкопузырчатые
хрипы. Острые симптомы обычно стихают к 3-4 дню и при благоприятном  те-
чении полностью исчезают к 7-10 дню. Присоединение бронхоспазма приводит
к затяжному течению и способствует переходу острого бронхита в хроничес-
кий.
   Распознавание на основании типичных  жалоб,  клинической  картины.  В
крови и при рентгенографии легких значимых изменений нет.
   Лечение. Постельный режим, обильное питье, аспирин, поливитамины, при
снижении температуры - горчичники, банки на грудную клетку.  Отхаркиваю-
щие средства, при непродуктивном кашле - либексин, ингаляции  подогретой
минеральной воды, раствора питьевой соды, эвкалиптового масла.  Возможно
использование специального ингалятора "Ингалипт". При  тяжелом  бронхите
назначают антибиотики, сульфаниламиды, аптигистаминные, бронхолитические
препараты.
   Бронхит хронический. Длительно текущее,  необратимое  поражение  всех
крупных, средних и мелких бронхов. О хроническом бронхите говорят,  если
в течение двух лет подряд кашель продолжается не менее 3 месяцев в году.
Связан с долговременным раздражением слизистой оболочки бронхов  различ-
ными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью,
дымом, окислами углерода, серы, азота и другими химическими  соединения-
ми) и провоцируется инфекцией (вирусы, бактерии, грибы). Негативную роль
играет патология верхних дыхательных  путей.  Отмечается  наследственная
предрасположенность.
   Симптомы и течение. Начало постепенное: кашель по утрам с  отделением
слизистой мокроты, который постепенно  начинает  возникать  и  ночью,  и
днем, усиливаясь в холодную и сырую погоду, с годами становится постоян-
ным. Мокрота слизистая, в  периоды  обострения  -  слизисто-гнойная  или
гнойная. Появляется и прогрессирует одышка. Выделяют простую неосложнен-
ную форму хронического бронхита,  гнойную  и  гиойно-обструктивную.  Для
последней характерны стойкие нарушения прохождения  воздуха  по  бронхам
из-за спазма и отека его слизистой оболочки. Над  легкими  выслушивается
жесткое дыхание, сухие хрипы.
   Распознавание основывается на характерной  клинической  картине.  При
рентгенографии в легких изменений может не быть, впоследствии отмечается
развитие пневмосклероза, в крови при обострении может  повышаться  коли-
чество лейкоцитов, в мокроте преобладают нейтрофильпые лейкоциты.  Диаг-
ноз подтверждается при бронхоскопии, исследовании функции внешнего дыха-
ния (спирография).
   Лечение. В период обострения назначают  антибиотики,  сульфаниламиды,
отхаркивающие средства, бронхолитики (бронхолитин,  алупент,  астмопент,
эуфиллин, теофиллин и др.) средства,  разжижающие  мокроту  (бромгексин,
бисольвон, ингаляции растровов питьевой соды, поваренной соли), обильное
питье. Возможно проведение лечебных бронхоскопий. Дыхательная  гимнасти-
ка, физиотерапевтическое лечение (ингаляции, электропроцедуры). В домаш-
них условиях применяют банки, горчичники, горчичные обертывания,  круго-
вые согревающие компрессы.
   Броихоэктатпческая болезнь. Приобретенное заболевание,  характеризую-
щееся хроническим нагноительным процессом в необратимо измененных  (рас-
ширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах преиму-
щественно нижних отделов легких. Причиной его не являются другие заболе-
вания (туберкулез, абсцесс и др.). Болеют преимущественно  в  детском  и
молодом возрасте, чаще мужчины.
   Симптомы и течение. При обострении, чаще  в  весенне-осенний  период,
больные жалуются на кашель с гнойной мокротой, отходящей  после  ночного
сна и в "дренажном положении", при котором мокрота лучше оттекает из по-
раженных бронхов; общее недомогание, повышение температуры  тела.  Может
появиться кровохарканье, легочное кровотечение.  Одышка  при  физической
нагрузке, цианоз. Над легкими выслушиваются разнокалиберные влажные хри-
пы, уменьшающиеся после откашливания.
   Распознавание.  Рентгенологическое  обследование  показывает   грубый
пневмосклероз, уменьшение объема пораженной доли легкого. Помогают диаг-
нозу бронхография, бронхоскопия.
   Лечение. Консервативное - включает в себя антибиотики, бронхолитики и
средства, разжижающие  мокроту,  лечебную  физкультуту,  массаж  грудной
клетки. Физиотерапевтическое лечение возможно  только  при  нормализации
температуры и отстутствии кровохарканья. При ограниченных поражениях до-
ли, сегмента легкого проводится хирургическое вмешательство.
   Инфаркт легкого. Заболевание, развивающееся в результате  образования
тромба (тромбоз) в системе легочной артерии или заноса его из  перифери-
ческих вен (тромбоэмболия). К этому предрасполагают хирургические вмеша-
тельства, послеродовый период, сердечная недостаточность, переломы длин-
ных трубчатых костей, злокачественные опухоли, длительный постельный ре-
жим. Закрытие просвета сосуда тромбом ведет к повышению давления в  сис-
теме легочной артерии и способствует  кровоизлиянию  в  легочную  ткань.
Присоединение бактериальной инфекции вызывает воспаление  этого  участка
(пневмонию).
   Симптомы и течение определяются калибром, расположением и числом зак-
рытых тромбом сосудов, исходными заболеваниями легких  и  сердца.  Самые
частые признаки: внезапно возникшая одышка (внезапно усилившаяся),  боль
в груди, бледность с пепельным оттенком кожи,  цианоз,  нарушения  ритма
сердца (учащение, мерцательная аритмия, экстрасистолия), снижение  арте-
риального давления, изменения со стороны нервной системы, повышение тем-
пературы тела, кашель со слизистой или кровянистой  мокротой,  кровохар-
канье. Может выслушиваться шум трения плевры, мелкопузырчатые  хрипы  на
ограниченном участке.
   Распознавание. Рентгенография легких (расширение корня легкого, треу-
гольная тень инфарктной пневмонии,  признаки  плеврита).  Решающая  роль
принадлежит селективной ангиопульмографии, сцинтиграфии легких.
   Лечение. Срочная госпитализация при первых признаках. Фибринолитичес-
кие (растворяющие тромб) средства: стрептокиназа, стрептодеказа,  альве-
зин, фибринолизин и т.п. в сочетании с гепарином, эуфиллином,  реополиг-
люкином, антибиотиками. После улучшения общего  состояния  и  устранения
жизненно опасных проявлений болезни лечение проводится по общим правилам
лечения пневмоний.
   Легочное сердце. Состояние перегрузки и  гипертрофии  правых  отделов
сердца, возникающее при хронических неспецифических заболеваниях легких,
тромбоэмболии легочной артерии и тд. В основе - повышение давления в ма-
лом круге кровообращения. Различают острое (в течение нескольких  часов,
дней), подострое (в течение нескольких недель, месяцев) и хроническое (в
течение многих лет) развитие легочного сердца. К нему приводят:  заболе-
вания, поражающие легочную ткань (хронический обструктивный бронхит, эм-
физема легких, пневмосклероз, инфаркт легкого, обширные пневмонии);  из-
менения косгно-мышечной системы, обеспечивающей вентиляцию легких (тяже-
лые формы искривления позвоночника); первичные поражения легочных  сосу-
дов.
   Симптомы и течение. При остром и подостром легочном сердце -  симпто-
мы, характерные для инфарктной пневмонии (см.). Нарастают  признаки  не-
достаточности правых отделов сердца, набухают шейные вены, увеличивается
печень. При хроническом легочном сердце отмечается одышка, цианоз,  уве-
личение числа эритроцитов, гемоглобина в периферической крови,  замедле-
ние СОЭ.
   Распознавание проводится на основании клинических  данных,  изменений
электрокардиограммы и рентгенограммы легких.
   Лечение острого и подострого легочного сердца является  прежде  всего
лечением тромбоэмболии легочной артерии, а хронического - включает в се-
бя сердечные, мочегонные средства, применение гепарина,  гирудина,  пия-
вок, кровопусканий, кислородотерапии и направлено на уменьшение проявле-
ний кислородного голодания тканей и недостаточности кровообращения.  Фи-
зические нагрузки ограничивают.
   Плеврит. Воспаление плевры (оболочки, выстилающей грудную полость из-
нутри и покрывающей легкие) с образованием фибринозного налета на ее по-
верхности или выпота (жидкости) в ее полости. Всегда вторичен,  является
проявлением или осложнением многих болезней. Может выдвигаться в  клини-
ческой картине на первый план, тем самым маскируя основное  заболевание.
Возбудители плеврита (микобактерии туберкулеза, пневмококки, стафилокок-
ки и др., бледная трепонема, вирусы, грибы) проникают в плевру  контакт-
ным путем, через лимфу, кровь или при нарушении целостности плевры (про-
никающее ранение грудной клетки, переломы ребер). Частой причиной  плев-
рита бывают системные заболевания соединительной ткани (ревматизм,  сис-
темная красная волчанка), а также новообразования, тромбоэмболия и тром-
боз легочной артерии.
   Симптомы и течение  определяются  локализацией,  распространенностью,
характером воспаления плевры, изменением функции соседних  органов.  Ос-
новные формы плевритов: сухие, или фибринозные, и выпотные, или экссуда-
тивные.
   Сухой, или фибринозный, плеврит. Основной симптом - боль в боку, уси-
ливающаяся при вдохе, кашле, которая уменьшается в положении на поражен-
ном боку. Дыхание учащенное, поверхностное, может выслушиваться шум тре-
ния плевры (напоминает скрип снега или новой кожи). При  сухом  диафраг-
мальном плеврите боль может распространяться в живот, что дает повод для
ошибочного диагноза острого заболевания брюшной полости (холецистит, ап-
пендицит). Иногда наблюдается болезненная икота, боли при глотании.  Об-
щее состояние страдает незначительно. Изменений рентгенологической  кар-
тины нет, а в крови они  минимальные.  Течение  "изолированного"  сухого
плеврита непродолжительное - от нескольких дней до 2-3 недель.
   При экссудативном (выпотном) плеврите больные на фоне общего  недомо-
гания жалуются на сухой кашель, ощущают чувство тяжести, переполнения  в
пораженной стороне груди. При значительном количестве экссудата (жидкос-
ти) появляется одышка, учащается пульс,  больные  принимают  вынужденное
положение на больном боку. Лицо приобретает синюшный  оттенок,  набухают
шейные вены, выпячиваются межреберья в зоне скопления выпота.  Сердце  и
средостение смещаются в противоположную от плеврита сторону. Дыхание над
зоной поражения резко ослаблено или не выслушивается совсем.
   Распознавание проводится на основании данных рентгенологического обс-
ледования, Исследование плевральной жидкости с помощью пункции позволяет
судить о наличии и характере выпота, а иногда и определить причину забо-
левания.
   Лечение. Соблюдение постельного и полупостельного режима,  применение
противовоспалительных (индометацин, бруфен, бутадион и др.),  десенсиби-
лизирующих  средств  (супрастин,   димедрол,   тавегил),   антибиотиков,
анальгетиков. При выпотном плеврите проводится пункция для удаления жид-
кости из полости плевры, при этом возможно введение  туда  лекарственных
средств (антибиотиков, антисептиков, противоопухолевых препаратов).  Для
уменьшения накопления экссудата возможно применение небольших доз  пред-
низолона внутрь, а после удаления экссудата - непосредственное  введение
глюкокортикоидов в плевральную полость. В период выздоровления -  физио-
терапевтическоелечение и лечебная гимнастика.
   Пневмония - воспаление легких. Группа заболеваний,  характеризующихся
поражением респираторной части легких, делится на крупозные (долевые)  и
очаговые. Возбудители - различные микроорганизмы: пневмо и стрептококки,
клебсиелла пневмонии, кишечная палочка и др. бактерии, риккетсии,  виру-
сы, микоплазмы, грибы. Химические и физические  агенты  (воздействие  на
легкие химических веществ, термических факторов, радиоактивного  излуче-
ния) обычно сочетаются  с  инфекционными.  Пневмонии  также  могут  быть
следствием аллергических реакций в легких или проявлением системных  за-
болеваний. Возбудители проникают в  легочную  ткань  по  бронхам,  через
кровь или лимфу.
   Симптомы и течение зависят от природы, характера и  стадии  заболева-
ния, распространенности поражения и его осложнений (легочное  нагноение,
плеврит, пневмоторакс, острая сосудистая и сердечная недостаточность).
   Крупозная пневмония (долевая, плевропневмония) начинается остро,  не-
редко после охлаждения: человек испытывает потрясающий озноб, температу-
ра тела повышается до 39-40°С. Боль при дыхании на  стороне  пораженного
легкого усиливается при кашле, вначале сухом, затем с "ржавой" или гной-
ной вязкой мокротой с прожилками крови. Состояние больного, как правило,
тяжелое, Отмечается покраснение лица, цианоз, нередко  появление  "лихо-
радки" - простого герпеса на губах или крыльях носа.  Дыхание  с  самого
начала болезни учащенное, поверхностное, с раздуванием крыльев носа. По-
раженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания  от  здоровой.  В
зависимости от стадии болезни выслушивается  усиленное  или  ослабленное
дыхание, крепитация (звук разлипающихся  альвеол),  шум  трения  плевры.
Пульс учащенный, нередко снижается артериальное давление. В крови  выяв-
ляются значительные изменения: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,  ус-
корение СОЭ. При рентгенологическом исследовании видно  затемнение  всей
пораженной доли или ее части.
   Очаговые пневмонии, бронхопневмонии, возникают как осложнение  острых
или хронических  воспалений  верхних  дыхательных  путей  и  бронхов,  у
больных с застойными легкими,  тяжелыми,  истощающими  заболеваниями,  в
послеоперационном периоде. Температура тела повышается до  3839°С,  реже
выше. Появляется или усиливается кашель, сухой или  со  слизисто-гнойной
мокротой. Возможна боль в грудной клетке при кашле и на вдохе. При слив-
ной очаговой пневмонии состояние больных  резко  ухудшается:  выраженная
одышка, цианоз. Дыхание может быть усиленным  везикулярным  с  участками
бронхиального, выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы.
   Распознавание основывается на клинической картине, данных рентгеноло-
гического обследования (очаги  воспалительной  инфильтрации  в  легочной
ткани, при сливной пневмонии - сливающиесся между собой). В крови  выяв-
ляют лейкоцитоз, ускорение соэ.
   Лечение.  При  легком  течении  может  осуществляться  на  дому,   но
большинство больных нрадается в госпитализации. В разгар болезни необхо-
димы постельный режим, щадящая диета с достаточным количеством витаминов
А и С,  обильное  питье,  проведение  терапии  антибиотиками  (с  учетом
чувствительности к ним микрофлоры), другими антибактериальными  препара-
тами. Может возникнуть необходимость введения гаммаглобулина, проведения
дезинтоксикационной терапии. С исчезновением или значительным уменьшени-
ем явлений интоксикации расширяют режим, назначают лечебную физкультуру,
физиотерапевтическое лечение (ингаляции,  УВЧ,  коротковолновая  диатер-
мия). В случае необходимости могут проводиться лечебные бронхоскопии.
   Пневмонияхроническая. К ней относят  рецидивирующее  воспалениелегких
одной и той же локализации с поражением всех структурных  легочных  эле-
ментов, осложняющееся развитием пнемосклероза.
   Симптолш и течение. Проявляются периодическим повышением  температуры
тела обычно до субфебрильных цифр, усилением многолетнего кашля с  выде-
лением слизисто-гнойной мокроты,  потливостью,  нередко  тупой  болью  в
грудной клетке на стороне поражения. При выслушивании определяется жест-
кое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. С присоединением хроническо-
го бронхита и эмфиземы легких появляется одышка.
   Распознавание проводится на основании клинической картины  (повторяю-
щиеся пневмонии одной и той же локализации).  Обострение  болезни  может
сопровождаться лейкоцитозом, увеличением СОЭ, изменениями на  рентгеног-
рамме (очаги пневмонической инфильтрации в сочетании с полями  пневмоск-
лероза, воспалением и деформацией бронхов, реже с их расширением - брон-
хоэктазами).
   Лечение в период обострения проводится как при острой очаговой  пнев-
монии. Вне фазы обострения больным показана лечебная физкультура,  сана-
торно-курортное лечение.
   Рак легкого. Одна из наиболее частых локализаций злокачественных  но-
вообразований у мужчин и женщин в возрасте старше  40  лет.  Вероятность
его значительно выше у курящих. При выкуривании 2 и более пачек  сигарет
в день вероятность рака легкого возрастает в 25-125 раз. Другие  факторы
риска - работа на асбестовом производстве, облучение.
   Симптомы и течение. Кашель, выделение мокроты с примесью крови,  боль
в грудной клетке, повторные эпизоды пневмонии и бронхита чаще всего  по-
являются при далеко зашедшей стадии заболевания. Ранние формы могут быть
малосимптомными, выявляющимися только при рентгенографическом исследова-
нии. Поэтому желательно регулярное флюорографическое обследование,  осо-
бенно после 40 лет и у курящих. Различают центральный рак легкого,  рас-
тущий из бронха (80% случаев) и периферический (опухоль самой ткани лег-
кого). Рак легкого метастазирует в лимфатические узлы корня легкого,  на
более поздних этапах - в отдаленные ткани и органы (печень, надключичные
лимфоузлы, головной мозг и др.).
   Распознавание проводится на основании комплексного рентгенологическо-
го обследования (рентгенография, томография легких), бронхоскопии с  би-
опсией опухоли, данных цитологического и гистологического исследования.
   Лечение зависит от формы и стадии болезни. На ранних этапах  возможно
химиотерапевтическое, лучевое, хирургическое, при появлении метастазов -
симптоматическое.
   Эмфизема легких. Органическое поражение легочной ткани,  выражающееся
значительным изменением стенки альвеол, что приводит к расширению прост-
ранств, расположенных ниже бронхиол. Различают  первичную  (идиопатичес-
кую) эмфизему, развивающуюся без предшествующего заболевания  легких,  и
вторичную (обструктивную) эмфизему - чаще всего осложнение  хронического
обструктивного бронхита. В зависимости от распространенности может  быть
диффузной (поражает все отделы легких) и очаговой. К  развитию  эмфиземы
предрасполагают нарушения микроциркуляции сосудов легких, врожденный де-
фицит фермента альфа-1-трипсина, газообразные вещества (соединения  кад-
мия, окислы азота и др.), табачный дым,  пылевые  частицы  во  вдыхаемом
воздухе. Другие факторы способствуют повышению давления в легких и  уси-
ливают растяжение  альвеол,  альвеолярных  ходов,  респираторных  (дыха-
тельных) бронхиол.
   Симптомы и течение. Типичны  одышка,  бочкообразная  грудная  клетка,
уменьшение ее дыхательной экскурсии - малая "подвижность" на вдохе, рас-
ширение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей, ослаб-
ленное дыхание. Нередко больные производят выдох  при  сомкнутых  губах,
"пыхтят" при небольшой нагрузке или даже в покое. Первичная эмфизема ча-
ще встречается у мужчин в среднем и молодом возрасте, при вторичной  эм-
физеме, более характерной для пожилого  возраста,  развивается  легочное
сердце.
   Распознавание основывается на клинической картине, данных рентгеноло-
гического обследования (низкое стояние диафрагмы, уменьшение ее  подвиж-
ности, повышенная прозрачность легочных полей), а также данных  исследо-
вания функции внешнего дыхания (спирография).
   Лечение. Категорический отказ от курения, исключить контакты с произ-
водственными вредностями. Ограничение  физической  активности  и  рацио-
нальное трудоустройство (или выход на пенсию). Показана специальная  ды-
хательная гимнастика, направленная на укрепление дыхательной  мускулату-
ры, и обучение больного рациональному дыханию  с  максимальным  участием
диафрагмы. При значительной дыхательной недостаточности - курсы кислоро-
дотерапии
 
 
   Раздел 2
   ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
 
   Аритмии сердца. Нарушения частоты, ритмичности  и  последовательности
сокращений отделов сердца. Причины ее - врожденные аномалии  или  струк-
турные изменения проводящей системы сердца при различных заболеваниях, а
также вегетативные, гормональные или электролитные нарушения при  инток-
сикациях и воздействиях некоторых лекарств. В  норме  электрический  им-
пульс, родившись в синусовом узле, расположенном  в  правом  предсердии,
идет по мышце в предсердно-желудочковый узел, а оттуда по пучку Гиса не-
посредственно к желудочкам сердца, вызывая их сокращение. Изменения  мо-
гут произойти на любом участке проводящей системы, что вызывает разнооб-
разные нарушения ритма и проводимости. Они бывают при нейроциркуляторной
дистонии, миокардитах, кардиомиопатиях,  эндокардитах,  пороках  сердца,
ишемической болезни сердца. Аритмии часто являются непосредственной при-
чиной смерти. Главный метод распознавания - электрокардиография,  иногда
в сочетании с дозированной нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), с  чрез-
пищеводной стимуляцией предсердий; электрофизиологическое исследование.
   Нормальный ритм синусового узла у большинства здоровых взрослых людей
в покое составляет 60-75 уд. в 1 минуту.
   Сипусовая тахикардия - синусовый ритм с частотой более 90-100  уд.  в
минуту. У здоровыхлюдей она возникает при физической нагрузке и  эмоцио-
нальном возбуждении. Часто бывает проявлением  вегето-сосудистой  дисто-
нии, в этом случае она заметнс уменьшается при задержке  дыхания.  Более
стойкая синусовая тахикардия случается при повышении  температуры  тела,
тиреотоксикозе, миокардитах, сердечной недостаточности, анемии,  тромбо-
эмболии легочной артерии. Больные при этом могут ощущать сердцебиение.
   Лечение. В первую очередь - заболевания, вызвавшего  тахикардию.  Не-
посредственная  терапия  -  седатавные  препараты,   бетаадреноблокаторы
(анаприлин, обзидан), верапамил.
   Синусовая брадасардия - синусовый ритм с частотой менее 55  ударов  в
минуту. Нередко отмечается у здоровых, особенно у физически  тренирован-
ных лиц (в покое, во сне),  может  быть  проявлением  нейроциркуляторной
дистонии, а также возникать при инфаркте миокарда, синдроме слабости си-
нусового узла, при повышении внутричерепного давления, снижении  функции
щитовидной железы (гипотиреоз), при некоторых вирусных заболеваниях, под
влиянием ряда лекарств (сердечные гликозиды, бетаадреноблокаторы,  вера-
памил, резерпин). Временами брадикардия проявляется как неприятные  ощу-
щения в области сердца.
   Лечение направлено на основное заболевание. Иногда эффективны  белло-
ид, алупент, эуфиллин. В тяжелых случаях (особенно при синдроме слабости
синусового узла) бывает показана временная или постоянная  электрокарди-
остимуляция (искусственный водитель ритма).
   Экстрасистолы - преждевременные сокращения сердца, при которых элект-
рический импульс исходит не из синусового узла. Могут сопровождать любое
заболевание сердца, а в половине случаев не связаны с этим вообще, отра-
жая влияние на сердце вегетативных  и  психоэмоциональных  нарушений,  а
также баланса электролитов в организме, лекарственного лечения, алкоголя
и возбуждающих средств, курения.
   Симптомы и течение. Больные либо не ощущают экстрасистол, либо ощуща-
ют их как усиленный толчок в области сердца или его замирание. Этому со-
ответствует при исследовании пульса ослабление или  выпадение  очередной
пульсовой волны, при выслушивании сердца - преждевременные сердечные то-
ны. Значение экстрасистол различно.
   Случающиеся изредка при здоровом сердце обычно не существенны, но  их
учащение иногда указывает на обострение имеющегося  заболевания  (ишеми-
ческой болезни сердца, миокардита) или передозировку сердечных  гликози-
дов. Частые предсердные экстрасистолы (импульс исходит из предсердия, по
не из синусового узла) нередко предвещают мерцание предсердий.  Особенно
неблагоприятны частые разнообразные желудочковые экстрасистолы  (импульс
исходит из правого или левого желудочка), которые могут быть предвестни-
ками мерцания желудочков - см. ниже.
   Лечение в первую очередь основного заболевания. Редкие  экстрасистолы
специального лечения не требуют.  В  качестве  антиаритмических  средств
применяют беллоид (при брадикардии), при наджелудочковых  экстрасистолах
- обзидан, верапамил, хипидип, при желудочковых -  лидокаин,  новокаина-
мид, дифенин, этмозин, этацизин. При всех видах можно применять кордарон
(амиодарон), дизопирамид (ритмилен, норпасе).
   Если экстрасистолы возникли на фоне приема сердечных  гликозидов,  то
их временно отменяют, назначают препараты калия.
   Пароксизмальная тахикардия -  приступы  учащенных  сердцебиений  пра-
вильного ритма 140-240 ударов в минуту с внезапным отчетливым началом  и
таким же внезапным окончанием. Причины и механизмы развития подобны  та-
ковым при экстрасистолии. Может быть наджелудочковая (источник импульсов
находится выше предсердно-желудочкового соединения) и желудочковая  (ис-
точник импульсов - в мышце желудочков).
   Симптомы и течение.  Пароксизм  тахикардии  ощущается  как  усиленное
сердцебиение с продолжительностью от  нескольких  секунд  до  нескольких
дней. Наджелудочковая  тахикардия  нередко  сопровождается  потливостью,
обильным мочеиспусканием в конце приступа, "урчанием" в  животе,  жидким
стулом, небольшим повышением температуры тела. Затянувшиеся приступы мо-
гут сопровождаться слабостью, обмороками, неприятными ощущениями  в  об-
ласти сердца при его заболеваниях - стенокардией, появлением или  нарас-
танием сердечной недостаточности.  Желудочковая  тахикардия  наблюдается
реже и всегда связана с заболеванием сердца,  может  быть  предвестником
мерцания (фибрилляции) желудочков.
   Лечение. Покой, отказ от физических нагрузок; пароксизм наджелудочко-
вой тахикардии можно прекратить рефлекторными методами: натужиться, сда-
вить брюшной пресс, задержать дыхание, надавливать  на  глазные  яблоки,
вызвать рвотные движения. При неэффективности применяют  медикаментозные
средства: пропранолол  (обзидан,  анаприлин),  верапамил,  новокаинамид,
ритмилен, иногда дигоксин. В тяжелых случаях проводят  внутрипредсердную
или чрезпищеводную сверхчастую стимуляцию предсердий,  электроимпульсную
терапию. При желудочковой тахикардии вводят лидокаин, этацизин, этмозин,
также проводят электроимпульсную терапию.
   Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия)  -  хаотичное
сокращение отдельных групп мышечных волокон, при  котором  предсердия  в
целом не сжимаются, а желудочки работают неритмично, обычно  с  частотой
от 100 до 150 ударов в минуту. Мерцание предсердий  может  быть  стойким
или приступообразным. Наблюдается при митральных пороках сердца,  ишеми-
ческой болезни сердца, тиреотоксикозе, алкоголизме.
   Симптомы и лечение. Мерцательная аритмия может не  ощущаться  больным
или ощущаться как  сердцебиение.  Пульс  неправильный,  звучность  тонов
сердца изменчива. Частый ритм сокращения желудочков способствует появле-
нию или нарастанию сердечной недостаточности.  Отмечается  склонность  к
образованию тромбов.
   Лечение. В большинстве случаев цель - не  восстановление  правильного
ритма, а его урежение. Для  этого  используют  дигоксин  (внутривенно  и
внутрь). Лечение основного  заболевания  -  тиреотоксикоза,  миокардита,
оперативное устранение пороков сердца, прекращение приема алкоголя.  Для
восстановления правильного ритма применяют хинидин, новокаинамид,  вера-
памил, дизопирамид (ритмилен, норпасе). Проводят частую внутрипредсереч-
ную или чрезпищеводнук) стимуляцию предсердий,  электроимпульсную  тера-
пию.
   Мерцание и трепетание желудочков (фибрилляция желудочков) могут  воз-
никнуть при любом тяжелом заболевании сердца (чаще в острой фазе инфарк-
та миокарда), при тромбоэмболии легочной артерии, передозировке  сердеч-
ных гликозидов и противоаритмических средств, при электротравме,  нарко-
зе, внутрисердечных манипуляциях.
   Симптомы и течение.  Внезапное  прекращение  кровообращения,  картина
клинической смерти: отсутствие пульса, сердечных тонов, сознания,  хрип-
лое агональное дыхание, иногда судороги, расширение зрачков.
   Лечение сводится к немедленному непрямому массажу сердца, искусствен-
ному дыханию (см. "внезапная смерть"). Вводится лидокаин, препараты  ка-
лия, адреналин, глюконат кальция внутрисердечно, проводится лечение кис-
лородом.
   Блокады сердца - нарушения сердечной деятельности, связанные с замед-
лением или прекращением проведения импульса по проводящей системе  серд-
ца. Различают блокады синоатриальные (на уровне мышечной ткани  предсер-
дий), предсердно-желудочковые (на уровне предсердно-желудочкового соеди-
нения) и внутрижелудочковые. По выраженности бывают - 1) блокада 1  сте-
пени: каждый импульс замедленно проводится в нижележащие отделы проводя-
щей системы, 2) блокада II степени, неполная: проводится лишь часть  им-
пульсов, 3) блокада III степени, полная:  импульсы  не  проводятся.  Все
блокады могут быть стойкими и преходящими.  Возникают  при  миокардитах,
кардиосклерозе, инфаркте миокарда, под воздействием  некоторых  лекарств
(сердечные гликозиды, бетаадреноблокаторы, верапамил). Врожденная полная
поперечная блокада очень редка.
   Симптомы и течение. При неполных поперечных блокадах отмечается выпа-
дение пульса и сердечных тонов. При  полной  поперечной  блокаде  значи-
тельна стойкая брадикардия (пульс реже 40 в минуту).  Снижение  кровена-
полнения органов и тканей проявляется приступами  Морганьи-Эдемса-Стокса
(обмороки, судороги). Может возникать стенокардия, сердечная недостаточ-
ность, внезапная смерть.
 
но при синдроме слабости синусового узла) 
бывает показана временная или постоянная 
электрокардиостимуляция (искусственный 
водитель ритма). 
   Экстрасистолы - преждевременные сокращения сердца, при которых элект-
рический импульс исходит не из синусового узла. Могут сопровождать любое
заболевание сердца, а в половине случаев не связаны с этим вообще, отра-
жая влияние на сердце вегетативных  и  психоэмоциопальных  нарушений,  а
также баланса электролитов в организме, лекарственного лечения, алкоголя
и возбуждающих средств, курения.
   Симптомы и течение. Больные либо не ощущают экстрасистол, либо ощуща-
ют их как усиленный толчок в области сердца или его замирание. Этому со-
ответствует при исследовании пульса ослабление или  выпадение  очередной
пульсовой волны, при выслушивании сердца - преждевременные сердечные то-
ны. Значение экстрасистол различно.
   Случающиеся изредка при здоровом сердце обычно не существенны, но  их
учащение иногда указывает на обострение имеющегося  заболевания  (ишеми-
ческой болезни сердца, миокардита) или передозировку сердечных  гликози-
дов. Частые предсердные экстрасистолы (импульс исходит из предсердия, но
не из синусового узла) нередко предвещают мерцание предсердий.  Особенно
неблагоприятны частые разнообразные желудочковые экстрасистолы  (импульс
исходит из правого или левого желудочка), которые могут быть предвестни-
ками мерцания желудочков - см. ниже.
   Лечение в первую очередь основного заболевания. Редкие  экстрасистолы
специального лечения не требуют.  В  качестве  антиаритмических  средств
применяют беллоид (при брадикардии), при наджелудочковых  экстрасистолах
- обзидан, верапамил, хинидип, при желудочковых -  лидокаин,  новокаина-
мид, дифенин, этмозин, этацизин. При всех видах можно применять кордарон
(амиодарон), дизопирамид (ритмилен, норпасе). Если экстрасистолы возник-
ли на фоне приема сердечных гликозидов, то их временно отменяют,  назна-
чают препараты калия.
   Пароксизмальная тахикардия -  приступы  учащенных  сердцебиений  пра-
вильного ритма 140-240 ударов в минуту с внезапным отчетливым началом  и
таким же внезапным окончанием. Причины и механизмы развития подобны  та-
ковым при экстрасистолии. Может быть наджелудочковая (источник импульсов
находится выше предсердно-желудочкового соединения) и желудочковая  (ис-
точник импульсов - в мышце желудочков).
   Симптомы и течение.  Пароксизм  тахикардии  ощущается  как  усиленное
сердцебиение с продолжительностью от  нескольких  секунд  до  нескольких
дней. Наджелудочковая  тахикардия  нередко  сопровождается  потливостью,
обильным мочеиспусканием в конце приступа, "урчанием" в  животе,  жидким
стулом, небольшим повышением температуры тела. Затянувшиеся приступы мо-
гут сопровождаться слабостью, обмороками, неприятными ощущениями  в  об-
ласти сердца при его заболеваниях - стенокардией, появлением или  нарас-
танием сердечной недостаточности.  Желудочковая  тахикардия  наблюдается
реже и всегда связана с заболеванием сердца,  может  быть  предвестником
мерцания (фибрилляции) желудочков.
   Лечение. Покой, отказ от физических нагрузок; пароксизм наджелудочко-
вой тахикардии можно прекратить рефлекторными методами: натужиться, сда-
вить брюшной пресс, задержать дыхание, надавливать  на  глазные  яблоки,
вызвать рвотные движения. При неэффективности применяют  медикаментозные
средства: пропранолол  (обзидан,  анаприлин),  верапамил,  новокаинамид,
ритмилен, иногда дигоксин. В тяжелых случаях проводят  внутрипредсердную
или чрезпищеводную сверхчастую стимуляцию предсердий,  электроимпульсную
терапию. При желудочковой тахикардии вводят лидокаин, этацизин, этмозин,
также проводят электроимпульсную терапию.
   Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия)  -  хаотичное
сокращение отдельных групп мышечных волокон, при  котором  предсердия  в
целом не сжимаются, а желудочки работают неритмично, обычно  с  частотой
от 100 до 150 ударов в минуту. Мерцание предсердий  может  быть  стойким
или приступообразным. Наблюдается при митральных пороках сердца,  ишеми-
ческой болезни сердца, тиреотоксикозе, алкоголизме.
   Симптомы и лечение. Мерцательная аритмия может не  ощущаться  больным
или ощущаться как  сердцебиение.  Пульс  неправильный,  звучность  тонов
сердца изменчива. Частый ритм сокращения желудочков способствует появле-
нию или нарастанию сердечной недостаточности.  Отмечается  склонность  к
образованию тромбов.
   Лечение. В большинстве случаев цель - не  восстановление  правильного
ритма, а его урежение. Для  этого  используют  дигоксин  (внутривенно  и
внутрь). Лечение основного  заболевания  -  тиреотоксикоза,  миокардита,
оперативное устранение пороков сердца, прекращение приема алкоголя.  Для
восстановления правильного ритма применяют хинидин, новокаинамид,  вера-
памил, дизопирамид (ритмилен, норпасе). Проводят  частую  внутрипредсер-
дечную или чрезнищеводную стимуляцию предсердий, электроимпульсную тера-
пию.
   Мерцание и трепетание желудочков (фибрилляция желудочков) могут  воз-
никнуть при любом тяжелом заболевании сердца (чаще в острой фазе инфарк-
та миокарда), при тромбоэмболии легочной артерии, передозировке  сердеч-
ных гликозидов и противоаритмических средств, при электротравме,  нарко-
зе, внутрисердечных манипуляциях.
   Симптомы и течение.  Внезапное  прекращение  кровообращения,  картина
клинической смерти: отсутствие пульса, сердечных тонов, сознания,  хрип-
лое агональное дыхание, иногда судороги, расширение зрачков.
   Лечение сводится к немедленному непрямому массажу сердца, искусствен-
ному дыханию (см. "внезапная смерть"). Вводится лидокаин, препараты  ка-
лия, адреналин, глюконат кальция внутрисердечно, проводится лечение кис-
лородом.
   Блокады сердца - нарушения сердечной деятельности, связанные с замед-
лением или прекращением проведения импульса по проводящей системе  серд-
ца. Различают блокады синоатриальные (на уровне мышечной ткани  предсер-
дий), предсердно-желудочковые (на уровне предсердно-желудочкового соеди-
нения) и внутрижелудочковые. По выраженности бывают - 1) блокада 1  сте-
пени: каждый импульс замедленно проводится в нижележащие отделы проводя-
щей системы, 2) блокада II степени, неполная: проводится лишь часть  им-
пульсов, 3) блокада III степени, полная:  импульсы  не  проводятся.  Все
блокады могут быть стойкими и преходящими.  Возникают  при  миокардитах,
кардиосклерозе, инфаркте миокарда, под воздействием  некоторых  лекарств
(сердечные гликозиды, бегаадреноблокаторы, верапамил). Врожденная полная
поперечная блокада очень редка.
   Симптомы и течение. При неполных поперечных блокадах отмечается выпа-
дение пульса и сердечных тонов. При  полной  поперечной  блокаде  значи-
тельна стойкая брадикардия (пульс реже 40 в минуту).  Снижение  кровена-
полнения органов и тканей проявляется приступами  Морганьи-Эдемса-Стокса
(обмороки, судороги). Может возникать стенокардия, сердечная недостаточ-
ность, внезапная смерть.
   Лечение. Лечат основное заболевание, устраняют факторы,  приведшие  к
блокаде. Временно - атропин, изадрин, алупент, эуфиллин. Полные попереч-
ные блокады являются показанием к применению  временной  или  постоянной
желудочковой электростимуляции (искусственный водитель ритма).
   Атеросклероз. Распространенное заболевание, выражающееся в  разраста-
нии в стенке крупных и средних артерий соединительной ткани (склероз)  в
сочетании с жировым пропитыванием их внутренней оболочки (атеро-). Из-за
утолщений уплотняются стенки сосудов, сужается их просвет и нередко  об-
разуются тромбы. В зависимости от того, в какой зоне располагаются пора-
женные артерии, страдает кровоснабжение того или иного органа или участ-
ка тела с  его  возможным  некрозом  (инфаркт,  гангрена).  Атеросклероз
встречается наиболее часто у мужчин в возрасте  50-60  лет  и  у  женщин
старше 60 лет, но в последнее время и улиц гораздо моложе  (30-40  лет).
Отмечается семейная склонность к атеросклерозу. К нему также  предраспо-
лагают: артериальная гипертония, ожирение, курение, сахарный диабет, по-
вышение уровня липидов в крови (нарушение обмена жира и жирных  кислот).
Развитию склеротически измененных сосудов способствует малоподвижный об-
раз жизни, избыточное эмоциональное перенапряжение, иногда -  личностные
особенности человека (психологический тип "лидера").
   Симптомы и течение. Картина болезни  полностью  зависит  от  места  и
распространенности атеросклеротического поражения, но всегда проявляется
последствиями недостаточности кровоснабжения ткани или органа.
   Атеросклероз аорты сказывается  постепенно  нарастающей  артериальной
гипертонией, шумом, выслушиваемым над восходящим и брюшным отделом  аор-
ты. Атеросклероз аорты может осложниться расслаивающей аневризмой  аорты
с возможной смертью больного. При склерозе ветвей дуги аорты наблюдаются
признаки недостаточности кровоснабжения головного мозга (инсульты, голо-
вокружения, обмороки) или верхних конечностей.
   Атеросклероз брыжеечных артерий, то есть питающих кишечник,  проявля-
ется двумя главными состояниями: во-первых, тромбозом артериальных  вет-
вей с инфарктом (некрозом) стенки кишки и брыжейки;  во-вторых,  брюшной
жабой - приступом коликоподобных болей в животе, возникающих вскоре пос-
ле еды, нередко со рвотой и вздутием кишечника. Боль облегчается нитрог-
лицерином, голодание прекращает приступы брюшной жабы.
   Атеросклероз почечных артерий нарушает кровоснабжение почек, ведет  к
стойкой, плохо поддающейся лечению артериальной гипертонии. Исход  этого
процесса - нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.
   Атеросклероз артерий нижних конечностей - см. "Перемежающаяся  хромо-
та".
   Атеросклероз коронарных (венечных) артерий сердца - см.  "Ишемическая
болезнь сердца".
   Распознавание проводится на основании клинической картины, исследова-
ния спектра липидов крови. При рентгенографии иногда отмечается  отложе-
ние солей кальция в стенках аорты, других артерий.
   Лечение в первую очередь направлено на факторы, способствующие разви-
тию атеросклероза: артериальную гипертонию,  сахарный  диабет,  снижение
массы тела при ожирении. Необходимы - физическая  активность,  отказ  от
курения, рациональное питание (преобладание жиров  растительного  проис-
хождения, потребление морской и океанической  рыбы,  богатая  витаминами
малокалорийная пища). Следует тщательно следить за регулярным  опорожне-
нием кишечника. При значительном и непропорциональном  повышении  уровня
липидоп крови - прием специальных препаратов, его снижающих  (в  зависи-
мости от вида нарушения обмена жира и жирных кислот). При сужении  (сте-
нозе) магистральных артерий  возможно  хирургическое  лечение  (удаление
внутренней оболочкой артерий - эидартеректомия, наложение обходных путей
кровоснабжения - шунтов, использование искусственных протезов сосудов).
   Болезнь Рейно. Приступообразные расстройства артериального кровоснаб-
жения кистей и (или) стоп, возникающие под воздействием холода или  вол-
нения. Женщины болеют чаще мужчин. Как правило  синдром  Рейно  является
вторичным феноменом, развивающимся при различных диффузных  заболеваниях
соединительной ткани (прежде всего склеродермии), поражении шейного  от-
дела позвоночника, периферической нервной системы (ганглиопиты),  эндок-
ринной системы (гипертиреоз, диэнцефальные расстройства), пальцевых  ар-
териитах, артериовенозных аневризмах, добавочных шейных ребрах, при кри-
оглобулинемии. Если отсутствуютопределенные причины для развития синдро-
ма Рейно, то говорят и болезни Рейно, ее обязательный признак -  симмет-
ричность поражения конечностей.
   Силттомы и течение.  Во  время  приступа  снижается  чувствительность
пальцев, они немеют, в кончиках появляется  ощущение  покалывания,  кожа
становится мертвеннобледной и синюшной,  папьцы  -  холодными,  а  после
приступа - болезненно горячими и  отечными.  Поражаются  преимущественно
2-5 пальцы кистей, стоп, реже - другие выступающие  участки  тела  (нос,
уши, подбородок). Постепенно развиваются расстройства питания кожи:  уп-
лощение или даже втяжение подушечек кончиков пальцев, кожа здесь  теряет
свою эластичность, она становится сухой,  шелушится,  позже  развиваются
гнойнички возле ногтей (паронихии), плохо заживающие язвочки.
   Распознавание на основании клинических данных. Проводится  обследова-
ние, исключающее или подтверждающее заболевания, сопровождающиеся  синд-
ромом Рейно.
   Лечение. В первую очередь  -  основного  заболевания.  Принимают  ле-
карства, улучшающие местное кровообращение: спазмолитики (но-шпа,  папа-
верин), симпатолитические средства  (резерпин,  метилдофа,  гуапетидип),
препараты, содержащие калликреин (андекалин, калликреин-депо), антиагре-
ганты (аспирин, курантил, декстран), блокаторы кальциевых каналов (нифе-
дипин, коринфар, кордипин и т.п.).
   Внезапная смерть. Все состояния, требующие  мероприятий  сердечно-ле-
гочной реанимации, объединяются понятием "клиническая  смерть",  которая
характеризуется прекращением дыхания и кровообращения. Под этим подразу-
мевают не только полную механическую остановку сердца, но  и  такой  вид
сердечной деятельности, который не обеспечивает минимально  необходимого
уровня кровообращения. Такое состояние  может  развиться  при  различных
опасных для жизни нарушениях сердечного ритма:  фибрилляции  желудочков,
полной поперечной  (предсердно-желудочковой)  блокаде,  сопровождающейся
приступами МорганьиЭдемса-Стокса, пароксизмальной желудочковой  тахикар-
дии и др. Наиболее частой кардиогенной причиной прекращения кровообраще-
ния является инфаркт миокарда.
   Симптомы и течение. Для внезапной остановки сердца характерны следую-
щие признаки: потеря сознания, отсутствие  пульса  на  крупных  артериях
(сонная, бедренная) и топов сердца, остановка дыхания или внезапное  по-
явление дыхания агонального типа, расширение  зрачков,  изменение  цвета
кожи (серый с синюшным оттенком). Для установления факта остановки серд-
ца достаточно наличия первых трех признаков (отсутствие сознания, пульса
на крупных артериях, сердечной деятельности). Время, затраченное на  по-
иски пульса на крупной артерии, должно  быть  минимальным.  Если  пульса
нет, то нельзя тратить время на выслушивание тонов сердца, измерение ар-
териального давления, снятие  электрокардиограммы.  Необходимо  помнить,
что в большинстве случаев внезапной смерти потенциально  здоровых  людей
средняя продолжительность переживания полного прекращения кровообращения
составляет около 5 минут, после чего возникают необратимые  изменения  в
центральной нервной системе. Это время резко сокращается, если остановке
кровообращения предшествовали какие-либо серьезные  заболевания  сердца,
легких или других органов или систем.
   Первая помощь при остановке сердца должна быть начата немедленно, еще
до приезда бригады скорой медицинской помощи, так как  важно  не  только
восстановить кровообращение и дыхание больного, но и  возвратить  его  к
жизни как полноценную личность. Больному проводится искусственная венти-
ляция легких и закрытый массаж сердца. Его укладывают на жесткую поверх-
ность горизонтально на спину, голову максимально  запрокидывают,  нижнюю
челюсть максимально выдвигают вперед и вверх. Для этого захватывают ниж-
нюю челюсть двумя руками у ее основания; зубы нижней челюсти должны рас-
полагаться впереди зубов верхней челюсти. Для  искусственной  вентиляции
лучше использовать метод "ото рта ко  рту",  при  этом  ноздри  больного
должны быть зажаты пальцами или прижаты щекой оживляющего. Если  грудная
клетка больного расширяется, значит вдох осуществлен правильно. Интерва-
лы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 секунд  (12
циклов за 1 минуту). Проведение непрямого  массажа  сердца  предваряется
сильным ударом кулака по грудине. Больной находится в горизонтальном по-
ложении на жестком, руки проводящего реанимацию располагаются на  нижней
трети грудины, строго по средней линии. Однуладонь кладут  на  другую  и
проводят давление на грудину, руки в локтях не сгибают, давление  произ-
водят только запястья. Темп массажа - 60 массажных  движений  в  минуту.
Если реанимацию проводит один человек, то соотношение вентиляции и  мас-
сажа - 2:12; если реанимируют двое, то это соотношение  составляет  1:5,
то есть на одно вдувание приходится 5 сдавливаний  грудной  клетки.  Для
продолжения интенсивной терапии больного госпитализируют в отделение ре-
анимации.
   Врожденные пороки сердца. Заболевания,  возникающие  из-за  различных
нарушений нормального формирования сердца и отходящих от него сосудов во
внутриутробном периоде или остановки его развития после  рождения.  Речь
идет не о генетически унаследованном заболевании, а аномалиях,  причиной
которых могут быть перенесенные во время беременности травмы,  инфекции,
недостаток  в  пище   витаминов,   лучевые   воздействия,   гормональные
расстройства. Ни одно из внешних или внутренних воздействий не  вызывает
какого-либо специфического порока.
   Все зависит от фазы развития сердца, во время которой произошло  пов-
реждение плода. Все врожденные пороки сердца разделяют на 2 группы:  по-
роки с первичным цианозом ("синие")  и  пороки  без  первичного  цианоза
("бледного" типа).
   Изолированный дефект межжелудочковой  перегородки  один  из  довольно
частых пороков сердца "бледного" типа,  при  котором  имеется  сообщение
междулевым и правым желудочком. Может наблюдаться изолированно и в соче-
тании с другими пороками сердца.
   Небольшой дефект межжелудочковой перегородки (болезнь  Толочинова-Ро-
же) - относительно благоприятный врожденный порок сердца.  Жалоб  обычно
нет. Развитию ребенка порок не мешает, может обнаружиться при  случайном
осмотре. Сердце нормальных размеров. Выслушивается и ощущается  громкий,
резкий шум вдоль левого края грудины (III-IV межреберье). В качестве ос-
ложнения может развиться бактериальный (инфекционный) эндокардит с пора-
жением краев дефекта межжелудочковой перегородки или ревматический эндо-
кардит.
   Распознаванию дефекта помогает фонокардиография,  эхокардиография,  в
редких случаях - катетеризация полостей сердца, ангиокардиография,  кар-
диоманометрия.
   Высоко расположенный дефект межжелудочковой перегородки сопровождает-
ся тем, что часть крови из левого желудочка поступает не в аорту, а  не-
посредственно в легочную артерию или же из правого  желудочка  в  аорту.
Лишь в некоторых случаях долгое время протекает бессимптомно. У  грудных
детей часто наблюдается сильная одышка, они плохо сосут и не  прибавляют
в весе, нередки пневмонии. Состояние их быстро ухудшается и может закон-
читься в кратчайший срок смертельным исходом. Многие дети с большим  де-
фектом межжелудочковой перегородки погибают и течение первых 2 лет  жиз-
ни. Если они переживают критический период, их  состояние  может  значи-
тельно улучшиться: исчезает одышка,  нормализуется  аппетит,  физическое
развитие. Однако двигательная активность постепенно снижается и к перио-
ду полового созревания могут развиться значительные расстройства. Ослож-
нения высокого дефекта межжелудочковой перегородки - бактериальный эндо-
кардит, сердечная недостаточность, редко - предсердпо-желудоч копая бло-
када.
   Незаращенне междсердечной перегородки. Один из частых (10%)  врожден-
ных пороков сердца из группы "бледного" типа, при котором имеется  сооб-
щение между правым и левым предсердиями. Обнаруживается не раньше зрело-
го возраста (20-40 лет), случайно, наблюдается в 4 раза чаще  у  женщин,
чем у мужчин.
   Симптомы итечение. Больныежалуются на одышку, особенно при физической
нагрузке, могут отмечаться сердцебиения (экстрасистолия,  приступообраз-
ная - пароксизмальная мерцательная аритмия). Имеется склонность к  обмо-
рокам. В редких случаях - звонкий кашель с  охриплостью  голоса.  Иногда
бывает кровохарканье. Больные обычно хрупкого  телосложения,  с  нежной,
полупрозрачной и необычно бледной кожей. Синюшности  в  состоянии  покоя
большей частью не бывает. При плаче, крике, смехе или  кашле,  натужива-
нии, физической нагрузке или во время беременности может появиться  пре-
ходящая синюшность кожи и слизистых оболочек. Часто образуется  "сердеч-
ный горб" - выбухание передних отрезков ребер над областью сердца.  Раз-
меры сердца увеличиваются, выслушивается шум во втором межреберье слева.
Нередко дефект межпредсердной перегородки осложняется ревматическим  по-
ражением сердца, возникают разнообразные нарушения его ритма и  проводи-
мости. Возможны рецидивирующие бронхиты и пневмонии.  Отмечается  склон-
ность к образованию тромбов в полостях правого предсердия и правого  же-
лудочка, в самой легочной артерии и ее ветвях. Средняя продолжительность
жизни этих больных без лечения составляет в среднем 36 лет.
   Распознавание. Главным является анализ данных ангиокардиографии, зон-
дирования полостей сердца, эхокардиографии, рентгенологического исследо-
вания сердца.
   Лечение. Ограничить  физические  нагрузки.  Симптоматическая  терапия
(сердечные гликозиды, мочегонные, антиаритмические препараты). При  пло-
хой переносимости порока необходимо хирургическое лечение (пластика  де-
фекта).
   Незвращение артериального  (боталлова)  протока  -  врожденный  порок
сердца из группы "бледного типа", при котором после рождения не зараста-
ет и остается функционировать проток, соединяющий аорту с легочной арте-
рией. Один из наиболее распространенных дефектов (10%). У женщин  встре-
чается чаще, чем у мужчин.
   Симптомы и течение зависят от величины протока и степени нагрузки  на
сердце. В неосложненных случаях жалоб нет или они незначительны. В таких
случаях порок обнаруживается случайно. При значительном расширении арте-
риального протока возможно общее торможение роста и развития  со  значи-
тельно пониженной физической трудоспособностью.  Больные,  как  правило,
худощавые, их масса ниже нормальной. Наиболеечасты жалобы на  сердцебие-
ния, пульсацию сосудов на шее и в голове, ощущение тяжести в груди,  ка-
шель, одышку при физической нагрузке, быстро возникающее  чувство  уста-
лости. Бывают головокружения, склонность к  обморокам.  Синюшности  нет.
Выслушивается громкий длительный шум слева  от  грудины  (II-III  межре-
берье). Незаращение артериального протока может осложняться  ревматичес-
ким и септическим эндокардитом, сердечной недостаточностью. Средняя про-
должительность жизни меньше, чем у здоровых лиц.
   Распознавание - данные фонокардиографии, катетеризации полостей серд-
ца, ангиокардиографии.
   Лечение хирургическое - искусственное закрытие артериального  протока
(перевязка, пересечение). Консервативное лечение проводится лишь при ос-
ложнениях.
   Коарктация аорты - врожденный стеноз (сужение)  перешейка  аорты  (из
группы пороков "бледного" типа) вплоть до полного закрытия просвета аор-
ты, составляет 6-7% всех случаев врожденных пороков сердца. Чаще отмеча-
ется у мужчин, по сравнению с женщинами соотношение 2:1.
   Симптомы и течение. При умеренной коарктации жалобы отсутствуют.  По-
явление симптомов обусловлено артериальной гипертонией  и  недостаточным
кровоснабжением нижних конечностей. Болезнь  дает  о  себе  знать  между
10-20 годами жизни. Наибоолее часто больные жалуются  на  звон  в  ушах,
приливы крови, жжение и жар лица и рук, пульсацию сосудов шеи и  головы,
чувство тяжести в  ней,  головную  боль,  головокружение,  сердцебиение,
одышку. В более тяжелых случаях - приступы тошноты, рвоты, склонность  к
обморокам. Могут быть носовые кровотечения или  кровохарканья.  Одновре-
менно с этим беспокоит чувство онемения, холода, слабости в ногах, судо-
роги при физической нагрузке, раны на них заживают плохо. Перемежающаяся
хромота бывает редко. Внешне больные могут выглядеть нормально. Иногда у
них хорошо развиты мышцы плечевого пояса  и  слабо  ножные.  На  грудной
клетке и животе видны пульсирующие артерии. Над областью сердца выслуши-
вается шум, который проводится на сосуды шеи, в область между лопатками.
Очень важный признак - разный по силе пульс на верхних и  нижних  конеч-
ностях, артериальное давление на руках повышено, а на ногах -  понижено.
Возможны различные осложнения - кровоизлияния в мозг, сердечная недоста-
точность, ранний атеросклероз сосудов, аневризмы  (расширения)  сосудов,
инфекционный  эндокардит,  ревматический  процесс.   Средняя   продолжи-
тельность жизни без лечения не превышает 35 лет.
   Распознавание основывается на клинических признаках, при  рентгеноло-
гическом исследован ии-расширение восходящей части аорты и дуги ее,  ре-
шающее значение имеет аоргография.
   Лечение. Единственным радикальным и эффективным методом является  хи-
рургический, который показан во всех случаях выявленной коарктации  аор-
ты. Оптимальный для операции возраст 8-14 лет.
   Тетрада Фалло (самый частый "синий" порок) - это сочетание 4  призна-
ков: стеноз (сужение) легочной артерии вплоть до полного закрытия  прос-
вета, декстропозиция аорты (аорта как бы сидит верхом на правом и  левом
желудочках, то есть сообщается с ними  обоими),  дефект  межжелудочковой
перегородки и гипертрофия (увеличение) правого желудочка. Сопровождается
с раннего детства стойким цианозом и совместим со сравнительно продолжи-
тельной жизнью.
   Симптомы и течение. Одышка появляется еще в детстве,  обычно  связана
даже с небольшой физической нагрузкой, иногда носит характер удушья. Де-
ти зачастую ищут облегчения в положении сидя на корточках, привыкают си-
деть, подложив под себя скрещенные ноги, и спать с подтянутыми к  животу
коленями. Они немощны, зябки, у них нередки обмороки и судороги. На  са-
мочувствие неблагоприятно влияют изменения атмосферных условий, чрезмер-
ная жара, холод - усиливается одышка, общая слабость, синюшность.  Могут
появиться нервные расстройства. У детей бывают нарушения пищеварительной
системы, у подростков - сердцебиения, чувство тяжести в  области  сердца
при мышечной нагрузке. Задерживается физическое развитие и рост ребенка,
запазды сает умственное и половое. Обращает  яа  себя  внимание  несоот-
ветственно длинные и тоньше конечности, особенно нижние. Важные признаки
- синюшные пальцы, утолщенные в виде  барабанных  палочек.  Над  сердцем
выслушивается грубый шум. Осложнения порока - комы, сзязакпые со  сниже-
нием содержания кислорода в крови, тромбозы, частые пневмонии, инфекцно-
ниыи эндокардит, сердечная  недостаточность.  Средняя  продолжительность
жизни 12 лет.
   Распознавание порока производится при зондировании  полостей  сердца,
ангиокардиографии.
   Лечение хирургическое.
   Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония) составляет до  90%
всех случаев хронического повышения артериального давления.  В  экономи-
чески развитых странах 18-20 % взрослых людей  страдают  гипертопической
болезнью, то есть имеют повторные подъемы АД до 160/95 мм рт. ст. и  вы-
ше. Ориентируются на величины так называемого "случайного" давления, из-
меряемого после пятиминутного отдыха, в положении сидя, трижды подряд (в
расчет берутся самые низкие величины), при первом осмотре больных - обя-
зательно на обеих руках, при необходимости - и на ногах. У здоровых  лю-
дей в 20-40 лет "случайное" АД обычно ниже 140/90 мм рт.  ст.,  в  41-60
лет - ниже 145/90 мм рт. ст., старше 60 лет - не выше 160/95 мм рт. ст.
   Симптомы и течение. Гипертоническая болезнь возникает обычно  в  воз-
расте 30-60 лет, протекает хронически с периодами ухудшения и улучшения.
Стадия 1 (легкая) характеризуется подъемами АД в пределах 160-180/95-105
мм рт. ст. Этот уровень неустойчив, во время отдыха постепенно  нормали-
зуется. Беспокоят боль и шум в голове, плохой сон,  снижение  умственной
работоспособности. Изредка - головокружение, кровотечения из носа.  Ста-
дия II (средняя) - более высокий и устойчивый уровень АД (180200/105-115
мм рт. ст. в покое). Нарастают головные боли и в области  сердца,  голо-
вокружения. Возможны гипертонические  кризы  (внезапные  и  значительные
подъемы АД). Появляются признаки поражения сердца,  центральной  нервной
системы (преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульты), изме-
нения на глазном дне, снижение кровотока в почках. Стадия Ш (тяжелая)  -
более частые возникновения сосудистых катастроф (инсульты, инфаркты). АД
достигает 200-230/115-130 мм рт. ст., самостоятельной  нормализации  его
не бывает. Такая нагрузка на сосуды вызывает необратимые изменения в де-
ятельности сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная  недостаточ-
ность, аритмии), мозга (инсульты, энцефалопатии), глазного дна  (пораже-
ние сосудов сетчатки - ретинопатии), почек (понижение кровотока  в  поч-
ках, снижение клубочковой фильтрации, хроническая  почечная  недостаточ-
ность).
   Распознавание проводится на основании данных систематического опреде-
ления АД, выявления характерных изменений на глазном дне,  электрокарди-
ограмме. Гипертоническую болезнь необходимо отличать от вторичных  арте-
риальных гипертоний (симптоматических), возникающих при заболеваниях по-
чек, почечных сосудов, эндокринных органов (болезнь Ицепко-Кушинга,  ак-
ромегалия, первичный альдостеропизм, тиреотоксикоз), расстройствах  кро-
вообращения (атеросклероз аорты, недостаточность клапанов аорты,  полная
предсердно-желудочковая блокада, коарктация аорты).
   Лечение. Нелекарственное: снижение массы тела, ограничение  потребле-
ния поваренной соли, санаторно-курортное  лечение,  физиотерапевтические
процедуры  (ванны,  массаж  воротниковой  зоны).  Медикаментозноелечение
включает бетаадреноблокаторы (обзидан, анаприлин, вискен, атенолол, спе-
сикор, беталок, корданум и др.),  мочегонные  (гипотиазид,  бринальдикс,
триампур и др.), антагонисты кальциевых каналов (верапамил,  нифедипин),
препараты центрального действия (клофелин, допегит, резерпин),  празозин
(адверзутен), каптоприл (капотен), апрессин. Возможен прием  комплексных
препаратов - адельфана, синепреса,  кристепина,  бринердина,  трирезида.
При этом подбор терапии должен проводиться сугубо индивидуально.
   Гипотоническая болезнь (первичная  хроническая  гипотензия,  эссенци-
альная гипотония). Заболевание, связанное с нарушением  функций  нервной
системы и нейрогормональной регуляции тонуса  сосудов,  сопровождающееся
снижением артериального давления. Исходным фоном такого состояния  явля-
ется астения, связанная с  психотравмирующими  ситуациями,  хроническими
инфекциями и интоксикациями (производственные вредности, злоупотребление
алкоголем), неврозы.
   Силттомы и течение. Больные вялы, апатичны, их одолевает крайняя сла-
бость и утомленность по утрам, не чувствуют  бодрости  даже  после  дли-
тельного сна; ухудшается память, человек делается рассеянным, его внима-
ние неустойчивым, понижается работоспособность, постоянно ощущение  нех-
ватки воздуха,  нарушается  потенция  и  половое  влечение  у  мужчин  и
менструальный цикл у женщин. Преобладает  эмоциональная  неустойчивость,
раздражительность, повышенная чувствительность к яркому  свету,  громкой
речи. Привычная головная боль часто связана с  колебаниями  атмосферного
давления, обильным приемом пищи, длительным пребыванием  в  вертикальном
положении. Протекающая по типу мигрени, с тошнотой и рвотой, уменьшается
после прогулки на свежем воздухе или физических  упражнений,  растираний
височных областей уксусом, прикладывания льда или холодного полотенца на
голову. Бывают головокружения,  пошатывание  при  хотьбе,  обмороки.  АД
обычно слегка или умеренно снижено до 90/60-50 мм рт. ст.
   Распознавание проводится на основании клинических признаков и  исклю-
чении заболеваний, сопровождающихся  вторичной  артериальной  гипотонией
(болезнь Аддисона, недостаточность гипофиза, болезнь Симмондса, острые и
хронические инфекции, туберкулез, язвенная болезнь и др.).
   Лечение. Правильный режим труда и отдыха. Применяют седативные препа-
раты и транквилизаторы, адреномиметики: мезатон, эфедрин, фетанол;  гор-
моны надпочечников: коргин, ДОКСА;  средства,  возбуждающие  центральную
нервную систему: настойка  жень-шеня,  китайского  лимонника,  заманихи,
пантокрин и др. Возможно физиотерапевтическое (ванны, массаж),  санатор-
но-курортное лечение, лечебная физкультура.
   Инфаркт миокарда. Заболевание сердца, вызванное недостаточностью  его
кровоснабжения с очагом некроза (омертвения) в сердечной мышце  (миокар-
де); важнейшая форма ишемической болезни сердца. К инфаркту миокарда при
водит острая закупорка просвета  коронарной  артерии  тромбом,  набухшей
атеросклеротической бляшкой.
   Симптомы и течение. Началом инфаркта миокарда считают  появление  ин-
тенсивной и продолжительной (более 30 минуг, нередко многочасовой)  заг-
рудинной боли (ангинозное состояние), не купирующейся повторными приема-
ми нитроглицерина; иногда в картине приступа преобладает удушье или боль
в подложечной области. Осложнения острого  приступа:  кардиогенный  шок,
острая недостаточнтасть левого желудочка вплоть до отека легких, тяжелые
аритмии со снижением артериального давления, внезапная смерть. В  остром
периоде инфаркта миокарда наблюдаются артериальная гипертония,  исчезаю-
щая после стихания болей, учащение пульса,  повышение  температуры  тела
(2-3 сутки) и числа лейкоцитов в крови, сменяющееся повышением соэ, уве-
личение активности ферментов креатинфосфокиназы,  аспартатаминотрасфера-
зы, лактатдегидрогеназы и др. Может возникнуть эпистенокардитический пе-
рикардит (боль в области грудины, особенно при дыхании, нередко выслуши-
вается шум трения перикарда). К  осложнениям  острого  периода  относят,
кроме вышеперечисленных: острый психоз, рецидив инфаркта,  острая  анев-
ризма левого желудочка (выпячивание  его  истонченной  некротизированной
части), разрывы - миокарда, межжелудочковой  перегородки  и  папиллярных
мышц, сердечная недостаточность, различные нарушения ритма и проводимос-
ти, кровотечения из острых язв желудка и др. При  благоприятном  течении
процесс в сердечной мышце переходит в стадию рубцевания. Полноценный ру-
бец в миокарде формируется к концу 6 месяца после его инфаркта.
   Распознавание проводится на основании  анализа  клинической  картины,
характерных изменений электрокардиограммы при  динамическом  наблюдении,
повышения уровня кардиоспецифических ферментов. В  сомнительных  случаях
проводится эхокардиография (выявление "неподвижных" зон миокарда) и  ра-
диоизотопное исследование сердца (сцинтиграфия миокарда).
   Лечение. Необходима срочная госпитализация больного. До приезда  ско-
рой помощи необходимо дать больному  нитроглицерин  (от  одной  до  нес-
кольких таблеток с интервалом 5-6 минут). Валидол в этих  случаях  неэф-
фективен. В стационаре возможны попытки восстановления проходимости  ко-
ронарных сосудов ( расплавлен ие тромбов с помощью стрептокиназы,  стре-
тодеказы, альвезина, фибринолизина и др., введение гепарина, срочное хи-
рургическое вмешательство - неотложное  аорто-коронарное  шунтирование).
Обязательны обезболивающие препараты (наркотические аналыегики, анальгин
и его препараты, возможен наркоз  закисью  азота  и  др.,  перидуральная
анестезия - введение обезболивающих веществ под оболочки  спинного  моз-
га),  применяется  нитроглицерин  (внутривенно  и  внутрь),  антагонисты
кальциевых каналов (вераиамил, нифедипин,  сензит),  бетаадреноблокаторы
(обзидап, анаприлин), антиагреганты (аспирин), проводят лечение осложне-
ний. Большое значение  имеет  реабилитация  (восстановление  стабильного
уровня здоровья и трудоспособности больного). Активность больного в пос-
тели - с первого дня, присаживание - со 2-4 дня, вставание и ходьба - на
7-9-11 дни. Сроки и объем реабилитации подбираются строго индивидуально,
после выписки больного из стационара она завершается в  поликлинике  или
санатории.
   Ишемичсская болезнь сердца. Хроническая болезнь, обусловленная недос-
таточностью кровоснабжения миокарда, в подавляющем  большинстве  случаев
(97-98 %) является следствием атеросклероза коронарных  артерий  сердца.
Основные формы - стенокардия, инфаркт миокарда (см.),  атеросклеротичес-
кий кардиосклероз. Они встречаются у больных как изолированно, так  и  в
сочетании, в том числе и с различными их  осложнениями  и  последствиями
(сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма  и  проводимости,
тромбоэмболии).
   Стенокардия - приступ внезапной боли в груди, который всегда отвечает
следующим признакам: имеет четко выраженное время возникновения и  прек-
ращения, появляется при определенных обстоятельствах (при  ходьбе  обыч-
ной, после еды или с тяжелой ношей, при ускорении  движения,  подъеме  в
гору, резком встречном ветре, ином  физическом  усилии);  боль  начинает
стихать или совсем прекращается под влиянием нитроглицерина  (через  1-3
минуты после приема таблики под язык). Боль  располагается  за  грудиной
(наиболее типично), иногда - в области шеи, нижней челюсти,  зубах,  ру-
ках, надплечье, в области сердца. Характер ее - давящий, сжимающий, реже
жгучий или тягостно ощутимый за грудиной. Одновременно может  повыситься
артериальное давление, кожа бледнеет, покрывается испариной,  колеблется
частота пульса, возможны экстрасистолы (см. Аритмии).
   Распознавание проводится на основании расспроса  больного.  Изменения
на электрокардиограмме неспецифичны, бывают не всегда. Уточнению диагно-
за могут помочь пробы с дозированной физической нагрузкой  (велоэргомет-
рия - "велосипед", тредмил - "бегущая дорожка"), чрезпищеводной стимуля-
цией предсердий. Выявить степень и распространенность  атеросклеротичес-
кого поражения коронарных артерий, а  также  возможности  хирургического
лечения позволяет коронарография.
   Лечение. Купирование приступа стенокардии: под язык -  таблетка  нит-
роглицерина, коринфара (кордафена, кордипина, форидона), корватона (сид-
нофарма). При необходимости прием таблеток можно повторить.  В  межприс-
тупный период - пролонгированные нитропрепараты (нитросорбид,  изодинит,
сустак, нитронг, сустонит и др.), бетаадреноблокаторы (обзидан,  анапри-
лин, атенолол, спесикор и др.), антагонисты кальция (верапамил,  нифеди-
пин, сензит), корватон (сиднофарм). При возможности проводится  хирурги-
ческое лечение - аорто-коронарное шунтирование (наложение  пути  кровос-
набжения миокарда в обход суженных участков коронарных артерий).
   Кардиомиопатии - первичные невоспалительные поражения миокарда  неиз-
вестной причины, которые не связаны с дефектом клапанов или  врожденными
пороками сердца, ишемической болезнью сердца, артериальной или  легочной
гипертонией, системными заболеваниями. Механизм развития  кардиомиопатий
неясен. Возможно участие генетических факторов,  нарушений  гормональной
регуляции организма. Не исключается возможное воздействие  вирусной  ин-
фекции и изменений иммунной системы.
   Симптомы и течение. Различают основные формы кардиомиопатий:  гиперт-
рофическую (обструктивную и необструктивную), застойную  (дилатационную)
и рестриктивную (встречается редко).
   Гипертрофическая кардиомиочатия. Для необструктивной  (не  вызывающей
затруднений для движения крови внутри сердца) характерно увеличение раз-
меров сердца из-за утолщения стенок левого желудочка, реже  только  вер-
хушки сердца. Может выслушиваться шум. При  гипертрофии  межжелудочковой
перегородки с сужением путей оттока крови из левого желудочка  (обструк-
тивная форма) возникают боли за  грудиной,  приступы  головокружения  со
склонностью к обморочным  состояниям,  приступообразная  ночная  одышка,
громкий систолический шум. Нередки аритмии и  нарушения  внутрисердечной
проводимости (блокады). Прогрессировапие кардиомиопатий приводит к  раз-
витию сердечной недостаточности. На электрокардиограмме выявляются приз-
наки гипертрофии левого желудочка, иногда изменения  напоминают  таковые
при инфаркте миокарда ("инфаркгоподобная" ЭКГ).
   Застойная (дилатациоичая) кардиомиопатия проявляется резким  расшире-
нием всех камер сердца в сочетании с их  незначительной  гипертрофией  и
неуклонно прогрессирующей, не поддающейся лечению сердечной  недостаточ-
ностью, развитием тромбозов и тромбоэмболий. Прогноз при прогрессирующей
сердечной недостаточности неблагоприятный. При выраженных формах  наблю-
даются случаи внезапной смерти.
   Распознавание. Уточнению диагноза помогает эхокардиография, радиоизо-
топная вентрикулография. Необходимо различать застойную кардиомиопатию и
миокардиты, тяжелый кардиосклероз.
   Лечение. При гипертрофической кардиопатии применяют  бетаадреноблока-
торы (анаприлин, обзидан, индерал), при нарушении путей оттока крови  из
сердца возможен хирургический метод. При развитии сердечной  недостаточ-
ности ограничивают физические нагрузки,  потребление  соли  и  жидкости,
применяют периферические вазодилататоры (нитраты, капотен, празозин, ап-
рессии, молсидомин), мочегонные средства, антагонисты кальция  (изоптин,
верапамил). Сердечные гликозиды практически неэффективны. При  застойной
кардиопатии возможна пересадка сердца.
   Миокардит. Воспалительное поражение сердечной мышцы. Различают ревма-
тический, инфекционный (вирусный, бактериальный, риккетсиозный  и  др.),
аллергический (лекарственный, сывороточный, поствакцинальный), при  диф-
фузных заболеваниях соединительной ткани, травмах,  ожогах,  воздействии
ионизирующей радиации. Выделяют также идиопатический (то есть невыяснен-
ной природы) миокардит Абрамова-Фидлера. Ведушая роль в развитии  воспа-
лительного процесса принадлежит аллергии и нарушению иммунитета.
   Симптомы и течение. Миокардит начинается на фоне инфекции или  вскоре
после нее с недомогания, иногда упорных болей в сердце,  сердцебиения  и
перебоев в его работе и одышки, изредка - болезненности в суставах. Тем-
пература тела нормальная или слегка повышенная. Начало заболевания может
быть незаметным или скрытым. Рано увеличиваются размеры сердца. Важными,
но не постоянными признаками являются нарушения сердечною  ритма  (тахи-
кардия - его учащение, брадикардия - его урежение, мерцательная аритмия,
экстрасистолия) и  проводимости  (различные  блокады).  Могут  появиться
акустические симптомы - глухость тонов, ритм галопа, систолический  шум.
Миокардит может осложниться развитием сердечной недостаточности, появле-
нием тромбов в полостях сердца, которые, в свою очередь, разнесенные то-
ком кропи, вызывают омертвение (инфаркты)  других  органов  (тромбоэмбо-
лии). Течение болезни может быть острым, подострым, хроническим (рециди-
вирующим).
   Распознавание. Нет строго специфических признаков миокардита. Диагноз
ставят на основании клинических признаков, изменений  электрокардиограм-
мы, эхокардиографии, наличии лабораторных признаков воспаления.
   Лечение. Постельный режим. Раннее назначение глюкокортикоидных гормо-
нов (преднизолон), нестероидные противовоспалительные средства (аспирин,
бутадион, ибупрофен, индометацин). Проводится лечение сердечной недоста-
точности, нарушений сердечного ритма и проводимости. Применяют средства,
улучшающие процессы восстановления обмена веществ в мышце сердца:  рета-
болил, нерабол, рибоксин, витамины группы В и С.  При  затяжном  течении
болезни - делагил, плаквенил.
   Нейроциркуляторная дпстоння (НЦД, вегето-сосудистая дистония).  Имеет
функциональную природу, для нее характерны расстройства нейроэндокринной
регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.
   У подростков и юношей НЦД чаще всего обусловлена рассогласованием фи-
зического развития и степенью зрелости нервно-эндокринного  аппарата.  В
другом возрасте развитию дистонии могут способствовать  нервно-психичес-
кое истощение в исходе острых и хронических инфекционных  заболеваний  и
интоксикаций, недосыпание, переутомление, неправильные  режимы  питания,
половой жизни, физической активности (сниженная  или  слишком  интенсив-
ная).
   Симптомы  и  течение.  Больных  беспокоят   слабость,   утомляемость,
расстройства сна, раздражительность. В зависимости  от  реакции  сердеч-
но-сосудистой системы выделяют 3 типа НЦД: кардиальный, гипотензивный  и
гипертензивный.
   Кардиальный тип - жалобы на сердцебиение, перебои в  области  сердца,
иногда ощущение нехватки воздуха, могут отмечаться изменения  сердечного
ритма (синусовая тахикардия, выраженная дыхательная аритмия, наджелудоч-
ковая экстрасистолия). На электрокардиограмме изменений нет или же иног-
да отмечаются изменения зубца Т.
   Гипотензивный тип - утомляемость, мышечная  слабость,  головная  боль
(нередко провоцируется голодом), зябкость кистей и  стоп,  склонность  к
обморочным состояниям.
   Кожа обычно бледная, кисти рук холодные, ладони  влажные,  отмечается
снижение систолического АД ниже 100 мм рт.ст.
   Гипертензивный тип - характерно  преходящее  повышение  артериального
давления, которое почти у половины больных не  сочетается  с  изменением
самочувствия и впервые обнаруживается во время медицинского осмотра.  На
глазном дне в отличие от гипертонической болезни изменений нет. В  неко-
торых случаях возможны жалобы на головную боль,  сердцебиение,  утомляе-
мость.
   Лечение. Преимущественно немедикаментозные методы: нормализация обра-
за жизни, закаливающие процедуры, занятия физкультурой и некоторыми  ви-
дами спорта  (плавание,  легкая  атлетика).  Используется  физиотерапия,
бальнеотерапия,  санаторнокурортное  лечение.   При   раздражительности,
расстройствах сна - препараты валерианы, пустырника, валокордин,  иногда
транквилизаторы. При гипотензивном типе - лечебная физкультура, беллоид,
кофеин, фетанол. При гипертензивном типе - бегаадреноблокаторы, препара-
ты раувольфии.
   Перемежающаяся хромота. Возникает при  облитерирующем  атеросклерозе,
облитерирующем эндартериите. Основной признак -  возникновение  болей  в
икроножных мышцах при ходьбе, которые исчезают или уменьшаются при оста-
новке. Появлению перемежающейся хромоты  способствует  сахарный  диабет,
повышенное содержание липидов в  крови,  ожирение,  курение,  пожилой  и
старческий возраст. Обычно облитерирующий атеросклероз сочетается с  су-
жением сосудов головного мозга, сердца, почек.
   Симптомы и течение зависят от тяжести нарушения кровообращения в  ко-
нечностях. 1 стадия - снижение и отсутствие пульса  на  сосудах  ног.  2
стадия - собственно перемежающаяся хромота (боль в икроножных  мышцах  и
ягодичной области при ходьбе - больной может пройти от 30 до 100  м),  3
стадия - боль в покое и по ночам нарастающей интенсивности, 4  стадия  -
значительная боль в покое, физическая нагрузка  практически  невозможна:
выраженные нарушения питания мягких тканей, омертвение тканей  (некрозы)
на пальцах и стопе, развитие гангрены.
   Распознавание: ангиография, допплерография сосудов  нижних  конечнос-
тей.
   Лечение. Основное - хирургическое, при его невозможности -  консерва-
тивное: спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), обезболивающие, ганг-
лиоблокаторы (дипрофен, диколин), антиагреганты (трентал, курантил,  ас-
пирин), средства, улучшающие процессы питания втканях (витамины, компла-
мин, солкосерил). Проводят физиотерапевтические процедуры, гипербаричес-
кую оксигенацию (лечение кислородом в  барокамере),  санаторпо-курортное
лечение.
   Перикардит. Острое или хроническое воспаление перикарда (околосердеч-
ной сумки, наружной оболочки сердца). Различают сухой (слипчивый, в  том
числе и констриктивный - сдавливающий) и выпотной (экссудативный)  пери-
кардит. Причинами перикардита могут быть инфекции (вирусы, бактерии, ми-
кобактерии туберкулеза, грибы, простейшие, риккетсии), ревматизм, ревма-
тоидный артрит, системная красная волчанка,  инфаркт  миокарда,  уремия,
травма (в том числе операционна", лучевая), опухоли, авитаминозы С и B1.
Механизм развития перикардита часто аллергический или аутоиммуппый.
   Симптомы и течение определяются основным заболеванием  и  характером-
жидкости в перикарде, его количеством (сухой или экссудативный) и темпом
накопления жидкости. Вначале больные жалуются на недомогание,  повышение
температуры тела, боли за грудиной или в области сердца, нередко связан-
ные с фазами дыхания (усиливаются на вдохе), иногда боли напоминают сте-
нокардию, часто выслушивается шум трения перикарда. Появление жидкости в
полости перикарда сопровождается исчезновением болей и шума трения пери-
карда, возникает одышка, синюшность, набухают шейные вены,  бывают  раз-
личные нарушения ритма (мерцание, трепетание  предсердий).  При  быстром
нарастании экссудата может развиться тампонада сердца с  выраженной  си-
нюшностью, учащением пульса, мучительными приступами одышки, иногда  по-
терей сознания. Постепенно нарастает нарушение кровообращения -  появля-
ются отеки, асцит, увеличивается печень. При длительном течении перикар-
дита может наблюдаться отложение солей кальция (панцирное сердце).
   Распознаванию помогают рентгенография сердца, эхокардиография.
   Лечение. Применяют нестероидные противовоспалительные средства (аспи-
рин, реопирин, ибупрофен, индометацин и др.), в тяжелых случаях - глюко-
кортикоидные гормоны (преднизолон). При инфекционных перикардитах -  ан-
тибиотики. При угрозе тампонады производят пункцию  перикарда.  Проводят
лечение сердечной недостаточности (мочегонные, периферические  вазодила-
таторы, верошпироп, кровопускания). При констриктивном и гнойном процес-
се возможно хирургическое вмешательство.
   Приобретенные пороки сердца. Поражения сердечного клапана (клапанов),
створки которого оказываются неспособными к полному  раскрытию  (стеноз)
клапанного отверстия или к смыканию (недостаточность клапана) или к тому
и другому (сочетанный порок). Наиболее частой причиной дефекта  является
ревматизм, реже - сепсис, атеросклероз, травма, сифилис. Стеноз  образу-
ется вследствие рубцового сращения,  недостаточность  клапана  возникает
из-за разрушения или повреждения его створок. Препятствия на  пути  про-
хождения крови вызывают перегрузку, гипертрофию и расширение лежащих вы-
ше клапана структур. Затрудненная работа сердца нарушает питание гиперт-
рофированного миокарда и приводит к сердечной недостаточности.
   Митральный порок - поражение  митрального  клапана,  сопровождающееся
затрудненным прохождением крови из малого круга в большой на уровне  ле-
вого атриовентрикулярного отверстия. У больных -  одышка,  сердцебиение,
кашель, отеки и боль в правом подреберье. Налицо возможен  цианотический
румянец, отмечаются аритмии (мерцательная, экстрасистол ия).
   Митральный стеноз - сужение  левого  атриовентрикулярного  отверстия.
Специфические акустические признаки - ритм перепела ("хлопающий"  1  топ
сердца, II тон и щелчок открытия митрального клапана)  и  диастолический
шум. При незначительном сужении  левого  атриовентрикулярного  отверстия
одышка появляется только при больших физических нагрузках. Более  значи-
тельные сужения вызывают одышку при умеренной, а затем и при легкой наг-
рузке, впоследствии и в покое. Во время приступа удушья больные занимают
вынужденное полусидячее положение, облегчающее дыхание.
   Распознавание проводится на основании  акустической  картины,  данных
фонокардиографии, эхокардиографии.
   Лечение при резком и умеренном стенозе  -  хирургическое  (митральная
комиссуротомия); при сердечной недостаточности -  мочегонные,  перифери-
ческие вазодилататоры, антиаритмические препараты, при  необходимости  -
электроимпульсная терапия; лечение и профилактика основных  заболеваний,
приводящих к развитию порока.
   Недостаточность митрального клапана. При незначительной - жалоб  нет,
с прогрессированием недостаточности могут возникнуть сердцебиения, повы-
шенная утомляемость, умеренная  одышка,  задержка  жидкости.  Появляются
отеки, увеличивается печень и размеры сердца за счет его левого желудоч-
ка. Выслушивается систолический шум.
   Сочетание стеноза и недостаточности  называют  сочетанным  митральным
пороком, для которого характерно наличие признаков и того и другого  по-
ражения митрального клапана.
   Распознавание - на основании данных анализа акустической картины, фо-
нокардиографии, эхокардиографии.
   Лечение консервативное, при  выраженной  недостаточности  митрального
клапана - его протезирование.
   Аортальный порок - симптомы и течение зависят от формы порока  и  тя-
жести расстройств кровообращения.
   Аортальный стеноз бывает ревматическим, атеросклеротическим или врож-
денным. Сужение начального отдела аорты  затрудняет  опорожнение  левого
желудочка, а неполный выброс крови в аорту обуславливает недостаточность
мозгового и коронарного кровообращения. Больные жалуются на головокруже-
ние, потемнение в глазах, боли за грудиной при физической нагрузке. Про-
грессирование порока приводит к "митрализации", то есть появлению  приз-
наков митральной недостаточности (одышка, приступы удушья,  мерцательная
аритмия). Акустическим симптомом аортального стеноза  является  специфи-
ческий грубый систолический шум, который выслушивается над аортой и про-
водится на сосуды шеи.
   Распознавание на основании данных эхокардиографического, фонокардиог-
рафического исследования.
   Лечение. При значительных стенозах -  хирургическое  (комиссуротомия,
искусственный аортальный клапан). Медикаментозная терапия включает в се-
бя нитраты, антагонисты кальция, блокаторы бетаадренергических структур,
мочегонные.
   Недостаточность аортального клапана. Причина часто  ревматическая,  а
также поражение аорты при сифилисе, септическом эндокардите,  атероскле-
розе. Больных беспокоит одышка, бывают приступы удушья и болей за груди-
ной (стенокардия), сердцебиения, ощущения пульсации в голове.  Характер-
ным акустическим признаком является "нежный" диастолический шум. Размеры
сердца увеличиваются за счет расширения полости левого желудочка. Типич-
но снижение диастолического АД (ниже 60 мм рт. ст.). Быстро  развивается
"митрализация" порока (см. аортальный стеноз).
   Распознавание на основании акустических данных,  выявлении  признаков
перегрузки левого желудочка, показаний  фонокардиографии,  эхокардиогра-
фии.
   Лечение. Возможна хирургическая  коррекция  порока  (имплантация  ис-
кусственного клапана). Консервативная терапия включает в себя применение
нитратов, антагонистов кальция, периферических вазодилататоров, мочегон-
ных, сердечных гликозидов.
   При сочетании дефектов на разных клапанах говорят  о  комбинированном
пороке сердца (комбинированный митралыю-аортальный порок и т.п.).  Симп-
томы и течение болезни зависят от выраженности и степени поражения  того
или иного клапана.
   Пролапс мнтрального клапана. Выбухание, выпячивание или даже  вывора-
чипание одной или обеих створок митрального  клапана  в  полость  левого
предсердия во время сокращения левого желудочка. Встречается у лиц моло-
дого возраста (15-30 лет), у женщин в 9-10 раз чаще, чем у мужчин. Появ-
ление пролапса обычно связывают либо с удлинением  сухожильных  нитей  и
нарушением движения створок клапана, либо с повреждением так  называемых
сосочковых мышц, либо с уменьшением размера полости левого желудочка.
   Симптомы и течение. Возможны жалобы на болезненные ощущения в области
сердца, возникающие обычно на фоне эмоциональных переживаний, не связан-
ные с физической нагрузкой и не снимающиеся нитроглицерином. Боли  часто
постоянные, сопровождаются выраженной тревогой и сердцебиением. Возможны
ощущения перебоев в работе сердца. При выслушивании сердца  определяется
на верхушке "щелчок" в середине систолы (сокращения  сердца),  вслед  за
которым возникает шум. У 90 % больных пролапс митрального клапана проте-
кает доброкачественно, не причиняя ущерба их здоровью и  трудоспособнос-
ти.
   Распознавание проводится на основании данных фонокардиографии и  эхо-
кардиографии.
   Лечение при малом пролапсе митрального клапана и отсутствии нарушений
ритма активного лечения не требуется. При выраженном пролапсе, сопровож-
дающемся болями, нарушениями ритма, применяют бетаадреноблокаторы (анап-
рилин, обзидан).
   Ревматизм, ревмокардит - см. ниже раздел "Ревматические болезни".
   Сердечная недостаточность. Состояние, обусловленное  недостаточностью
сердца как насоса, обеспечивающего необходимое кровообращение.  Является
следствием и проявлением заболеваний, поражающих миокард или  затрудняю-
щих его работу: ншемической болезни сердца и его  пороков,  артериальной
гипертонии, диффузных заболеваний легких, миокардита, кардиомиопатий.
   Симптомы и течение. Различают острую и хроничекую сердечную  недоста-
точность в зависимости от темпов ее развития. Клинические проявления не-
одинаковы при преимущественном поражении правых или левых отделов  серд-
ца.
   Левожелудочковая недостаточность возникает при поражении и перегрузке
левых отделов сердца. Застойные явления в легких - одышка, приступы сер-
дечной астмы и отека легких и их признаки  на  рентгенограмме,  учащение
пульса развиваются при митральных пороках сердца, тяжелых формах  ишеми-
ческой болезни сердца,  миокардитах,  кардиомиопатиях.  Левожелудочковая
недостаточность выброса проявляется снижением  мозгового  кровообращения
(головокружение, потемнение в глазах, обмороки) и коронарного кровообра-
щения (стенокардия), она характерна для аортальных пороков,  ишемической
болезни сердца, артериальной гипертонии, обструктивной кардиопатии.  Оба
вида левожелудочковой недостаточности могут сочетаться друг с другом.
   Правожелудочковая недостаточность возникает при перегрузке или  пора-
жении правых отделов сердца. Застойная правожелудочковая недостаточность
(набухание шейных вен, высокое венозное  давление,  синюшность  пальцев,
кончика носа, ушей, подбородка, увеличение печени,  появление  небольшой
желтушности, отеки разной степени выраженности) обычно присоединяется  к
застойной левожелудочковой недостаточности и типична  для  пороков  мит-
рального и трехстворчатого клапана, констриктивпого перикардита, миокар-
дитов, застойной кардиомиопатии,  тяжелой  ишемической  болезни  сердца.
Правожелудочковая недостаточность выброса (признаки ее выявляются в  ос-
новном при рентгенологическом исследовании и на электрокардиограмме) ха-
рактерна для стенозов легочной артерии легочной гипертонии.
   Дистрофическая форма - конечная стадия правожелудочковой  недостаточ-
ности, при которой развиваетсся кахексия  (истощение  всего  организма),
дистрофические изменения кожи (истончение, блеск, сглаженность  рисунка,
дряблость), отеки - распространенные вплоть до анасарки (тотальные отеки
кожи и полостей тела), снижение уровня белка в крови (альбуминов), нару-
шение водно-солевого баланса организма.
   Распознавание и оценка степени тяжести сердечной недостаточности про-
водится на основе клинических данных, уточняются при дополнительных исс-
ледованиях (рентгенографии легких и сердца, электрокардиои эхокардиогра-
фии).
   Лечение. Ограничение физических нагрузок, диета,  богатая  белками  и
витаминами, калием с ограничением солей натрия  (поваренной  соли).  Ле-
карственное лечение включает в себя прием периферических вазодилататоров
(нитраты, апрессин, коринфар, празозин, капотен), мочегонных (фуросемид,
гипотиазид, триампур, урегит), верошпирона, сердечных гликозидов  (стро-
фантин, дигоксин, дигитоксин, целанид и др.).
   Эндокардит. Воспаление i внутренней оболочки сердца  (эндокарда)  при
ревматизме, реже при инфекции (сепсис, грибковые поражения), при диффуз-
ных заболеваниях соединительной ткани, интоксикациях (уремии).
   Подострый (затяжной) септический эндокардит (инфекционный эндокардит)
- септическое заболевание с расположением основного  очага  инфекции  на
клапанах сердца. Чаще всего возбудителями болезни являются стрептококки,
стафилококки, реже-кишечная палочка, си негнойная палочка, протей и др.
   Значительно чаще поражаются измененные клапаны  при  приобретенных  и
врожденных пороках сердца, клапанные протезы.
   Симптомы и течение. Характерно повышение температуры, нередко с озно-
бом и потом, с болями в суставах, бледностью кожи и слизистых  оболочек.
При поражении клапанов  появляются  признаки,  характерные  для  пороков
сердца. Воспаление самой мышцы сердца проявляется аритмией,  нарушениями
проводимости, признаками сердечной  недостаточности.  При  вовлечении  в
процесс сосудов возникают васкулиты (воспаления стенки сосуда),  тромбо-
зы, аневризмы (расширения сосуда),  геморрагические  высыпания  на  коже
(синяки), инфаркты почек и селезенки. Часто отмечаются признаки  диффуз-
ного гломерулонефрита, увеличивается печень,  селезенка,  появлется  не-
большая желтуха. Возможны осложнения: формирование порока сердца, разрыв
клапанов, прогрессирование сердечной недостаточности, нарушение  функции
почек и др. В анализах крови уменьшение гемоглобина, умеренное  снижение
лейкоцитов, значительное увеличение СОЭ.
   Острый септический эндокардит является осложнением общего сепсиса, по
своим проявлениям не отличается от подострой формы, характеризуется лишь
более быстрым течением.
   Распознаванию помогает  эхокардиографическое  исследование  (выявляет
поражение клапанов сердца и разрастание колоний бактерий);  при  посевах
крови  удается  обнаружить  возбудителя  эндокардита  и  определить  его
чувствительность к антибиотикам.
   Лечение. Антибиотики длительно и в больших дозах, иммунотерапия  (ан-
тистафилококковая плазма, антистафилококковый гаммаглобулин),  иммуномо-
дуляторы (Т-активин, тималин). Применяют при необходимости короткие кур-
сы глюкокоргикоидных гормонов (преднизолоп), гепарин, антиагреганты (ас-
пирин, куралтил, трентал), ультрафиолетовое облучение  крови,  плазмафе-
рез, гемосорбцию. При неэффективности антибактеральной терапии  эндокар-
дита, тяжелой, неподдающейсялечепию сердечной  недостаточности  возможен
хирургический метод - удаление пораженного  клапана  с  последующим  его
протезированием.
 
 
   Раздел 3
   БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
 
   Ахалазия карднн. Хроническое заболевание, для которого характерно не-
постоянное нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отде-
ла перед входом в желудок (называется "кардией") и расширением  вышерас-
положепных участков. Развиваться может в любом возрасте.
   Симптомы и течение. Жалобы на регургитацию - обратный заброс  съеден-
ной пищи в полость рта с примесью слизи и слюны, чаще при наклоне вперед
(например, при мытье полов, завязывании шнурков на ботинке, т.п.  "симп-
том шнурка"). Загрудипные боли напоминают таковые при стенокардии, также
исчезают при приеме нитроглицерина, но никогда не связаны  с  физической
нагрузкой. Значительная и упорная регургитация может привести к  истоще-
нию.
   Распознавание. Основной метод исследования - рентгеноскопия, при  ко-
торой видны сужение и расширение отделов пищевода: он напоминает по фор-
ме "песочные часы". Прием нитроглицерина  вовремя  исследования,  снимая
спазм, отличает ахалазию кардии от других заболеваний пищевода, вызываю-
щих стеноз кардии, прежде всего рака.
   Лечение. Препараты нитроглицериновой группы, местно - анестезирующего
действия (алмагельа), расширение кардии с помощью кардиодилататоров  или
оперативное вмешательство.
   БОЛЕЗНЬ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА. К этому заболеванию относятся патоло-
гические изменения в организме, развившиеся  после  резекции  желудка  в
различные по длительности периоды:
   Гастрит культи желудка.  Хроническое  воспаление  слизистой  оболочки
культи, т.е. части желудка, оставшейся после операции. Жалобы:  снижение
аппетита, ноющие боли и чувство тяжести под ложечкой после еды, времена-
ми понос, понижениетрудоспособности, отрыжка воздухом или пищей.
   Лечение: частое дробное питание небольшими порциями,  препараты,  со-
держащие ферменты поджелудочной железы, так как после операции  наблюда-
ется ее угнетение (панкреатин, панзинорм, мезим-форте, фестал), витамины
группы В в инъекциях,  физиотерапевтические  процедуры,  кроме  случаев,
когда операция проводилась по поводу опухоли желудка, натуральный  желу-
дочный сок.
   Пептичсская язва тонкой кишки. В отдаленные сроки после операции  мо-
жет открываться язва в отделе тонкой кишки,  расположенной  сразу  после
культи желудка. Упорные боли под ложечкой, усиливающиеся после еды,  мо-
гут быть очень интенсивными. Наличие язвы устанавливается при гастроско-
пии и рентгенологическом исследовании. Наиболее эффективный метод  лече-
ния - оперативный.
   Демпинг-синдром. Расстройства в состоянии больного, связанные с быст-
рой и неритмичной эвакуацией пищи из желудка. Основные признаки: присту-
пы общей слабости сразу после еды или спустя 10-15 минут - "ранний  пос-
леобеденный синдром". При "позднем послеобеденном синдроме" эти  явления
возникают спустя 2-3 часа после еды, обычно после  употребления  сладких
напитков, кондитерских изделий, молока, жирной пищи, сопровождаются  го-
ловокружениями, жаром, потливостью кожных покровов, сердцебиением. Арте-
риальное давление может повышаться или понижаться. Стул, склонный к  по-
носам. Под ложечкой больные отмечают тяжесть, боли.  При  тяжелой  форме
демпинг-синдрома после приема пищи могут быть обмороки, развивается  ка-
хексия (истощение); нарушается белковый, углеводный и  жировой  обмен  с
развитием дистрофии внутренних органов; утомляемость, неустойчивое наст-
роение, бессоница.
   Лечение. При ухудшении - в условиях стационара. Не реже  двух  раз  в
год курсы витаминами группы В, фолиевой и аскорбиновой  кислотой.  Нату-
ральный желудочный сок: 1 чайную ложку на  1/4-1/3  стакана  воды,  пить
медленными глотками во время еды. Ферментные препараты: панкреатин, пан-
зинорм, мезим-форте, фестал. При выраженных болях гастроцепинпо  1  таб.
перед завтраком и ужином, препараты группы холинолитиков: атропин,  пла-
тифиллин, метацин. Питание 5 раз в день. Исключить из  рациона  сладкие,
мучные продукты, молоко. Начинать надо с плотной пищи, заканчивать  жид-
кой, которую ограничивают в количестве. После еды полежать 15-30  минут.
Употреблять продукты преимущественно в отварном виде небольшими  порция-
ми, тщательно пережевывая. Не рекомендуются блюда холодные и горячие.
   Хронический панкреатит. Воспаление поджелудочной  железы  может  раз-
виться сразу после операции и в более отдаленные сроки. Основной признак
- боли в верхней половине живота, в моменты обострения  -  опоясывающего
характера. При выраженном воспалении повышается температура,  появляется
понос. Лечение в условиях стационара.
   Синдром приводящей кишки. Может развиться только после  резекции  же-
лудка по Бильроту-2. Содержимое кишки с примесью желчи забрасывается об-
ратно в желудок. Жалобы: тяжесть под ложечкой, тошнота, горечь  во  рту,
возможна рвота через 1-3 часа после еды с примесью желчи. Частота  болей
и рвота зависят от степени тяжести. Лечение оперативное.
   Язвы анастомоза и культи желудка. Заброс кишечного содержимого обрат-
но в культю желудка оказывает повреждающее действие на слизистую с  раз-
витием язвы в желудке и на анастомозе (отверстие между желудком  и  киш-
кой). Боли упорные, иногда головные и "ночные", похудание. Лечение: дие-
та, частое дробное питание, церукал, реглан, диметпрамид,  физиотерапет-
вические процедуры, если операция не проводилась по поводу  опухоли  же-
лудка.
   Анемия. Снижение гемоглобина крови в результате дефицита железа и ви-
тамина B12, связанное с нарушением всасывания из-за  уменьшения  площади
слизистой желудка. Лечение: витамин B12 в инъекциях, препараты железа  в
дозах по рекомендации врача.
   Гастрит острый. Воспаление слизистой желудка,  развившееся  под  воз-
действием химических, механических и бактериальных факторов.
   Симптомы и течение. Начинается остро. Появляются боли  в  подложечной
области, тошнота, иногда рвота съеденной пищей с примесью слизи,  желчи,
общая слабость. В тяжелых случаях  -  снижение  артериального  давления,
частый пульс, бледность кожных покровов, иногда повышение температуры.
   Распознавание. Гастроскопия выявляет отечность,  покраснение  слизис-
той, точечные кровоизлияния и эрозии. Больному необходимо сделать элект-
рокардиограмму, так как с подобной клиникой может протекать  острый  ин-
фаркт миокарда, дающий боли не в области сердца, а под ложечкой.
   Лечение. Промывание желудка, введение но-шпы, папаверина, платифилли-
на. При тяжелой форме - госпитализация, так как  требуется  внутривенное
введение 5 % раствора глюкозы, физиологического раствора. При явном бак-
териальном факторе лечение антибиотиками.
   Гастрит хронический. Заболевание  желудка,  проявляющееся  длительным
воспалением его слизистой. Течение волнообразное  в  виде  обострений  и
длительных ремиссий.
   Симптомы. Проявления гастрита в период обострения зависят от  кислот-
ности желудочного сока. При секреторной недостаточности  преимущественно
тяжесть и ноющие боли под ложечкой, чувство переполнения после еды, тош-
нота, срыгивание, отрыжка чаще воздухом. Из-за  желудочного  дискомфорта
некоторые сдерживают себя в еде, что приводит к похуданию.  Неприятности
доставляет склонность к поносам; стул кашицеобразный, без примеси  слизи
и крови. При пальпации живота умеренная болезненность в подложечной  об-
ласти. Гастрит с нормальной и повышенной кислотностью в основном  встре-
чается в молодом возрасте. Помимо болевого  синдрома  отмечается  изжога
после еды, отрыжка кислым, склонность к запорам, язык  обложен  обильным
белым налетом. Часто гастриту сопутствует  дуоденитвоспаление  слизистой
12-перстной кишки, тогда жалобы несколько другие (см. Дуоденит).
   Распознавание. Диагноз ставится на основании жалоб и данных  гастрос-
копии, которая позволяет определить все разнообразие изменений слизистой
- отек, степень покраснения, атрофии, наличие  эрозий  и  распространен-
ность процесса, т.е. занимает весь  желудок  (тотальное  поражение)  или
только его отдельные участки. Рентгенологическое исследование при хрони-
ческом гастрите потеряло свое определяющее значение и необходимо лишь  в
целях исключения таких заболеваний как рак  желудка,  язвенная  болезнь,
которые клинически могут протекать также, а состояние больного не позво-
ляет сделать гастроскопию: старческий возраст, сопутствующие тяжелые за-
болевания сердца, легких и тд. Для адекватной терапии необходимо опреде-
лить кислотность желудочного сока, лучше через зонд. Метод ацидотеста  с
помощью таблеток мало информативен.
   Гастрит эрозивный. Характеризуется наличием эрозий в  слизистой  обо-
лочке желудка. Появляются чаще в весенне-осенний период, после  стрессо-
вых ситуаций, при нерегулярном питании. Их заживление (до  2  месяцев  и
более) зависит от индивидуальных особенностей организма.
   Симптомы и течение. Боли гораздо интенсивнее, чем при  других  формах
гастрита, часто связаны с приемом пищи.  Иногда  осложняются  желудочным
кровотечением. Эрозивный гастрит может быть при любой кислотности. Можно
установить диагноз только при гастроскопии.
   Гастрит гигантский гипертрофический.  Очень  редкая  форма  гастрита,
другое название - болезнь Менетрие. Проявляется обычно безбелковыми оте-
ками нижних конечностей, поясничной области, анемией. Основные клиничес-
кие проявления: боли в подложечной области, тошнота,  рвота,  истощение.
Снижение уровня белка в крови происходит из-за потери белков через изме-
ненную слизистую желудка.
   Распознавание. При гастроскопии слизистая желудка выглядит в виде ши-
роких набухших складок. В анализах крови определяя гся анемия - понижен-
ный гемоглобин, гипопротеинемия - пониженный уровень белка.
   Лечение только в условиях стационара.
   Синдром Мэлларн-Вснса. Чаще страдают мужчины, злоупотребляющие  алко-
голем. Проявляется пищеводно-желудочными  кровотечениями  из  продольных
разрывов слизистой или ее эрозий в области соединения пищевода с  желуд-
ком во время упорной рвоты. Иногда осложняется  кровоизлиянием  в  малый
сальник, что сопровождается интенсивными болями в животе.
   Полипоз желудка. Разрастание полипов слизистой желудка  от  единичных
до множественных, занимающих иногда большую площадь. Когда они подверга-
ются эрозированию на фоне хронического гастрита, говорят об  эрозирован-
ном полипозном гастрите. Как правило, кислотность желудочного сока  сни-
жена, Специфической симптоматики нет.
   Распознавание. Эзофагогастроскопия с биопсией слизистой, рентгеноско-
пия желудка. Повторные исследования желудка для  контроля  через  каждые
6-12 месяцев.
   Лечение хронического гастрита. Основное - соблюдение режима питания в
одни и те же часы 4-5 раз в сутки с  исключением  алкогольных  напитков,
жирных сортов мяса (утка, гусь), копченостей, маринадов, грибов, изделий
из песочного теста в горячем виде, супов на  жирном  бульоне.  Во  время
обострения диета N 1 при повышенной и нормальной кислотности, N 2 -  при
пониженной. Заболевание лечится амбулаторно. При болевом синдроме назна-
чают спазмолитики: но-шпу, папаверин,  платифиллин,  кватерон,  галидор.
При повышенной кислотности - препараты, понижающие ее: викалин,  викаир,
алмагель итд. При недостаточной секреции - средства, замещающие желудоч-
ный сок: натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин во время еды, предва-
рительно растворив в воде. Витамины группы В. Курортное лечение только в
период ремиссии в санатории по профилю.
   Гастроптоз. Опущение желудка, при крайне выраженной степени - в малый
таз. Развивается у лиц со слабо тренированной  брюшной  стенкой  живота,
при постоянном физическом перенапряжении. Может  протекать  бессимптомно
или с жалобами на тяжесть под ложечкой после еды, а после жидкой пищи  -
"бульканье" в животе при  ходьбе,  наклоне.  Рекомендуется  рациональное
трудоустройство без подъема тяжести и носить бандаж.
   Гемохроматоз. Хроническое наследственное заболевание, характеризующе-
еся нарушением обмена железа, повышенным его содержанием в крови  и  на-
коплением в виде вещества гемосидерина в клетках  печени,  поджелудочной
железы, сердца и других внутренних органах с развитием в них фиброза,  а
также в коже с изменением ее окраски.
   Симптомы и течение. Клинически проявляется следующей триадой:  цирроз
печени (наиболее ранний и постоянный симптом), сахарный диабет - повыше-
ние сахара в крови и появление сахара в моче,  темно-коричневая  окраска
кожи. Развивается заболевание медленно и постепенно, первыми  признаками
может быть поражение печени (ее увеличение), общая слабость,  постепенно
темнеет кожа, присоединяются  проявления  сахарного  диабета,  поражение
сердца (одышка, отеки, изменения на ЭКГ). Изменение окраски  кожи  может
предшествовать полной картине заболевания за много лет. По мере прогрес-
сирования  в  клинике  преобладают  симптомы  цирроза  печени:  плотная,
больших размеров, асцит (жидкость в брюшной полости). Заболевание длится
много лет.
   Распознавание. Количество железа превышает нормальные  показатели  во
много раз (2-3 раза) еще до появления коричневатой окраски кожи. Повыше-
ние сахара в крови и наличие его в моче при присоединении сахарного диа-
бета. При  ультразвуковом  исследовании  брюшной  полости,  сцинтиграфии
признаки цирроза печени. При исследовании под микроскопом биоптатов (ку-
сочков) печени и кожи выявляется в клетках вещество гемосидерин.
   Прогноз без лечения неблагоприятный: больные  умирают  от  печеночной
или диабетической комы, сердечной недостаточности, кровотечения из вари-
козно-расширенных вен пищевода.
   Лечение. Диета N 5 с ограничением продуктов, содержащих железо.  Пов-
торные кровопускания по 300-500 мл крови. Прием десферола  или  инъекции
дефероксамина для выведения железа из организма. Инсулинотерапия  сахар-
ного диабета. Витаминотерапия. Следует помнить, что длительный  бесконт-
рольный прием препаратов железа может привести к вторичному  гемосидеро-
зу, но обычно без сахарного диабета и цирроза печени.
   Гепатит алкогольный острый. Развивается после приема  большого  коли-
чества алкоголя, а также при  хроническом  злоупотреблении  алкогольными
напитками, как при неизмененной ранее печени, так и на  фоне  имеющегося
уже заболевания (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз печени).
   Симптомы и течение. Жалобы: боли в правом подреберье или верхней  по-
ловине живота различной интенсивности, тошнота, рвота, может  повышаться
температура до 38°С. Через 1-2 суток появляется желтуха. Асцит (накопле-
ние жидкости в брюшной полости)  явление  непостоянное.  Одновременно  у
больных могут наблюдаться явления хронического алкоголизма: тремор  рук,
полиневриты (боли, слабость, нарушение чувствительности в нижних  конеч-
ностях), психические расстройства в виде  эмоциональной  неустойчивости.
Алкоголь действует токсическим образом на печеночные  клетки  (гепатоци-
ты), вызывая в них дистрофию - нарушение внутриклеточных структур, в бо-
лее тяжелых случаях - некроз, т.е. полное их разрушение.  В  зависимости
от глубины процесса гепатит длится от 1 до  3  месяцев  и  заканчивается
выздоровлением или переходом в цирроз печени.
   Распознавание. Обязательна четкая связь с алкогольным эксцессом,  вы-
явление увеличения печени при пальпации и ультразвуковом исследовании  с
диффузными изменениями структуры. При биохимическом анализе крови наблю-
дается повышение уровня активности специфических проб: аланииаминотранс-
феразы, гамма-глутаминпептидазы, повышение билирубина, нарушение  белко-
вого состава в виде понижения альбуминов и повышения фракции  гамма-гло-
булинов. Точный диагноз можно поставить прилапароскопии  (осмотр  печени
через лапароскоп) с биопсией печени.
   Лечение. Первые две-три недели постельный режим, назначается диета  N
5, обязательно большое количество фруктовых соков, исключение  алкоголя.
Витамины группы В внутримышечно, метионин, липокаин, карсил или эссенци-
але в инъекциях и капсулах. После купирования клинических проявлений ге-
патита  больному  рекомендуется  полностью  отказаться  от  употребления
спиртных напитков.
   Гепатит инфекционный (вирусный) А, В, "ни А ни В" - см. гл.  Инфекци-
онные болезни и гл. Болезни, передаваемые половым путем.
   Гепатит лекарственный. Поражение печени развивается на  фоне  лечения
медикаментами в результате воздействия медпрепарата на печеночную  клет-
ку. В настоящиее время известно более 1000 медицинских препаратов, вызы-
вающих в процессе лечения лекарственные  гапатиты,  которые  развиваются
остро. Проявления гепатита маскируются основным заболеванием, по  поводу
которого и назначалось данное лечение. В медицинской  практике  наиболее
часто вызывают развитие лекарственного гепатита  следующие  медикаменты:
мерказолил, аймалинекломет,  6-меркаптопурин,  метилтестостероп,  хонвен
(урология), вольтарен, индометацин, реопирип, скутамил-С, сульфадиметок-
син, левомицетин, фурадонин, 5НОК (если его принимать в течение несколь-
ких лет), кордарон. Токсичность их действия увеличивается в случае соче-
танного применения 2-3 препаратов. Время приема препаратов  до  развития
лекарственного гепатита колеблется от нескольких дней до нескольких лет.
   Сшттомы, течение. На фоне приема лекарств появляются общая  слабость,
тошнота, тяжесть в правом подреберье, желтуха с кожным зудом, увеличива-
ется печень. Иногда признаком лекарственного гепатита могут быть  только
изменения в биохимических анализах крови.
   Распознавание. Диагноз лекарственного гепатита ставится после  исклю-
чения вирусного гепатита, желчнокаменной болезни, опухолей печени,  под-
желудочной железы и желудка, и при наличии приема соответствующего меди-
камента. Изменения в биохимических анализах  крови:  повышается  уровень
билирубина, активность трансаминаз и щелочной фосфатазы, фракции  глобу-
линов белка.
   Исход: выздоровление после отмены препаратов, его вызвавших.  При  их
повторном приеме признаки гепатита появляются вновь.
   Лечение. См. алкогольный гепатит.
   Гепатит хронический. Группа заболеваний печени,  развивающихся  после
перенесенного вирусного гепатита,  приема  некоторых  медикаментов,  при
злоупотребленииалкоголем и с длительностью воспалительного процесса  бо-
лее б месяцев. Кроме того, возникает у больных с хроническими  заболева-
ниями органов брюшной полости - гастритом, энтероколитом,  панкреатитом,
язвенной и желч нокамен ной болезнями, после резекции желудка,  а  также
при заболеваниях, не имеющих  отношения  к  желудочно-кишечному  тракту:
различных инфекционных, коллагенозах.  Все  хронические  гепатиты  можно
разделить на следующие формы: хронический персистирующий гепатит, хрони-
ческий активный гепатит, хронический холестатический гепатит.
   Хронический персистирующий гепатит. Наиболее доброкачественная форма.
Могут быть жалобы на незначительные ноющие боли  или  тяжесть  в  правом
подреберье, непостоянную общую слабость, утомляемость. Часто больные  не
ощущают своего заболевания, жалобы полностью отсутствуют. Печень  незна-
чительно увеличена, слабо болезненная, редко увеличена селезенка, желту-
хи не бывает. Изменения в биохимическом анализе крови - повышение  тран-
саминаз, тимоловой пробы только в период обострения.  Течение  многолет-
нее, не прогрессирует. При рациональном образе жизни (диета, запрет  ал-
коголя) возможно выздоровление.
   Лечение. Питание должно быть 4-разовое с полным  исключением  грибов,
консервированных, копченых и вяленых продуктов, жареных блюд, изделий из
шоколада, крема и сдобного теста, спиртного, ограничить употребление жи-
вотных жиров (жирные сорта мяса, утка, гусь, свинина). 1-2  раза  в  год
курсы витаминотерапии (группа В, аскорбиновая кислота, рутин). Не  реко-
мендуется прием желчегонных препаратов. Один раз в 6-12 месяцев больному
проводить исследование крови на печеночные пробы.
   Хронический активный гепатит (ХАТ). Эта форма развивается  после  ви-
русного (инфекционного) гепатита с выраженными воспалительно-некротичес-
кими из менениями. Жалобы: общая  слабость,  утомляемость,  значительное
снижение трудоспособности, тошнота, ухудшение аппетита, тяжесть и боли в
правом подреберье. Помимо указанных жалоб у больных в зависимости от тя-
жести заболевания развивается геморрагический синдром  (кровотечения  из
десен и носа, подкожные кровоизлияния), повышение температуры от  низких
субфебрильных до высоких цифр, появляются на груди и плечах  "сосудистые
звездочки", присоединяются поражения других органов:  боли  в  суставах,
воспалительные процессы в легких, почках,  сердце,  плеврит  (воспаление
плевры с накоплением в плевральной полости жидкости). Печень  увеличена,
болезненная, плотная, в большинстве случаев увеличена и селезенка.
   Распознавание. Биохимические исследования крови: активность трансами-
наз может превышать нормальные в 5-10 раз в зависимости  от-степени  тя-
жести процесса, нарушаются белковые фракции крови - снижаются альбумины,
повышаются значительно  гамма-глобулины.  Вырастает  уровень  билирубина
крови. Протромбин снижается. УЗИ, сканирование (радиоизотопное  исследо-
вание органов) выявляют увеличенные печень и селезенку, их диффузные из-
менения. Примерно у половины больных наблюдается переход в цирроз  пече-
ни, периоды ремиссии могут протекать от нескольких лет до нескольких ме-
сяцев. Лечение аналогично таковому при хроническом персистирующем  гепа-
тите. Противопоказан прием желчегонных, печеночных экстрактов типа сире-
пара, анаболических  гормонов  (ретаболил),  любых  физиотерапевтических
процедур. Назначение легалона, карсила, эссенциале  не  желательно,  так
как они могут вызвать нарастание воспаления.  Лечение  кортикостероидами
(преднизолон), левамизолом (декарисом) только по назначению и под  конт-
ролем врача. При ХАГ выраженной активности больные направляются на  ВТЭК
для определения группы инвалидности в связи со стойкой утратой трудоспо-
собности.
   Хронический холестатический гепатит.  Заболевание  печени  диффузного
характера в результате воспаления вдоль  мелких  желчных  ходов,  застоя
желчи в ткани печени. Проявления и жалобы те же, что и при других хрони-
ческих гепатитах, но значительнее выражена желтуха, которая обуславлива-
ет более выраженный кожный зуд, иногда еще до желтушности кожи. Под  ко-
жей, в углах глаз появляются желтые плотные пятна-ксантомы и  ксантелаз-
мы. При биохимическом исследовании крови более высокий уровень билируби-
на щелочной фосфатазы (в 5 и более раз аыше нормы), холестерина. Принци-
пы диетического питания и лечения те же, что  при  хроническом  активном
гепатите, а также витамины А, Е, В, викасол, для уменьшения кожного зуда
- препараты, связывающие желчные кислоты (билигнин, холестирамин),  жел-
чегонные.
   Гелатоз жировой (жировая дистрофия печени).  Хроническое  заболевание
печени, характеризующееся жировой дистрофией печеночных клеток. Встреча-
ется довольно часто, развивается под воздействием алкоголя,  токсических
веществ (медикаментов), при сахарном диабете, анемиях, заболеваниях лег-
ких, тяжелых панкреатитах и энтеритах, неполноценном питании,  ожирении.
Больные жалуются на непостоянную тошноту, тупые ноющие боли или  тяжесть
в правом подреберье и эпигастрии (под ложечкой), явления метеоризма. Пе-
чень увеличена незначительно, обычно безболезненная, с  гладкой  поверх-
ностью, край ее закруглен Иногда увеличена селезенка.
   Распознавание. При УЗИ брюшной полости - повышение эхогенности  пече-
ни, увеличение ее размеров. В биохимическом исследовании крови  незначи-
тельное повышение активности печеночных проб и изменения белковых  фрак-
ций (более подробно см. Хронические гепатиты).
   Лечение. Диета N 5. Витамины группы В, метионин, липокаин,  эссенциа-
ле, карсил, легалон - курсами.
   Гепатозы наследственные  пигментные  (доброкачественные  гнпербнлнру-
бинсмпн). Группа наследственно передающихся заболеваний, основным  приз-
наком которых является повышение уровня билирубина в крови, гипербилиру-
бинемия.
   Синдром Жильбера. Заболевание чаще обнаруживается в раннем  возрасте,
интенсивность желтухи в большинстве случаев незначительная, может усили-
ваться под влиянием алкоголя, любых инфекционных заболеваний, после  фи-
зического переутомления.
   Симптомы и течение. Жалобы на боли в животе, общую слабость, повышен-
ную утомляемость, понижение аппетита, тошноту, горечь  во  рту,  изжогу,
отрыжку. Боли обычно носят ноющий характер, чаще  в  правом  подреберье,
иногда с отдачей в правую лопатку. Основной признак - желтуха  различной
степени: от незначительной желтушности склер глаз до выраженной  желтухи
слизистых и кожных покровов, изредка сопровождаются кожным зудом. Увели-
ченные размеры печени отмечаются примерно у 60 % больных, селезенки - 10
%.
   Распознавание.  Лабораторные  данные:  повышение  уровня  билирубина,
только в период обострения изменение печеночных проб - повышение  актив-
ности аланин-трансаминазы, щелочной фосфатазы,  снижение  уровня  белков
альбуминов. Примерно у каждого второго больного синдромом Жильбера отме-
чается сочетание с другими заболеваниями: хроническим гепатитом, жировым
гепатозом,  холециститом,  холангитом,  язвенной  болезнью,  хроническим
гастритом, энтероколитом, которые определяют изменения клиники.
   Лечение. Диета N5 или другая в зависимости от сопутствующего  заболе-
вания. Поливитамины, желчегонные средства.
   Синдром Ротора. Проявления те же, что при синдроме Жильбера, основное
различие - периодически бывает темная моча (выделение уробилиногена).
   Распознавание - см. Синдром Жильбера. Время от времени моча дает  по-
ложительную реакцию на желчные пигменты. Заболевание  длится  много  лет
без какого-либо влияния на здоровье.
   Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Результат смещения через пище-
водное отверстие диафрагмы в грудную полость какого-либо органа  брюшной
полости, чаще желудка. Встречается почти у 50 % пожилых лиц, сопутствует
язвенной болезни, хроническому холециститу. Для образования грыжи  пище-
водного отверстия достаточно развиться с возрастом слабости  мышечной  и
соединительной ткани диафрагмы, что приведет к расширению отверстия, че-
рез которое пищевод проходит из грудной полости в брюшную, или при  час-
том повышении давления в брюшной полости, обусловленном тяжелой физичес-
кой нагрузкой, кашлем, запорами, перееданием.
   Симптомы и течение. Нередко грыжа никак себя не проявляет и определя-
ется как "находка" при исследовании желудка по поводу  других  заболева-
ний. Классический вариант представлен синдромом рефлюксэзофагита:  спон-
танные или при наклоне вперед боли у нижней трети грудины  или  за  ней,
отдают вверх или в спину, различной  интенсивности  изжога  в  положении
больного лежа, которая проходит, если он сядет или встанет,  икота,  от-
рыжка воздухом. Самыми серьезными осложнениями являются ущемление  грыжи
и кровотечения из образовавшихся язв пищевода или желудка.
   Лечение. Диета N 1, сливки, ряженка, взбитый яичный белок, употребле-
ние до еды растительных масел, лучше с содержанием витамина А -  облепи-
ховое или шиповника, алмагель. При болях - папаверин, платифиллин, атро-
пин. Оперативное лечение - только при осложнениях.
   Дисбактерноз. Нарушение состава микрофлоры кишечника, в норме заселя-
ющей его, и размножение микробов, в  норме  отсутствующих.  Дисбактериоз
может быть самостоятельным заболеванием или сопровождать болезни толстой
кишки. Причиной его возникновения могут быть нарушения переваривания пи-
щи при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, неконтролируе-
мый или длительный прием антибиотиков, которые подавляют рост нормальной
флоры кишечника.
   Симптомы, течение. Характерно: снижение аппетита, неприятный  привкус
и запах изо рта, тошнота, вспучивание живота,  поносы  или  запоры,  вя-
лость, общее недомогание. Может повышаться температура до 37-38°С. Кало-
вые массы имеют неприятный гнилостный запах. Дисбактериоз часто не вызы-
вает ухудшения общего самочувствия, а выявляется только при исследовании
кала. При длительном течении могут  развиться  гиповитаминозы,  особенно
группы В.
   Лечение. Прежде всего отмена антибиотиков, вызвавших дисбактериоз,  и
лечение основного заболевания. Стационарные условия только  при  тяжелых
случаях. Терапия разнообразная и зависит от формы дисбактериоза. Из  об-
щеукрепляющих рекомендуются витамины.
   Дуоденит хронический. Заболевание 12-перстной кишки, основным  прояв-
лением которого являются изменения слизистой в виде воспаления, атрофии,
эрозий. Может быть самостоятельным заболеванием, а  также  сопутствующим
язвенной болезни, хроническому панкреатиту, холециститу, гастриту, пище-
вой аллергии, заболеваниям печени.
   Симптомы и течение. Характерна боль под ложечкой различной  интенсив-
ности, в разное время суток, в том числе "голодные", ночные, могут  быть
постоянными в виде распирания и тяжести, тошнота, склонность к  запорам,
изжога, отрыжка воздухом. Течение  заболевания  многолетнее.  Обострения
чаще весной или ОСЕНЬЮ, после погрешности в еде, длятся от 2  недель  до
1,5 месяцев. Симптоматика обострений у некоторых больных напоминают  та-
ковую при язвенной болезни 12-перстной кишки. Чаще кислотность  желудоч-
ного сока нормальная или повышенная, пониженная бывает при сопутствующих
гастрите с атрофией слизистой. Дуоденит может осложниться  кровотечением
из эрозий.
   Распознавание. При остродуоденоскопии  выявляют  изменения  слизистой
воспалительного характера (отек, покраснение) и  наличие  эрозий-язвопо-
добпые поверхностные повреждения слизистой.  Данные  рентгенологического
исследования мало информативны.
   Лечение. В период обострения диета N 1. При болевом  синдроме-холино-
литики (метацин, платифиллин, атропин), но-шпа, папаверин. Церукал - при
нарушении моторики 12-перстной кишки, которая проявляется тошнотой,  ме-
теоризмом, тяжестью под ложечкой, курсами 7-10 дней. Для улучшения  тро-
фики слизистой - витамины гр. В,  алоэ,  ретаболил,  пожилым  больным  -
инъекции никотиновой кислоты. Для местного воздействия на слизистую  при
повышенной кислотности применяют антациды, ее  нейтрализующие:  викалин,
викаир, алмагель, смесь соды и магнезии,  эту  группу  препаратов  лучше
принимать через час после еды. Лицам с  неустойчивой  психоэмоциональной
сферой назначают препараты успокаивающего действия. Вне обострения реко-
мендуется соблюдать режим питания 4 раза  в  сутки,  исключив  консервы,
копчености, пряности, алкоголь.  Сапаторпо-курортное  лечение  только  в
стадии ремиссии.
   Желчная (печеночная) колика. Приступообразные, обычно сильные боли  в
правом подреберье являются проявлением различных заболеваний  желчевыво-
дящих путей в результате нарушения оттока желчи из желчного  пузыря  или
по общему желчному протоку. Стремясь  преодолеть  препятствие,  мешающее
движению желчи, интенсивно сокращается гладкая мускулатура желчного  пу-
зыря и протоков, что и является причиной возникновения болей. Печеночную
колику вызывают перемещение желчного "песка",  заклинившийся  в  желчных
путях камень или его перемещение, пробки из слизистых масс при  холецис-
тите, стеноз большого дуоденального сосочка  при  воспалении  или  росте
опухоли, стойкое нарушение двигательной функции желчных путей - дискине-
зия.
   Симптомы и течение. Если желчный камень  отходит  обратно  в  полость
желчного пузыря или проталкивается в общий желчный проток, а затем  и  в
кишку, препятствие на пути желчи исчезает, и боль стихает даже без меди-
цинской помощи. Приступы провоцируют погрешности в еде: обильная, жирная
и жареная пища, алкоголь, холодные газированные напитки, а  также  физи-
ческая перегрузка, тряская езда. Боль возникает в правом подреберье  или
под ложечкой, может отдавать в спину, правую  половину  грудной  клетки,
правую надключичную область, правую лопатку и правую руку. Нередки  тош-
нота и рвота, не приносящие облегчения, метеоризм и  задержка  стула.  У
некоторых больных может повыситься температура, развиться  кратковремен-
ная желтуха.
   Распознавание. Причины возникновения приступа желчной колики выявляют
при ультразвуковом исследовании  брюшной  полости,  холецистографии  или
внутривенной холангиографии, при последних двух исследованиях также  ди-
агностируется дискинезия желчевыводящих  путей.  Обязательно  проводится
гастродуоденоскопия для осмотра области фатерова соска.
   Лечение. Купирование приступа желчной колики спазмолитиками в  инъек-
циях: папаверином, но-шпой, атропином, платифиллином, баралгином, а так-
же  приемом  нитроглицерина  под  язык.  Для  усиления  терапевтического
действия спазмолитики можно комбинировать с анальгином или дроперидолом.
При отсутствии эффекта в условиях стационара  прибегают  к  новокаиновой
блокаде.
   Желчнокаменная болезнь. Основным проявлением заболевания является на-
личие камней в желчном пузыре и протоках. Главная причина камнеобразова-
ния - нарушение обмена холестерина, желчных кислот и билирубина,  воспа-
ление в желчном пузыре и застой в нем желчи. Чаще страдают женщины.  Об-
раз жизни влияет на возникновение  желчнокаменной  болезни:  переедание,
малая подвижность, особенно при сидячей  работе,  нерегулярное  питание,
ожирение.
   Симптомы и течение. Основные клинические проявления болезни - присту-
пы желчной колики (см. соответствующий раздел). Если к ним присоединяет-
ся воспаление желчного пузыря, то тогда  заболевание  расценивается  как
острый калькулезный холецистит. Вне приступов у больных бывает тяжесть в
правом подреберье, горечь во рту, тошнота,  отрыжка,  иногда  длительное
время больные не замечают у себя каких-либо признаков наличия камней, их
случайно выявляют при обследовании по поводу других заболеваний.
   Распознавание. Распознаванию камней способствуют ультразвуковое  исс-
ледование (УЗИ) брюшной полости, холангиография,  холецистография,  пос-
ледняя не рекомендуется при желтухе.
   Лечение. В настоящее время  преобладает  холецистэктомия  -  удаление
желчного пузыря с камнями. При  камнях,  свободно  "лежащих"  в  полости
желчного пузыря и состоящих только из холестерина, размером не  более  2
см, их можно растворить хенодезоксихолевой и  урсодезоксихолевой  кисло-
той. Курс лечения длится год и дольше, через несколько лет более  чем  у
половины больных вновь образуются камни. Другой  специфический  метод  -
экстракорпоральпая волновая ударная литотрипсия (разрушение камней удар-
ной волной, которую создают специальные генераторы). Показания для этого
вида лечения ограничены холестериновым составом камней,  их  количеством
не более трех, размером не свыше двух сантиметров,  сохранением  функции
желчного пузыря, что необходимо для  эвакуации  остатков  камней.  Метод
противопоказан при беременности, аневризме сосудов брюшной полости, вос-
палительных заболеваниях желчного пузыря, печени, поджелудочной  железы,
желчевыводящих путей, нарушении свертывания крови, наличии водителя рит-
ма, приеме медикаментов, влияющих на свертывание крови.
   Постхолецистэктомический синдром. Различные  болезненные  проявления,
которые наблюдаются после удаления желчного пузыря.
   Симптомы и течение. Жалобы: тяжесть и тупые боли в правом подреберье,
непереносимость жирной пищи, отрыжка горечью. Иногда боли приступообраз-
но усиливаются, сопровождаются общей  слабостью,  сердцебиением,  потли-
востью. Более серьезное последствие - наличие камней в протоках,  воспа-
ление или сужение большого  дуоденального  сосочка,  воспалительная  или
посттравматическая стриктура (сужение) общего или печеночного  протоков.
Этот синдром проявляется желчной коликой, желтухой, повышенной  темпера-
турой. Признаки постхолецистэктомического синдрома появляются в  различ-
ные сроки после операции, носят непостоянный характер, периоды ухудшения
чередуются с ремиссией.
   Распознавание. Обследование для уточнения характера постхолецистэкто-
мического синдрома в условиях стационара. Методы исследования:  ультраз-
вуковое исследование брюшной полости, внутривенная холангиография, гаст-
родуоденоскопия для осмотра области фатерова сосочка,  ретроградная  хо-
лангиопанкреатография.
   Лечение. Диетический стол N 5 с ограничением жирной пищи, для улучше-
ния оттока желчи желчегонные: аллохол (по 2 таб. 3 раза в день),  холен-
зим (по 1 таб 3 раза в день), отвар цветков бессмертника, отвар или нас-
той, или жидкий экстракт кукурузных рылец, холагол,  циквалон,  никодин.
Для снятия болей спазмолитики - но-шпа, галидор, папаверин, платифиллин.
Иногда йриходится прибегать к повторной операции.
   Колит хронический. Воспалительные, дистрофические и атрофические  из-
менения слизистой толстой кишки, которые сопровождаются ее  моторными  и
секреторными "нарушениями. Причины хронического колита: инфекционные за-
болевания (прежде всего дизентерия), дефекты питания, воздействия токси-
ческих веществ (свинец, мышьяк, ртуть), лекарственных  препаратов  (бес-
контрольный прием антибиотиков, слабительных), болезни  желудочно-кишеч-
ного тракта (панкреатиты, гастриты).
   Симптомы и течение. Основные признаки: тупые, ноющие, схваткообразные
боли в разных отделах живота, но иногда разлитые без четкой локализации,
они всегда интенсивные после еды и ослабевают после дефекации и отхожде-
ния газов. Могут усиливаться при  ходьбе,  тряске,  после  очистительных
клизм. Урчание и метеоризм - вздутие живота, сочетание поносов и запоров
(неустойчивый стул), ощущение неполного опорожнения кишечника, после еды
могут возникать позывы к дефекации. Понос бывает до 5-6 раз в  сутки,  в
кале примеси слизи или крови в виде прожилок. Могут присоединиться  боли
в заднем проходе из-за воспаления слизистой прямой и сигмовидной  кишки.
При пальпации живота определяется болезненность по ходу толстого  кишеч-
ника, чередование его спазмированных и расширенных участков. Течение за-
болевания волнообразное: ухудшения сменяются временной ремиссией.
   Распознавание. Исследование толстой кишки при ирриго- и  колопоскопии
позволяет точно поставить диагноз хронического колита. Обязательно  про-
водить ректороманоскопию - осмотр слизистой  прямой  кишки  ректоскопом.
При необходимости во время колоноскопии берется биопсия слизистой  толс-
той кишки для исследования под микроскопом.
   Лечение. Питание дробное 6-7 раз в сутки, назначается одна из диет NN
4,46, 4в. При выраженном обострении первые одиндва дня рекомендуется го-
лод. В диетическом питании - слизистые супы, некрепкие  мясные  бульоны,
протертые каши на воде, отварное мясо в виде паровых котлет  и  фрикаде-
лек, яйца всмятку, вареная речная рыба, кисели, сладкий чай.  Антибакте-
риальную терапию назначают курсами по 4-5 дней,  при  легкой  и  средней
степени тяжести - сульфаниламиды, при отсутствии от них эффекта -  анти-
биотики широкого спектра действия: тетрациклин, биомицин в обычной тера-
певтической дозировке. В тяжелых случаях  -  комбинация  антибиотиков  с
сульфаниламидами. При выраженных болях - спазмолитики (папаверин, ношпа,
платифиллин). Витамины группы В, аскорбиновую кислоту лучше в инъекциях.
При преимущественном поражении прямой кишки назначают  лечебные  клизмы:
масляные (масло облепихи, шиповника, рыбий жир с добавлением 5-10 капель
витамина А), а также противовоспалительные с гидрокортизоном. Вне обост-
рения показано санаторно-курортное лечение.
   Колит неспецифический язвенный. Хроническое заболевание толстой кишки
с развитием язв в слизистой и кровоизлияний  на  фоне  распространенного
воспаления. Причины возникновения не  известны.  Обострения  провоцируют
физические перенапряжения, стрессовые ситуации. Чаще болеют женщины. По-
ражение кишки может быть на всем протяжении - тотальное  или  только  на
отдельном участке - сегментарное. Вовлечение прямой кишки в  болезненный
процесс почти постоянное.
   Симптомы и течение. Превалируеттриада жалоб: понос, выделение крови с
каловыми массами, боли в животе. Реже в каловых массах примесь гноя. На-
рушено общее самочувствие: снижение аппетита, апатия, похудание,  темпе-
ратура повышается до 37,540°С. Заболевание может протекать очень тяжело,
сопровождаясь кровотечением из язв, прободением стенки кишки,  перитони-
том, полипозом, опухолями, сепсисом, дистрофией внутренних органов.  Те-
чение заболевания многолетнее, требует постоянной  поддерживающей  тера-
пии.
   Распознавание. Ректоромано- и колопоскопии выявляют отек, покраснение
и кровоточивость слизистой прямой кишки и других  отделовтолстой  кишки,
язвы и псевдополипы. Биопсия слизистой подтверждает диагноз.  При  ирри-
госкопии в далеко зашедших случаях толстая кишка выглядит как  "водопро-
водная труба". В анализах крови - повышение количества лейкоцитов, пони-
жение гемоглобина (анемия), ускорение СОЭ.
   Лечение. В период обострения соблюдать постельный режим,  назначается
диета NN 4, 4б, 4в, в нее входят фрукты и овощи, протертые слизистые су-
пы, крупяные каши на воде, отварное мясо (фарш, паровые котлеты,  фрика-
дельки), отварная рыба. Исключают цельное молоко, его продукты.  Медика-
ментозное лечение начинают с группы препаратов сульфасалазина и  салазо-
пиридазина. В тяжелых случаях назначают  преднизолон,  дозы  подбираются
индивидуально врачом с постепенной  отменой  через  месяц,  длительность
курса лечения 3-4 месяца. Капельные клизмы с гидрокортизоном ( 125 мг на
200-250 мл теплой воды 1-2 раза в сутки), можно микроклизмы с  преднизо-
лоном (3060 мг на 50 мл теплой воды) или свечи с преднизолоном (5-10  мг
на свечу). Вяжущие средства: висмут с танальбином по 0,5 гр  (3  раза  в
день), белая глина (1-2 ч. ложки 3 раза  в  день).  Витамины  группы  В,
растворы глюкозы, солей, белковые препараты вводят  в  инъекциях  и  ка-
пельницах. При неэффективности медикаментозных средств, образовании  ки-
шечной непроходимости, прободении стенки кишки, перерождении в рак необ-
ходимо хирургическое вмешательство. Лечение обострения только в условиях
стационара.
   Крона болезнь. Специфическое  воспаление  стенки  кишечника  счеткими
границами участков поражения. Сопровождается изъявлением, распадом  тка-
ни, при рубцевании которой просвет кишки  сужается.  Пораженные  участки
кишки могут находиться друг  от  друга  на  расстоянии,  так  называемые
"прыжки кенгуру". Редко воспаляются  отделы  желудочно-кишечного  тракта
выше кишечника: желудок, пищевод. Процесс захватывает все  слои  стенки,
выглядит в виде язв щелевидной формы или трещин.
   Симптомы и течение. Болезнь Крона характеризует длительное  хроничес-
кое течение. Жалобы: постоянные боли в различных местах живота, поносы с
отхождением полужидкого стула с небольшой примесью крови и слизи,  взду-
тие и урчание в животе, похудание, боли в суставах. При поражении конеч-
ной части тонкой кишки (терминальный илеит)  появляются  боли  в  правой
подвздошной области, рвота, повышение температуры, что часто приводит  к
оперативному вмешательству из-за подозрения на острый аппендицит.  Суже-
ние просвета тонкой кишки сопровождается ее непроходимостью. Из осложне-
ний следует отметить прободение кишки на месте образования язв с  после-
дующим формированием абсцесса в брюшной полости, свищей и редко  перито-
нита.
   Распознавание. При колоноскопии  осматриваются  все  участки  толстой
кишки и конечный тонкой с обязательной биопсией измененных участков.
   Лечение. Аналогично лечению неспецифического  язвенного  колита  (см.
соответствующий раздел). При развитии осложнений  -  оперативное  вмеша-
тельство.
   Панкреатит острый. Воспалительные изменения и некроз  (распад)  ткани
поджелудочной железы с дальнейшим исходом в атрофию,  фиброз  или  обыз-
вествление органа. Острый панкреатит может проявляться или только воспа-
лением с отеком того или иного отдела железы, или некрозом с  нагноением
и образованием множества абсцессов (гнойников) в ткани и  кровоизлияния-
ми, что приводит к крайне тяжелому  состоянию  больного  и  нередко  ле-
тальному исходу даже при активном лечении. Основные причины  возникнове-
ния острого панкреатита: образование камней или "песка" в протоке  желе-
зы, острый холецистит, воздействие алкоголя, заболевания желчного  пузы-
ря, постхолецистэктомический синдром, воспаление сосочка, через  который
проток поджелудочной железы выходит в просвет 12перстной  кишки,  значи-
тельные пищевые нагрузки (жирные и острые блюда),  лекарственная  аллер-
гия. У пожилых лиц имеет значение нарушение кровообращения поджелудочной
железы: тромбозы, эмболии, атеросклеротический процесс в сосудах.
   Различают следующие формы острого панкреатита: иптерстициальный панк-
реатит - острый отек поджелудочной железы; геморрагический панкреатит  -
кровоизлияния в ткань железы; острый панкреонекроз-железа плотная с оча-
гами распада; острый холециотопанкреатит - сочетание острого холецистита
и панкреатита; гнойный панкреатит - в железе очаги  гнойного  расплавле-
ния.
   Указанные формы могут быть также периодами течения панкреатита у  од-
ного больного. Чаще болеют женщины, а также лица, склонные к полноте и в
пожилом возрасте.
   Симптомы и течение. Постоянный и ведущий симптом - боли в животе, ча-
ще всего постоянные, тупые или режущие, по мере развития заболевания на-
растают до сильных, приводя иногда к шоку, локализуются высоко  под  ло-
жечкой, в правом или левом подреберье, при поражении всей  железы  носят
опоясывающий характер. Частая рвота, не приносящая облегчения, в рвотных
массах примесь желчи. Сухость во рту, тошнота, икота, отрыжка. При прог-
рессирующем течении общее состояние больного быстро ухудшается: начинает
повышаться температура, учащается пульс, появляется одышка, артериальное
давление понижается, выступает  липкий  пот,  язык  становится  сухим  с
обильным налетом, кожные покровы  бледнеют,  далее  приобретают  землис-
то-серый цвет, черты лица заостряются. При  осмотре  живот  вздут,  есть
признаки пареза (отсутствие сокращений) желудка  и  кишечника.  На  фоне
сильных болей в животе при пальпации его долго не определяется  напряже-
ние мышц, и только в более поздние сроки обозначаются симптомы раздраже-
ния брюшины. При остром панкреатите наблюдаются осложнения как со сторо-
ны органов брюшной полости, так и органов, расположенных за ее  предела-
ми. В первую группу входят абсцессы и флегмоны сальниковой сумки,  внут-
рибрюшинные, перитонит, острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта,
во вторую - отек легких,  пневмония  и  абсцессы  легких,  экссудативный
плеврит (накопление жидкости в плевральной полости).  Часто  заболеванию
сопутствует гепатит, нарушение углеводного обмена - повышение уровня са-
хара в крови и его появление в моче.
   Распознавание. В анализах крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, рост уров-
ня амилазы, гипер- или гипогликемия (повышение или  понижение  сахара  в
крови). Один из характерных - повышение амилазы  в  моче.  При  обзорной
рентгенографии брюшной полости - признаки пареза  кишечника,  метеоризма
толстой кишки, высокое стояние диафрагмы; в плевральных  полостях  может
определяться жидкость. При ультразвуковом исследовании отмечается увели-
чение поджелудочной железы за счет воспаления, кисты, наличие абсцессов.
В более сложных случаях проводится лапароскопия -  осмотр  органа  через
лапароскоп.
   Лечение. Госпитализация в хирургический стационар в первые часы забо-
левания, так как быстро начатое лечение может остановить  воспаление  на
начальных этапах. В первые 3-4 суток назначаются строгий постельный  ре-
жим, голод, щелочное питье (раствор  соды,  минеральная  вода  Боржоми),
грелка со льдом на живот, промывание желудкахолодной водой через зонд. В
инъекциях и в капельницах вводят спазмолитики (но-шпа, атропин,  папаве-
рин, баралгин), обезобивающие (анальгин, амидопирин), новокаин, новокаи-
новые блокады, реополиглюкип, гепарин, мочегонные для снятия отека.  Для
подавления панкреатической секреции, которая усугубляет воспаление желе-
зы, назначают алмагель, смесь Бурже, циметидин, ранисан, а также контри-
кал, гордокс, трасилол. Для предупреждения вторичной инфекции проводится
терапия антибиотиками (ампиокс, цефалоспорины,  гентамицин,  канамицин).
Исход при отечной форме острого панкреатита благоприятный, при остальных
(геморрагический, гнойный) - летальный.
   Панкреатит хронический. Медленно прогрессирующее воспаление  поджелу-
дочной железы, сопровождается нарушениями ее функций, периоды обострении
сменяются ремиссиями. Исход заболевания - фиброз ткани поджелудочной же-
лезы или ее обызвествление. Может быть следствием острого панкреатита  и
поражения других органов пищеварительного тракта: холецистита,  язвенной
болезни, заболеваний кишечника, печени, состояния после холецистэктомии,
инфекционных заболеваний. Важную роль играет  алкоголизм.  В  результате
хроничесского воспаления ткани железы происходит ослабление  ее  функции
переваривания пищи, развивается сахарный диабет. Воспалительный  процесс
может поражать всю железу или отдельные ее части: головку, тело, хвост.
   Различают следующие формы хронического панкреатита:
   "латентная" или бессимптомная - длительное время больные  не  ощущают
какихлибо изменений в самочувствии;
   "болевая" - проявляется постоянными болями в верхней половине живота,
усиливающимися во время обострения до сильных;
   "хроническая рецидивирующая" - вне обострения жалобы отсутствуют, при
рецидиве - характерные болевые ощущения;
   "псевдоопухолевая" - очень редкая форма, при которой  поражается  го-
ловка поджелудочной железы и увеличиваются ее размеры из-за  разрастания
фиброзной ткани.
   Симптомы и течение. В период обострения боли под  ложечкой,  в  левом
подреберье с отдачей в левую половину грудной клетки или лопатку, иногда
опоясывающие, интенсивностью от тупых, ноющих до резких, напоминая тако-
вые при остром  панкреатите  (приступообразные  или  постоянные),  рвота
(особенно после жирной пищи), иногда поносы  с  примесью  непереваренной
пищи, сухость во рту, похудание. Даже вне обострений больные могут  ощу-
щать тупые боли, тошноту, запоры, у  некоторых  обильный  кашицеобразный
стул "жирного" характера (плохо смывается водой), что связано с  непере-
вариваемостью жира. Обычно поносы свидетельствуют о серьезных нарушениях
переваривающей способности поджелудочной железы.
   Распознавание. Ультразвуковое исследование брюшной полости: увеличен-
ная или уменьшенная в размерах железа, плотная, иногда с участками  фиб-
роза, обызвествления, неровные фестончатые края. В период  обострения  -
лейкоцитоз и ускорение СОЭ, повышение амилазы крови  и  мочи.  Последние
два анализа специфичны только для панкреатита. Копрологическое  исследо-
вание кала: примесь непереваренной пищи, нейтральный жир, непереваренные
мышечные волокна с поперечной исчерченностью. Непостоянная гипергликемия
- повышение сахара в крови.
   Лечение. В период обострения обязательна госпитализация. В первые 2-4
суток голод и питье щелочных растворов (соды), в последующие  дни  диета
NN 5а, 5. Для купирования болей в инъекциях папаверин, атропин,  но-шпа,
введение новокаина внутривенно или в виде блокад, антиферментные  препа-
раты в капельницах; контрикал, гордокс, трасилол, аминокапроновая кисло-
та. При выраженном обострении для подавления желудочной секреции - алма-
гель, циметидин, ранитидин. Антибиотики широкого спектра  действия.  Вне
обострения рекомендуется соблюдение диеты N 5. При обильной еде,  склон-
ности к запорам, вспучиванию живота, низкой неревариваемости пищи  прием
с перерывами ферментативных препаратов: панкреатина, панзинорма,  оразы,
дигестала, мезим-форте. Полностью исключить алкоголь.
   Печеночная недостаточность. Развивается при  тяжелых  формах  острого
гепатита и при прогрессировании хронических поражений печени в результа-
те нарушения его функций.
   Симптомы и течение. Основными клиническими проявлениями являются  из-
менения нервно-психического статуса, что обусловлено развитием  печеноч-
ной энцефалопатии (повреждение головного мозга под  воздействием  токси-
ческих веществ). Сначала у больных меняется поведение, снижается способ-
ность концентрировать внимание (не понимает  читаемый  текст,  с  трудом
считает), нарушается ритм сна и бодрствования, эмоциональное возбуждение
сменяется подавленностью настроения. Нарастает желтуха, размеры  асцита.
По мере прогрессирования сознание становится спутанным,  появляются  на-
чальные признаки печеночной комы (галлюцинаторно-бредовые эпизоды и  на-
растающая неопрятность), что иногда приводит к  первичному  обращению  к
психиатру, а значит поздней диагностике и затягиванию начала адекватного
лечения. Конечная фаза печеночной комы: потеря сознания, учащение  дыха-
ния и пульса, снижение артериального давления. Острая печеночная  недос-
таточность развивается быстро, в течение нескольких часов  или  дней,  и
при своевременной терапии может быть обратимой.  Хроническая  печеночная
недостаточность нарастает постепенно, на  протяжении  нескольких  недель
или месяцев с переходом в печеночную кому и, как  правило,  с  летальным
исходом.
   Лечение. Проводится только в условиях стационара. Регулярный, с  утя-
желением состояния все более тщательный гигиенический уход.  Диета  N  5
(протертая). Ежедневно - очистительные клизмы.  Применение  антибиотиков
широкого спектра действия (мономицин, канамицин). Внутривенное  введение
в капельницах 5 % раствора глюкозы, гемодеза, солевых растворов, витами-
нов группы В, аскорбиновой кислоты. При наличии асцита назначаются моче-
гонные средства.
   Синдром раздраженной кишки. Может быть основным заболеванием или  со-
путствующим  многим  болезням  желудочно-кишечного  тракта.  Преобладают
больные до 40 лет.
   Симптомы и течение. Основные жалобы: боли в животе, чаще в нижней его
части или в левой половине, приступообразные или постоянные, иногда уси-
ливаются после еды и ослабевают после акта дефекации. Беспокоят  запоры,
поносы или их чередование, метеоризм. В кале может быть  небольшая  при-
месь слизи.
   Распознавание. При ректоромано- и колоноскопии слизистая  кишки  нор-
мальная или слегка покрасневшая, спастические сокращения толстой  кишки.
При ирригоскопии - множественные сокращения циркулярных  мышц,  неполное
опорожнение сигмовидной кишки, пассаж контрастного вещества  (бария)  по
кишечнику чаще ускоренный и неупорядоченный.
   Лечение. Диета N4. Рекомендуются мясо и рыба в отварном виде, протер-
тые овощи и фрукты, свежий кефир, простокваша, из сладостей - мед и  ва-
ренье. Пищу употреблять в холодном и  теплом  виде.  Из  медикаментозных
средств лицам с возбудимой нервной системой назначают легкие  седативные
средства. Хороший эффект оказывают препараты с красавкой, курсы витамина
В, инъекции никотиновой  кислоты.  При  запорах  -  растительные  слаби-
тельные.
   Холаншты. Воспаление желчных протоков. По течению  и  морфологическим
изменениям в протоках может быть острым, подострым и гнойным. Часто про-
текает как сопутствующее поражение при остром холецистите,  постхолецис-
тэктомическом синдроме, а также может быть самостоятельным заболеванием.
   Симптомы и течение. Основными проявлениями  являются  боли  в  правом
подреберье, лихорадка с ознобами, потами, тошнота, рвота. Печень  увели-
чена и болезненна. По мере прогрессирования  болезни  может  увеличиться
селезенка. Частый симптом желтуха, которая сопровождается кожным  зудом.
При гнойном холангите все клинические признаки воспаления более  выраже-
ны, температура повышается до 40°С, возможно развитие поддиафрагмального
абсцесса, сепсиса. Может осложняться гепатитом, в тяжелых случаях с  пе-
ченочной комой.
   Распознавание. Диагноз ставится на основании  характерных  симптомов.
Вспомогательную роль оказывают лабораторные данные: повышенное количест-
во лейкоцитов, ускорение СОЭ, изменения в  биохимических  анализах.  Ис-
пользуют холангиографию, гастродуоденоскопию, ретроградную  холапгиогра-
фию, реже лапароскопию (осмотр органов брюшной  полости  через  лапарос-
коп).
   Лечение. Диета NN 5а, 5. Антибиотики широкого спектра действия, меди-
каменты нитрофуранового ряда, желчегонные, спазмолитики. В ряде  случаев
показано хирургическое вмешательство: удаление камней из желчных  прото-
ков, рассечение сужения фатерова соска.  Санаторно-курортное  лечение  в
стадии ремиссии.
   Холецистит острый. Воспаление стенки желчного пузыря при  проникнове-
нии в него микробов. Возможно как на фоне желчнокаменной болезни, так  и
при отсутствии камней. Чаще страдают женщины.
   Симптомы и течение. Типично острое начало после погрешности в  диете:
обильной, жирной, жареной или острой пищи, употребления алкоголя, конди-
терских изделий с кремом, грибов и др. Боли в правом  подреберье  обычно
сильные (как при желчной колике), отдают в спину, правую лопатку, правую
надключичную область. Если присоединяется панкреатит, то они распростра-
няются до левого подреберья. У пожилых людей, страдающих ишемической бо-
лезнью сердца, одновременно могут возникать боли слева от грудины или за
грудиной - рефлекторная стенокардия. У многих больных - тошнота и рвота,
сначала съеденной пищей, в дальнейшем - примесью желчи или желчью.  Тем-
пература повышается от низких субфебрильных цифр до высоких. При пальпа-
ции живота определяется болезненность в правом подреберье и  под  ложеч-
кой, мышцы живота напряжены, через 2-4 дня начинает прощупываться болез-
ненно напряженный желчный пузырь в виде округлого образования,  а  также
увеличенная болезненная печень. Пульс учащен, артериальное давление име-
ет тенденцию к снижению большинства больных на 2-3 сутки появляется жел-
тушность кожных покровов, склер и слизистых.
   Различают следующие формы острого холецистита.
   Катаральная форма протекает с невысокой температурой, умеренными  бо-
лями длительностью от 2 до 7 дней, незначительными изменениями в  анали-
зах крови - лейкоцитоз до 12000. Своевременная и  правильная  медикамен-
тозная терапия приводит к выздоровлению, в противном случае может перей-
ти в флегмонозную форму.
   Флегмонозный холецистит выражен тяжелее: сильные боли,  часто  рвота,
неприносящая облегчения, высокая температура (38-39°С), ознобы, выражен-
ная общая слабость, потеря аппетита, в анализах крови выраженный  лейко-
цитоз.
   Гангренозный холецистит протекает тяжелее, чем флегмонозный, темпера-
тура выше 39°С, часто присоединяется перитонит - воспаление брюшины. Без
своевременной операции может закончиться смертельным исходом.
   У пожилых людей даже флегмонозный и гангренозный холецистит не всегда
четко очерчены: повышение температуры может быть незначительным, боли  и
симптомы раздражения брюшины слабо выражены или совсем отсутствуют.
   К осложнениям острого холецистита  относятся:  перфорация  (нарушение
целостности стенки) желчного пузыря с последующим развитием гнойного или
желчного перитонита, образование свищей или абсцессов, острые холангиты.
Закупорка шейки пузыря или его протока при  вклинивании  большого  камня
приводит к растяжению желчного пузыря, если слизью, тогда это называется
"мукоцеле", прозрачным транссудатом - "водянка", гноем - "эмпиема".  Со-
путствующее воспаление поджелудочной железы - реактивный панкреатит  до-
вольно частое осложнение.
   Распознавание острого холецистита затруднено, так как его  проявления
напоминают другие заболевания органов брюшной полости:  острый  аппенди-
цит, панкреатит, перфоративную язву желудка и 12-перстной кишки, правос-
тороннюю почечную колику и острый пиелонефрит. Диагноз ставится ца осно-
вании клиники, из лабораторных данных имеют значение количество лейкоци-
тов. УЗИ позволяет выявить камни в желчных путях, отек  стенки  желчного
пузыря, его размеры, состояние магистральных желчных протоков. Из  рент-
генологических методов имеет значение обзорный снимок брюшной полости.
   Лечение. Больные с острым холециститом независимо от состояния должны
госпитализироваться в хирургическое  отделение  стационара.  Назначается
постельный режим, голод, грелка со льдом на правое подреберье. В  инъек-
циях вводятся спазмолитики, баралгин, анальгин. Проводится дезинтоксика-
ционная терапия внутривенным введением растворов 5% глюкозы,  физиологи-
ческого раствора, гемодеза общим количеством 2-3 литра в сутки. Назнача-
ются антибиотики широкого спектра действия. Если в течение 24 часов  ин-
тенсивного лечения воспалительный процесс не стихает,  больным  показано
оперативное вмешательство - удаление желчного пузыря (холецистэктомия).
   Холецистит хронический. Воспаление желчного пузыря развивается посте-
пенно, редко после острого холецистита. При  наличии  камней  говорят  о
хроническом калькулезном холецистите, при их  отсутствии  -  хроническом
бескаменном холецистите. Часто протекает на фоне других хронических  за-
болеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита,  панкреатита,  гепатита.
Чаще страдают женщины.
   Симптомы и течение. Жалобы на тупые ноющие боли или дискомфорт в пра-
вом подреберье, подложечной области, иногда под правой лопаткой,  тошно-
ту, горечь во рту, вздутие живота. Появление этих ощущений, как правило,
связано с употреблением жирной, жареной пищи, копченостей, иногда  после
нее начинаются поносы. При пальпации живота определяется болезненность в
правом подреберье, реже увеличенная печень, тоже болезненная. При обост-
рении много сходного с клиникой острого холецистита: боли носят характер
печеночной колики, температура может повышаться до  субфебрильных  цифр.
Желтуха появляется только  при  осложненном  течении:  закупорке  общего
желчного протока камнем, слизью, холангите, гепатите, реже  панкреатите.
Хронический холецистит сопровождается часто дискинезией - нарушением мо-
торной функции самого пузыря и желчевыводящих путей. При  дискинезии  по
гипомоторному типу уменьшается объем сокращенного пузыря, замедление его
опорожнения с последующим застоем желчи, по гипермоторному типу,  наобо-
рот, ускорена сократительная функция, что проявляется  приступообразными
болями ноющего или схваткообразного характера. Дискинезии желчевыводящих
путей даже при  отсутствии  хронического  холецистита  влияют  на  само-
чувствие больного.
   Распознавание. Диагноз ставится  на  основании  клиники,  данных  УЗИ
брюшной полости, холецистографии, анализа дуоденального содержимого.
   Лечение. Диета N 5, полностью исключающая жирные и жареные блюда, же-
лательно преобладание растительной пищи. Рекомендуются минеральные  воды
из источников: Ессентуки, Джермук, Железноводск, Боржоми, Ижевск. Бутыл-
ки с минеральной водой открывают заранее для отхождения газов и подогре-
вают в водяной бане-кастрюле с водой. В период обострения -  антибиотики
широкого спектра действия в средних терапевтических дозах по  назначению
врача. При болях - спазмолитики (папаверин, но-шпа,  атропин,  препараты
белладонны). Желчегонные средства, стимулирующие секрецию желчи печеноч-
ными клетками, принимают за 20-30 минут до еды: хологон, аллохол, холен-
зим,  лиобил,  холосас,  фламин,  экстракт  кукурузных  рыльцев.  Группа
средств, повышающих тонус желчного пузыря и понижающих тоническое напря-
жение протоков и сфинктера: натуральная карловарская соль, сорбит,  кси-
лит, маннит (их предварительно растворяют в 50100 мл теплой воды), хола-
гол, холецистокинин (панкреозимин). Если в процесс  вовлекается  печень,
то к медикаментам добавляют витамины  группы  В,  аскорбиновую  кислоту,
карсил, эссенциале. Санаторно-курортное лечение показано при  отсутствии
обострения, цирроза печени, отключенного желчного пузыря.
   Цирроз печени. Общее заболевание с хроническим течением,  обусловлен-
ное прогрессирующим поражением печени с полной  перестройкой  ее  ткани,
что приводит к нарушению всех ее функций и развитию хронической печеноч-
ной недостаточности. Развивается после перенесенного вирусного гепатита,
на фоне хронического алкоголизма, иногда установить причину цирроза  пе-
чени не удается. Чаще страдают мужчины, преимущественно в среднем и  по-
жилом возрасте. Различают микронодулярный (мелкоузловой),  макронодуляр-
ный (крупноузловой), смешанный микромакронодулярпый,  билиарный  циррозы
печени.
   Симптомы и течение. Основными жалобами являются общая слабость, поху-
дание, ощущение тяжести или боли подложечкой и в правом подреберье, тош-
нота, горечь во рту, отрыжка, вздутие  живота.  Различной  интенсивности
желтуха, эритема (покраснение) ладоней, сосудистые звездочки  на  груди,
спине, плечах, сосудистая сеть на лице.
   Печень увеличена, плотная, с острым краем, умеренно  болезненная  или
безболезненная.
   Уменьшение размеров увеличенной печени неблагоприятный признак. Селе-
зенка может достигать значительных размеров. При билиарном циррозе отме-
чается также на фоне выраженной желтухи упорный кожный зуд кожи, ксаито-
мы (подкожные отложения холестерина в виде желтых уплотнений), изменения
в костях (уменьшение плотности костной  ткани  -  остеопороз).  По  мере
прогрессирования цирроза  появляются  признаки  портальной  гипертензии:
увеличение размеров живота за счет накопления жидкости в брюшной полости
(асцит), варикозное расширение вен пищевода и желудка, передней  брюшной
стенки, прямой кишки (геморроидальных вен). В связи с нарушением  белко-
вого обмена появляются отеки нижних конечностей, поясничной области, пе-
редней стенки живота. Цирроз печени могут сопровождать  кровотечения  из
носа, десен, геморроидальных узлов.
   Распознавание. Изменения в биохимическом анализе крови апалогичны та-
ковым  при  хроническом  гепатите  и  зависят  от  активности  процесса.
Ультразвуковое исследование брюшной полости, сцинтиграфия  (радиоизотоп-
ное исследование) выявляют изменения в печени и  селезенке,  характерные
для цирроза. При рентгеноскопии желудка и гастроскопии - варикозное рас-
ширение вен пищевода. Самая точная диагностика при лапароскопии  с  при-
цельной биопсией печени. Часто анемия (снижение  гемоглобина  в  анализе
крови). При первичной диагностике билиарного цирроза  печени  необходимо
исключить механическую желтуху, обусловленную  желчпокаменной  болезнью,
раком головки поджелудочной железы и фатерова соска.
   Лечение. Питание 4-5 - разовое, стол N 5. Полностью  исключить  упот-
ребление алкоголя, прием  медикаментов,  влияющих  на  печень  (см.  Ле-
карственный гепатит). При неактивном циррозе печени медикаментозное  ле-
чение не проводится. При активном процессе в печени показаны курсы вита-
минов группы В, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, фолиевой  кислоты,
витаминов А, Д. При появлении признаков печеночной недостаточности  вво-
дят раствор 5% глюкозы, гемодез 1-2 раза в неделю, растворы  солей.  При
нарушении белкового обмена вводят растворы альбумина и плазмы крови.
   При выраженном воспалении назначаются кортикостероидные гормоны,  ле-
вамизол (декарис) в дозах как при хроническом активном гепатите. Лечение
ведется под контролем врача регулярного биохимического исследования кро-
ви на печеночные пробы.
   Эзофагит. Воспаление слизистой пищевода, чаще как сопутствующее  дру-
гим заболеваниям.
   Острый эзофагит - развивается в короткие сроки под воздействием хими-
ческих, механических и термических  факторов.  Может  осложнять  течение
многих инфекционных заболеваний, таких как дифтерия,  скарлатина,  корь,
брюшной тиф. Вторичный эзофагит возникает при  болезнях  легких,  почек,
желудка, 12-перстной кишки, печени и желчных путей. Диапазон  от  легких
воспалительных реакций до язвенного или гангренозного поражения  слизис-
той. Основные признаки: нарушение при глотании прохождения пищи по пище-
воду, боли за грудиной и в спине, иногда срыгивание и рвота.
   Хронический эзофагит - развивается при длительном раздражении слизис-
той пищевода алкоголем, горячей пищей, никотином, при постоянной задерж-
ке продуктов питания из-за сужения пищевода и ахалазии кардии,  венозном
застое, вызванном некоторыми заболеваниями печени и  сердечной  недоста-
точностью. Жалобы носят скудный характер, у многих больных отсутствуют.
   Распознавание. Основывается главным образом на данных эзофагогастрос-
копии.
   Лечение: щадящая диета из теплых, полужидких блюд.  Назначают  расти-
тельные масла облепихи из плодов шиповника и обволакивающие  средства  -
алмагель, фосфалюгель, препараты висмута - викалип или викаир в  раство-
ре.
   Энтерит хронический. Заболевание тонкой кишки, которое развивается  в
результате дистрофии, воспаления или атрофии слизистой. Причины,  приво-
дящие к хроническом энтериту: инфекция (дизентерийная палочка,  стафило-
кокки, сальмопеллы, вирусы),  инвазия  паразитами  (лямблии,  аскариды),
воздействие промышленных ядов (фосфор, мышьяк, свинец), некоторых  анти-
биотиков (неомицин), медикаментов салициловой группы (аспирин), аллерги-
ческие повреждения слизистой тонкой кишки.  Хронические  энтериты  могут
развиваться после резекции желудка, при хроническом панкреатите, гепати-
те, циррозе печени, почечной недостаточности, различных кожных заболева-
ниях (псориаз, экзема).
   Симптомы и течение. Боли различной интенсивности  в  средних  отделах
живота, усиливающиеся во второй половине дня, иногда схваткообразные  по
типу "кишечной колики", стихающие с появлением громкого урчания. Вздутие
живота, ощущение его распирания. В период обострения поносы  3-6  раз  в
стуки, каловые массы обильные, светло-желтого цвета, без примеси  кропи,
слизи или гноя, в тяжелых случаях кратность стула может достигать 15 раз
в сутки. Возможны нарушения по типу демпинг-синдрома (см. Болезни опери-
рованного желудка), гипогликемические явления: "волчий аппетит",  холод-
ный пот через 2-3 часа после еды. При  длительном  или  тяжелом  течении
хронического энтерита отмечаются симптомы нарушения всасывания необходи-
мых для организма веществ: похудание, отеки,  чаще  нижних  конечностей,
признаки гиповитаминоза,  железо-  и  В12-дефицитная  анемия,  дистрофия
внутренних органов, в том числе печени, миокарда.
   Распознавание. При исследовании крови возможно  понижение  содержания
калия, кальция, магния, железа, белка. Копрологическое исследование  ка-
ла: непереваренные жиры, клетчатка, большое количество слизи и  лейкоци-
тоз. Выявляется дисбактериоз. При рентгенологическом исследовании  опре-
деляется ускорение или замедление пассажа бария из  желудка  по  тонкому
кишечнику, изменение рельефа ее слизистой, спазмы отдельных участков.
   Лечение. Диета NN 4, 4а, 4в, в  зависимости  от  тяжести  заболевания
прием пищи 5-7 раз в сутки с равными интервалами между ними, вся пища  -
в теплом виде и протертая. Необходимо ограничить количество животных жи-
ров. Овощи и фрукты лучше в пюре. Нежирные сорта говядины, телятина, ку-
ры, рыба, яйца и творог, слизистые супы, протертые каши. Исключить моло-
ко, черный хлеб, газированные напитки, при поносах -  чернослив,  виног-
рад, капусту, орехи, свежевыпечепные мучные изделия. В условиях  стацио-
нара по назначению врача проводятся "голодные" дни. При  выявлении  дис-
бактериоза решается вопрос о  назначении  соответствующих  медикаментов:
сульфапиламиды, антибиотики или биологические  препараты  (колибактерин,
бификол, бифидум). При нарушении белкового обмена  -  введение  белковых
препаратов. Витамины группы В, аскорбиновая кислота в инъекциях.  Против
частых обильных поносов - вяжущие средства. При анемии показаны препара-
ты железа, витамин B12, фолиевая кислота.
   Язвенная болезнь. Это одно из самых распространенных заболеваний  ор-
ганов пищеварения, 50 % пациентов  гастроэнтерологического  отделения  в
городском стационаре составляют больные с язвенными поражениями  желудка
или 12-перстной кишки. Как самостоятельное хроническое заболевание  раз-
вивается в результате нарушения равновесия между активностью желудочного
сока и защитными возможностями слизистой.
   Следует отличать язвенные дефекты как осложнения других  заболеваний:
печени, сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда,  сердечная
недостаточность), острого нарушения мозгового кровообращения, атероскле-
роза сосудов брюшной полости. Прием  различных  медикаментозных  средств
(аспирин, стероидные гормоны, препараты противовоспалительного действия,
такие как вольтарен, метиндол, ортофен) также вызывают образование  язв.
Язвы бывают разной величины, имеют округлую или щелевидную форму,  могут
быть поверхностными или глубокими, проникая до мышечной стенки желудка и
глубже. Когда разрушению подвергается серозный слой - это прободение яз-
вы. Заживление происходит путем зарастания соединительной тканью с обра-
зованием рубца. Течение язвенной болезни самое разнообразное: может  тя-
нуться годами с обострениями от одного в несколько лет до ежегодных  че-
рез ряд месяцев. Как правило возникает в  молодом  и  среднем  возрасте,
редко дебютирует после 60 лет. "Старческие" язвы желудка склонны к  кро-
вотечениям,  с  длительными  сроками  рубцевания  и  рецидивами,  обычно
больших размеров (более 2 см). Чаще являются  не  проявлениями  язвенной
болезни, а вторичными при хронических заболеваниях  легких,  ишемической
болезни сердца или облитерирующем атеросклерозе крупных сосудов  брюшной
полости в результате нарушения кровообращения в слизистой желудка.
   Детальные признаки язвенной болезни зависят от локализации  язвенного
дефекта.
   Язвы субкардиального отдела желудка - чаще у лиц старше 50 лет.  Боли
возникают после еды почти сразу около мечевидного отростка (где кончает-
ся грудина), иногда отдают в область сердца, поэтому обязательна  элект-
рокардиограмма. Желательно сочетание двух видов исследования  -  рентге-
новского и гастроскопии в связи с трудностью осмотра данного участка же-
лудка из-за его анатомического расположения. Именно при этой локализации
язва часто осложняется кровотечениями, пенетрацией (см.  соответствующие
разделы), устойчивостью к рубцеванию, т.е. плохо поддается медикаментоз-
ному лечению. Если в течение 3 месяцев язвенный дефект  сохраняется,  то
прибегают к хирургическому вмешательству.
   Язвы угла и тела желудка - наиболее частое расположение при  язвенной
болезни желудка. Боли возникают через 10-30 минут после еды в  подложеч-
ной области, иногда отдают в спину, левую половину  грудной  клетки,  за
грудину, в левое подреберье.  Часты  изжога,  отрыжка,  тошнота,  подчас
больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения  самочувствия.  Вопрос
об оперативном лечении ставится при рецидировании язвы 2 и более  раз  в
год, осложнениях - прободении, массивном кровотечении, признаках  малиг-
низации - перерождении язвы в рак.
   Язвы антрального отдела желудка -  преобладают  в  молодом  возрасте.
Беспокоят "голодные" боли, т.е. через 2-3 часа после еды, изжога, иногда
рвота кислым содержимым. Течение благоприятное, один из  самых  коротких
сроков рубцевания язвы.
   Язвы колорического канала, самой узкой части желудка при переходе его
в 12-перстную кишку. Резкие в любое время суток боли в  подложечной  об-
ласти, иногда постоянные, могут  сопровождаться  упорными  рвотами,  что
приводит с одновременным ограничением в  еде  к  похуданию.  Осложнения:
кровотечения, пенетрация, прободение, сужение самого пилорического кана-
ла с нарушением прохождения пищи из желудка  в  12-перстную  кишку,  что
обуславливает хирургический метод лечения.
   Язвы 12-перстной кишки локализуются чаще в ее луковице (90  %  случа-
ев). Сопровождаются изжогой, "голодными" болями через 1-3 часа после еды
или в ночные часы, обычно справа и выше пупка, реже в правом подреберье.
При внелуковичных язвах 12перстной кишки боли появляются натощак и  сти-
хают после еды через 20-30 минут.
   Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки составляют примерно 20  %
всех поражений. Причем  сначала  у  больных  возникает  язвенный  дефект
12-перстной кишки, а спустя много лет к нему присоединяется язва  желуд-
ка, которая доминирует в дальнейшем.
   Множественные язвы желудка и 12-перстной  кишки  -  чаще  последствия
приема лекарственных средств ульцерогенного характера  (т.е.  вызывающих
язвообразования), стрессовых ситуаций.
   Осложнения язвенной болезни.
   Кровотечение осложняет течение заболевания  независимо  от  его  дли-
тельности. Иногда является первым проявлением  так  называемых  "немых",
т.е. бессимптомных язв. При обильном  кровотечении  появляется  рвота  с
примесью крови темного цвета или "кофейной гущи", бледность кожи,  голо-
вокружения, даже обмороки различной продолжительности. В течение  после-
дующих дней как правило  отмечается  пониженное  артериальное  давление,
стул жидкий черного цвета. Гемоглобин может оставаться в пределах нормы.
Массивное кровотечение можно остановить только  в  условиях  стационара,
очень редко бывает настолько колоссальным, что смертельный исход  насту-
пает через несколько  минут.  Несильные  желудочные  кровотечения  могут
прекращаться самостоятельно, самочувствие  не  нарушается,  единственный
его признак - окраска кала черного цвета.
   Перфорация или прободение язвы - это нарушение целостности стенки же-
лудка или 12-перстной кишки. В результате содержимое из полости этих ор-
ганов вытекает в брюшную полость и вызывает перитонит. Часто развивается
после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного  фи-
зического напряжения, травмы. Иногда  перфорация  язвы  является  первым
проявлением язвенной болезни, особенно в молодом  возрасте.  Боли  очень
сильные, резкие "кинжальные", сопровождаются признаками коллапса: холод-
ный липкий пот, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, жаж-
да и сухость во рту. Рвота бывает редко. Артериальное давление понижает-
ся. Спустя несколько часов развивается метеоризм  -  вспучивание  живота
из-за неотхождения газов. Через 2-5 часов наступает мнимое улучшение са-
мочувствия: стихают боли, расслабляются напряженные мышцы живота.  Види-
мость благополучия может затянуться до суток. За это  время  у  больного
развивается перитонит и его состояние начинает быстро ухудшаться. К вра-
чу необходимо обращаться в первые часы заболевания.  Перфорация  язвы  в
брюшную полость без оказания хирургической помощи заканчивается в  тече-
ние 3-4 суток с момента ее  возникновения  смертью  больного  вследствие
разлитого гнойного перитонита.
   Пенетрация язвы - то же прободение язвы, но не в брюшную полость, а в
расположенные рядом поджелудочную железу,  сальник,  петли  кишечника  и
т.д., когда в результате воспаления произошло  сращение  стенки  желудка
или 12-перстной кишки с окружающими органами. Чаще встречается у мужчин.
Характерные симптомы: ночные болевые атаки в подложечной области,  часто
боли отдают в спину. Несмотря на самую энергичную терапию боли не  купи-
руются.
   Лечение оперативное.
   Непроходимость пилорического отдела желудка, или стеноз  привратника.
Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом ка-
нале или начальном отделе 12-перстной кишки. Деформация и сужение  прос-
вета после рубцевания язвы приводят к затруднению или полному  прекраще-
нию эвакуации пищи из желудка.
   Незначительная степень сужения привратника проявляется эпизодами рво-
ты съеденной пищей, тяжестью под ложечкой  в  течение  нескольких  часов
после еды. По мере прогрессирования стеноза  происходит  постоянная  за-
держка части пищи в полости желудка  и  его  перерастяжение,  появляется
гнилостный запах изо рта, больные жалуются на бульканье в  животе  (т.н.
"симптом плеска").
   Со временем нарушаются все виды обмена веществ (жиров, белков,  угле-
водов, солей, что приводит к истощению).
   Поддиафрагмальный абсцесс. Редкое осложнение язвенной болезни, сложен
для диагностики. Представляет собой скопление гноя  между  диафрагмой  и
прилежащими к ней органами. Развивается в результате перфорации язвы или
распространения инфекции в период обострения язвенной болезни по  лимфа-
тической системе желудка и 12перстной кишки. Основными симптомами  явля-
ются боли в правом подреберье и выше, часто отдают в правое плечо, повы-
шенная температура. Отмечается вялость, общая слабость, снижение аппети-
та. В крови повышается количество лейкоцитов. Если гнойник не  вскрыт  и
гной не эвакуирован, то через 20-30 дней развивается сепсис.
   Методы обследования при язвенной болезни. Исследуют кислотность желу-
дочного сока методами РН-метрии и определением количества соляной кисло-
ты в порциях желудочного содержимого, взятых зондом.
   Чаще при язвенной болезни кислотность повышена. Исследование кала "на
скрытую кровь" позволяет установить кровотечение и  требует  специальной
подготовки: три дня не употреблять мясо, рыбу и  продукты  из  них,  при
кровоточивости десен зубы щеткой не чистить, не принимать железосодержа-
щие медикаменты. При рентгенологическом исследовании при  открытой  язве
определяется симптом "ниши" или "депо" контрастного  вещества,  а  также
нарушения сократительной функции желудка в виде спазма привратника,  на-
рушения тонуса и перистальтики желудка. Гастроскопия  как  более  точный
метод исследования подтверждает наличие язвы, ее размеры, глубину, помо-
гает отличить язву от рака, перерождение ее в рак, т.е. малигнизацию.
   Консервативное лечение язвенной болезни. В период осложнений при  вы-
раженном болевом синдроме питание в первую неделю по диете N 1а, 16. При
неосложненном течении обострения - диета N 1. Питание  дробное,  частое,
небольшими порциями 5-6 раз в сутки. Из пищи исключают мясные  и  рыбные
бульоны, любые консервы, копчености, маринады  и  соленья,  газированные
фруктовые воды, кофе, какао и крепкий чай, кондитерские изделия,  мягкий
хлеб и черный. Супы лучше протертые вегетарианские или молочные.  Отвар-
ное мясо и рыба в виде паровых котлет и тефтелей, фарша. Через 1-2 неде-
ли при уменьшении болей и начала рубцевания язвы, сохраненных зубах, мя-
со и рыбу можно употреблять куском, но  хорошо  проваренные.  Из  других
блюд рекомендуются яйца всмятку, овощи протертые в тушеном виде,  кисели
из сладких ягод, печеные или тертые сырые сладкие яблоки, черствый белый
хлеб или сухое галетное печенье, протертые жидкие каши, молоко,  сливки,
сливочное масло. После рубцевания язвы, даже  при  хорошем  самочувствии
больной должен продолжать соблюдать режим питания, есть 4-5 раз в сутки,
не употреблять консервы, копчености, пряности, маринады и соленья.  Супы
надо готовить на слабых мясных и рыбных бульонах из нежирных сортов. Ку-
рение и алкоголь исключить полностью.
   Медикаментозноелечение. При  выраженном  болевом  синдроме  назначают
препараты из группы холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин в  таб-
летках и инъекциях) или спазмолитиков (но-шпа, папаверин). Следует  пом-
нить, что холинолитики противопоказаны в пожилом возрасте при  глаукоме,
аденоме предстательной железы.
   Препараты антацидного действия, т.е. нейтрализующие выработанную сли-
зистой желудка соляную кислоту, и аптисекреторного действия, т.е. подав-
ляющие  секрецию  соляной  кислоты,  показаны   при   язвенной   болезни
12-перстной кишки почти во всех случаях, а также желудка при  нормальной
и повышенной кислотности. Растворимые антациды, например, сода  и  окись
магния, дают быстрый эффект от нейтрализации соляной кислоты, но  непро-
должительный, к тому же  длительный  прием  соды  приводит  к  нарушению
электролитного равновесия в организме. Из  нерастворимых  антацидов  (не
всасываются в кровь, а только обвалакивают слизистую  желудка)  наиболее
популярны алмагель, фосфалюгель, которые принимают по 1-2 десертных лож-
ки через 1-1,5 часа после еды. Их длительный прием не желателен при хро-
нической почечной недостаточности. Среди средств,  подавляющих  секрецию
соляной кислоты, последнее время широко применяют М-холинолитик  гастро-
цепин по 1 таб. 2 раза в сутки, а также группу блокаторов  Н2-рецепторов
гистамина.
   Назначать последнюю группу  медикаментов  следует  после  определения
кислотности желудочною сока при стимуляции гистамином. К первому поколе-
нию группы блокаторов Нг-рецепторов относится циметидин (беломет,  таго-
мет) с приемом при обострении по 1 таб. 3 раза после еды и на  ночь.  Ко
второму поколению - препараты ранитидина (зантак, ранисан) с приемом  по
1 таб. 2 раза в сутки или 2 таб. на ночь. Третье поколение - производные
фамотидина, 1-2 таб. один раз в сутки. Дозы назначают индивидуально  ле-
чащим врачом. После рубцевания язвы при повышенной или  нормальной  кис-
лотности для профилактики обострения рекомендуется  один  из  препаратов
этой группы в поддерживающих дозах на ночь в течение от нескольких меся-
цев до года. "Геликобактер пилори" составляет группу многочисленных  ме-
дикаментов, подавляющих бактерии, которые находятся на слизистой желудка
и в ряде случаев способствуют язвообразованию. Лечение проводится курса-
ми до 2 педель трихополом, оксациллином, фурагином, каждым препаратом  в
отдельности или в сочетании, де-нолом курс до 4 недель. Назначаются  ме-
дикаменты, влияющие на процесс рубцевания язвы путем восстановления здо-
ровой слизистой желудка: ретаболил,  метилурацил,  аллантон,  актовегил,
джефарнил, солкосерил, непродолжительными курсами и в зависимости от со-
путствующих заболеваний. Так, солкосерил имеет смысл применять  при  со-
путствующих сосудистых заболеваниях. Де-нол и сукральфат (вентер), кото-
рые образуют в зоне язвы защитную пленку от воздействия соляной кислоты,
принимают 3-4 раза в сутки за час или через 2 часа после еды,  не  реко-
мендуется их сочетать с алмагелем. Препараты, содержащие висмут,  приме-
няют при лечении язвенной болезни (викалин, викаир, де-нол), но осторож-
но, так как висмут противопоказан при поражении почек. Обострения лучше-
лечить в условиях стационара. Санаторно-курортное лечение только  -  вне
обострения язвенной болезни.
 
 
   Раздел 4
   ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
 
   Амиловдоз почек (амилоидный нефроз, амилоидная дистрофия почек)", яв-
ляется частным проявлением общего заболевания, в основе  которого  лежат
сложные обменные изменения, приводящие к отложению в ораганах и  тканях,
в том числе и в почках, особого белка (амилоида).  Это  состояние  часто
связано с длительно существующим воспалением (туберкулез, сифилис), хро-
ническим нагноением (остеомиелит и пр.), с диффузными заболеваниями сое-
динительной ткани (ревматоидный артрит, подострый бактериальный эндокар-
дит, периодическая болезнь, а также с опухолями (лимфогранулематоз).
   Может встречаться и первичный амилоидоз, причина которого неизвестна.
   Симптомы и течение. Больные в течение длительного времени не предъяв-
ляют никакихжалоб. Только появлениеотеков, нарастающая слабость,  разви-
тие почечной недостаточности, повышение артериального давления заставля-
ет обратиться к врачу.
   Важнейший признак - большое выделение белка  с  мочой  (протеинурия),
которое в свою очередь приводит к значительному снижению его  уровня  (в
первую очередь альбуминов) в крови. Из-за потери белка развиваются расп-
ространенные отеки (гипопротеинемические). В крови повышается содержание
холестерина. Отеки, высокая протеинурия, снижение уровня белка в крови и
повышение в ней уровня холестерина составляют т.н.
   "нефротический синдром". В моче, помимо белка, выявляются  лейкоциты,
цилиндры, эритроциты.
   Распознавание проводится на основании выявления нефротического  синд-
рома, длительного существования болезней, которые могли осложниться раз-
витием амилоидоза.
   Диагноз подтверждается после  гистологического  исследования  биопсии
почки, десны или слизистой прямой кишки (отложения амилоида).
   Лечение. В первую очередь направлено на фоновые заболевания:  лечение
хронических очагов инфекции, системных и опухолевых.  Необходим  щадящий
режим (ограничение физических нагрузок, полупостельный режим), диета.  В
протеинурической стадии употре блять не менее 1,5 г животного белка на 1
кг массы тела (90-120 г в сутки).
   Полезна сырая печень (80-120 г ежедневно в течение 6-12 мес.).  Жиров
не менее 60-70 г/сутки, углеводов - 450-500 г/сутки, овощи и фрукты, бо-
гатые витамином С (смородина, капуста, цитрусовые  и  т.д.).  Поваренную
соль, если нет отеков, не ограничивают. При больших отеках она  противо-
показана, рекомендуется бессолевой хлеб.  После  исчезновения  отечности
разрешается добавлять в пищу от 1-2 до 4 г соли в сутки. Количество  вы-
питой жидкости ограничивают также только при отеках  (оно  должно  соот-
ветствовать объему мочи за предыдущие сутки).
   Возможно применение делагила, колхицина в течение длительного  време-
ни. При повышении артериального давления - гипотензивные средства.  Жен-
щинам, больным амилоидозом, противопоказана беременность.
   Гломерулонефрнт острый диффузный.
   Острое иммунное воспаление клубочков почки.  Чаще  всего  развивается
после перенесенной стрептококковой инфекции: ангина, фарингит, скарлати-
на, пиодермия, синуситы, бронхиты, пневмонии. Болезнь может  начаться  и
после других аптигенных воздействий (сыворотки, вакцины, лекарственные и
химические вещества). В основе развития гломерулонефрита  -  повреждение
токсином стрептококка почечной мембраны, к которой в последующем образу-
ются противопочечные антитела.
   Симптомы и течение. Клиническая картина разнообразна, зависит от сте-
пени поражения почек. При легкой - общее состояние практически не  стра-
дает, а болезнь выявляется только при случайном обнаружении изменений  в
моче. Тяжелое поражение почек проявляется одышкой, сердцебиением, голов-
ной болью, тошнотой, рвотой, болью в поясничной области, отеками.  Арте-
риальное давление может подниматься до значительных цифр, длительная ар-
териальная гипертензия прогностически неблагоприятна. Моча цвета "мясных
помоев" с присутствием белка от небольших  до  очень  высоких  значений,
эритроцитов - от единичных до сплошь покрывающих поле зрения при микрос-
копии, цилиндры. В крови (при резком уменьшении количества  мочи)  может
повышаться уровень мочевины, креатинина. Снижается клубочковая  фильтра-
ция. Выделяют острый, затянувшегося течения и латентный гломерулонефрит.
Осложнениями нефрита могут быть острая сердечная и почечная  недостаточ-
ность, эклампсия (потеря сознания, тонические и  клонические  судороги),
кровоизлияние в головной мозг, сетчатку глаза.
   Распознавание проводится на возникновении симптомов  поражения  почек
после инфекции, клинических данных, характерных изменений в анализах мо-
чи и клубочковой фильтрации. Уточнению  природы  гломерулонефрита  может
помочь биопсия почки.
   Лечение. Своевременная госпитализация, строгий постельный режим.  Ле-
чебное питание (диета 7-а): бессолевая диета, бессолевой хлеб, ограниче-
ние животного белка и преимущественно молочно-растительная  пища.  Коли-
чество выпитой жидкости должно строго соответствовать объему выделенной.
В первое время при тяжелом состоянии полезны разгрузочные дни (1-2  раза
в неделю). При улучшении состояния назначают диету N 7 с низким содержа-
нием калорий. Проводят санацию очагов острой и хронической инфекции (ан-
тибиотики пенициллинового ряда), применяют  симптоматическую  терапию  -
гипотензивные препараты, мочегонные, при нефротической форме - глюкокор-
тикоидные гормоны в течение длительного времени (1-1,5 мес.). При  затя-
нувшейся форме дополнительно - гепарин, антиагреганты (трентал,  компла-
мин) - средства, влияющие на микроциркуляцию в почках.
   Гломерулонефрит хронический. Хроническое иммунно-воспалительное пора-
жение почек. Может быть исходом острого гломерулонефрита (10-20 %), у 80
% больных развивается постепенно, незаметно. Болеют чаще мужчины  до  40
лет. Предрасполагающими факторами являются инфекции, применение  некото-
рых лекарств (препараты, содержащие золото, литий,  Д-пеницилламинвакци-
ны,  сыворотки),  употребление  алкоголя,   органические   растворители,
ртутьсодержащие мази. В некоторых случаях возможно развитие хронического
гломерулонефрита по типу аллергической реакции немедленного типа-при по-
вышенной чувствительности к цветочной пыльце, укусах насекомых. Механизм
развития болезни - аутоимммунный (см. Острый гломерулонефрит).
   Сшттомы и течение. Выделяют варианты течения хронического  гломеруло-
нефрита: латентный, нефротический, гипертонический и смешанный,  гемату-
рический.
   Латентный гломерулонефрит - самая частая  форма,  проявляется  только
изменениями мочи (появление белка, эритроцитов), иногда повышается арте-
риальное давление. Медленно прогрессирующее течение.
   Гематурический вариант составляет по частоте 6-10 %. Характерна  пос-
тоянная гематурия (выделение эритроцитов с мочой), эпизодами -  макроге-
матурия.
   Нефротический вариант - выраженная протеинурия,  снижение  количества
выделяемой  мочи,  отеки,  в   крови   повышение   уровня   холестерина,
альфа-2-глобулинов и снижение уровня альбуминов. При хронической  почеч-
ной недостаточности выраженность нефротического синдрома уменьшается, но
значительно возрастает артериальное давление.
   Гипертонический вариант встречается у 1/5 больных хроническим  гломе-
рулонефритом. Изменения в моче минимальны. Ведущим является повышение АД
- артериальная гипертония. Постепенно развивается гипертрофия левого же-
лудочка, возникают изменения на глазном дне. Течение медленно прогресси-
рующее.
   Смешанный вариант - сочетание нефротического синдрома с  артериальной
гипертонией.
   При всем разнообразии вариантов хронического  гломерулонефрита  неиз-
бежно развитие хронической почечной недостаточности.
   Распознавание - на основании характерных клинических синдромов и  из-
менений в анализах мочи и крови. Уточнение функционального состояния по-
чек возможно с помощью радиоизотопных методов исследования  (ренография,
сцинтиграфия почек).
   Лечение. Щадящий режим, ограничить физические нагрузки, избегать  ох-
лаждений.
   Диета должна включать нормальное количество белков, жиров, углеводов,
витаминов, жидкости, солей калия. Поваренная соль до 9-10  г/сутки.  При
обострении постельный режим, употребление белка и соли немного  сокраща-
ют. Только при нефротическом синдроме ограничивают прием  жидкости:  су-
точное количество выпитой жидкости не должно превышать объема выделенной
мочи более чем на 400-500 мл. Соль - до 6-7 г. При гипертоническом вари-
анте водный редким зависит от состояния сердечно-сосудистой системы. Для
улучшения вкусовых качеств пищи можно  добавлять  клюкву,  лук,  чеснок,
горчицу, уксус, сухие петрушку и укроп.
   Противопоказаны копчености, острые сыры, кофе, какао, свежие укроп  и
петрушка, алкоголь. Необходима санация очагов инфекции (антибиотики, хи-
рургическое лечение). При обострении болезни  и  нефротическом  синдроме
применяют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон), цитостатики, гепарин,
кураптил. Для длительного поддерживающего лечения -  делагил,  плаквенил
(до 6 мес.) Проводится и симптоматическое лечение - гипотензивные, моче-
гонные, спазмолитические препараты.
   Гломерулонефрит очаговый (фокальный сегментарный гломерулярный гиали-
ноз) характеризуется изменениями в виде  сегментарного  склероза  только
небольшой части почечных клубочков, остальные  не  повреждены.  Причины,
механизм развития и проявления такие же, как и у хронического гломеруло-
нефрита.
   Ппелонефрит острый. Инфекционное заболевание, поражающее  саму  ткань
почки и мочевыводящую систему (почечные чашечки, лоханка). Возбудители -
энтерококк, протей, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и  др.,
которые попадают в почки через кровь, лимфу  из  нижних  мочевых  путей.
Развитие заболевания в первую очередь зависит от общего состояния и соп-
ротивляемости организма инфекциям. Острый пиелонефрит бывает серозным  и
гнойным. Апостематозный нефрит и карбункул почки  являются  последующими
стадиями острого гнойного пиелонефрита.
   Симптомы и течение. Начинается остро, повышается температура, появля-
ется озноб, потливость, боль в поясничной  области,  жажда,  болезненное
мочеиспускание. "Поколачивание" по пояснице бывает часто болезненным.  В
крови повышается содержание лейкоцитов, в моче - большое количество лей-
коцитов, белок, эритроциты.
   Распознавание проводится на основании  клинических  данных,  помогают
также данные экскреторпой урографии, цистоскопии.
   Лечение. Срочная госпитализация. Постельный режим.  Диета  с  большим
количеством легко усвояемых белков, жиров и углеводов, витаминов и мине-
ральных солей. Обильное питье (клюквенный, брусничный морс, отвар шипов-
ника, некрепкий чай, минеральные воды и т.д.) до 3 литров в сутки. Анти-
биотики, при развитии апостематозпого нефрита и карбункула почки - лече-
ние хирургическое.
   Пнелопефрнт хронический. В большинстве  случаев  является  следствием
острого. Развитию способствуют камни в почках, аномалии развития мочевы-
делительпой системы, заболевания в близлежащих органах (колит, аднексит,
аппендицит, простатит), функциональные нарушения мочевых путей (обратный
заброс мочи - рефлюкс), общие заболевания (сахарный  диабет,  ожирение).
Чаще всего бывает двусторонним. Причина -  инфекция  (кишечная  палочка,
протей, стафилококк, стрептококк, сипегнойная палочка).
   Сшттолш и течение. Постоянная тупая боль в поясничной области,  Дизу-
рические явления (частое, болезненное мочеиспускание) в большинстве слу-
чаев отсутствуют. В период  обострения  обычно,  по  далеко  не  у  всех
больных повышается температура, появляется ломота, позпабливапие,  коли-
чество мочи уменьшается или увеличивается. В моче повышенное  содержание
лейкоцитов, появляется белок, эритроциты. С течением времени может  раз-
виться артериальная гипертония. Конечной стадией хронического  пиелонеф-
рита является сморщивание почек и развитие хронической почечной недоста-
точности.
   Распознавание  на  основании  многократного  анализа   мочи,   данных
ультразвукового исследования и внутривенной урографии.
   Лечение. Диета исключает употребление острых блюд,  приправ,  специй,
мясных и рыбных отваров, алкоголя, кофе, какао. Объем употребляемой жид-
кости должен быть таким, чтобы количество мочи достигало не менее 2 лит-
ров в сутки. Жидкость ограничивают только при затруднениях к оттоку  мо-
чи. Необходима санация очагов хронической инфекции (лечение  тонзиллита,
кариеса, холецистита, аднекситов и т.п.). Важное место принадлежит анти-
биотикам (пенициллипового ряда, левомицетин, цефалоспорины,  макролиды),
препаратам нитрофурапового ряда (фурагин), никроксолину,  5НОК,  палипу,
пимиделю, нолицину и т.п. Вне обострения проводят  в  течение  3-6  мес.
прерывистую антибактериальную терапию (по 10 дней), в  интервалах  между
циклами принимают лекарственные травы (толокнянка, брусничный лист,  ко-
рень голой солодки, полевой хвощ, земляничный  цветок  и  листья,  ягоды
можжевельника, ромашка аптечная, корень и трава петрушки и тд.). В пери-
од ремиссии показано санаторно-курортное лечение.
   Полпкистоз почек. Наследственное заболевание,  котороехарактеризуется
замещением почечной ткани  множественными  кистами.  При  этом  у  30  %
больных отмечаются кисты в печени, у 5 %-в поджелудочной  железе.  Может
также сочетаться с аневризмами мозговых артерий, субаортальным стенозом.
   Симптомы и течение. Боли в животе или поясничной области постоянного-
характера, тупые или острые, в виде почечной колики. Возможно отхождение
камней, появление крови в моче (гематурия), инфекции мочевых  путей,  на
3-4 десятилетии жизни может развиваться артериальная гипертония. Течение
болезни медленно прогрессирующее с постепенным развитием почечной недос-
таточности. При исследовании мочи могут встречаться лейкоциты, эритроци-
ты, снижение удельного веса, бактерии.
   Распознавание основано на обнаружении кист при ультразвуковом  иссле-
довании и внутривенной урографии.
   Лечение. Специфического нйг. Направлено на предупреждение осложнений,
ухудшающих функцию почек (в  первую  очередь  пиелонефрита).  Необходимо
тщательно лечить инфекцию мочевых путей, артериальную гипертонию,  избе-
гать резкого ограничения жидкости,  приема  нефротоксических  препаратов
(некоторых антибиотиков, анальгетиков). Цри больших кистах, их нагноении
возможно хирургическое лечение (иссечение или пункция).
   Почечная недостаточность острая (ОПН).  Состояние,  характеризующееся
внезапно развившейся азотемией, изменением водно-солевого баланса и кис-
лотно-щелочиого равновесия. Эти изменения являются  результатом  острого
тяжелого поражения кровотока в почках, клубочковой фильтрации, канальце-
вой реабсорбции. Выделяют преренальную ("допочечную"), ренальную (почеч-
ную) и постренальную ("послепочечную") ОПН. К первому типу относится ос-
трая почечная недостаточность, развивающаяся при резком падении  артери-
ального давления (шок, кардиогенный шок при инфаркте  миокарда),  резком
обезвоживании. К ренальной ОПН приводят токсические воздействия (сулема,
свинец, четыреххлористый углерод, анилин, бензин, антифриз), токсико-ал-
лергические реакции (антибиотики, введение рентгеноконтрастных  веществ,
сульфаниламиды, питрофураны, салицилаты), острые заболевания почек (гло-
мерулонефрит, пиелонефрит). Постренальная ОПН развивается при  закупорке
мочеточников камнем, опухолью, при острой задержке мочи (аденома  предс-
тательной железы, опухоль мочевого пузыря и др.). Частыми причинами  ОПН
бывают акушерская патология (септический  аборт,  патологические  роды),
синдром длительного раздавливания, заболевания  сердца  и  магистральных
сосудов (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты).
   Симптомы и течение. Выделяют 4 периода: этап начального действия при-
чины, вызвашей ОПН, олигоанурический (резкого снижения количества мочи и
полного ее отсутствия), стадия восстановления отхождения мочи  (диуреза)
и выздоровления. В первом периоде может быть повышение температуры,  оз-
ноб, падение давления, снижение уровня гемоглобина, гемолитическая  жел-
туха при сепсисе, связанном с внебольничным  абортом.  Второй  период  -
резкого уменьшения или полного прекращения диуреза - наступает уже после
воздействия причинного фактора. Нарастает  уровень  азотистых  шлаков  в
крови, появляется тошнота, рвота, может развиться кома  (бессознательное
состояние). Из-за задержки в организме ионов натрия и воды возможны раз-
нообразные отеки (легких, мозга) и асцит (скопление жидкости  в  брюшной
полости). Спустя 2-3 недели постепенно восстанавливается  диурез.  Коли-
чество мочи в этот период может превышать 2 литра в сутки. Через 3-4 не-
дели уровень азотистых шлаков в  крови  снижается  и  начинается  период
восстановления длительностью 6-12 мес.
   Распознавание - клиническая  картина,  исследование  диуреза,  уровня
азотистых шлаков крови, уровня электролитов и кислотно-щелочного  равно-
весия крови.
   Лечение. Обязательная госпитализация.
   Могут применяться методы внепочечного очищения  крови  (гемодиализ  -
"искусственная почка", перитонеальный диализ, гемосорбция). Диета с рез-
ким ограничением белка (15-20 г в сутки), большим количеством углеводов,
фруктов и овощей. Возможна консервативная терапия: введение полиглюкина,
реополиглюкина,  растворов  альбумина,  глюконата  кальция,  мочегонных,
раствора бикарбоната натрия.
   Почечная недостаточность хроническая. Понятие, которое означает  пос-
тепенное и постоянное ухудшение функции почки до такой степени, что  она
не может больше поддерживать нормальное состояние внутренней среды орга-
низма. Это конечная фаза  любого  прогрессирующего  почечного  поражения
(хронического гломерулопефрита, хронического пиелонефрита,  интерстициа-
лыюго нефрита, мочекаменной болезни, гидронефроза, опухолей  мочевыдели-
тельной системы, злокачественной гипертонии, стеноза  почечных  артерий,
гипертонической болезни, системной красной волчанки,  склеродермии,  ге-
моррагического васкулита, сахарного диабета, подагры, поликистоза  почек
и др.).
   Симптомы и течение. При хронической почечной недостаточности происхо-
дит нарушение выведения продуктов обмена азотистых шлаков, водно-солево-
го баланса, кислотно-щелочного равновесия. Поэтому больные  жалуются  на
слабость, тошноту, головокружение, сухость во рту,  кожный  зуд,  частое
безболезненное мочеиспускание, преимущественно ночью, снижение аппетита,
изменение вкуса, похудание, сердцебиение, одышку,  иногда  отеки.  Может
отмечаться артериальная гипертония. В крови повышается содержание  моче-
вины, креатинина, в анализах мочи - снижение ее удельного веса.
   Распознавание на основании данных анамнеза (длительно  предшествующее
существование болезней, приводящих к  развитию  ХПН),  повышения  уровня
азотистых шлаков крови, резкого снижения уровня  клубочковой  фильтрации
по данным биохимического и радиоизотопного методов исследования.
   Лечение. Основная задача-поддержание постоянства внутренней среды ог-
ранизма и замедление прогрессирования поражения почек.  Необходим  адек-
ватный прием жидкости в количестве, поддерживающем диурез на уровне  2-3
литров в сутки. Ограничение приема соли при артериальной гипертонии, при
повышенном содержании калия в крови не следует есть курагу, сухие грибы,
шоколад, картофель, помидоры, изюм. При нарастании уровня азотистых шла-
ков сократить употребление белка. Медикаментозное лечение:  прием  гипо-
тензивных препаратов, мочегонных, при снижении уровня гемоглобина - пре-
паратов железа, фолиевой кислоты, при резком снижении гемоглобина -  пе-
реливание эритроцитарной массы. Лечение основного заболевания,  ставшего
причиной развития хронической почечной недостаточности.
   Почечнокаменная болезнь. Одна из наиболее частых болезней почек. Кам-
ни, занимающие всю почечнуюлоханку, называются коралловидными. В 65-75 %
случаев встречаются кальциевые камни, в 15-18 % - смешанные,  содержащие
фосфат магния, аммония и кальция, в 5-15 % - уратные. Отрицательную роль
в их возникновении играют нарушения обмена солей в  организме,  а  также
инфекция и изменение мочевыделительной функции почек и мочевыводящих пу-
тей.
   Затрудненный отток мочи из почечной лоханки при закупорке камнем  мо-
четочника вызывает острую боль в пояснице - почечную колику.
   Симптомы и течение. Классическими признаками являются боль,  дизурия,
кровь в моче, отхождение камней, повышение  температуры.  Возможно  дли-
тельно бессимптомное течение болезни. Почечные колики могут быть  первым
ее проявлением, встречаются у 2/3 больных, чаще всего при подвижных кам-
нях небольших размеров, особенно в мочеточниках. Боль в пояснице появля-
ется внезапно, бывает очень интенсивной, смещается по ходу  мочеточников
в паховую область. На высоте приступа может возникнуть  тошнота,  рвота,
задержка стула, ложные позывы к мочеиспусканию. При почечной колике  от-
мечается слабость, сердцебиение, жажда, сухость во рту, повышение темпе-
ратуры, озноб. В моче - лейкоциты, эритроциты, белок, в крови повышается
количество лейкоцитов.
   Распознавание основывается на обнаружении камней  при  ультразвуковом
исследовании и внутривенной урографии.
   Лечение включает консервативную терапию (диета, медикаменты,  дробле-
ние камней ультразвуком) и хирургическую  тактику  (извлечение  камней).
При неосложненной мочекаменной болезни важно соблюдение диеты  с  доста-
точным содержанием белков, жиров и  углеводов,  с  суточным  количеством
жидкости 1,8-2 литра. При мочекислом диатезе рекомендуется молочнорасти-
тельная пища с ограничением мясных  продуктов.  Противопоказаны  жареное
мясо, мясные и рыбные консервы, печень, перец,  горчица,  алкоголь.  При
оксалатном диатезе исключают кофе, какао, крепкий чай, шпинат; при  фос-
фатном и кальциевом - молочные продукты, яйца,  ограничивают  картофель,
бобовые. При уратном диатезе необходимо ощелачивание мочи - употребление
лимонного сока, щелочных минеральных вод, медикаментов (уролит-у, магур-
лит, блемарен и т.д.). При фосфатных камнях необходимо лодкисление  мочи
(аскорбиновая кислота, метионин, хлорид аммония, соляная кислота, марена
красильная, молотое семя дикой моркови). Применяют отвары полевого  хво-
ща, кукурузных рыльцев, листьев березы и эвкалипта,  спорыша,  зверобоя,
плодов можжевельника, корней петрушки, почечный чай, клюквенный и  брус-
ничный морс.
   Из медикаментов хорошо действуют цистенал, ависан. Во время  приступа
почечной колики назначают тепловые процедуры (грелка, ванна),  применяют
спазмолитики, апальгетики. В случае неэффективности - хирургический  ме-
тод. В период ремиссии возможно санаторно-курортное лечение.
 
 
   Раздел 5
   РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
 
   Артриты. Воспалительные заболевания  суставов,  вызванные  различными
причинами.
   Артрит подагрический. Один из  видов  микрокристаллического  артрита.
Подагра - болезнь отложения кристаллов уратов в суставах и  других  тка-
нях, возникающая либо из-за повышенного распада пуриновых оснований, ли-
бо из-за снижения выделения мочевой кислоты почками.
   Симптомы и течение. Болезнь почти исключительно мужчин среднего  воз-
раста. Обычно рецидивирующий артрит выбирает суставы нижних конечностей:
стоп, голеностопные и коленные. Реже - мелкие суставы кисти, лучезапяст-
ные и локтевые. Приступ артрита часто развивается  ночью,  интенсивность
боли нарастает очень быстро, движение в суставе становится  невозможным,
кожа над ним краснеет, на ощупь горячая.  Может  повыситься  температура
тела. Провоцируют подагрическую атаку чрезмерное употребление мяса,  ал-
коголя, операции, травмы, прием мочегонных, рибоксина. У 15-20 % больных
подагрой возникает мочекаменная болезнь, а также  интерстициальный  неф-
рит. В толще кожи над суставами (локтевыми, коленными) или  хряще  ушных
раковин формируются безболезненные, разных размеров узелковые  образова-
ния - отложения кристаллов мочевой кислоты (тофусы).
   Распознавание. Определение повышенного уровня мочевой кислоты в  кро-
ви.
   Лечение. Для подавления подагрической  атаки  применяют  нестероидные
противовоспалительные средства (вольтареп, бруфен, индометацин,  ортофеп
и т.п.). При рецидивирующих артритах, поражении почек, тофусах -  пожиз-
ненный прием аллопуринола (милурита)  для  нормализации  уровня  мочевой
кислоты в крови.  Важное  значение  имеет  диета:  исключение  алкоголя,
уменьшение в пище продуктов, содержащих большое количество пуриновых ос-
нований - мяса, рыбы и изделий из них.
   Артритыреактивные возникают после инфекций (иерсипиозных  энтероколи-
тов, дизентерии, гонореи, хламидийных инфекций мочевых путей), имеют им-
муннокомплексную природу.
   Симптомы и течение. Преимущественно воспаляются суставы нижних конеч-
ностей, особенно пальцев стоп, вокруг которых кожа приобретает  синюшную
или багровосинюшную окраску. Возможно воспаление сухожилий в  местах  их
прикрепления к костям. Могут омечаться и внесуставные проявления:  сыпь,
изъязвления слизистой оболочки  полости  рта,  воспалительные  изменения
влагалища, полового члена, глаз (конъюнктивит), сердца (миокардит, пери-
кардит). Во многих случаях реактивный артрит  непродолжителен  (от  нес-
кольких дней до нескольких недель), проходит самостоятельно, однако  мо-
жет стать и хроническим.
   Распознавание. Появление артрита после какой-либо острой кишечной или
мочевой инфекции, подтверждение диагноза - выделение возбудителя, прове-
дение серологических реакций.
   Лечение  проводят  в  основном  нестероидными  противовоспалительными
средствами (индометацин, ортофен, напроксен и  т.п.)  и  внутрисуставным
введением кортикостероидов. При затяжном течении - плазмаферез.
   Артрит ревматоидный - характеризуется в основном хроническим прогрес-
сирующим воспалением многих суставов конечностей, связан с циркуляцией в
крови иммунных комплексов.
   Симптомы и течение. Заболевание проявляется стойким артритом  (обычно
полиартритом) с ранним и  преимущественным  поражением  мелких  суставов
кистей и стоп. Характерна утренняя скованность  в  болезненно  припухлых
суставах, повышение температуры кожи над ними. Артриты симметричные. На-
чало болезни постепенное, течение волнообразное, но неуклонно прогресси-
рующее: вовлекаются все новые суставы с последующей их грубой деформаци-
ей - "ревматоидная кисть", "ревматоидная стопа". Могут быть и внесустав-
ные проявления (плеврит, перикардит, миокардит, увеличение печени, селе-
зенки, лимфатических узлов).
   Распознавание проводится на основании данных рентгенологического исс-
ледования эрозий суставных поверхностей, определении в сыворотке крови и
синовиальной жидкости ревматоидного фактора.  В  крови  повышается  СОЭ,
уровень фибриногена, С-реактивного белка.
   Лечение. В  начальной  стадии  -  нестероидные  противовоспалительные
средства (индометацип, ортофен, вольтарен, напроксен, ибупрофен и т.п.).
В наиболее воспаленные суставы вводят кортикостероидные гормоны  (гидро-
кортизон, метипред, кенолог). В тяжелых случаях проводится базисная  те-
рапия:  кризанол,  Д-пеницилламин  (купренил,  метилкаптазе),   делагил,
сульфасалазин. Применяется лечебная физкультура, направленная на поддер-
жание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы, фи-
зиотерапевтические процедуры (электрофорез, фонофорез,  магнитотерапия),
санаторно-курортное лечение. При стойком артрите - хирургический  метод:
синовэктомия, реконструктивные операции.
   Дерматомиозит (полимиозит). Системное заболевание скелетной и гладкой
мускулатуры и кожи. Предположительная причина болезни - вирусная  (вирус
Коксаки В2). Провоцируют болезнь охлаждение,  длительное  пребывание  на
солнце, беременность, непереносимость лекарств. В 20-30 % случаев дерма-
томиозит наблюдается у больных с различными опухолями. Механизм развития
болезни - нарушения в иммунном статусе. Женщины болеют в  2  раза  чаще,
чем мужчины, с двумя возрастными пиками (переходный возраст, период кли-
макса). Возможно семейно-генетическое предрасположение.
   Симптомы и течение. Заболевание начинается более или  менее  остро  с
поражения мышечной системы (мышечная слабость, боли в мышцах),  болей  в
суставах, повышения  температуры  тела,  поражения  кожи  (разнообразная
сыпь, зуд, пятнистое покраснение, повышенное ороговение,  усиленная  или
резко сниженная пигментация, отложение кальция в толще кожи или  подкож-
но-жировой клетчатке), плотных распространенных отеков. В дальнейшем бо-
лезнь приобретает рецидивирующее течение. Прогрессирует  поражение  ске-
летных мышц - они болезненны при движении и в  покое,  боль  усиливается
при надавливании на них, нарастает мышечная слабость. Мышцы плечевого  и
тазового пояса уплотняются, увеличиваются в объеме, нарушаются их актив-
ные движения, больные не могут самостоятельно сесть,  поднять  голову  с
подушки. Поражение мимических мышц ведет к маскообразносги лица, глоточ-
ных и дыхательных - к нарушениям глотания и дыхания, что к тому  же  ос-
ложняется частыми пневмониями. Если затронуты мышцы глаз, то развивается
двоение в глазах, косоглазие, двусторонний птоз (опущение  верхнего  ве-
ка). Вовлечение в процесс мышцы сердца (миокардит или миокардидистрофия)
проявляется стойким учащением  пульса,  снижением  давления,  появлением
систолического шума, может привести к развитию сердечной  недостаточнос-
ти. У трети больных - синдром Рейно (побелениеи  посинение  пальцев  рук
при охлаждении). Снижается или отсутствует аппетит, бывают боли в  живо-
те, могут развиваться желудочно-кишечные кровотечения, кишечная непрохо-
димость. Выделяют 3 формы течения дерматомиозита: острое с бурным разви-
тием симптомов (может окончиться смертью через 36  мес.  из-за  тяжелого
поражения легких и сердечно-сосудистой системы), подострое  и  хроничес-
кое. Изменения в анализах крови неспецифичны: умеренный лейкоцитоз с вы-
раженным увеличением количества эозинофилов (до 25-70 %), стойкое  повы-
шение содержания гамма-глобулинов в крови и СОЭ.
   Распознавание проводится на основании биохимического анализа крови  и
мочи (уровень фермента креатинфосфокиназы), но главная роль  принадлежит
обнаружению специфических изменений биопсированной мышцы.
   Лечение. При наличии злокачественной  опухоли  ее  удаление  ведет  к
стойкому улучшению. Необходимо применение больших доз  глюкокортикоидных
гормонов в течение длительного времени (преднизолон,  метилпреднизолон).
Возможен прием делагила, плаквенила, индометацина,  бруфена,  бутадиона;
важное значение имеют витамины группы В, аскорбиновая кислота. При выра-
женной мышечной слабости применяют прозерин, анаболические стероиды (не-
рабол, ретаболил). После стихания  воспаления  -  лечебная  физкультура,
массаж.
   Красная волчанка системная.  Хроническое  заболевание  соединительной
ткани и сосудов, генетически обусловленное несовершенством процессов ре-
гуляции иммунной системы организма. Предположительной  причиной  болезни
является вирусная инфекция, действующая на фоне измененного  иммунитета,
в результате чего развиваются антитела к собственным  органам  и  тканям
(аутоагрессия). Доказано семейно-генетическое  предрасположение.  Болеют
преимущественно молодые женщины и девочки-подростки. Провоцирующими фак-
торами являются длительное пребывание на солнце,  беременность,  аборты,
начало менструальной функции, инфекции, лекарственная аллергия, поствак-
цинальные реакции.
   Симптомы и течение. Болезнь начинается постепенно с неярко выраженно-
го воспаления суставов, слабости, утомляемости. Реже бывает острое нача-
ло (высокая температура, острое воспаление суставов, кожи). В дальнейшем
- течение волнообразное. Частый признак - красноватые высыпания на  коже
лица в виде "бабочки", в верхней половине грудной  клетки  в  виде  "де-
кольте", на конечностях. Очень характерно иммунное  воспаление  серозных
оболочек (перикарда, плевры, брюшины). Обычно развивается перикардит,  к
которому присоединяется миокардит, иногда эндокардит, плеврит,  серозный
перитонит. Задолго до типичной картины болезни может возникнуть  синдром
Рейно. Поражение легких приводит к волчаночномупневмониту: кашель, одыш-
ка, влажные хрипы в легких. Отмечается язвенный стоматит, отсутствие ап-
петита, изжога, отрыжка, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. Самое
тяжелое проявление - волчаночный диффузный гломерулонефрит (см.). Бывает
и тяжелое поражение нервной системы:  энцефалит,  полиневрит,  судороги,
галлюцинации, бредовые состояния.
   Распознавание. Определение высоких титров антител к ДНК, дезоксирибо-
нуклеотиду, антигену. Для уточнения поражения почек - пункционная  биоп-
сия почки.
   Лечение. Большие дозы глюкокортикоидных гормонов, при их  неэффектив-
ности - иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфан) под контролем анали-
за крови. При агрессивном течении болезни применяется плазмаферез. В за-
висимости от  проявлений  болезни  проводится  симптоматическая  терапия
(препараты калия, транквилизаторы, мочегонные,  гипотензивные,  анаболи-
ческие стероиды и др.). В условиях поликлиники - поддерживающая  витами-
нотерапия. Климатотерапия, водолечение и ультрафиолетовое облучение про-
тивопоказаны (могут вызвать обострение болезни).
   Остеоартроз. Заболевание, при котором изменения  дегенеративного  ха-
рактера возникают в суставном хряще. В отличие от артрита  воспаление  в
суставе бывает непостоянным и маловыражепным. Выделяют первичный и  вто-
ричный остеоартроз (при дисплазии суставов и  костей,  травмах  сустава,
охронозе, гипотиреозе).
   Симптомы и течение зависят от локализации заболевания. Наиболее часто
поражаются суставы первого пальца стоп, коленные, тазобедренные, а также
межфаланговые суставы кистей, другие - реже. Больные  жалуются  на  боль
при движении и припухлость в области суставов, его утолщение и  деформа-
цию, ограниченную подвижность в нем. Изменения показателей крови и  мочи
для остеоартроза нехарактерны.
   Лечение. В первую очередь коррекция ортопедических дефектов, снижение
массы тела. Нестероидные  противовоспалительные  средства  (индометацин,
ортофен, напроксен) принимают при болях, внутрисуставные введения глюко-
кортикоидов только при синовите. Лечебная  физкультура,  физиотерапевти-
ческие процедуры. При стойких нарушениях функции сустава - хирургическое
лечение.
   Ревматизм (болезнь СокольскогоБуйо). Системное воспалительное заболе-
вание соединительной ткани с преимущественным поражением  сердечно-сосу-
дистой системы. Развивается в связи с острой инфекцией (бетагемолитичес-
кий стрептококк группы А) главным образом у  детей  и  подростков  (7-15
лет). Стрептококковая инфекция, особенно массивная, оказывает прямое или
опосредованное повреждающее действие на ткани большим количеством  анти-
генов и токсинов. Предрасполагает к  ревматизму  снижение  иммунитета  к
стрептококку, также отмечается семейно-генетическая склонность.
   Симптомы и течение. В типичных случаях заболевание развивается  через
1-3 недели после перенесенной ангины,  реже  другой  инфекции.  Рецидивы
ревматизма часто возникают послелюбых инфекционных  заболеваний,  опера-
тивных вмешательств, физических перегрузок. Наиболее характерно  сочета-
ние острого мигрирующего и полностью обратимого полиартрита крупных сус-
тавов с умеренно выраженным поражением сердца (кардит). Начало заболева-
ния обычно острое, бурное. Быстро развивается  полиартрит,  сопровождаю-
щийся повышением температуры тела до 38-40°С и сильным потом, но без оз-
ноба. Поражаются симметрично  крупные  суставы-коленные,  лучезапястные,
голеностопные, локтевые. Они отечны, кожа над ними горячая,  движения  в
них резко болезненны. Типична "летучесть" воспалительных изменений, про-
являющаяся в быстром (в течение нескольких дней) обратном развитии  арт-
ритических явлений в одних суставах и столь же быстром их  нарастании  в
других. Со временем все суставные проявления исчезают бесследно. При по-
ражении мышцы сердца (ревматический миокардит) больные жалуются на  сла-
бые боли или неясные неприятные ощущения  в  области  сердца,  небольшую
одышку при физической нагрузке, изредка сердцебиения,  перебои.  Размеры
сердца увеличены, изменяется звучность его  тонов,  появляется  "нежный"
шум. При поражении эндокарда (внутренней  оболочки  сердца)  формируются
ревматитические пороки сердца (см. Приобретенные  пороки).  Кроме  того,
встречаются поражения перикарда (см. Перикардит), кожи: кольцевая эрите-
ма - розовые кольцевидные высыпания, никогда не зудящие, располагающиеся
на внутренней поверхности рук, ног, живота, шеи и туловища. У детей  по-
ражение центральной нервной системы проявляется малой  хореей  (мышечная
слабость, насильственные вычурные движения туловища, конечностей и мими-
ческой мускулатуры). При остром ревматизме в крови возрастает общее  ко-
личество лейкоцитов, в том  числе  и  нейтрофилов,  увеличивается  число
тромбоцитов, СОЭ. Содержание противострептококковых антител  (антистреп-
тогиалуронидазы и антистрептокиназы, антистрептолизина) повышается.
   Распознавание проводится на основании клинических данных: кардит, по-
лиартрит, хорея, кольцевая эритема. Ревматические узелки в  сочетании  с
лихорадкой не ниже 38°С и лабораторных показателях.
   Лечение. Постельный режим в остром периоде. Применяются глюкокортико-
идные гормоны (преднизолон, триамсинолон),  вольтарен  или  индометацин,
хинолиновые препараты (делагил, плаквенил). Вне периода обострения  воз-
можно санаторно-курортное лечение. Для предупреждения  рецидивов  ревма-
тизма проводится профилактическое лечение бициллином,  необходимо  избе-
гать охлаждений, острых заболеваний верхних дыхательных  путей,  лечение
сердечной недостаточности.
   Склеродермия  системная.  Хроническое  заболевание  системы  соедини-
тельной ткани и мелких сосудов с распространенным поражением кожи (скле-
роз, фиброз), соединительно-тканной основы внутренних  органов.  Причина
неизвестна. Провоцируется охлаждением, травмой, инфекцией, вакцинацией и
др. Имеет значение семейпо-гепетическое предрасположение. Женщины болеют
в 3 раза чаще мужчин.
   Симптомы и течение. Обычно болезнь начинается с синдрома  Рейно  (см.
раздел 2, гл. 1), болей в суставах, похудания, повышения температуры те-
ла, слабости, утомляемости. Самый характерный признак - поражение  кожи.
Вначале бывает плотный распространенный отек, в дальнейшем -  уплотнение
и атрофия кожи, особенно выраженные на лице и конечностях. Возможно  по-
явление изъязвлении и гнойничков на копчиках пальцев, длительно  незажи-
вающих, очень болезненных. Деформируются ногти, выпадают  волосы  вплоть
до облысения. Болезненное уплотнение, а затем атрофия мышц сопровождает-
ся грубыми изменениями сухожилий: они укорачиваются, что приводит к раз-
витию контрактур, нарушающих деятельность различных суставов. В них воз-
никают боли, они деформируются. При рентгенологическом исследовании  вы-
является разрушение - остеолиз концевых, а в тяжелых случаях  и  средних
фаланг рук, реже ног. В толще подкожной  клетчатки  могут  откладываться
глыбки кальция. Заболевание затрагивает и  сердечно-сосудистую  систему.
Возникают боли в области сердца, одышка, различные нарушения  сердечного
ритма и проводимости. При иммунном воспалении сосудов  может  возникнуть
гангрена, тромбофлебиты с трофическими язвами на стопах, голенях  и  др.
Возможны тяжелые поражения внутренних органов:  легких  -  ппевмофиброз,
почек - "склеродермическая почка", диффузный гломерулопефрит (см.). Осо-
бенно характерно нарушение прохождения пищи по пищеводу, его расширение,
выявляемое при рентгенологическом исследовании. Поражение нервной систе-
мы проявляется полиневритами,  вегетативной  неустойчивостью  (нарушение
потоотделения, терморегуляции), эмоциональной (раздражительность,  плак-
сивость и мнительность), бессоницей. В редких случаях возникает  энцефа-
лит и психоз. Выделяют острое, подострое и хроническое течение заболева-
ния. Изменения в крови неспецифичны. Снижается уровень гемоглобина,  мо-
жет увеличиваться число лейкоцитов, СОЭ.
   Распознавание. Диагноз подтверждается при  обнаружении  специфических
изменений в иммунологическом статусе и при биопсии кожи.
   Лечение. Применяют большие дозы глюкокортикоидных гормонов (преднизо-
лон), а также Д-пеницилламин, купренил, делагил.  Для  лечения  синдрома
Рейно - нифедипин (коринфар, кордафен, форидон). Необходима  симптомати-
ческая терапия: лидаза, витамины группы В, сосудорасширяющие, физиотера-
пия (хвойные, радоновые, сероводородные ванны, грязелечение, парафиноле-
чение и т.д.), лечебная физкультура, массаж.
   Узелковый периартерпит. Системное  воспалительное  поражение  артерий
среднего и мелкого калибра. В основе болезни -  аутоиммунное  поражение.
Болеют главным образом мужчины в возрасте 30-40 лет.
   Симптомы и течение. Заболевание начинается  остро  или  постепенно  с
симптомов общего характера (повышение температуры тела, быстро нарастаю-
щее похудание), болей в  суставах,  мышцах,  животе,  кожных  высыпаний,
признаков поражения желудочно-кишечпого тракта, сердца, почек, перифери-
ческой нервной системы. Почти у всех больных  наблюдается  гломерулонеф-
рит, который обычно быстро приводит к почечной недостаточности. У  70  %
больных отмечаются приступы стенокардии, может развиться инфаркт миокар-
да без его явных клинических признаков. Бывает синдром Рейно,  иногда  с
гангреной пальцев. Поражение нервной системы проявляется  множественными
невритами, менингоэнцефалитами с нарушением речи, слуха, головной болью,
головокружением, судорогами, затемнением сознания. Один из ранних  симп-
томов - ухудшение зрения из-за тромбозов центральной вены сетчатки.  При
поражении легких возникает синдром бронхиальной астмы или  пневмонит.  В
крови возможно увеличение количества лейкоцитов, большое количество  эо-
зинофилов, снижение гемоглобина, числа тромбоцитов, СОЭ повышается.
   Распознавание проводится на основании данных гистологического  иссле-
дования биопсии мышц голени или передней брюшной стенки.
   Лечение. Большие  дозы  глюкокортикоидных  гормонов,  цитостатические
препараты (циклофосфан, азатиоприн). Прихроническом  течении  болезни  -
лечебная физкультура, массаж, водолечение, прием делагила, плаквенила.
 
 
   Раздел 6
   БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ
 
   Анемия (малокровие). Уменьшение в крови общего количества  гемоглоби-
на. В большинстве случаев снижается и уровень эритроцитов. Анемии всегда
вторичны, то есть являются одним из признаков какого-то общего заболева-
ния.
   Анемии железодефиццптыс связаны с дефицитом железа в  организме.  Это
ведет вначале к множественным трофическим нарушениям (сухость кожи, лом-
кость ногтей, выпадение волос), так какухудшается функция тканевых дыха-
тельных ферментов, содержащих железо, а затем нарушается образование ге-
моглобина, развивается гипохромная анемия (с низким  цветовым  показате-
лем). Организм взрослого человека утрачивает железо главным образом  при
хронических кровопотерях, не восстанавливая в полной мере этот элемент с
пищей, у детей подобные явления обусловлены малым исходным  поступлением
в кроветворную систему плода из-за недостатка его у матери.
   Симптомы и течение. Характерны вялость, повышенная утомляемость,  за-
пор, головная боль, извращение вкуса (больные едят мел, глину, появляет-
ся склонность к острой, соленой пище и т.д.),  ломкость,  искривление  и
поперечная исчерченность ногтей, выпадение волос. Отмечаются и  типичные
для всех анемий признаки, отражающие степень малокровия: бледность  кожи
и слизистых оболочек, сердцебиение, одышка при физической нагрузке.  Ва-
жен характер  заболевания,  вызвавшего  дефицит  железа  (язва  желудка,
12-перстной кишки, геморрой, миома матки, обильные менструальные  крово-
течения).
   Распознавание основано на выявлении изменений в анализах крови:  сни-
жение уровня гемоглобина и эритроцитов, цветовой  показатель  ниже  0,8,
изменены размеры и форма эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз).  Значи-
тельно снижено содержание железа в сыворотке крови, ее общая  железосвя-
зывающая способность, белка, переносящего железо (ферритин).
   Лечение. Устранить причину кровопотерь. В течение длительного периода
(несколько месяцев и более) назначают препараты железа,  преимущественно
внутрь. Переливание крови не показано за исключением тяжелых  состояний,
связанных с массивной кровопотерей.
   Гемолитические анемии связаны с усиленным разрушением  эритроцитов  и
увеличением в крови содержания продуктов их распада -  билирубина,  сво-
бодного гемоглобина, или появлением гемосидерина в моче. Важный  признак
- значительное нарастание процента "новорожденных" эритроцитов - ретику-
лоцитов в результате повышенного образования клеток красной крови. Выде-
ляют: а) анемии с преимущественно внесосудистым (внутриклеточным)  гемо-
лизом (распадом) эритроцитов, обусловленным их генетически структурной и
функциональной неполноценностью; б) анемии с внутрисосудистым гемолизом,
обычно с остро протекающим разрушением эритроцитов при различных  токси-
ческих воздействиях, переливании  группопесовместимой  крови,  холодовая
(при воздействии крайне низких температур),  маршевая  (у  солдат  после
длительных и изнурительных марш-бросков). Подразделяются  также  на:  1)
Врожденные гемолитические анемии. К ним относится группа (сфероцитарная,
овалоклеточная) с наследственной аномалией оболочки эритроцитов, что ве-
дет к изменению их формы и является причиной  преждевременного  разруше-
ния; другая группа - с  наследственным  дефицитом  различных  ферментных
систем эритроцитов,  что  способствует  их  более  быстрому  разрушению;
третья группа - гемоглобипопатий (серповидноклеточпая, талассемия),  при
которых нарушена структура или синтез гемоглобина; 2) Приобретенные  ау-
тоиммунные гемолитические и изоиммунные анемии, обусловленные механичес-
ким повреждением эритроцитов, а также токсические мембранопатии.
   Симптомы и течение Проявления зависят от формы гемолитической анемии.
При внутриклеточном распаде эритроцитов появляется желтуха, увеличивает-
ся селезенка, падает уровень гемоглобина, отмечается склонность к  обра-
зованию камней в желчном пузыре,  возрастает  количество  ретикулоцитов.
При внутрисосудистом гемолизе в дополнение к этим  признакам  появляются
тромбозы, могут быть асептические некрозы трубчатых костей,  развиваются
язвы голеней, при гемолитическом кризе выделяется темная моча. При врож-
денных гемолитических анемиях встречается деформация лицевого черепа.
   Распознавание проводится на основе выявления клинических и лаборатор-
ных признаков гемолиза. С целью выяснения его природы берут пробы Кумбса
и Хема, сахарозную, определяют уровень сывороточного железа,  проводится
генетическое обследование.
   Лечение. Отмена медикамента, вызвавшего гемолитический криз (при  де-
фиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), при гемолитических кризах - инфу-
зионная терапия, мочегонные, витамины, переливание эритроцитарной  массы
(отмытые эритроциты), в тяжелых случаях - удаление селезенки,  пересадка
костного мозга, при аутоиммунном процессе -  глюкокортикоиды  (предпизо-
лон), иммунодепрессанты.
   В12 - и фолиеводефицитные анемии характеризуются  нарушением  синтеза
ДНК и РНК в клетках, называемых мегалобластами, что приводит к  возврату
эмбрионального типа кроветворения. Встречаются преимущественно улиц  по-
жилого возраста, могут быть обусловлены как недостаточным поступлением в
организм витамина В12 и фолиевой кислоты, так и недостаточным их  усвое-
нием при различных заболеваниях желудка, тонкого кишечника и печени, при
заражении глистами. Одна из причин дефицита витамина В12  -  хроническая
алкогольная интоксикация.
   Симптомы и течение. Поражаются  кроветворная  ткань,  пищеварительная
система ("полированный" язык, ощущение жжения в нем, угнетение  желудоч-
ной секреции) и нервная система  (слабость,  утомляемость,  фуникулярный
миелоз). Отмечается небольшая желтуха, в крови - повышение непрямого би-
лирубина, увеличивается селезенка, печень.
   Распознавание. В крови определяется анемия с цветовым показателем бо-
лее 1,0, мегалоциты, снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов, появ-
ляются полисегментированные нейтрофилы. В костном мозге  -  преобладание
мегалобластов (при пункции костного мозга).
   Лечение. Витамин В12 в высоких дозах, фолиевая кислота. При  нормали-
зации состава крови - длительная поддерживающая терапия этими препарата-
ми.
   Гипопластическпе и апластические анемии  характеризуются  нарастающим
уменьшением содержания  форменных  элементов  (эритроцитов,  лейкоцитов,
тромбоцитов) в периферической крови и костном мозге. Причиной может быть
токсическое воздействие некоторых лекарств, химических веществ,  аутоаг-
рессия и появление антител к кроветворным клеткам, иногда причины неясны
(идиопатическая форма).
   Симптомы и течение. Нарастающая анемия, снижение тромбоцитов и лейко-
цитов, что может приводить к инфекционным осложнениям, повышенной крово-
точивости.
   Распознавание. Выявляется анемия с нормальным  цветовым  показателем.
Решающей является картина костного мозга при стернальной пункции и  тре-
панобиопсии - резкое уменьшение количества клеток, заполнение костномоз-
гового пространства жиром.
   Лечение. Глюкокортикоидные гормоны, анаболические стероиды,  удаление
селезенки, пересадка костного мозга.
   Геморрагические диатезы. Характеризуются склонностью к  кровоточивос-
ти. Различают семейные, или наследственные, формы:  врожденные  аномалии
тромбоцитов, дефицит или дефект факторов свертывания плазмы  крови,  не-
полноценность мелких кровеносных сосудов. Приобретенные  формы:  синдром
диссеминированного внутрисосудистого свертывания, иммунные поражения со-
судистой стенки и тромбоцитов, нарушение нормального образования  клеток
крови, токсико-геморрагическое поражение кровеносных сосудов при  гемор-
рагических лихорадках, сыпном тифе. Вызывают их также заболевания  пече-
ни, васкулиты, прием антикоагулянтов, дезагрегантов, фибринолитиков, де-
фицит витамина С.
   Гемофилия. Наследственное заболевание, которым страдаюттолько  мужчи-
ны, хотя носителями дефектного гена являются женщины. Нарушение  сверты-
ваемости обусловлено недостатком ряда  плазменных  факторов,  образующих
активный тромбопластин. Чаще других отсутствует антигемофилический  гло-
булин. Заболевание проявляется в детстве длительными кровотечениями  при
незначительных повреждениях. Могут возникать носовые кровотечения, гема-
турия - кровь в моче, большие кровоизлияния, гемартрозы - кровь в полос-
ти сустава. Основные признаки: удлинение времени свертывания, укорочение
протромбинового времени.
   Лечение - переливание свежей крови или плазмы,  введение  специальной
антигемофилической плазмы.
   Идиопатическая тромбоцитопечическая пурпура (болезнь Верльгофа).  Ха-
рактеризуется кровоточивостью  вследствие  снижения  числа  тромбоцитов.
Причина болезни чаще всего иммунная. Болезнь протекает волнообразно. Вне
обострения число тромбоцитов может быть нормальным или слегка сниженным.
При уменьшении числа тромбоцитов  ниже  40х10/л  развивается  повышенная
кровоточивость вплоть до выраженных кровотечений,  чаще  всего  носовых,
желудочно-кишечных, маточных, почечных. На коже появляется геморрагичес-
кая сыпь самостоятельно или после наложения жгута на руку - т.п. положи-
тельные симптомы "щипка или жгута". Селезенка  увеличена.  Анализ  крови
показывает увеличение времени кровотечения.
   Лечение в период обострения - переливание тромбоцитарной массы,  све-
жей крови, применение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон), иногда -
удаление селезенки.
   Наследственная геморрагическая телсачгиэктазия  (болезнь  Рандю-Осле-
ра). Характеризуется развитием множественных легко  кровоточащих  расши-
ренных сосудов (телеангиоэктазий), расположенных на  различных  участках
кожи и слизистых оболочках. Иногда первый и единственный симптом - носо-
вые или желудочно-кишечные  кровотечения.  Они  возникают  при  незначи-
тельном повреждении или самостоятельно и при частом повторении  приводят
к развитию железодефицитной анемии. Заболевание может осложниться цирро-
зом печени.
   Распознавание основано на обнаружении типичных телеаш-иоэктазий реци-
дивирующих кровотечениях из них, семейном характере заболевания.
   Лечение - остановка кровотечения, при необходимости переливание  кро-
ви, лечение железодефицитной анемии.
   Геморрагический васкулит (капилляротоксикоз, болезнь Шенлейн-Геноха).
В основе болезни - аутоиммунное поражение эндотелия мелких сосудов. Чаще
всего появляются мелкие геморрагические  высыпания,  преимущественно  на
передней поверхности голеней и бедер. Могут быть боли в суставах, артри-
ты. В некоторых случаях на первый план выступает поражение сосудов брюш-
ной полости с резкими болями в животе, желудочно-кишечными кровотечения-
ми. Болезнь протекает длительно, иногда с многолетними ремиссиями. Прог-
ноз определяется поражением почек.
   Лечение. Ограничение физической нагрузки, при обострении - постельный
режим, антигистаминные и противовоспалительные препараты, в тяжелых слу-
чаях назначают гепарин, глюкокортикоидные гормоны (преднизолон),  амино-
хинолиновые препараты (делагил, плаквенил), аскорбиновую кислоту, рутин.
Некоторым больным с хроническим рецидивирующим течением можно рекомендо-
вать санаторно-курортное лечение (юг Украины, Южный берег Крыма,  Север-
ный Кавказ).
   Лейкозы. Многочисленные опухоли, возникающие из кроветворных клеток и
поражающие костный мозг. По степени злокачественности выделяют острые  и
хронические лейкозы. В группе хронических наиболее часто встречается ми-
ело- и лимфолейкоз, а также миеломная болезнь, эритремия, остеомиелофиб-
роз.
   Острый лейкоз - быстро прогрессирующее заболевание, при котором  про-
исходит рост молодых недифференцированных клеток крови, потерявших  спо-
собность к созреванию. Выделяют 2 варианта острого лейкоза - острый мие-
лобластный и острый лимфобластный лейкоз, последний встречается  чаще  у
детей.
   Симптомы и течение. Заболевание обычно сопровождается высокой  темпе-
ратурой слабостью, развитием тяжелых кровотечений или других  геморраги-
ческих проявлений. Рано могут присоединяться различные инфекционные  ос-
ложнения, язвенный стоматит, некротическая ангина. Возникают боли в  ко-
нечностях, постукивание по грудине и длинным трубчатым костям  болезнен-
ное. Может отмечаться увеличение размеров печени,  селезенки.  Лимфоузлы
изменяются мало. В крови значительно повышается количество молодых пато-
логических форм, так называемых бластных клеток - лимфобластов, промежу-
точные формы созревающих лейкоцитов отсутствуют. Общее количество лейко-
цитов может быть немного увеличено или даже уменьшено.
   Лечение - сочетание нескольких  цитостатических  препаратов,  больших
доз глюкокортикоидных гормонов, лечение инфекционных осложнений.
   Хронический мчелоленкоз характеризуется нарушением нормального созре-
вания гранулоцитарных лейкоцитов, появлением  очагов  внекостномозгового
кроветворения. Болезнь может протекать длительно  с  большими  периодами
ремиссии после курсов лечения.
   Симптомы и течение. Больные жалуются на повышенную утомляемость, сла-
бость, плохой аппетит, снижение веса. Увеличивается  селезенка,  печень,
возможны геморрагические проявления. В крови  значительно  увеличивается
количество лейкоцитов, анемия. Нередко повышается уровень мочевой кисло-
ты в сыворотке крови. На поздней стадии болезни снижается число  тромбо-
цитов, возникают инфекционные осложнения, склонность к тромбозам, в ана-
лизе крови обнаруживаются миелобласты, миелоциты.
   Распознавание проводится на основании  данных  исследования  костного
мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия).
   Лечение. В терминальном периоде болезни (бластный криз) лечение  про-
водится как при остром лейкозе. Вне обострения - поддерживающее  лечение
миелосаном, миелобромолом.
   Хронический ламфолечкоз. Патологическое разрастаниелимфоидной ткани в
костном мозге, лимфоузлах, селезенке, печени, реже в других органах. Бо-
лезнь возникает в пожилом возрасте и протекает длительно.
   Симптомы и течение. Снижение веса, слабость, усталость, потеря  аппе-
тита выражены нерезко. Отмечается увеличение различных групп  лимфоузлов
во всех областях тела: шейных, паховых, бедренных, надключичных,  локте-
вых. Они плотные, безболезненные, подвижные. Рентгенография обнаруживает
увеличенные узлы в корнях легких. Иногда они сдавливают трахею, пищевод,
полые вены. Селезенка и печень также увеличиваются. В  крови  повышается
число лейкоцитов преимущественно за счет лимфоцитов, среди них  встреча-
ются распадающиеся лимфоциты (клетки Боткина-Гумпрехта), отмечается ане-
мия и тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов).
   Распознавание проводится поданным исследования костного мозга.
   Лечение в легких случаях не проводится. При сдавлении лимфоузлами со-
седних органов - рентгенотерапия. При быстром развитии болезни назначают
глюкокортикоидные гормоны, цитостатики.
   Лимфогранулематоз - хроническое прогрессирующее заболевание,  опухоль
лимфатических узлов с наличием клеток  Березовского-Штернберга.  Причина
неизвестна.
   Симптомы и течение. Иногда болезнь начинается с проявлений интоксика-
ции (высокая температура, слабость, потливость), повышается СОЭ,  увели-
чиваются лимфоузлы. Они плотноватые, эластичные, чаще  не  спаяны  между
собой. В случае их некротического распада появляются свищи. Часто бывает
кожный зуд. Изредка отмечается первичная локализация  лимфогранулематоза
в желудке, легком, селезенке. В крови снижается число лимфоцитов,  повы-
шается число нейтрофилов с умеренным  палочкоядерным  сдвигом,  повышена
СОЭ.
   Распознавание - на основании  характерных  гистологических  признаков
болезни в лимфоузле, взятом при биопсии.
   Лечение. Курсы полихимиотерапии, чередующиеся  курсами  рентгенотера-
пии.
 
 
   Раздел 7
   БОЛЕЗНИ ВИТАМИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
 
   Группа заболеваний, вызванных недостаточностью в организме одного или
многих витаминов, развиваются обычно либо при недостатке их в пище, либо
при нарушении их всасывания из желудочно-кишечного тракта.
   Недостаточность витамина А. Витамин А содержится во многих  продуктах
животного происхождения (сливочное масло, яичный желток, печень рыб),  в
растительных продуктах содержится каротин (провитамин А). Витамин А  жи-
рорастворимый. Суточная потребность для взрослого человека 1,5 мг  (5000
ME).
   Симптомы и течение. В первую очередь изменяются органы зрения: харак-
терна ночная, или "куриная", слепота из-за дистрофических изменений сет-
чатки и зрительных нервов, возникает сухость конъюнктивы, на ней образу-
ются прозрачные бляшки, изъязвляется роговица. Происходят дистрофические
изменения кожи, слизистых и кожных желез: сухость, шелушение и бледность
кожи, атрофия потовых и сальных желез, наклонность к гнойничковым  забо-
леваниям. Возможны инфекционные поражения системы  дыхания,  мочеотделе-
ния, пищеварения, общее недомогание, слабость, у детей - задержка  роста
и развития, нарушения со стороны нервной системы.
   Распознавание проводится на основе данных анамнеза и клинической кар-
тины, при биохимическом исследовании сыворотки крови уровень витамина  А
снижается ниже 100 мкг/л, каротина - ниже 200 мкг/л.
   Лечение. Полноценное питание с включением продуктов, богатых  ретино-
лом и каротином: мясная, молочная пища, морковь, томаты, абрикосы.  Воз-
можно назначение ретинола в суточной дозе взрослому от 10000  до  100000
МЕ/сутки в течение 2-4 недель. Большие дозы и бесконтрольноелечение  мо-
гут вызвать гипервитаминоз А.
   Недостаточность витамина B1 (тиамина). К гиповитаминозу и авитаминозу
B1 (бери-бери) предрасполагают беременность, лактация, тяжелый  физичес-
кий труд, лихорадочные заболевания, тиреотоксикоз, сахарный диабет.  Су-
точная потребность в витамине составляет около 2 мг.
   Симптомы и течение. Распространенное поражение периферических  нервов
(полиневрит) и сердечно-сосудистой системы. Больные жалуются на утомляе-
мость, головную боль, одышку, сердцебиение при физической нагрузке. Бес-
покоят парестезии  (ощущение  "ползания  мурашек")  и  понижение  кожной
чувствительности ног, а затем и других участков тела, ощущение  слабости
и тяжести в ногах, хромота, отеки, учащенный  пульс,  понижение  артери-
ального давления. Возможны  расстройства  функций  органов  пищеварения,
зрения, психики.
   Распознавание проводится на  основании  данных  клинической  картины,
уровень тиамина в суточной моче ниже 100 мкг, содержание  кокарбоксилазы
в эритроцитах ниже 20-40 мкг/л.
   Лечение. Назначают витамин B1 в комплексе с другими витаминами (нико-
тиновая кислота, рибофлавин, витамин В6), проводят симптоматическую  те-
рапию. Употребляют пищу с высоким содержанием витамина  B1  пшеничный  и
ржаной хлеб, дрожжи, горох, желток яиц, свинину.
   Недостаточность витамина B2 (рибофлавина). Содержится во многих  про-
дуктах животного и растительного происхождения.
   Принимает участие в осуществлении зрительной функции глаза и  синтезе
гемоглобина. Суточная потребность взрослого человека составляет 2-3 мг.
   Симптомыи течение. Снижение аппетита, похудание,  слабость,  головная
боль, нарушение сумеречного зрения, дистрофические изменения кожи и сли-
зистых оболочек: ощущение жжения кожи, резь в глазах, появление конъюнк-
тивита, трещин и корочек в  углах  рта,  афтозного  стоматита,  глоссита
(язык ярко-красный, сухой), себорейного дерматита, особенно  выраженного
в области носогубной складки, крыльях носа, ушах, сухого зудящего дерма-
тита на кистях рук. При длительном течении наблюдаются изменения со сто-
роны нервной системы, анемия.
   Течение болезни хроническое с обострениями в весенне-летние месяцы.
   Распознавание основано на характерных клинических признаках; содержа-
ние рибофлавина в сыворотке крови ниже 3 мкг/л.
   Лечение. Полноценное питание (яйца, молочные продукты, дрожжи,  хлеб,
крупы), прием рибофлавина (в составе комплексных витаминных препаратов).
   Недостаточность никотиновой кислоты (витамин Вз, РР). Тяжелая степень
недостаточности проявляется симптомами  пеллагры.  Суточная  потребность
взрослых в никотиновой кислоте составляет 20-25 мг.
   Симптомы и течение. Поражаются преимущественно пищеварительная, нерв-
ная система и кожа. Показательны потеря аппетита, сухость  и  жжение  во
рту, рвота, понос, чередующийся с запором,  общая  прогрессирующая  сла-
бость. Языкярко-красный, отечный с болезненными изъязвлениями, позднее -
"лаковый".
   Возникает эрозивный, ахилический гастрит, может развиться полиневрит,
в тяжелых случаях - судороги, неустойчивость при ходьбе, слабоумие.  По-
ражение кожи проявляется покраснением, зудом, шелушением, гиперпигмента-
цией на открытых участках тела и конечностях, шелушением кожи.
   Распознавание на основании данных клинической картины, снижении уров-
ня никотиновой кислоты в суточной моче. Понижаются в крови и моче уровни
и других витаминов группы В.
   Лечение. Полноценное питание  (мясо,  свежая  рыба,  орехи,  бобовые,
хлеб), никотиновая кислота или никотиамид в сочетании с другими  витами-
нами группы В.
   Недостаточность витамина Вб  (пиридоксина).  Наблюдается  у  взрослых
только при подавлении бактериальной флоры кишечника, синтезирующей пири-
доксин  в  достаточном  количестве,  длительным  приемом   антибиотиков,
сульфаниламидов и противотуберкулезных препаратов. Витамин Вб содержится
во многих продуктах растительного и животного происхождения, особенно  в
дрожжах. Суточная потребность для взрослых 2-2,5 мг.
   Симптомы и течение. Раздражительность или заторможенность,  бессонни-
ца, полиневриты нижних и верхних конечностей, ощущение  "ползания  мура-
шек", диспептические расстройства, отсутствие аппетита, стоматит,  глос-
сит - увеличение и жжение языка, дерматит лица и волосистой части головы
и шеи, анемия.
   Распознавание на основании клинической картины и  определения  уровня
пиридоксиновой кислоты в крови и моче.
   Лечение. Полноценное питание: печень, рыба, мясо, овощи, дрожжи. При-
менение витамина Вб внутрь и в инъекциях.
   Недостаточность витамина С (дефицит аскорбиновой кислоты  -  скорбут,
цинга).
   Симптомы и течение. Общая слабость, повышенная ломкость сосудов с об-
разованием мелкоточечных кровоизлияний, кровотечения из десен,  геморра-
гический выпот в суставах и плевре. Развитие анемии, дистрофия слизистых
оболочек, нарушение деятельности нервной системы.
   Лечение. Полноценное питание: цитрусовые, фрукты, арбузы, черная смо-
родина, томаты, картофель, капуста. Аскорбиновая  кислота  и  препараты,
содержащие витамин С (настой,  сироп  из  плодов  шиповника,  витаминный
чай).
 
   Раздел 8
   БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
 
   Акромегалия. Развивается в результате повышенной выработки в гипофизе
гормона роста (соматотропный гормон). Причина: опухоль гипофиза  (адено-
ма), травмы черепа, осложнения после инфекции. Признаки болезни развива-
ются медленно - несколько лет.
   Симптомы и течение. У взросл ых начинается патологический рост костей
скелета, утолщаются мягкие ткани, увеличиваются размеры внутренних орга-
нов, нарушаются различные виды обмена веществ. У детей  развивается  ги-
гантизм (рост выше 190 см). Характерны упорные головные боли, аномальные
изменения во внешности - увеличение носа, ушей, языка,  нижней  челюсти,
кистей рук и стопы, расхождение зубов. Кожа становится толстой и жирной.
Изменения внутренних органов приводят к заболеваниям сердца, легких, же-
лудка (дистрофия миокарда, бронхиты,  язвы  желудка).  Часто  повышается
уровень сахара в крови.
   Распознавание. Рентгенография костей скелета и  черепа,  компьютерная
томография черепа, определение уровня гормона роста в крови.
   Лечение. Хирургическоеудаление гипофиза, облучение путем  имплантации
радиоактивного золота или иридия, криогенное (холодом) разрушение опухо-
ли гипофиза. Все виды лечения применяются только  при  больших  размерах
опухоли, присоединении неврологических симптомов, разрушении стенок  ту-
рецкого седла черепа.
   Прогноз. Терапия приводит к стабилизации  процесса,  трудоспособность
сохраняется в течение многих лет. Может наступить  самоизлечение  в  ре-
зультате кровоизлияния в опухоль. Однако у лиц, страдающих акромегалией,
резко снижена сопротивляемость организма, имеются заболевания  сердца  и
легких, поэтому смерть может наступить от сердечной недостаточности  или
пневмонии.
   Альдостеронпзм первичный (синдром Конна). Заболевание, развитие кото-
рого обсуловлено доброкачественной опухолью (аденомой) коры  надпочечни-
ков, секретирующий гормон-альдостерон. Женщины страдают в 3  раза  чаще,
чем мужчины, возраст - 30-40 лет.
   Симптомы и течение. Основной и постоянный  признак-стойкое  повышение
артериального давления, сопровождающееся сильными головными болями. Уве-
личивается содержание ионов натрия и падает содержание  калия  в  крови.
Развивается мышечная слабость, жажда, учащенное мочеиспускание в  ночное
время, количество мочи увеличивается до 4 литров в сутки. Могут быть на-
рушения сердечного ритма, судороги в икроножных мышцах.
   Распознавание заболевания основывается на характерных жалобах,  нали-
чии постоянной гипертонии, исследовании уровня калия и натрия в крови  и
моче, уровня альдостерона в сыворотке крови. Для выявления опухоли  при-
меняются рентгенологические методы, компьютерная томография,  сканирова-
ние надпочечников.
   Лечение. Оперативное - удаление опухоли надпочечника. Существует осо-
бая форма заболевания, которая лечится  дексаметазоном,  в  этом  случае
оперативная тактика не проводится. В предоперационном периоде  применяют
верошпирон - аптогонист альдостерона.
   Болезнь Иценко-Кушипга. Заболевание головного мозга, сопровождающееся
повышенной продукцией в гипофизе адренокортикотропного  гормона  (АКТГ),
который отвечает за нормальную работу надпочечников.  При  избытке  АКТГ
надпочечники увеличиваются в размере и усиленно продуцируют  глюкокорти-
коиды, что приводит к гиперкортицизму (см. ниже).
   Причина болезни не установлена. Может развиваться после  черепно-моз-
говой травмы или нейроинфекции, в 3-5 раз чаще встречается  у  женщин  в
возрасте 20-40 лет.
   Симптомы и течение. Основными  признаками  являются  ожирение,  розо-
во-пурпурные или багровые стрии (полосы) на теле, избыточное оволосение,
нарушения менструального цикла, потенции. Характерны мышечная слабость и
ломкость костей, вплоть до патологических переломов позвоночника, ребер.
Обязательный симптом - высокое артериальное давление.
   Больной имеет характерный внешний вид -  лунообразное  красное  лицо,
тонкие конечности, тучное тело за счет перераспределения жироотложения в
области плечевого пояса, живота, спины. Кожные складки  и  места  трения
кожи пигментируются (темнеют). У женщин появляются борода, усы.
   Иногда бывают психические расстройства - нарушение сна, эйфория, деп-
рессия. Сопротивляемость организма резко снижена, 50 %  больных  умирает
от воспалительных и инфекционных заболеваний.
   Распознавание. Исследование уровня АКТГ и глюкокортикоидов  в  крови,
рентгенография костей, черепа, характерный вид больного.
   Лечение. Медикаментозное - применяют препараты, подавляющие выработку
глюкокортикоидов (хлодитан, орлметен и др.). Хирургическое -  используют
адреналэктомию (удаление одного или двух надпочечников с подсадкой части
собственного надпочечника в кожу живота). Лучевая  терапия  -  облучение
гипофизарной области рентгено-, гамма-лучами и протонами.
   Гпперкортицнзм. Комплекс симптомов, который развивается в  результате
повышенной продукции в организме гормонов коры надпочечников - глюкокор-
тикоидов, или в результате длительного приема внутрь этих гормонов с ле-
чебной целью (например, при бронхиальной  астме).  Гиперкортицизм  имеет
место при болезни Иценко-Кушинга.
   Гнпопитуитарнзм. Заболевание, которое возникает в результате снижения
или полного выключения функции передней доли гипофиза. Причины:  опухоль
головного мозга; сосудистые нарушения (послеродовые и др.  кровотечения,
аневризмы, артерииты, кровоизлияния в  гипофиз);  специфические  болезни
(туберкулез, саркоидоз, сифилис, энцефалиты, менингиты); травмы  черепа;
врожденное отсутствие гипофиза.
   Симптомы и течение. Наиболее ранний признак - снижение полового  вле-
чения и потенции, нарушения  менструального  цикла,  вплоть  до  полного
прекращения менструаций. Выпадение волос в  подмышечных  впадинах  и  на
лобке. Кожа бледная, восковидная, температура тела  снижена.  Характерны
сонливость, утомляемость, потеря интереса к окружающему и к себе. Склон-
ность к гипогликемическим состояниям - непереносимость голода при плохом
аппетите, больной истощен, часто развивается анемия. У детей заболевание
проявляется карликовостью, задержкой физического и полового развития.
   Лечение. При опухолях -  хирургическое,  рентгене-,  гамма-терапия  с
последующей заместительной терапией,  которая  проводится  пожизненно  с
целью восстановить нормальный уровень гормонов в  организме.  Пораженный
гипофиз не обеспечивает их выработку в других эндокринных железах (поло-
вых, щитовидной, надпочечниках). Применяют - кортизол (гормон  надпочеч-
ника), тиреоидин (гормон щитовидной железы), у мужчин - мужские  половые
гормоны, у женщин - женские половые гормоны, у детей проводится  лечение
гормоном роста (соматотропный гормон) и анаболическими средствами, обес-
печивающими рост и развитие костей скелета и мышц.
   Прогноз. Благоприятный при правильной заместительной терапии.
   Гипотиреоз. Угнетение функции щитовидной железы и снижение уровня  ее
гормонов в крови. Причина заболевания: в 95 % случаев - поражение  щито-
видной железы в результате воспалительного процесса, оперативного вмеша-
тельства, лечения радиоактивным йодом, а также при недостатке  поступле-
ния йода с пищей, врожденном недоразвитии железы. В 5%  -  редкие  формы
гипотиреоза,  обусловленные  врожденной   низкой   чувствительностью   к
собственным тиреоидным гормонам.
   Симптомы и течение. Развивается  слабость,  утомляемость,  выраженная
сонливость ("спит на ходу"). Изменяется внешность  -  лицо  одутловатое,
анемичное, бледное. Кожа сухая, шелушится, холодная, приобретает  желто-
ватый оттенок. Отекают веки, разбухает язык, грубеет  голос.  Характерны
заторможен ность, тупость, равнодушие к окружающему. Беспокоят зябкость,
боли в мышцах, запоры по неделям. Снижается слух. Сердечный ритм  замед-
ляется. Гемоглобин крови низкий - анемия.
   Распознавание. Основано на исследовании функции щитовидной  железы  с
радиоактивным йодом и определении уровня гормонов в крови. Важно вовремя
выявить врожденный гипотиреоз у детей, т.к. он ведет к задержке умствен-
ного и физического развития вплоть до кретинизма.
   Лечение. Проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами, по-
лученными из желез крупного рогатого скота или их синтетическими  анало-
гами (тиреоидин, л-тироксин).
   Инсулома. Доброкачественная опухоль  В-клеток  поджелудочной  железы,
которая вырабатывает повышенное кооличество инсулина. Встречается в воз-
расте 30-60 лет. Обнаружить ее очень трудно,  т.к.  опухоль  может  быть
очень маленькой по размерам. В 1012 % перерождается в злокачественную. В
5 % случаев встречается внепанкреатическое расположение опухоли,  напри-
мер, в желудке или двенадцатиперстной кишке.
   Симптомы и течение. Начало заболевания характеризуется повышенным ап-
петитом и ожирением. Затем возникают  приступы  гипокликемии  -  резкого
снижения уровня сахара в крови. У больного появляется сильно  выраженная
слабость, профузный пот, бледность,  дрожь,  сердцебиение.  При  сильном
приступе - двоение в глазах, параличи, потеря сознания вплоть до  разви-
тия глубокой комы, опасной для жизни. Частые приступы приводят к измене-
нию личности.
   Спокойный человек становится раздражительным, агрессивным, наблюдают-
ся вспышки немотивированного гнева.
   Лечение. Острый приступ можно снять,  дав  больному  горячий  сладкий
чай. В тяжелых случаях необходимо вызвать скорую помощь.
   Показана хирургическая тактика.
   Несахарный диабет. Заболевание, связанное с нарушением  синтеза,  на-
копления и высвобождения вазопрессина (антидиуретического гормона). Этот
гормон регулирует осмотическое давление жидкостей в организме, т.е.  оп-
ределенную концентрацию солей и воды в плазме крови. При недостатке  ва-
зопрессина организм теряет много воды, т.к. почки не концентрируют мочу.
Болеют мужчины и женщины молодого возраста.
   Причина заболевания не установлена.
   Может развиваться после травмы черепа, нейроинфекции, аневризмы сосу-
дов, саркоидоза, туберкулеза.
   Симптомы и течение. Сильная жажда и выделение большого количества мо-
чи с низкой относительной плотностью. Моча становится светлой, как вода.
Прием большого количества жидкости ялвяется защитной реакцией и  предуп-
реждает обезвоживание, т.к. почки не концентрируют мочу и  ее  выделение
увеличивается до 5-20 литров в сутки.
   Такоесостояние называется несахарным мочеизнурением (моча не содержит
сахара).
   Ограничение потребления воды вызывает резкое  ухудшение  состояния  и
может привести к гибели больного.
   Распознавание. Обычно не вызывает затруднений, т.к. проявления болез-
ни (жажда и мочеизнурение) очень характерны. Проводится проба с  ограни-
чением жидкости, исследования удельного веса мочи.
   Лечение. Заместительная терапия - адиурекрин (высушенную заднюю  долю
гипофиза свиньи или быка) в виде порошка вдыхают носом. При плохой пере-
носимости препарата применяют хлорпропамид, тегретол, которые  уменьшают
потери воды. Прогноз для жизни благоприятный, для  выздоровления  сомни-
тельный, необходимо избегать условий, при которых возможны затруднения в
снабжении водой (например, работа в степи, пустыне).
   Ожирение. Избыточное накопление жира в организме, приводящее к увели-
чению массы тела на 20 % и более от нормальных величин.  Нормальный  или
"идеальный" вес определяется при показателях роста 155170 см минус 100.
   Основной причиной ожирения является  энергетический  дисбаланс  между
избытком поступления энергии в организм в виде пищевых  продуктов  и  ее
уменьшенной затратой при невысокой двигательной активности. Имеют значе-
ние генетические и психосоциальные факторы, условия труда и жизни.  Ожи-
рение сопровождается нарушением всех  видов  обмена,  снижением  функции
большинства эндокринных желез. Избыточный массе сопутствуют тяжелые  за-
болевания: атеросклероз (в 2 раза чаще), гипертоническая  болезнь  (в  3
раза чаще), ишемическая болезньсердца (в 1,5 раза чаще), сахарный диабет
(в 4 раза чаще), холелитиаз (в 6 раз чаще), варикозное расширение вен (в
2-3 раза чаще), полиостеоартроз (в 4 раза чаще), подагра (в 3  раза  ча-
ще).
   Лечение. Основной принцип - употребление низкокалорийной пищи с пони-
женным содержанием углеводов и жиров, но полноценной в отношении  белков
и витаминов. Имеет значение ритм питания - не менее 3-4 раз в сутки  не-
большими порциями.
   Рекомендуется ежедневная диета с содержанием 250 г мяса или 350 г ры-
бы, 250-300 г творога, 0,5 л молока, кефира, простокваши, овощей до  600
г, фруктов - 600 г, черного хлеба - 100 г, масла - 5 г, сахара  -  5  г,
жидкости - 0,5 л, поливитамины. При соблюдении ее больные теряют по 5 кг
в месяц и достигнутое снижение веса стойко сохраняется.
   Применяется медикаментозное лечение: тиреоидные гормоны (под  контро-
лем врача); препараты, угнетающие аппетит - фепрапон,  дезопимон,  фена-
нин; адипозин - из гипофизов крупного рогатого скота. Методы лечения го-
лодом и оперативного вмешательства применяются в условиях стационара, но
они не безвредны.
   Сахарный диабет - заболевание,  характеризующееся  повышением  уровня
сахара в крови, появлением сахара в моче, нарушен ием всех видов  обмена
веществ в результате недостаточности в организме  гормона  поджелудочной
железы - инсулина.
   Диабетраспространен во всем мире, заболеваемость  растет  среди  всех
групп населения. Выделяют два типа сахарного диабета. 1 тип -  инсулино-
зависимый, когда 90 % клеток поджелудочной железы погибли  в  результате
вирусного или аутоиммунного поражения и не вырабатывают инсулин.  Болеют
люди молодого возраста. II тип - ипсулипонезависимый,  когда  инсулин  в
организме есть и даже вырабатывается в повышенных количествах, но он  не
оказывает воздействие из-за нарушения  чувствительности  к  нему  клеток
втканях организма. Заболевание  носит  наследственный  характер,  болеют
обычно после 40 лет люди, страдающие ожирением.
   Симптомы и течение. Главные проявления сахарного  диабета  -  сильная
жажда, учащенное мочеиспускание, количество мочи  увеличивается  до  8-9
литров. При 1 типе больные теряют вес до 10-15 кг за месяц,  развивается
резкая слабость, появляется запах ацетона изо рта. При отсутствии  лече-
ния развивается диабетическая кома, которая приводит к смерти.
   У больных II типом диабета заболевание и характерные симптомы  разви-
ваются медленно, могут проявляться кожным зудом, гнойничковым поражением
кожи, сухостью во рту, жаждой, но диабетическая кома бывает крайне  ред-
ко.
   Сахарный диабет особенно опасен своими осложнениями, которые возника-
ют и при 1, и при II типе заболевания. Высокий уровень  сахара  в  крови
вызывает разрушение микрососудов - капилляров в различных органах, нару-
шая их кровоснабжение и функцию.  В  результате  развивается  катаракта,
кровоизлияния в сетчатку глаз и слепота, поражаются почки, что  приводит
к хронической почечной недостаточности и  уремии  (отравление  организма
шлаками). Если затронуты сосуды нижних конечностей, возникают  трофичес-
кие язвы и гангрена пальцев и стопы. Нарушается  функция  периферических
нервов - нейропатия, которая проявляется болями в ногах, а затем потерей
кожной чувствительности. Развивается импотенция  у  мужчин.  Так  как  у
больных сахарным диабетом резко снижена  сопротивляемость  организма,  к
заболеванию присоединяются различные инфекции -  туберкулез,  воспаления
мочеполовых путей. Выраженные изменения наблюдаются в печени, в  которой
накапливается жир, что приводит к жировой дистрофии и циррозу печени.
   Распознавание заболевания осуществляется исследованием уровня  сахара
в крови.
   Лечение. Одна из труднейших проблем медицины, требует участия  самого
больного.
   При 1 типе диабета применяют инсулин, полученный  из  желез  крупного
рогатого скота. Инъекции его являются жизненно необходимыми для  больно-
го. Оптимальным считается 2-кратный режим введения двух видов  препарата
- короткого и средней продолжительности действия. Лучшими являются  очи-
щенные человеческие синтетические инсулины.
   При II типе диабета применяют таблетировапные препараты - производные
сульфомочевины (букарбан, манинил),  глюринорм,  предиан  и  др.  Макси-
мальная доза - три таблетки в сутки.  Данные  препараты  восстанавливают
чувствительность клеток к собственному инсулину.
   При любом типе заболевания обязательным  условием  успешного  лечения
является диета. Из рациона исключаются сахар, кондитерские изделия,  ва-
ренье, сладкое печенье, высококалорийные хлебобулочные изделия, спиртные
напитки, сиропы, виноград, финики. Углеводы должны составлять 60 %, жиры
- 24 %, белки - 16 % от общей калорийности пищи. Режим питания - 4-5 раз
в сутки. Широко рекомендуются свежие зелень, овощи, фрукты, ягоды, мясо,
рыба, птица. Диета составляется врачом с учетом вкуса и привычек больно-
го, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний.
   Тиреопднты. Воспалительные заболевания щитовидной  железы.  Различают
несколько видов: аутоиммунный (зоб Хошимото),  подострый  (де  Кервена),
гнойный.
   Аутоиммунный пшреочдит встречается у женщин в 10 раз чаще, чем у муж-
чин.
   Возраст 40-50 лет. Причина заболевания в образовании антител,  агрес-
сивных к ткани щитовидной железы.
   Симптомы и течение. Может протекать длительное время бессимптомно или
с легкими признаками тиреотоксикоза, на который не обращают внимания.  В
результате процесса разрушается ткань железы, она уменьшается в размере,
становится плотной и развивается гипотиреоз.
   Распознавание основывается на пункции ткани щитовидной железы.
   Лечение.  При  своевременной  дианостике  проводится  противовоспали-
тельное лечение. Полезны общеукрепяющая терапия, закаливание. При  появ-
лении признаков гипотиреоза - заместительная терапия тиреоидными  гормо-
нами. Хирургический метод применяется, если в результате воспаления фор-
мируются "холодные" (нефункционирующие) узлы.
   Подострый тиреоидит - вызывается вирусами, может быть острым,  хрони-
ческим, рецидивирующим.
   Симптомы и течение. Боль в области железы, которая отдает в ухо, зат-
руднение при глотании, железа увеличивается в размере, болезненная.  По-
вышается температура тела, появляются  легкие  признаки  тиреотоксикоза.
Длительность острой формы до 2 месяцев, рецирдивирующей - до 6.
   Распознавание. Основано на исследовании крови и сканировании щитовид-
ной железы.
   Лечение. В острой фазе - аспирин, индометацин в сочетании с гормонами
- глюкокортикоидами (преднизолон). Курс - 3-4 недели. Хирургическое вме-
шательство не показано.
   Гнойный тиреоидит - редкое заболевание, вызванное  бактериальной  ин-
фекцией, стрептококками, стафилококками. Характеризуется болью,  отеком,
высокой температурой и формированием гнойника.
   Лечение - вскрытие гнойника, антибиотики.
   Тпреотоксикоз. Синдром (комплекс  специфических  признаков),  который
наблюдается при заболеваниях щитовидной железы и характеризуется высоким
уровнем тиреоидных гормонов в крови. Бывает при  диффузпо-токсическом  и
узловом зобе, токсической аденоме, при различных воспалительных  процес-
сах в железе - тиреоидитах, раке. Женщины болеют в 10 раз чаще, чем муж-
чины, возраст 20-50 лет.
   Причина заболевания: нарушение иммунитета на фоне инфекции или психи-
ческой травмы у лиц с наследственной  предрасположенностью  к  поражению
щитовидной железы, когда в организме образуются агрессивные к ней  анти-
тела.
   Симптомы и течение. Основные проявления: увеличение щитовидной  желе-
зы-зоб, пучеглазие, сердцебиение. Однако заболевание может  развиться  и
при нормальных размерах  железы.  Появляются  плаксивость,  нервозность,
бессонница. Аппетит очень хороший, больные много едят, но при этом теря-
ют в весе до 10-15 кг за месяц. Кожа влажная и теплая.  Характерен  т.н.
"гневный взгляд" (глазные щели широко раскрыты, блеск глаз, редкое мига-
ние), появляются боли в глазных яблоках. Развивается мышечная слабость и
быстрая утомляемость, плохо переносится высокая  температура  окружающей
среды.
   Распознавание. Основывается на исследовании функции щитовидной железы
(с помощью радиоактивного йода) и определении уровня ее гормонов в  кро-
ви.
   Лечение. Зависит от характера заболевания, но при любой форме  тирео-
токсикоза противопоказан загар, отдых на юге в период высокой  солнечной
активности. Необходимо воздерживаться от острой пищи и возбуждающих  на-
питков, курения.
   При диффузно-токсическом зобе проводят медикаментозную терапию мерка-
золилом, курс лечения 1,5-2 года. При большом зобе, а также  непереноси-
мости лекарственных средств или отсутствии эффекта от них -  хирургичес-
кий метод. Применяется радиоактивный йод, если есть  противопоказания  к
операции.
   При узловом зобе и тиреотоксической аденоме  -  только  хирургическое
вмешательство, в редких случаях - радиоактивное.
   При тиреоидитах - оперативная тактика не эффективна. Проводится  про-
тивовоспалительная терапия в сочетании с тиреоидными гормонами. Применя-
ют препараты, стимулирующие иммунитет - тактивин, декарис.  Прогноз  при
правильном лечении благоприятный.
 
 
   Раздел 9
   ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ
 
   Острая лучевая болезнь развивается в результате гибели преимуществен-
но делящихся клетокорганизма  под  влиянием  кратковременного  (до  нес-
кольких суток) воздействия на значительные области тела ионизирующей ра-
диации. Атомной радиацией, или ионизирующим излучением, называют  потоки
частиц и электромагнитных квантов, образующихся при ядерных  превращени-
ях, то есть в результате ядерных реакций или радиоактивного распада. При
прохождении этих частиц или квантов через вещество атомы и молекулы,  из
которых оно состоит, возбуждаются, как бы распухают, и если они входят в
состав какого-либо биологически важного соединения в живом организме, то
функции этого соединения могут оказаться нарушенными. Если же проходящая
через биологическую ткань ядерная частица или квант вызывает не  возбуж-
дение, а ионизацию атомов, то соответствующая живая  клетка  оказывается
дефектной. На население земного шара  постоянно  воздействует  природный
радиационный фон. Это космическая радиация (протоны, альфа-частицы, гам-
ма-лучи), излучение естественных радиоактивных веществ, присутствующих в
почве, и излучение тех радиоактивных веществ (также естественных), кото-
рые попадают в организм человека с воздухом, пищей, водой. Суммарная до-
за, создаваемая естественным излучением, сильно варьируется в  различных
районах Земли. В Европейской части России она колеблется от  70  до  200
мбэр/год. Естественный фон дает примерно одну треть так называемой попу-
ляционной дозы общего фона. Еще треть человек получает  при  медицинских
диагностических процедурах - рентгеновских снимках, флюорографии,  прос-
вечивании и тд. Остальную часть популяционной дозы дает пребывание чело-
века в современных зданиях. Вклад в усиление радиационного фона вносят и
тепловые электростанции, работающие на угле,  поскольку  уголь  содержит
рассеянные радиоактивные элементы. При полетах на самолетах человек так-
же получает небольшую дозу ионизирующего облучения. Но все это очень ма-
лые величины, не оказывающие вредного влияния на здоровье человека.
   Причиной острого лучевого поражения человека (лучевой болезни)  могут
быть как аварийные ситуации, так и тотальное облучение организма  с  ле-
чебной целью - при трансплантации костного мозга, при  лечении  множест-
венных опухолей с облучением в дозах, превышающих 50 бэр. Тяжесть радио-
активного поражения в основном  определяется  внешним  гамма-облучением.
При выпадении радиоактивных осадков она может сочетаться с  загрязнением
кожи, слизистых оболочек, а иногда и с попаданием  радионуклидов  внутрь
организма. Радионуклиды - это продукты радиоактивного распада,  которые,
в свою очередь, могут распадаться с испусканием ионизирующих  излучений.
Основная их характеристика - это период полураспада, то есть  промежуток
времени, за который число радиоактивных атомов уменьшается вдвое.  Луче-
вая болезнь - это завершающий этап в цепи процессов, развивающихся в ре-
зультате воздействия больших доз ионизирующего излучения на ткани, клет-
ки и жидкие среды организма. Изменения на молекулярном уровне и  образо-
вание химически активных соединений в тканях и жидких  средах  организма
ведут к появлению в крови продуктов патологического обмена  -  токсинов,
но главное - это гибель клеток.
   Симптомы и течение весьма разнообразны, зависят от дозы  облучения  и
сроков, прошедших после облучения. Лучевая болезнь проявляется в измене-
нии функций нервной, эндокринной систем, нарушении регуляции деятельнос-
ти других систем организма. И все это в сочетании  с  клеточно-тканевыми
поражениями. Повреждающее действие ионизирующих излучений особенно  ска-
зывается на клетках кроветворной ткани костного мозга, на тканях  кишеч-
ника. Угнетается иммунитет, это приводит к развитию инфекционных  ослож-
нений, интоксикации, кровоизлияниям в различные органы и ткани. Выделяют
4 степени лучевой болезни в зависимости от полученной дозы: легкую (доза
100-200 бэр), среднюю (доза 200-400 бэр), тяжелую (400-600 бэр) и крайне
тяжелую (свыше 600 бэр). При дозе облучения менее 100 бэр говорят о  лу-
чевой травме. При острой лучевой  болезни  легкой  степени  у  некоторых
больных могут отсутствовать признаки первичной реакции, но у большинства
через несколько часов наблюдается тошнота, возможна  однократная  рвота.
При острой лучевой болезни средней степени выраженная первичная  реакция
проявляется главным образом рвотой, которая наступает через 1-3  часа  и
прекращается через 5-6 часов после воздействия ионизирующего излучения.
   При острой лучевой болезни тяжелой степени рвота возникает  через  30
минут-1 час после облучения и прекращается через 6-12 часов. При  крайне
тяжелой степени лучевой болезни первичная реакция возникает почти  сразу
- через 30 минут после облучения, носит мучительный, неукротимый  харак-
тер.
   После облучения развивается лучевое поражение тонкого кишечника  (эн-
терит) - вздутие  живота,  понос,  повышение  температуры;  повреждается
толстый кишечник, желудок, а также печень (лучевой  гепатит).  Поражение
радиацией кожи проявляется ожогами, выпадением волос,  лучевым  дермати-
том. Возможна лучевая  катаракта,  поражение  сетчатки  глаз,  повышение
внутриглазного давления. Через несколько дней после облучения развивает-
ся опустошение костного мозга: в крови резко снижается количество лейко-
цитов, тромбоцитов.
   Распознавание проводится на основании клинических признаков,  возник-
ших после облучения. Доза полученного облучения устанавливается по дози-
метрическим данным, а также путем хромосомного анализа клеток.
   Лечение проводится согласно проявлениям болезни.  Промывают  желудок,
ставят очистительные клизмы. Применяют потогонные и мочегонные средства,
противорвотные, обезболивающие, антибиотики. Иногда возможен прием  спе-
циальных препаратов, предназначенных для выведения  конкретных  радиоак-
тивных изотопов (адсобар - для предотвращения всасывания  стронция,  бе-
риллия, фероцин - для цезия137, пентацип - для лантанидов и  трансурано-
вых элементов), их применяют внутривенно или в  ингаляциях.  Для  защиты
щитовидной железы от иода-131 в первые часы после облучения  употребляют
настойку йода или другие  его  препараты  внутрь.  Проводят  переливания
тромбоцитарпой массы, лечение энтеритов и колитов,  ожогов.  При  значи-
тельном угнетении кроветворения делают пересадку костного мозга.
   Хроническая лучевая болезнь вызывается повторными  облучениями  орга-
низма в малых дозах, суммарно превышающих 100 рад, при этом большое зна-
чение имеет не только суммарная доза облучения, но  и  ее  мощность,  то
есть срок облучения, в течение которого произошло поглощение дозы радиа-
ции в организме. Хроническая лучевая болезнь обычно не является  продол-
жением острой. Чаще всего развивается у работников рентгенологической  и
радиологической службы при плохом контроле за источниками радиации,  на-
рушении персоналом техники безопасности в работе  с  рентгенологическими
установками.
   Симптомы и течение. Преобладает астенический синдром (слабость, утом-
ляемость, снижение работоспособности,  повышенная  раздражительность)  и
угнетение кроветворения (снижение в крови числалейкоцитов,  тромбоцитов,
анемия). Часто на этом фоне возникают разнообразные опухоли (рак, лейко-
зы и др.).
   Лечение симптоматическое, направленное на ослабление  или  устранение
симптомов астении, восстановление нормальной картины крови, лечение  со-
путствующих заболеваний.
 
 
   Глава II
   ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
 
 
   Бешенство, вирусная болезнь с тяжелым поражением центральной  нервной
системы. Передается главным образом при укусе больных животных  (собака,
кошка, волк, крыса), слюна которых, содержащая вирус, попадает  в  рану.
Распространяясь затем по лимфатическим путям и частично через  кровенос-
ную систему, вирус достигает слюнных желез и нервных клеток коры  голов-
ного мозга, аммонового рога, бульбарных центров,  поражая  их,  вызывает
тяжелые необратимые нарушения.
   Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается  от  15  до  55
дней, но может иногда затянуться до полугода и больше. Болезнь имеет три
периода. 1. Продромальный (период предвестников) - длится 1-3 дня.  Соп-
ровождается повышением температуры до 37,2-37,3°С, угнетенным  состояни-
ем, плохим сном, бессонницей, беспокойством больного. Боль в месте укуса
ощущается, даже если рана зарубцевалась. 2. Стадия возбуждения -  длится
от 4 до 7 дней. Выражается в резко повышенной чувствительности к  малей-
шим раздражениям органов чувств: яркий свет, различные звуки, шум  вызы-
вают судороги мышц конечностей. Больные становятся агрессивными,  буйны-
ми, появляются галлюцинации, бред, чувство страха, 3. Стадия  параличей:
глазных мышц, нижних конечностей;  тяжелые  паралитические  расстройства
дыхания вызывают смерть. Общая продолжительность болезни 5-8  дней,  из-
редка 10-12 дней.
   Распознавание. Большое значение имеет  наличие  укуса  или  попадание
слюны бешеных животных на поврежденную кожу. Один из важнейших признаков
заболевания человека - водобоязнь с явлениями спазма глоточной  мускула-
туры только при виде воды и пищи, что  делает  невозможным  выпить  даже
стакан воды. Не менее показателен симптом аэрофобии - мышечные судороги,
возникающие при малейшем движении воздуха. Характерно и усиленное слюно-
отделение, у некоторых больных топкая струйка слюны  постоянно  вытекает
из угла рта.
   Лабороторного подтверждения диагноза обычно не требуется, но оно воз-
можно, в том числе с помощью разработанного в последнее время метода об-
наружения антигена вируса бешенства в отпечатках с поверхностной оболоч-
ки глаза.
   Лечение. Эффективных методов нет, что делает  в  большинстве  случаев
проблематичным спасение жизни больного. Приходится ограничиваться  чисто
симптоматическими средствами для облегчения мучительного состояния. Дви-
гательное возбуждение снимают успокаивающими  (седативными)  средствами,
судороги устраняют курареподобными препаратами. Дыхательные расстройства
компенсируют посредством трахеотомии и подключения больного  к  аппарату
искусственного дыхания.
   Профилактика. Борьба с бешенством среди собак, уничтожение  бродячих.
Люди, укушенные заведомо больными или подозрительными на  бешенство  жи-
вотными, должны немедленно промыть рану теплой кипяченой водой (с  мылом
или без него), обработать затем ее 70 % спиртом или спиртовой  настойкой
йода и по возможности быстрее обратиться в медучреждение,  чтобы  произ-
вести вакцинацию. Она состоит в введении  антирабической  сыворотки  или
антирабического иммуноглобулина в глубь раны и  в  мягкие  ткани  вокруг
нее. Надо знать, что прививки эффективны только в том случае,  если  они
сделаны не позднее 14 дней от момента укуса или ослюнения бешеным живот-
ным и проводились по строго установленным правилам высокоиммунной вакци-
ной.
   Богулшм. Заболсваниь, вызываемое, продуктами,  зараженными  палочками
ботулизма. Возбудитель - анаэроб широко распространен  в  природе,  дли-
тельное время может находиться в почве в виде спор. Попадает  из  почвы,
из кишечника сельскохозяйственных животных, а также некоторых пресновод-
ных рыб на различные пищевые продукты - овощи, плоды, зерно, мясо и  тд.
Без доступа кислорода, например, при консервиро-
 
вапии продуктов, бактерии ботулизма начи- 
нают размножаться и выделять токсин, ко- 
торый является сильнейшим бактериаль- 
ным ядом. Он не разрушается кишечным 
соком, а некоторые его типы (токсин типа Е) 
даже усиливает свое действие. Обычно ток- 
син накапливается в таких продуктах, как 
консервы, соленая рыба, колбаса, ветчина, 
грибы, приготовленные с нарушением тех- 
нологии, особенно в домашних условиях. 
   Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 2-3 часов  до  1-2
дней. Первоначальные признаки - общая слабость, незначительная  головная
боль. Рвота и понос бывают не всегда, чаще - упорные запоры, не  поддаю-
щиеся действию клизмы и слабительных. При ботулизме  поражается  нервная
система (нарушение зрения, глотания, изменение  голоса).  Больной  видит
все предметы как бы в тумане, появляется двоение в глазах, зрачки расши-
рены, причем один шире другого. Часто отмечается косоглазие, птоз - опу-
щение верхнего века одного из глаз. Иногда наблюдается отсутствие  акко-
модации - реакции зрачков на свет. Больной испытывает  сухость  во  рту,
голосу него слабый, речь невнятная.
   Температура тела нормальная или чуть повышена (37,2-37,3°С), сознание
сохранено. При усилении интоксикации, связанной с  прорастанием  спор  в
кишечнике больного, глазные симптомы нарастают,  возникают  расстройства
глотания (паралич мягкого неба). Тоны сердца становятся глухими,  пульс,
вначале замедленный, начинает ускоряться, кровяное давление  понижается.
Смерть может наступить при явлениях паралича дыхания.
   Распознавание. Проводится на основании анамнеза - связи заболевания с
употреблением определенного пищевого продукта и развития аналогичных яв-
лений у лиц, употреблявших тот же продукт. На ранних стадиях заболевания
необходимо различать ботулизм и отравление ядовитыми грибами,  метиловым
спиртом, атропином. Следует провести дифференциальный диагноз с бульбар-
ной формой полиомиелита - по глазным симптомам  и  температурным  данным
(полиомиелит дает значительноеповышение температуры). Диагноз  подтверж-
дает обнаружение экзотоксинов в крови и моче.
   Лечение. Первая помощь - солевое слабительное (например, сульфат маг-
незии), персиковое или другое растительное масло для  связывания  токси-
нов, промывание желудка  теплым  5  %  раствором  гидрокарбоиата  натрия
(питьевая сода). И самое главное - срочное введение  противоботулиничес-
кой сыворотки. Поэтому все больные подлежат немедленной  госпитализации.
В тех случаях, когда с помощью биологической пробы  удается  выяснитьтип
токсина бактерии, применяют специальную монорецепторную  антитоксическую
сыворотку, действие которой направлено против одного определенного  типа
экзотоксина (напр. типа А или Е). Если это установить нельзя,  применяют
поливалентную - смесь сывороток А, В и Е.
   Необходим тщательный уход за больным, по показаниям  применяют  дыха-
тельную аппаратуру, проводят мероприятия для поддержания физиологических
функций организма. При расстройствах глотания - осуществляют искусствен-
ное питание через зонд или питательные клизмы. Из медикаментов вспомога-
тельное действие оказывает левомицетин (по 0,5 г 4-5 раз в сутки в тече-
ние 5-6 дней, а также аденозиптрифосфорная кислота (внутримышечно  1  мл
1%р-ра 1 раз в день) в первые 5 дней лечения. Важно следить за  регуляр-
ностью стула.
   Профилактика. Строгий санитарный надзор за пищевой индустрией  (выло-
вом рыбы - ее сушением, копчением, консервированием, забоем скота и  пе-
реработкой мяса).
   Выполнение санитарно-гигиенических требований обязательно и  при  до-
машнем консервировании. Помните, что споры анаэробного микроба ботулизма
живут в почве, а размножаются и выделяют яд в условиях, когда нет кисло-
рода. Опасность представляют консервированные грибы,  недостаточно  очи-
щенные от земли, где могут сохраняться 1 споры, мясные и рыбные консервы
из вздутых консервных банок. Категорически запрещены продукты с  призна-
ками их недоброкачественности: они обладают  запахом  острого  сыра  или
прогорклого масла.
   Бруцеллез. Инфекционное заболевание, вызываемое бруцеллами -  мелкими
патогенными бактериями. Человек заражается от домашних животных  (коров,
овец, коз, свиней) при уходе за ними (ветеринарные работники,  доярки  и
тд.) или при употреблении инфицированных продуктов - молока, мало выдер-
жанной брынзы, плохо проваренного или  прожаренного  мяса.  Возбудитель,
проникая в организм через пищеварительный  тракт,  трещины,  царапины  и
другие повреждения на коже или слизистой оболочке, распространяются  за-
тем по лимфатическим путям и кровеносным сосудам, что  делает  доступным
этой болезни любой орган. В мезенхимной и соединительной ткани образуют-
ся гранулемы. На месте прикрепления сухожильных мышц возникают образова-
ния хрящеватой консистенции (фиброзиты) величиной с чечевицу и  крупнее.
Они являются причиной болевых ощущений в суставах, костях, мышцах.  Пос-
ледствия бруцеллеза могут приобретать стойкий  и  необратимый  характер,
вызывая временную или постоянную потерю трудоспособности.
   Симптомы и течение. Инкубационный период около 14 дней.  Организм  на
инфекцию реагирует увеличением ряда лимфатических желез, печени и  селе-
зенки. По своему течению бруцеллез может быть острым  (длится  2  мес.),
подострым (от 2 до 4-5 мес.) и хроническим, в том числе с  рецидивами  и
генерализацией инфекции (бактериемия) - длится до 2 лет, иногда дольше.
   Начало заболевания проявляется общим недомоганием, потерей  аппетита,
плохим сном. Больные жалуются на боли в суставах, пояснице, мышцах. Тем-
пература тела постепенно (3-7  дней)  повышается  до  39°С,  принимая  в
дальнейшем волнообразный характер. Пот обильный, влажность кожи, особен-
но ладоней, наблюдается даже при снижении температуры до нормальной.
   После 20-30 дней с начала заболевания самочувствие больных  ухудшает-
ся, у них усиливаются боли, преимущественно в крупных суставах -  колен-
ных, затем тазобедренных, голеностопных, плечевых, реже локтевых. Размер
и форма сустава изменяется, его очертания  сглаживаются,  мягкие  ткани,
его окружающие, воспаляются, отекают. Кожа вокруг сустава лоснится,  мо-
жет приобретать розовый оттенок, иногда отмечаются различного  характера
розеоло-популезные сыпи.
   В дальнейшем без соответствующего лечения многочисленные нарушения  в
опорно-двигательном аппарате (суставах, костях,  мышцах)  прогрессируют,
что вызвано распространением инфекции (бактериемией). Нарастают  патоло-
гические симптомы со стороны нервной системы, больные становятся раздра-
жительными, капризными, даже плаксивыми. Их мучают невралгические  боли,
ишиас, радикулит. У некоторых наблюдаются поражения гениталий. У  мужчин
бруцеллез может осложниться орхитами, эпидидимитами. У  женщин  возможны
аднекситы, эндометриты, мастит, спонтанные выкидыши. Со стороны крови  -
анемия, лейкопения с лимфоцитозом, моноцитоз, увеличение СОЭ.
   Распознавание. Помогает тщательно собранный анамнез с учетом  эпизоо-
тологической обстановки и конкретных обстоятельств заражения, лаборатор-
ные анализы (картина периферической крови, серологические и  аллергичес-
кие реакции). Подтверждают диагноз специальные бактериологические иссле-
дования. Болезнь необходимо различить с брюшным тифом, сепсисом,  инфек-
ционным мононуклеозом, с ревматическим  полиартритом.  Во  всех  случаях
нужно иметь в виду типичные именно для бруцеллеза осложнения,  например,
орхиты.
   Лечение. Наиболее эффективным сред1 ством являются антибиотики.  Тет-
рациклин 1 внутрь 4-5 раз в день по  0,3  г  с  ночными  перерывами  для
взрослых. Курс лечения при этих дозах до 2 дня нормализации температуры.
Затем доза уменьшается до 0,3 г 3 раза в день в течение 10-12 дней. Учи-
тывая продолжительность курса лечения тетрациклином, в  результате  чего
могут возникать аллергические реакции, ряд побочных явлений и  даже  ос-
ложнений, вызванных активизацией дрожеподобных гризов Кандида,  одновре-
менно назначают противогрибковые средства (нистатин),  десенсибилизирую-
щие препараты (димедрол, супрастип), витамины. Больным назначают перели-
вание одногруппной крови или плазмы.  Проводят  вакцинотерапию,  которая
стимулирует иммунитет организма к возбудителю и способствует преодолению
инфекции. Курс состоит из 8 внутривенных введений лечебной вакцины с 3-4
дневным интервалом. Перед  началом  курса  испытывают  степень  чувстви-
тельности больного к вакцине, наблюдая в течение б часов реакцию на пер-
вую пробную инъекцию, которая должна быть умеренно выраженной, при шоко-
вой реакции проводить вакцинотерапию не следует.
   В стадии затухания  островоспалительных  явлений  назначают  лечебную
физкультуру, аппликации на суставы парафина в теплом виде.  При  стойкой
ремиссии - курортное лечение с учетом имеющихся противопоказаний.
   Профилактика. Сочетает ряд ветеринарных и медико-санитарных мероприя-
тий.
   В хозяйствах обязательно обособляют животных, больных бруцеллезом. Их
забой с последующей переработкой мяса на консервы должен  сопровождаться
аптоклаоированием. Мясо можно употреблять и пищу  после  его  варки  не-
большими кусками в течение 3 часов или посолке с пыдерживаиием в рассоле
не менее 70 дней. Молоко от коров и коз в местности, где есть случаи за-
болевания крупного и мелкого скота, можно употреблять только после кипя-
чения. Все молочные продукты (простокваша, творог, кефир, сливки, масло)
следует готовить из пастеризованного молока. Брынзу,  приготовленную  из
овечьего молока, выдерживают в течение 70 дней.
   Для профилактики профессиональных заражений при уходе за больными жи-
вотными необходимо соблюдать все меры предосторожности (носить резиновые
сапоги, перчатки, специальные халаты, фартуки). Абортированный плод  жи-
вотного закапывают в яму на глубину 2 м,  засыпают  известью,  помещение
дезинфицируют. В борьбе с распространением бруцеллеза важную роль играют
прививки среди животных специальными вакцинами. Иммунизация людей  имеет
ограниченное значение среди других профилактических мероприятий.
   Брюшной тиф. Острое инфекционное заболевание, обусловленное бактерией
из рода сальмонелл. Возбудитель может сохраняться в почве и воде до  1-5
месяцев. Погибает при  нагревании  и  действии  обычных  дезинфицирующих
средств.
   Единственный источник распространения инфекции -  больной  человек  и
бактерионоситель.  Палочки  брюшного  тифа  переносятся  непосредственно
грязными руками, мухами, сточными водами. Опасны  вспышки,  связанные  с
употреблением инфицированных пищевых продуктов (молоко, холодные  мясные
блюда и др.).
   Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 1 до 3  недель.  В
типичных случаях заболевание  начинается  постепенно.  Больные  отмечают
слабость, быструю утомляемость, умеренную головную боль.  В  последующие
дни эти явления усиливаются, начинает повышаться температура тела до 39-
40 "С, понижается или исчезает аппетит, нарушается сон (сонливость  днем
и бессонница ночью). Наблюдается задержка стула, явления  метеоризма.  К
7-9 дню болезни на коже верхних отделов живота и нижних отделов  грудной
клетки, обычно на  переднебоковой  поверхности,  появляется  характерная
сыпь, представляющая собой небольшие красные пятнышки с четкими  краями,
диаметром 23 мм, возвышающиеся над уровнем кожи (розеолы). На смену  ис-
чезающим розеолам могут появляться новые. Характерны своеобразная затор-
моженность больных, бледность лица, урежение пульса и  снижение  артери-
ального давления. Над легкими выслушиваются  рассеянные  сухие  хрины  -
проявление специфического бронхита. Язык сухой,  потрескавшийся,  покрыт
грязно-бурым или коричневым налетом, края и кончик языка свободны от на-
лета, с отпечатками зубов. Наблюдается грубое урчание слепой кишки и бо-
лезненность в правой подвздошной области, печень и селезенка при пальпа-
ции увеличены. Снижаются число лейкоцитов в периферической  крови,  осо-
бенно нейтрофиллов и эозинофиллов.
   СОЭ остается нормальной или повышается до 15-20 мм/ч. К 4 неделе сос-
тояние больных постепенно улучшается, понижается температура тела, изче-
зает головная боль, появляется аппетит. Грозными  осложнениями  брюшного
тифа являются перфорация кишечника и кишечные кровотечения.
   В распознавании болезни большое значение имеет своевременное  выявле-
ние основных симптомов: высокая температура тела длительностью более не-
дели, головная боль, адинамия - снижение двигательной активности, упадок
сил, нарушения сна, аппетита,  характерная  сыпь,  чувствительность  при
пальпации в правой подвздошной области живота, увеличение печени и селе-
зенки. Из лабораторных анализов для уточнения диагноза применяются  бак-
териологический (иммунофлюоресцентный метод) посев крови на среду Раппо-
норта или желчный бульон; серологические исследования - реакция Видаля и
др.
   Лечение. Основной антимикробный препарат - левомицетин. Назначают  по
0,50,75 г, 4 раза в сутки 10-12 дней до нормальной температуры.  Внутри-
венно капельно вводят 5% раствор глюкозы, изотонический раствор  хлорида
натрия (500-1000 мг). В тяжелых случаях - кортикостероиды (предпизолон в
дозе 30-40 мл в сутки). Вольные должны соблюдать строгий постельный  ре-
жим минимум 7-10 дней.
   Профилактика. Санитарный надзор за пищевыми предприятиями,  водоснаб-
жением, канализацией. Раннее выявление больных и их изоляция.  Дезинфек-
ция помещения, белья, посуды, которые кипятят после употребления, борьба
с мухами. Диспансерное наблюдение за переболевшими брюшным тифом. Специ-
фическая прививка вакциной (ТАВТе).
   Ветряная оспа. Острое вирусное заболевание преимущественно детей от 6
мес. до 7 лет У взрослых заболевание встречается реже. Источник инфекции
- больной человек, представляющий опасность с конца инкубационного пери-
ода до отпадения корок. Возбудитель относится к группе вирусов герпеса и
распространяется воздушно-капельным путем.
   Симптомы и течение. Инкубационный период длится в среднем 13-17 дней.
Начинается болезнь с быстрого подъема температуры и  появления  сыпи  на
различных участках тела. В начале это розовые пятна  величиной  2-4  мм,
которые в течение нескольких часов превращаются в папулы, затем в  вези-
кулы - пузырьки, наполненные прозрачным содержимым и окруженные венчиком
гиперемии. На месте лопнувших везикул образуются темно-красные и  корич-
невые корочки, которые отпадают на 2-3  неделе.  Характерен  полиморфизм
сыпи: на отдельном участке кожи можно одновременно встретить пятна,  ве-
зикулы, папулы и  корочки.  На  слизистых  оболочках  дыхательных  путей
(глотки, гортани, трахеи)  возникают  энантемы.  Это  пузырьки,  которые
быстро превращаются в язвочку с желтовато-серым дном, окруженную красным
ободком. Длительностьлихорадочного периода 2-5 дней. Течение заболевания
доброкачественное, однако могут наблюдаться тяжелые формы и  осложнения:
энцефалит, миокардит, пневмония, ложный круп, различные формы  пиодермий
и др.
   Распознавание производится на основании типичной цикличности развития
элементов сыпи. Лабораторные анализы позволяют обнаружить  вирус  с  по-
мощью светового микроскопа или иммунофлюоресцентного метода.
   Лечение. Специфического и этиотропного лечения нет. Рекомедуется соб-
людать постельный режим, следить за чистотой белья и рук. Элементы  сыпи
смазывать 5% раствором перманганата калия или 1% раствором бриллиантово-
го зеленого. При тяжелых формах вводят иммуноглобулин. При  гнойных  ос-
ложнениях (абсцессы, буллезная стрептодермия и др.) назначают антибиоти-
ки (пенициллин, тетрациклин и др.).
   Профилактика. Изоляция больного на дому. Дети ясельного и дошкольного
возраста, находившиеся в контакте с больным, не  допускаются  в  детские
учреждения до 21 дня. Ослабленным детям,  не  болевшим  ветряной  оспой,
вводят иммуноглобулин (3 мл внутримышечно).
   Вирусные гепатиты. Инфекционные заболевания, протекающие с общей  ин-
токсикацией и преимущественным поражением печени. Термин "вирусные гепа-
титы" объединяет две основные нозологические формы - вирусный гепатит  А
(инфекционный гепатит) и вирусный гепатит В (сывороточный гепатит). Кро-
ме того, в настоящее время выделена группа вирусных гепатитов "ни  А  ни
В". Возбудители достаточно устойчивы во внешней среде. При вирусном  ге-
патите А источником инфекции являются больные в конце  инкубационного  и
преджелтуинюго периода, так как в это  время  возбудитель  выделяется  с
испражнениями и передается через пищу, воду, предметы домашнего  обихода
при несоблюдении правил гигиены, контакте с больным. При вирусном  гепа-
тите В источником инфекции являются больные в острой стадии, а также но-
сители антигена гепатита В. Основной  путь  заражения  -  парентеральный
(через кровь) при использовании нестерильных шприцев, игл,  стоматологи-
ческих, хирургических, гинекологических и пр. инструментов. Возможно за-
ражение при переливании крови и ее дериватов.
   Симптомы и течение. Инкубационный период при вирусном гепатите А  ко-
леблется от 7 до 50 дней, при вирусном гепатите В - от 50 до  180  дней.
Заболевание протекает циклически и характеризуется наличием  периодов  -
преджелтушного, желтушного, послежелтушного, переходящего в период  выз-
доровления. Преджелтушный период вирусного гепатита А у половины больных
протекает в виде гриппоподобного варианта, характеризующегося повышением
температуры тела до 38-39°С, ознобом, головной болью, ломящими болями  в
суставах и мышцах, болью в горле и тд. При  диспепсическом  варианте  на
первый план выступают боль и тяжесть в  подложечной  области,  понижение
аппетита, тошнота, рвота, иногда учащение стула. При  астеновегетативном
варианте температура сохраняется нормальной, отмечается слабость, голов-
ная боль, раздражительность, головокружения, нарушение работоспособности
и сна. Для преджелтушного периода вирусного гепатита В  наиболее  харак-
терны ломящие боли в крупных суставах, костях, мышцах, особенно в ночное
время, иногда появление припухлости суставов и покраснения кожи. В конце
преджелтушного периода моча становится темной,  а  кал  обесцвечивается.
Клиническая картина желтушного периода вирусного гепатита А и  вирусного
гепатита В имеет большое сходство: иктеричность склер, слизистых  оболо-
чек ротоглотки, а затем и кожи. Интенсивность желтухи (иктеричности) на-
растает на протяжении недели. Температура  тела  нормальная.  Отмечаются
слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие  боли  в  правом  подре-
берье, у некоторых больных кожный зуд.  Печень  увеличена,  уплотнена  и
несколько болезненна при пальпации, наблюдается увеличение селезенки.  В
периферической крови  обнаруживается  лейкопения,  нейтропения,  относи-
тельный лимфо- и моноцитоз. СОЭ 2-4 мм/ч. В  крови  повышено  содержание
общего билирубина, преимущественно за счет  прямого  (связанного).  Дли-
тельность желтушного периода вирусного гепатита А - 7-15 дней, а  вирус-
ного гепатита В около месяца.
   Грозным осложнением является нарастание  печеночной  недостаточности,
проявляющееся нарушением памяти, усилением общей слабости,  головокруже-
нием, возбуждением, учащением рвоты, увеличением интенсивности желтушной
окраски кожи, уменьшением размеров печени,  появлением  геморрагического
синдрома (кровоточивости  сосудов),  асцита,  лихорадки,  нейтрофильного
лейкоцитоза, повышением содержания общего билирубина и др.  показателей.
Частым конечным результатом печеночной недостаточности является развитие
печеночной энцефалопатии. При благоприятном  течении  заболевания  после
желтухи наступает период выздоровления с быстрым исчезновением клиничес-
ких и биохимических проявлений гепатита.
   Распознавание. Основано на клинических и  эпидемиологических  данных.
Диагноз вирусного гепатита А устанавливается с учетом пребывания  в  ин-
фекционном очаге за 15-40 дней до  заболевания,  короткий  преджелтушный
период, чаще по гриппоподобному варианту, быстрое развитие желтухи, неп-
родолжительный желтушный период. Диагноз вирусного гепатита В устанавли-
вается в том случае, если не менее чем за 1,5-2 месяца до появления жел-
тухи больному  переливали  кровь,  плазму,  имелись  оперативные  вмеша-
тельства, многочисленные инъекции. Подтверждают диагноз лабораторные по-
казатели.
   Лечение. Этиотропной терапии пет. Основой лечения  является  режим  и
правильное питание. Диета должна быть полноценная и калорийная, исключа-
ют из рациона жареные блюда,  копчености,  свинину,  баранину,  шоколад,
пряности, абсолютно запрещается алкоголь. Рекомендуется  обильное  питье
до 2-3 литров в сутки, а также комплекс витаминов.
   В тяжелых случаях проводят интенсивную инфузионную  терапию  (внутри-
венно 5% раствор глюкозы, гемодез и др.) При угрозе или  развитии  пече-
ночной недостаточности показаны кортикостероиды.
   Профилактика. Учитывая фекальнооральный механизм  передачи  вирусного
гепатита А, необходимы - контроль за питанием, водоснабжением,  соблюде-
нием правил личной гигиены. Для профилактики вирусного гепатита  В  тща-
тельное наблюдение  доноров,  качественная  стерилизация  игл  и  других
инструментов для парентеральных процедур.
   Геморрагические лихорадки. Острые инфекционные  заболевания  вирусной
природы,  характеризующиеся  токсикозом,  лихорадкой  и  геморрагическим
синдромом - истечением крови из сосудов  (кровотечения,  кровоизлияния).
Возбудители относятся к группе арбовирусов, резервуаром которых являются
преимущественно мышевидные грызуны и иксодовые клещи. Заражение наступа-
ет при укусе клещей, при контакте людей с грызунами или предметами, заг-
рязненными их выделениями, через воздух (геморрагическая лихорадка с по-
чечным синдромом). Геморрагические лихорадки - природно-очаговые заболе-
вания. Встречаются в виде отдельных  случаев  или  небольших  вспышек  в
сельской местности, особенно в районах, недостаточно  освоенных  челове-
ком.
   Описано 3 типа болезни: 1) геморрагическая лихорадка с почечным синд-
ромом (геморрагический нефрозонефрит); 2) крымская геморрагическая лихо-
радка; 3) омская геморрагическая лихорадка.
   Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Инкубационный  период
- 13-15 дней. Болезнь обычно начинается остро:  сильная  головная  боль,
бессонница, боли в мышцах и в глазах, иногда ухудшение зрения.  Темпера-
тура повышается до 3940°С и держится в течение 7-9 дней. Больной вначале
возбужден, затем вял, апатичен, иногда бредит. Лицо, шея, верхние отделы
груди и спины ярко гиперемированы, отмечается покраснение слизистых обо-
лочек и расширение сосудов склер. К 3-4 дню болезни состояние  ухудшает-
ся, интоксикация нарастает, наблюдается многократная рвота. На коже пле-
чевого пояса и в подмышечных впадинах появляется геморрагическая сыпь  в
виде одиночных или множественных мелких  кровоизлияний.  Эти  явления  с
каждым днем усиливаются, отмечаются кровотечения,  чаще  всего  носовые.
Границы сердца не изменяются, тоны приглушены, иногда появляется аритмия
и, реже, внезапно возникает шум трения перикарда (кровоизлияние).  Арте-
риальное давление остается нормальным или понижается. Одышка,  в  легких
застойные явления. Язык сухой, утолщен,  густо  обложен  серо-коричневым
налетом. Живот болезненный (забрюшинные кровоизлияния), печень  и  селе-
зенка увеличиваются непостоянно. Особенно типичен почечный синдром: рез-
чайшие боли в животе и пояснице при поколачивании. Уменьшение количества
мочи или полное ее отсутствие. Моча становится мутной из-за  присутствия
в ней крови и высокого содержания белка. В дальнейшем постепенно  насту-
пает выздоровление: стихают боли, прекращается рвота, увеличивается диу-
рез - объем выделяемой мочи. Длительное время отмечается слабость, неус-
тойчивость сердечно-сосудистой системы.
   Крымская геморрагическая лихорадка. Температура тела в 1 день  дости-
гает 3940°С и держится в среднем 7-9 дней. Больной возбужден, кожа  лица
и шеи красные. Резкое покраснение конъюнктивы глаз. Пульс замедлен,  ар-
териальное давление понижено. Дыхание учащено, в  легких  нередко  сухие
рассеянные хрипы. Язык сухой, покрыт густым серо-коричневым налетом, мо-
чеотделение свободное. При отсутствии осложнений после снижения темпера-
туры тела наступает постепенное выздоровление.
   Омская геморрагическая лихорадка по  клинической  картине  напоминает
крымскую, но отличается большей доброкачественностью, коротким инкубаци-
онным периодом (2-4 дня). Особенностями являются волнообразный  характер
температурной кривой и частое поражение органов дыхания.
   Распознавание геморрагических лихорадок основано на характерном  кли-
ническом симптомокомплексе, анализах крови и мочи с учетом эпидемиологи-
ческих данных.
   Лечение. Режим постельный, тщательный уход за больным,  диета  молоч-
но-растительная. Патогенетическим средством терапии являются кортикосте-
роидные препараты. Для уменьшения токсикоза вводят внутривенно  растворы
хлорида натрия или глюкозы (5 %) до 1 л. При острой почечной недостаточ-
ности проводят перитонеальный диализ.
   Профилактика. Места хранения  продуктов  защищают  от  грызунов.  Ис-
пользуют отпугивающие средства. Больные подвергаются изоляции и госпита-
лизации, проводятся эпидемиологическое  обследование  очага  инфекции  и
наблюдение за населением. В  помещениях,  где  находятся  больные,  осу-
ществляют текущую и заключительную дезинфекцию.
   Грипп. Острое респираторное заболевание, вызываемое различными типами
вирусов гриппа. Источник их - человек, особенно в начальный  период  бо-
лезни. Вирус выделяется при разговоре, кашле и чиханье до 4-7 дня болез-
ни. Заражение здоровых людей происходит воздушно-капельным путем.
   Симптомы и течение. Инкубационный период  продолжается  12-48  часов.
Типичный грипп начинается остро, нередко с ознобом  или  познабливанием.
Температура тела в 1 сутки достигает  максимума  (38-40°С).  Клинические
проявления складываются из  синдрома  общеготоксикоза  (лихорадка,  сла-
бость, потливость, боли в мышцах, сильная головная боль и в глазных  яб-
локах, слезотечение, светобоязнь) и  признаков  поражения  респираторных
органов (сухой кашель, першение в горле, саднение за  грудиной,  осипший
голос, заложенность носа). При обследовании отмечают  понижение  артери-
ального давления, приглушение тонов сердца. Выявляют диффузное поражение
верхних отделов дыхательных путей (ринит, фарингит, трахеит,  ларепгит).
Периферическая кровь характеризуется лейкопенией, нейтропенией,  моноци-
тозом. СОЭ в неосложненных случаях  не  повышена.  Частыми  осложнениями
гриппа являются пневмонии, фронтиты, гаймориты, отиты и др.
   Распознавание во время эпидемий гриппа не затруднено  и  основывается
на клинико-эпидемиологических данных.  В  межэпидемическое  время  грипп
встречается редко и диагноз можно поставить при помощи лабораторных  ме-
тодов - обнаружение возбудителя в слизи зева и носа при помощи  флюорес-
цирующих антител. Для ретроспективной диагностики  используют  серологи-
ческие методы.
   Лечение. Больных неосложнепным гриппом лечат на дому, помещают в  от-
дельную комнату или изолируют от окружающих ширмой. Во время  лихорадоч-
ного периода - постельный режим и тепло (грелки к ногам, обильное  горя-
чее питье). Назначают поливитамины. Широко используют патогенетические и
симптоматические препараты: антигистаминные (пипольфен,  супрастин,  ди-
медрол), при насморке 2-5% раствор эфедрина, нафтизина, галазолина,  са-
норип, 0,25% оксолиновую мазь и др. Для улучшения дренажной функции  ды-
хательных путей - отхаркивающие средства.
   Профилактика. Используется вакцинация. Можно применять для  профилак-
тики гриппа А ремантадин или амаптадин по 0,10,2 г/сут. Заболевшим выде-
ляют отдельную посуду, которую обеззараживают  крутым  кипятком.  Лицам,
ухаживающим за больными, рекомендуется носить  марлевую  повязку  (из  4
слоев марли).
   Дизентерия. Инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода  ши-
гелл. Источник инфекции - больной человек и бактерионоситель.  Заражение
происходит при загрязнении пищевых  продуктов,  воды,  предметов  непос-
редственно руками или мухами. Дизентерийные микробы локализуются главным
образом в толстой кишке, вызывая ее воспаление, поверхностные  эрозии  и
язвы.
   Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 1 до 7 дней  (чаще
2-3 дня). Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, оз-
ноба, чувства жара, разбитости, понижения аппетита. Затем появляются бо-
ли в животе, вначале тупые, разлитые по всему животу, в  дальнейшем  они
становятся более острыми, схваткообразными. По месту расположения -  низ
живота, чаще слева, реже справа. Боли обычно усиливаются перед дефекаци-
ей. Возникают также своеобразные тенезмы (тянущие боли в области  прямой
кишки во время дефекации и в течение 5-15 минут после  нее),  появляются
ложные позывы на низ. При пальпации живота отмечаются спазм и  болезнен-
ность толстой кишки, более выраженные в области сигмовидной кишки, кото-
рая прощупывается в виде толстого жгута. Стул учащен, испражнения внача-
ле имеют каловый характер, затем в них появляется примесь слизи и крови,
в дальнейшем выделяется лишь небольшое  количество  слизи  с  прожилками
крови. Длительность заболевания колеблется от 1-2 до 8-9 дней.
   Распознавание. Производится на основании  данных  эпидемиологического
анамнеза, клинических проявлениях: общая  интоксикация,  частый  стул  с
примесью слизи крови и сопровождающийся тенезмами, схваткообразными  бо-
лями в животе (левой подвздошной области). Важное значение  имеет  метод
ректороманоскопии, с помощью  которого  выявляются  признаки  воспаления
слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки. Выделение  дизенте-
рийных микробов при бактериологическом исследовании испражнений является
безусловным подтверждением диагноза.
   Лечение. Больных дизентерией можно лечить как в инфекционном  стацио-
наре, так и в домашних условиях. Из антибиотиков в последнее  время  ис-
пользуют тетрациклин (0,2-0,3 г 4 раза в день) или левомицетин (0,5 г  4
раза в день в течение 6 дней). Однако устойчивость микробов к ним значи-
тельно повысилась, а эффективность понизилась. Используют также нитрофу-
рановые препараты (фуразолидон, фурадонин и др.) по 0,1 г 4 раза в  день
в течение 5-7 дней. Показан комплекс витаминов. При тяжелых формах  про-
водят дезинтоксикационную терапию.
   Профилактика. Раннее выявление и лечение больных, санитарный контроль
за источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, меры по  борьбе  с
мухами, индивидуальная гигиена.
   Дифтерия (от греч. - кожица, пленка). Острое инфекционное заболевание
преимущественно детей с поражением зева (реже - носа, глаз и т.д.),  об-
разованием фибринозного налета и общей интоксикацией организма. Возбуди-
тель - палочка Лефлера выделяет токсин, который и обуславливает основные
симптомы болезни. Заражение от больных и бактерионосителей через  воздух
(при кашле, чихании) и предметы. Заболевают далеко не  все  инфицирован-
ные. У большинства формируется здоровое бактерионосительство. В  послед-
ние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости,  сезонные  подъемы
приходятся на осень.
   Симптомы и течение. По расположению различают дифтерию зева, гортани,
носа, редко - глаза, уха, кожи, половых органов, ран. На месте локализа-
ции микроба образуется трудно снимаемый серовато-белый налет в виде пле-
нок, выкашливаемый (при поражении гортани и бронхов) как слепок с  орга-
нов. Инкубационный период 2-10 дней (чаще 3-5). В настоящее время преоб-
ладает дифтерия зева (98%). Катаральная дифтерия зева далеко  не  всегда
распознается: общее состояние больных при ней почти не изменяется. Отме-
чается умеренная слабость, боли при глотании, субфебрильная  температура
тела. Отечность миндалин и увеличение лимфатичеких узлов незначительные.
Эта форма может закончиться выздоровлением или перейти в более  типичные
формы.
   Островчатый вид дифтерии зева характеризуется также легким  течением,
небольшой лихорадкой. На миндалинах единичные или множественные  участки
фибринозных пленок. Лимфатические узлы увеличены умеренно.
   Для пленчатой дифтерии зева характерно  относительно  острое  начало,
повышение температуры тела, более выраженные симптомы  общей  интоксика-
ции. Миндалины отечны, на их поверхности сплошные  плотные  беловатые  с
перламутровым оттенком пленки - фибринозные налеты. Снимаются они с тру-
дом, после этого на поверхности миндалин остаются  кровоточащие  эрозии.
Регионарные лимфатические узлы увеличены  и  несколько  болезненны.  Без
специфической терапии процесс может прогрессировать и переходить в более
тяжелые формы (распространенную и токсическую).  Налет  при  этом  имеет
наклонность распространяться за пределы миндалин на дужки, язычок, боко-
вые и задние стенки глотки.
   Тяжелые токсические случаи дифтерии зева начинаются бурно с повышения
температуры тела до 39-40°С и выраженных симптомов  общей  интоксикации.
Опухают шейные подчелюстные железы с  отеком  подкожной  клетчатки.  При
токсической дифтерии 1 стелен и отек доходит до середин ы  шеи,  при  II
степени - до ключицы, при III - ниже ключицы. Иногда отек  распространя-
ется на лицо. Характерны бледность кожи, посинение губ, тахикардия,  по-
нижение артериального давления.
   При поражении слизистой носа отмечаются  сукровичные  выделения.  При
тяжелых поражениях гортани - затрудненное дыхание, у маленьких  детей  в
виде стенотического дыхания с вытяжением подложечной области и межребер-
ных промежутков. Голос делается хриплым (афония), появляется лающий  ка-
шель (картина дифтерийного крупа). При дифтерии  глаз  отмечается  опух-
лость век более или менее плотной консистенции, обильное выделение  гноя
на конъюнктиве век, трудно отделяемые сероватожелтые налеты. При  дифте-
рии входа во влагалище - припухлость, краснота, язвы, покрытые грязнозе-
леноватым налетом, гнойные выделения.
   Осложнения: миокардиты, поражение нервной системы, обычно проявляюще-
еся в виде параличей. Чаще наблюдаются параличи мягкого неба,  конечнос-
тей, голосовых связок, мышц шеи и дыхательных. Может наступить летальный
исход из-за паралича дыхания, асфиксии (удушении) при крупе.
   Распознавание. Для подтверждения диагноза  обязательно  выделение  от
больного токсигенной дифтерийной палочки.
   Лечение. Основной метод специфической терапии - немедленное  введение
антитоксической противодифтерийной сыворотки, которую вводят дробно. При
токсической дифтерии и крупе вводят кортикостероидные препараты.  Прово-
дится дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия, лечение  кислородом.
Иногда при крупе требуется срочное оперативное вмешательство  (интубация
или трахеотомия) во избежание смерти от асфиксии.
   Профилактика. Основа профилактики - иммунизация. Используют  адсорби-
рованную коклюшио-дифтерийно-столбнячную вакцину (АКДС) и АДС.
   Иерспниоз. Инфекционное заболевание человека и животных. Типичная ли-
хорадка, интоксикация, поражение  желудочнокишечного  тракта,  суставов,
кожи. Склонность к волнообразному течению с обострениями  и  рецидивами.
Возбудитель относится к семейству эптеробактерий,  роду  иерсиний.  Роль
различных животных как  источника  инфекций  неравнозначна.  Резервуаром
возбудителя в природе являются мелкие грызуны,  обитающие  как  в  дикой
природе, так и синантропные. Более значимым источником заражения для лю-
дей являются коровы и мелкий рогатый скот, которые болеют остро или  вы-
деляют возбудителя. Основной путь передачи инфекции -  алиментарный,  то
есть через продукты питания, чаще всего овощи. Болеют иерсиниозом в  лю-
бом возрасте, но чаще дети в 1-3 года. В основном  преобладают  споради-
ческие случаи заболевания, наблюдается осенпе-зимняя сезончость.
   Симптомы и течение. Черезвычайно многообразны. Выявляются в  той  или
иной последовательности признаки поражения различных органов  и  систем.
Наиболее часто иерсиниоз начинается с острого гастроэнтерита. В дальней-
шем заболевание может протекать либо как острая кишечная инфекция,  либо
генерализованная - т.е. распространенная по всему организму. Всем формам
свойственны общие признаки: острое начало, лихорадка, интоксикация, боли
в животе, расстройство стула, сыпь, боли в суставах, увеличение  печени,
склонность к обострениям и рецидивам. С учетом продолжительности  разли-
чают острое (до 3 месяцев), затяжное (от 3 до 6 месяцев)  и  хроническое
(более 6 месяцев) течение болезни.
   Инкубационный период 1-2 дня, может достигать 10 суток. Наиболее пос-
тоянно проявляются симптомы поражения кишечника в  виде  гастроэнтерита,
гастроэнтероколита, мезентрериального лимфоаденита, энтероколита, терми-
нального илеита, острого аппендицита.  Боль  в  животе  постоянного  или
схваткообразного характера, различной локализации, тошнота, рвота,  жид-
кий стул со слизью и гноем, иногда кровью от 2 до 15 раз в сутки.  Симп-
томы общей интоксикации проявляются в следующем: высокая температура,  в
тяжелых случаях - токсикоз, обезвоживание и снижение температуры тела. В
начале болезни может появиться точечная или мелкопятнистая сыпь на туло-
вище и конечностях, поражение печени,  менингеальный  синдром.  В  более
поздний период - моно  или  полиартрит,  узловатая  эритема,  миокардит,
конъюнктивит, ирит. Эти проявления расцениваются как аллергическая реак-
ция. В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз,  повы-
шенная СОЭ. Заболевание длится от недели до нескольких месяцев.
   Распознавание. Бактериологическое исследование испражнений, серологи-
ческие реакции в парных сыворотках.
   Лечение. При отсутствии сопутствующих заболеваний, в случаях  легкого
и стертого течения иерсиниоза, больные могут лечиться на дому врачом-ин-
фекционистом. В основе - патогенетическая и этиотропная терапия, направ-
ленная на  дезинтоксикацию,  восстановление  водноэлектролитных  потерь,
нормального  состава  крови,  подавление  возбудителя.   Медикаментозные
средства - левомицетин из расчета 2,0 г в сутки 12 дней, из других  пре-
паратов - тетрациклин, гентамицин, рондомицин, доксициклип  и  другие  в
обычных суточных дозировках.
   Профилактика. Соблюдение санитарных правил на предприятиях обществен-
ного питания, технологии приготовления и сроков хранения пищевых продук-
тов (овощей, фруктов и т.п.). Своевременное выявление больных и  носите-
лей иерсиниоза, дезинфекция помещений.
   Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова). Считается, что  возбуди-
тель - фильтрующийся вирус Эпштейна-Барра. Заражение возможно только при
очень тесном контакте  больного  со  здоровым,  происходит  воздушно-ка-
пельным путем. Чаще болеют дети. Заболеваемость отмечается круглый  год,
но более высокая в осенние месяцы.
   Симптомы и течение.  Продолжительность  инкубационного  периода  5-20
дней. Признаки формируются постепенно, достигая максимума к  концу  пер-
вой, началу второй недели. Отмечается легкое недомогание  в  первые  2-3
дня болезни, сопровождающееся небольшим повышением температуры  и  слабо
выраженными изменениями со стороны лимфатических узлов и глотки. В  раз-
гар болезни наблюдается лихорадка, воспалительные явления в глотке, уве-
личение селезенки, печени и заднешейных лимфатических узлов.
   Продолжительность температурной реакции от 1-2 дней до 3 педель - чем
больше период, тем выше подъем температуры. Характерны перепады темпера-
туры в течение суток в 1-2°. Увеличение лимфатических узлов наиболее от-
четливо и постоянно в шейной группе, по  заднему  краю  грудинно-ключич-
но-сосковой мышцы. Они могут иметь вид цепочки или  пакета.  В  диаметре
отдельные узлы достигают 2-3 см. Отечности шейной клетчатки нет. Узлы не
спаяны между собой, подвижны.
   Назофарингит может проявляться  как  резким  затруднением  дыхания  и
обильным слизистым отделяемым, так и легкой заложенностью носа, першени-
ем и слизистым отделяемым на задней стенке глотки. "Копьевидный"  налет,
свисающий из носоглотки, обычно сочетается с массивными  наложениями  на
миндалинах, рыхло-творожистой консистенции бело-желтого  цвета.  У  всех
больных наблюдается гепато-лиенальный синдром (поражение печени и  селе-
зенки). Нередко заболевание может протекать с желтухой. Возможны различ-
ные высыпания на коже: сыпь различна и сохраняется в течение  нескольких
дней. В ряде случаев конъюнктивит и поражение слизистых  оболочек  может
преобладать над остальной симптоматикой.
   Распознавание. Возможно только при комплексном  учете  клинических  и
лабораторных данных. Обычно в формуле крови отмечаютувеличение  лимфоци-
тов (не менее 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление в  крови
"атипичных" мононуклеаров. Проводят серологические исследования с  целью
выявления гетерофильных антител к эритроцитам различных животных.
   Лечение. Специфической терапии нет,  поэтому  в  практике  используют
симптоматическую.  В  период  лихорадки  -  жаропонижающие  средства   и
обильное питье. При затруднении носового дыхания - сосудосуживающие пре-
параты (эфедрин, галазолин и др.). Применяют десенсибилизирующие  препа-
раты. Рекомендуется полоскание горла теплыми растворами фурацилина, гид-
рокарбоната натрия. Питание больных при благополучном течении не требует
особых ограничений. Профилактика не разработана.
   Коклюш. Инфекционное заболевание с острым поражением дыхательных  пу-
тей и приступами спазматического кашля. Возбудитель - палочка Борде-Жан-
гу. Источником инфекции являются больной человек, бактерионосители. Осо-
бенно опасны больные в начальной стадии  (катаральный  период  болезни).
Передача инфекции осуществляется  воздушно-капельным  путем,  заболевают
чаще дети дошкольного возраста, особенно осенью и зимой.
   Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается 2-14 дней (чаще
5-7 дней). Катаральный период проявляется общим недомоганием,  небольшим
кашлем, насморком, субфебрильной температурой.
   Постепенно кашель усиливается, дети становятся разражительными,  кап-
ризными. В конце 2 недели болезни начинается период спазматического каш-
ля. Приступ сопровождается серией кашлевых толчков, затем следует глубо-
кий свистящий вдох (реприз), сменяющийся рядом коротких судорожных толч-
ков. Число таких циклов колеблется от 2 до 15. Приступ закапчивается вы-
делением вязкой стекловидной мокроты, иногда в конце его отмечается рво-
та. Во время приступа ребенок возбужден, вены шеи расширены, язык  высо-
вывается изо рта, уздечка языка часто травмируется, может наступить  ос-
тановка дыхания с последующей асфиксией.
   Количество приступов бывает от 5 до 50 в  сутки.  Период  судорожного
кашля длится 34 педели, затем приступы становятся реже и, наконец, исче-
зают, хотя "обычный кашель" продолжается в течение 2-3 недель.
   У взрослых заболевание протекает  без  приступов  судорожного  кашля,
проявляется длительным бронхитом с упорным кашлем.
   Температура тела остается нормальной. Общее самочувствие удовлетвори-
тельное.
   Стертые формы коклюша могут наблюдаться у детей, которым сделаны при-
вивки.
   Осложнения: ларингит со стенозом  гортани  (ложный  круп),  бронхиты,
бропхнолиты, бронхопневмония, ателектазы легкою, редко энцефалопатия.
   Распознавание. Возможно только при анализе клинических и лабораторных
данных. Основной метод - выделение возбудителя. На 1 неделе  заболевания
положительные результаты удается получить у 95% больных, на 4 -  лишь  у
50%. Серологические методы служат для ретроспективной диагностики.
   Лечение. Больных в возрасте до 1 года, а также с осложнениями,  тяже-
лыми формами коклюша госпитализируют. Остальные могут лечиться дома. Ан-
тибиотики применяют в раннем возрасте, при тяжелых и осложненных формах.
Рекомендуется применять  специфический  противококлюшный  гаммаглобулин,
который вводят впутримышечно по 3 мл ежедневно в течение 3 дней. Во вре-
мя апноэ необходимо очистить дыхательные пути от слизи путем ее  отсасы-
вания и проводить искусственную вентиляцию легких.
   Применяют аптигистамиппые препараты, оксигепотерапию, витамины, инга-
ляцию аэрозолями протеолитических ферментов (химопсип, химотрипсин), ко-
торые облегчают отхождение вязкой мокроты. Больные должны  больше  нахо-
диться на свежем воздухе.
   Профилактика. Для активной иммунизации против коклюша  применяют  ад-
сорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (ДКДС). Контактным
детям в возрасте до 1 года и не привитым вводят  для  профилактики  нор-
мальный человеческий иммуноглобулин (противокоревой) по 3 мл 2 дня  под-
ряд.
   Корь. Острое высококоптагиозное заболевание,  сопровождающееся  лихо-
радкой, воспалением слизистых оболочек, сыпью.
   Возбудитель относится к группе миксовирусов, в своей структуре содер-
жит РНК. Источником инфекции является больной корью в течение всего  ка-
тарального периода и в первые 5 дней с момента появления высыпаний.
   Вирус содержится в микроскопически малых частицах  слизи  носоглотки,
дыхательных путей, которые легко рассеиваются вокруг больного,  особенно
при кашле и чихании. Возбудитель нестоек. Он легко гибнет  под  влиянием
естественных факторов внешней среды, при проветривании помещений. В свя-
зи с этим передача инфекции через третьих лиц, предметы ухода, одежду  и
игрушки практически не наблюдается. Восприимчивость  к  кори  необычайно
высока среди не болевших ею лиц любого возраста, кроме  детей  первых  6
мес. (особенно до 3 мес.), обладающих пассивным иммунитетом,  полученным
от матери внутриутробно и при грудном вскармливании. После кори  выраба-
тывается прочный иммунитет.
   Симптомы и течение. С момента заражения до начала заболевания  в  ти-
пичных случаях проходит от 7 до 17 дней. В клинической картине  выделяют
три периода: катаральный, период сыпи и период пигментации.  Катаральный
период продолжается 5-6 дней.  Появляются  лихорадка,  кашель,  насморк,
конъюнктивит, имеются покраснение и отечность слизистой оболочки глотки,
немного увеличиваются шейные лимфатические узлы, в легких  выслушиваются
сухие хрипы. Через 2-3 дня на слизистой оболочке неба появляется коревая
энантема в виде мелких розовых элементов. Почти одовременно с  энантемой
на слизистой оболочке щек можно выявить множество  точечных  белесоватых
участков, представляющих собой фокусы дегенерации, некроза и  ороговения
эпителия под влиянием  вируса.  Этот  симптом  впервые  описали  Филатов
(1895) и американский врач Коплик (1890). Пятна  Бельского-Филатова-Коп-
лика сохраняются до начала высыпания, затем становятся все менее  замет-
ными, исчезают, оставляя после  себя  шероховатость  слизистой  оболочки
(отрубевидное шелушение).
   В период сыпи значительно больше выражены катаральные явления,  отме-
чается светобоязнь, слезотечение, усиливается насморк,  кашель,  явления
бронхита. Наблюдается новый подъем  температуры  до  39-40°С,  состояние
больного значительно ухудшается, отмечаются вялость,  сонливость,  отказ
от еды, в тяжелых случаях бред и галлюцинации. На коже  лица  появляется
первая коревая пятиисто-папулезная сыпь, располагаясь вначале на  лбу  и
за ушами. Величина отдельных элементов от 2-3 до 4-5 мм. Сыпь в  течение
3 дней постепенно распространяется сверху вниз: в первый день преоблада-
ет на коже лица, на 2 день становится обильной на туловище и руках, к  3
дню покрывает все тело.
   Период пигментации (выздоровление). К 3-4 дню от начала высыпания на-
мечается улучшение состояния. Нормализуется температура тела, уменьшают-
ся катаральные явления, угасает сыпь, оставляя пигментацию. К 5  дню  от
начала высыпания все элементы сыпи либо исчезают, либо  замещаются  пиг-
ментацией. Во время выздоровления отмечается выраженная  астения,  повы-
шенная утомляемость, раздражительность, сонливость, снижение сопротивля-
емости к воздействию бактериальной флоры.
   Лечение. В основном в домашних  условиях.  Следует  проводить  туалет
глаз, носа, губ. Обильное питье должно обеспечить потребность  организма
в жидкости. Пища - полноценная,  богатая  витаминами,  легко  усвояемая.
Симптоматическая терапия включает противокашлевые, жаропонижающие, анти-
гистаминные препараты. При неосложненной кори к антибиотикам  прибегать,
как правило, не приходится. Их назначают при мальйшем подозрении на бак-
териальное осложнение. При тяжелом состоянии больных применяют кортикос-
тероиды коротким курсом в дозе до 1 мг/кг веса человека.
   Профилактика. В настоящее время основной профилактической мерой явля-
ется активная иммунизация (прививки).
   Краснуха. Острое вирусное заболевание  с  характерной  мелкопятнистой
сыпью - экзантемой, генерализованной лимфаденопатией, умеренно  выражен-
ной лихорадкой и поражением плода у беременных. Возбудитель относится  к
тогавирусам, содержит РНК. Во внешней среде нестоек, быстро погибает при
нагревании до 56°С, при высушивании, под влиянием  ультрафиолетовых  лу-
чей, эфира, формалина и др. дезинфицирующих средств. Источник инфекции -
человек, больной краснухой, особенно в субклинической форме, протекающей
без сыпи.
   Заболевание встречается в виде эпидемических вспышек, которые  повто-
ряются через 712 лет. В  межэпидемическое  время  наблюдаются  отдельные
случаи. Максимальное число заболеваний регистрируется в апрелеиюне. Осо-
бую опасность представляет заболевание для беременных из-за внутриутроб-
ной инфекции плода. Вирус краснухи выделяется во внешнюю среду за неделю
до появления сыпи и в течение недели после высыпания. Заражение происхо-
дит воздушно-капельным путем.
   Симптомы и течение. Инкубационный период 11-24 дня.  Общее  состояние
страдает мало, поэтому часто первым симптомом, обращающим на себя внима-
ние является экзантема, сыпь, напоминающая то коревую,  то  скарлатиноз-
ную. У больных наблюдается  небольшая  слабость,  недомогание,  головная
боль, иногда боли в мышцах и суставах. Температура  тела  чаще  остается
субфебрильной, хотя иногда достигает 38-39°С и  держится  1-3  дня.  При
объективном обследовании отмечаются  слабо  выраженные  симптомы  катара
верхних дыхательных путей, небольшое покраснение зева,  конъюнктивит.  С
первых дней болезни возникает генерализованная лимфаденопатия (т.е.  об-
щее поражениелимфатической системы). Особеннно выражено увеличение и бо-
лезненность заднешейных и затылочных л и  мфатических  узлов.  Экзантема
появляется на 1-3 день от начала заболевания, вначале на шее, через нес-
колько часов распространяется по всему телу, может быть зудящей. Отмеча-
ется некоторое сгущение сыпи на разгибательпой поверхности  конечностей,
спине, ягодицах. Элементы сыпи представляют собой мелкие  пятнышки  диа-
метром 2-4 мм, обычно они не сливаются, держатся 3-5 дней и исчезают, не
оставляя пигментации. В 25-30% случаев краснуха протекает без сыпи,  ха-
рактеризуется умереннпым повышением температуры и  лимфаденопатией.  Бо-
лезнь может протекать бессимптомно, проявляясь лишь в вирусемии и нарас-
танием в крови титра специфических антител.
   Осложнения: артриты, краснушный энцефалит.
   Распознавание. Проводится по совокупности клинических и  лабораторных
данных.
   Вирусологические методы пока широко не используются. Из  серологичес-
ких реакций применяют реакцию нейтрализации и  РТГА,  которые  ставят  с
парными сыворотками, взятыми с интервалом 10-14 дней.
   Лечение. При неосложненной  краснухе  терапия  симптоматическая.  При
краснушных артритах назначают хингамин (делагил) по 0,25 г  2-3  раза  в
сутки в течение 5-7 дней. Применяют димедрол (по 0,05 г 2 раза в  день),
бутадион (по 0,15 г 3-4 раза в день), симптоматические средства. При эн-
цефалитах показаны кортикостероидные препараты.
   Прогноз при краснухе благоприятный, за исключением краснушного  энце-
фалита, при котором летальность достигает 50%.
   Профилактика. Наиболее важна у женщин детородного возраста. Некоторые
рекомендуют начинать прививки девочкам в  возрасте  13-15  лет.  Больные
краснухой подвергаются изоляции до 5 дня с момента появления высыпаний.
   Лейшманпоз. Заболевания, вызываемые простейшими паразитами -  лейшма-
пиями. Специфические переносчики лейшманий - мелкие кровососущие насеко-
мые - москиты.
   Источник инфекции в городе - больные люди и собаки. В сельской  мест-
ности - различные грызуны (песчанки, хомяки). Болезнь встречается в  не-
которых районах Туркмении и Узбекистана,  Закавказья,  распространена  в
странах Африки и Азии. Вспышки заболевания обычны с мая по ноябрь -  та-
кая сезонность связана с биологией ее переносчиков - москитов.  Особенно
высока заболеваемость среди лиц, вновь прибывших в эндемический очаг.
   Различают две основные клинические формы лейшманиоза: внутренний, или
висцеральный, и кожный.
   Внутренний леишманиоз. Симптомы и течение. Типичным признаком являет-
ся резко увеличенная селезенка, наряду с увеличенной печенью и  лимфати-
ческими узлами. Температура ремиттирующая с двумя или тремя подъемами  в
течение суток. Инкубационный период длится от 10-20 дней  до  нескольких
месяцев.  Болезнь  начинается   исподволь   -   нарастающей   слабостью,
расстройством кишечника (поносы). Селезенка постепенно увеличивается и к
разгару болезни достигает огромных размеров (опускается в малый  таз)  и
большой плотности. Увеличивается и печень. На коже появляются различного
вида сыпи, большей частью папулезные. Кожа сухая, бледноземлистого  цве-
та. Характерна наклонность к кровотечениям, постепенно  развивается  ка-
хексия (похудание), малокровие, отеки.
   Распознавание. Точный диагноз может быть поставлен лишь после пункции
селезенки или костного мозга и нахождения в этих органах лейшманий.
   Антропозный (городского типа) кожный леишманиоз: инкубационный период
3-8 мес. Вначале на месте внедрения возбудителя возникает  бугорок  диа-
метром 2-3 мм. Постепенно он увеличиваются в размерах, кожа над ним ста-
новится буроватокрасной, а через 3-6 мес. покрывается чешуйчатой коркой.
При удалении ее образуется язва, имеющая круглую форму, гладкое или мор-
щинистое дно, покрытое  гнойным  налетом.  Вокруг  язвы  образуется  ин-
фильтрат, при распаде которого размеры  язвы  постепенно  увеличиваются,
края ее подрытые, неровные, отделяемое незначительное. Постепенное  руб-
цевание язвы заканчивается примерно через год с  начала  болезни.  Число
язв от 1-3 до 10, располагаются они обычно на  открытых  участках  кожи,
доступных москитам (лицо, руки).
   Зоонозный (сельского типа) кожныч  леишманиоз.  Инкубационный  период
более короткий. На месте внедрения возбудителя  появляется  конусовидный
бугорок диаметром 2-4 мм, который быстро растет и через  несколько  дней
достигает 1-1,5 см в диаметре, в центре его происходит некроз. После от-
торжения отмерших тканей открывается язва, которая  быстро  расширяется.
Единичные язвы иногда бывают весьма обширными, диаметром до 5 см  и  бо-
лее. При множественных язвах, а при этом типе лейшманиоза число их может
достигать несколько десятков и сотен, размеры каждой язвы невелики.  Они
имеют неровные подрытые  края,  дно  покрыто  некротическими  массами  и
обильным серозно-гнойным отделяемым. К 3 месяцу дно язвы очищается, раз-
растаются грануляции. Процесс заканчивается через 5 мес. Нередко  наблю-
дается лимфангиты, лимфадениты. При обоих типах кожного лейшманиоза  мо-
жет развиться хроническая туберкулоидная форма, напоминающая волчанку.
   Диагноз кожных форм лейшманиоза устанавливается на  основании  харак-
терной клинической картины, подтверждают обнаружением возбудителя в  ма-
териале, взятом из узелка или инфильтрата.
   Для лечения больных кожным лейшманиозом назначают мономицин внутримы-
шечно по 250.000 ЕД. 3 раза в день в течение 10-12  дней.  Мономициновую
мазь применяют местно.
   Профилактика. Борьба с москитами - переносчиками возбудителя, уничто-
жение зараженных собак и грызунов. В последнее время применяют профилак-
тические прививки живыми культурами лейшманий.
   Лихорадка КУ. Острая риккетсиозная болезнь,  характеризующаяся  обще-
токсическими явлениями, лихорадкой и нередко атипичной пневмонией.  Воз-
будитель - мелкий микроорганизм. Очень устойчив к высушиванию,  нагрева-
нию, ультрафиолетовому облучению. Резервуаром и источником инфекции слу-
жат различные дикие и домашние животные, а также клещи. Заражение  людей
происходит при соприкосновении с ними, употреблении молочных продуктов и
воздушно-пылевым путем. Заболевание выявляется в течение всего года,  но
чаще весной и летом. КУ-лихорадка широко распространена по всему земному
шару, природные очаги обнаружены на 5 континентах.
   Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается 14-19 дней. Бо-
лезнь начинается остро с озноба. Температура тела повышается до  38-39°С
и держится 3-5 дней. Характерны значительные колебания температуры, соп-
ровождающиеся повторными ознобами и  потоотделением.  Выражены  симптомы
общей интоксикации (головная боль, мышечно-суставные боли, болезненность
глазных яблок, ухудшение аппетита). Кожа лица  умеренно  гиперемирована,
сыпь бывает редко. У некоторых больных с 3-5 дня болезни  присоединяется
болезненный сухой кашель. Легочные поражения  отчетливо  выявляются  при
рентгенологическом исследовании в виде очаговых теней округлой формы.  В
дальнейшем появляются типичные признаки пневмонии. Язык сухой,  обложен.
Отмечаются также увеличение печени (у 50%) и селезенки. Диурез уменьшен,
в моче существенных изменений нет. Выздоровление медленное (2-4 недели).
Длительно сохраняется апатия, субфебрильная температура,  снижение  тру-
доспособности. Рецидивы возникают у 4-20% больных.
   Лечение. Применяют тетрациклин по 0,2-0,3 г илилевомицетин по  0,5  г
через каждые 6 часов в течение 8-10 дней. Одновременно назначают внутри-
венное вливание 5% раствора глюкозы, комплекс витаминов, по показаниям -
оксигепотерапию, переливание крови, сердечно-сосудистые средства.
   Профилактика. Проводится борьба с КУ-риккетсиозом домашних  животных.
Помещения для скота дезинфицируются 10% раствором хлорной извести. Моло-
ко от больных животных кипятят. В природных очагах рекомендуется  прово-
дить борьбу с клещами, применять отпугивающие средства. Для  специфичес-
кой профилактики лихорадки КУ проводят вакцинацию лиц, контактирующих  с
животными. Больные КУ-лихорадкой не представляют большой  опасности  для
окружающих людей.
   Малярия. Группа трансмиссивных болезней. Характерны  острые  приступы
лихорадки и анемия. Возбудителями малярии являются плазмодии, переносчи-
ками - кровососущие самки комара рода анофелес.
   Источник инфекции - больной человек и паразитопоситель. Болезнь расп-
ространена в странах Юго-Восточной Азии и Африки.
   Симптомы и  течение.  Продолжительность  инкубационного  периода  при
трехдневной малярии 14-20 дней на юге, 7-14 месяцев на севере, при  тро-
пической малярии 8-16 дней. У многих больных нередко появляются  продро-
мальные (начальные) симптомы: слабость, разбитость, ухудшение  аппетита,
сна, познабливание с небольшим повышением температуры, головная боль,  а
также боли в мышцах и суставах. Это продолжается 2-3 дня. Затем наступа-
ет характерный лихорадочный приступ. Типичный приступ начинается с озно-
ба: конечностихолодные, кончик носа и губы  синюшны.  Потрясающий  озноб
через 30-40 минут сменяется жаром.  Температура  повышается  до  4041°С.
Состояние больного ухудшается. Появляется беспокойство, одышка,  сильная
головная боль, головокружение, боль в пояснице, конечностях. Кожа сухая,
часто сероватожелтой окраски, язык обложен белым налетом. Пальпация  жи-
вота болезнена. Спустя 6-12 часов жар сменяется потом. Температура  кри-
тически падает до субнормальной. Наступает межприступная пауза,  продол-
жительность которой связана с периодичностью процесса шизогонии - беспо-
лого размножения в организме человека малярийных паразитов: 1  день  при
3-дневной или 2 дня при 4-дневной малярии.
   Приступы могут возникнуть в любое время суток. Количество пароксизмов
при свежей, первичной малярии достигает 8-12. В одних  случаях  паразиты
погибаюти наступает выздоровление, в других - циркуляция  возбудителя  в
крови продолжается и возможны ранние и поздние рецидивы.
   С первых приступов малярии увеличиваются размеры печени и  селезенки.
Нарастает анемия, лейкопения, нейтропения, увеличивается  СОЭ.  Наиболее
тяжело протекает тропическая малярия, при которой есть  угроза  развития
малярийной комы (тяжелая общая интоксикация, нарушение сознания,  менин-
геальные явления) вследствие воздействия паразитов на центральную  нерв-
ную систему.
   Распознавание. Диагноз  ставится  на  основании  клинико-лабораторных
данных и эпидемиологического анамнеза. У всех больных с  подозрением  на
малярию проводят микроскопическое исследование крови  (толстой  капли  и
мазка). Обнаружение плазмодиев является единственным бесспорным  доказа-
тельством. Применяются и серологические методы исследований (РФА, РНГА).
   Лечение. Направленно на то, чтобы купировать острые приступы, уничто-
жить гаметы - половые клетки малярийных паразитов для прекращения  пере-
дачи инфекции и рецидивов болезни. Используют препараты хинин и 4-амино-
хинолиновые производные (примахин, делагил, фанзимиф и др.)  по  опреде-
ленным схемам.
   Менпнгококковая инфекция. Заболевание, вызываемое менингококком, про-
текающее в различных клинических формах. Во  внешней  среде  возбудитель
погибает быстро, при температуре 55°С-в течение 5 мин, под влиянием  де-
зинфицирующих средств в течение 1-2 мин, чувствителен к пенициллину, ле-
вомицетину, тетрациклинам, сульфаниламидным препаратам.  Источником  ин-
фекции могут быть больные менингококковым менингитом,  бактерионосители.
Заболевшие интенсивно выделяют микробы во внешнюю среду в начальном  пе-
риоде болезни. Носительство менингококков в период выздоровления продол-
жается около 3 недель. Механизм  распространения  инфекции  воздушно-ка-
пельный. Часто болеют дети дошкольного  возраста.  Максимум  заболеваний
приходится на осенне-зимний период.
   Менингококк локализуется главным образом в мягких мозговых оболочках,
вызывая в них гнойное воспаление. В центральную нервную систему проника-
ет или через носоглотку по ходу обонятельных  нервов,  или  гематогенным
путем.
   Симптомы и течение. Инкубационный период от 2 до  10  дней.  Выделяет
локализованные формы, когда возбудитель находится в определенном  органе
(менингококконосительство и острый назофарингит); генерализованные формы
при распространении инфекции по всему организму (менингококцемия, менин-
гит, менингоэнцефалит); редкие формы  (эндокардит,  полиартрит,  пневмо-
ния).
   Острый назофарингит может быть начальной стадией  гнойного  менингита
или самостоятельным клиническим  проявлением.  При  умеренном  повышении
температуры тела (до 38,5°С), появляются признаки интоксикации и пораже-
ния слизистой оболочки глотки и носа (заложенность носа,  покраснение  и
отечность задней стенки глотки).
   Менингококцемия - менингококковый сепсис начинается внезапно,  проте-
кает бурно. Наблюдается озноб, головная боль, температура тела  поднима-
ется до 40°С и выше. Повышается проницаемость кровеносных сосудов и  че-
рез 5-15 часов от начала болезни  появляется  геморрагическая  сыпь,  от
мелких петехий до крупных кровоизлияний, которые  нередко  сочетаются  с
некрозом кожи, кончиков пальцев, ушных раковин. Симптомы менингита  (см.
ниже) при этой форме отсутствуют. Возможны артриты,  пневмонии,  миокар-
дит, эндокардит. В крови резко выраженный  нейтрофильный  лейкоцитоз  со
сдвигом влево.
   Менингит также развивается остро. Лишь у некоторых больных появляются
начальные симптомы в виде назофарингита. Заболевание начинается с  озно-
ба, быстрого повышения температуры до высоких цифр, возбуждения,  двига-
тельного беспокойства. Рано появляется сильнейшая головная  боль,  рвота
без предшествующей тошноты, общая гиперестезия (повышенная кожная,  слу-
ховая, зрительная чувствительность). К концу 1 суток болезни возникают и
нарастают менингеальные симптомы - ригидность затылочных  мышц,  симптом
Кернига - невозможность разогнуть под прямым углом ногу, согнутую в  ко-
лене, и симптом Брудзинского - сгибание ног в коленных суставах при при-
гибании головы к груди.
   Возможны бред, возбуждение, судороги, тремор, у некоторых  поражаются
черепные нервы, у детей грудного возраста может наблюдаться выбухание  и
напряжение родничков. У половины больных на 2-5 день болезни  появляется
обильная герпетическая сыпь, реже петехиальная.  В  крови  нейтрофильный
лейкоцитоз, СОЭ повышена. При правильном лечении выздоровление наступает
на 12-14 день от начала терапии.
   Осложнения: глухота вследствие поражения слухового нерва и внутренне-
го уха; слепота вследствие поражения зрительного  нерва  или  сосудистой
оболочки глаза; водянка головного мозга (потеря сознания, резкая одышка,
тахикардия, судороги, повышение артериального давления, сужение  зрачков
и вялая реакция на свет, угасание менингеальных синдромов).
   Лечение. Из этиотропных и патогенетических мероприятий  наиболее  эф-
фективна интенсивная пенициллинотерапия. Эффективны  также  полусинтети-
ческие пенициллины (ампициллин,  оксациллин).  Проводят  дезинтоксикацию
организма, лечение кислородом, витаминами. При появлении симптомов отека
и набухания мозга осуществляют дегидратационную терапию,  способствующую
выведению лишней жидкости из организма. Назначают кортикостероидные пре-
параты. При судорогах - фенобарбитал.
   Профилактика. Раннее выявление и изоляция больных. Выписка из стацио-
нара после  отрицательных  результатов  двукратного  бактериологического
исследования. Ведутся работы по созданию менингококковой вакцины.
   ОРЗ. Острые респираторные заболевания (острые катары дыхательных  пу-
тей). Весьма распространенные заболевания с преимущественным  поражением
дыхательных путей. Вызываются различными этиологическими агентами (виру-
сы, микоплазмы,  бактерии).  Иммунитет  после  перенесенных  заболеваний
строго типоспецифический, например, квирусу гриппа, парагриппа, простого
герпеса, риновирусу. Поэтому один и тот же человек может заболевать ост-
рым респираторным заболеванием до 5-7 раз в течение года. Источником ин-
фекции является человек, больной клинически выраженной или стертой  фор-
мами острого респираторного заболевания. Меньшее значение имеют здоровые
вирусоносители. Передача инфекции происходит  преобладающе  воздушно-ка-
пельным путем. Заболевания встречаются в виде отдельных случаев и эпиде-
мических вспышек.
   Симптомы и течение. ОРЗ характеризуется относительно слабо выраженны-
ми явлениями общей интоксикации, преимущественным поражением верхних от-
делов респираторного тракта и доброкачественным течением. Поражение  ор-
ганов дыхания проявляется в виде ринита, ринофарингита,  фарингита,  ла-
рингита, трахеоларингита, бронхита, пневмонии. Некоторые  этиологические
агенты, кроме этих проявлений, обуславливают  и  ряд  других  симптомов:
конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты при аденовирусных заболеваниях, уме-
ренно выраженные признаки герпетической ангины при энтеровирусных болез-
нях, краснухоподобные экземы при аденовирусных и энтеровирусных  заболе-
ваниях, синдром ложного крупа при инфекции аденовирусных и  парагриппоз-
ных инфекциях. Длительность заболевания при отсутствии пневмонии от  2-3
до 5-8 дней. При пневмонии, которую часто вызывают микоплазмы,  респира-
торно-синцитиальный вирус и аденовирус в сочетании с  бактериальной  ин-
фекцией, заболевание длится 3-4 недели и более, плохо поддается терапии.
   Распознавание. Основной метод - клинический. Ставят  диагноз:  острое
респираторное заболевание (ОРЗ) и дают его расшифровку  (ринит,  ринофа-
рингит, острый ларинготрахеобронхит и тд.). Этиологический диагноз  ста-
вят только после лабораторного подтверждения.
   Лечение. Антибиотики и другие химиотерапевтические препараты неэффек-
тивны, так как не действуют на вирус. Антибиотики  можно  назначать  при
острых  бактериальных  респираторных  заболеваниях.  Лечение  чаще  осу-
ществляется дома. На  время  лихорадочного  периода  рекомендуется  пос-
тельный режим. Назначают симптоматические средства, жаропонижающие и тд.
   Профилактика. Для специфической - применяется вакцина. Для  профилак-
тики гриппа А можно использовать ремантадин.
   Орннтоз. Острая инфекционная болезнь из группы гриппов.  Характеризу-
ется лихорадкой, общей интоксикацией, поражением легких, нервной  систе-
мы, увеличением печени и селезенки. Резервуар и источник заражения - до-
машние и дикие птицы. В настоящее время возбудитель орнитоза выделен бо-
лее чем от 140 видов птиц. Наибольшее эпидемиологическое значение  имеют
домашние и комнатные птицы, особенно городские голуби. На долю професси-
ональных заболеваний приходится 2-5% общего числа заболевших.  Заражение
происходит воздушным путем, однако у 10% больных отмечается пищевое  ин-
фицирование. Возбудитель орнитоза относится к хламидиям, во внешней сре-
де сохраняется до 2-3 недель. Устойчив  к  сульфаниламидным  препаратам,
чувствителен к антибиотикам тетрациклиновой группы и макролидам.
   Силттолш и течение. Инкубационный период колеблется от 6 до 17  дней.
По клинической картине выделяют типичную и атипичную  (менингопневмония,
серозный менингит, орнитоз без поражения легких) формы. Помимо  острого,
могут развиваться хронические процессы.
   Пневмонические формы. Начинаются с симптомов  общей  интоксикации,  к
которым лишь позднее присоединяются признаки поражения органов  дыхания.
Озноб сопровождается повышением температуры тела выше 39 "С,  появляются
сильная головная боль в лобно-теменной области, боли в  мышцах  спины  и
конечностей; нарастают общая слабость, адинамия, исчезает аппетит. У не-
которых наблюдаются рвота, носовые кровотечения.  На  2-4  день  болезни
возникают признаки поражения легких, выраженные не очень резко. Наблюда-
ется сухой кашель, иногда колющие боли в  груди,  одышки  не  бывает.  В
дальнейшем выделяется небольшое количество слизистой или  слизисто-гной-
ной вязкой мокроты (у 15% больных с примесью крови). В начальном периоде
болезни отмечаются бледность кожных покровов, брадикардия, понижение ар-
териального давления, приглушение тонов сердца.  При  рентгенологическом
исследовании выявляется поражение нижних долей легких. Остаточные  изме-
нения в них держатся довольно долго. Во  время  выздоровления,  особенно
после тяжелых форм орнитоза, длительно  сохраняются  явления  астении  с
резко сниженным АД, вегетососудистые нарушения.
   Осложнения: тромбофлебиты, гепатиты, миокардиты, иридоциклиты, тирео-
идиты. Распознавание орнитоза возможно на основании клинических данных с
учетом эпидемиологических предпосылок.
   Лечение. Наиболее эффективны антибиотики тетрациклиновой группы,  ко-
торые в 3-5 раз активнее, чем левомицетин.  Суточные  дозы  тетрациклина
колеблются от 1,2 до 2 г. При современных  методах  лечения  летальность
менее 1%. Возможны рецидивы и переход  в  хронические  процессы  (10-15%
случаев).
   Профилактика. Борьба с орнитозом среди домашних  птиц,  регулирование
численности голубей, ограничение контакта с ними.  Специфическая  профи-
лактика не разработана.
   Оспа натуральная. Относится к карантинным инфекциям,  характеризуется
общей интоксикацией, лихорадкой,  пустулопапулезной  сыпью,  оставляющей
рубцы. Возбудитель, обнаруживаемый в содержимом оспин, относится к виру-
сам, содержит ДНК, хорошо размножается в культуре тканей  человека,  ус-
тойчив к низкой температуре и высушиванию. Заболевший представляет опас-
ность с первых дней болезни до  отпадания  корок.  Передача  возбудителя
происходит в основном воздушно-капельным  и  воздушно-пылевым  путем.  В
настоящее время оспа ликвидирована во всем мире.
   Симптомы и течение. Инкубационный период длится 10-12 дней, реже  7-8
дней. Начало болезни острое: озноб или познабливание с быстрым повышени-
ем температуры тела до 39-40°С и выше. Покраснение лица,  конъюнктивы  и
слизистых оболочек рта и глотки. С 4 дня болезни, одновременно с пониже-
нием температуры тела и некоторым улучшением больного, появляется истин-
ная сыпь на лице, затем на туловище и на конечностях. Она имеет характер
бледно-розовых пятен, которые превращаются в папулы темно-красного  цве-
та. В центре папул через 2-3 дня появляются пузырьки.  Одновременно  или
раньше появляется сыпь на слизистых оболочках, где везикулы быстро прев-
ращаются в эрозии и язвы, вследствие чего возникают боли  и  затруднение
при жевании, глотании,  мочеиспускании.  С  7-8  дня  болезни  состояние
больного еще больше ухудшается, температура тела достигает 39-40°С, сыпь
нагнаивается, содержимое везикул сначала  мутнеет,  а  затем  становится
гнойным. Иногда отдельные пустулы сливаются,  вызывая  болезненный  отек
кожных покровов. Состояние тяжелое, сознание спутанное,  бред.  Тахикар-
дия, артериальное гипотония, одышка, изо рта зловонный запах.  Печень  и
селезенка увеличены. Могут появиться разнообразные вторичные осложнения.
К 10-14 дню пустулы подсыхают, на их  месте  образуются  желтовато-бурые
корки. Болезненность и отек кожи уменьшаются, но зуд кожи усиливается  и
становится мучительным. С конца 3 недели корки отпадают, оставляя на всю
жизнь беловатые рубчики.
   Осложнения: специфические энцефалиты, менингоэнцефалиты, ириты, кера-
титы, панофтальмиты и неспецифические пневмонии,  флегмоны,  абсцессы  и
др. С применением анитибиотиков вторичные осложнения  стали  встречаться
значительно реже.
   Распознавание. Для экстренной диагностики содержимое оспин  исследуют
на присутствие вируса при помощи РНГА, в  которой  используются  бараньи
эритроциты, сенсибилизированные противооспенными антителами. При положи-
тельных результатах обязательным этапом служит выделение  возбудителя  в
куриных эмбрионах или в культуре клеток с последующей идентификацией ви-
руса. Окончательный ответ можно получить через 5-7 дней.
   Лечение. Терапевтическая эффективность противооспенного гаммаглобули-
на (3-6 мл внутримышечно) и метисазона (0,6 г 2 раза в  день  в  течение
4-6 сут.) низкая. Для профилактики и лечения вторичной гнойной  инфекции
назначают антибиотики (оксалин, метициллин,  эритромицин,  тетрациклин).
Режим постельный. Уход за полостью рта (промывание 1% раствора гидрокар-
боната натрия, перед едой 0,1-0,2  г  анестезина).  В  глаза  закапывают
15-20% раствор сульфацила-натрия. Элементы сыпи смазывают 5-10%  раство-
ром перманганата калия. При среднетяжелых формах  летальность  достигает
5-10%, при сливной - около 50%.
   Профилактика. Основа - оспопрививание. В настоящее время  в  связи  с
ликваидацией оспы оспопрививание не проводится.
   Паратиф А и В. Острые инфекционные болезни,  которые  по  клинической
картине сходны с брюшным тифом. Возбудители - подвижные бактерии из рода
сальмонелл, устойчивые во  внешней  среде.  Дезинфицирующие  средства  в
обычны-v концентрациях убивают их через  несколько  минут.  Единственным
источником заражения при паратифе А являются больнные и  бактериовыдели-
тели, а при паратифе В им могут быть и животные (крупный рогатый скот  и
др.).  Пути  передачи  чаще  фекально-оральный,  реже  контактно-бытовой
(включая мушиный).
   Подъем заболеваемости начинается с июля, достигая максимума в сентяб-
ре-октябре, носит эпидемический характер. Восприимчивость высокая  и  не
зависит от возраста и пола.
   Симптомы и течение. Паратиф А и В, как правило, начинается постепенно
с нарастания признаков интоксикации (повышение температуры, возрастающая
слабость), присоединяются диспепсические явления (тошнота, рвота, жидкий
стул), катаральные (кашель, насморк), розеолезно-папулезная сыпь  и  яз-
венные поражения лимфатической системы кишечника.
   Особенности клинических проявлений при паратифе А. Заболевание обычно
начинается более остро, чем паратиф В, инкубационный период от  1  до  3
недель. Сопровождается диспепсическими расстройствами и катаральными яв-
лениями, возможно покраснение лица, герпес. Сыпь, как правило, появляет-
ся на 4-7 день болезни, часто обильная. В течение болезни обычно  бывает
несколько волн подсыпаний. Температура  ремиттирующая  или  гектическая.
Селезенка увеличивается редко. В периферической крови часто  наблюдается
лимфопения, лейкоцитоз, сохраняются эозинофилы.  Серологические  реакции
часто отрицательные. Большая возможность  возникновения  рецидивов,  чем
при паратифе В и брюшном тифе.
   Особенности клинических проявлений паратифа В.  Инкубационный  период
значительно короче, чем при паратифе А.
   Клиническое течение отличается большим  разнообразием.  При  передаче
инфекции через воду наблюдается постепенное начало болезни, относительно
легкое его течение.
   Когда сальмонелла проникает вместе с пищей и происходит ее  массивное
поступление в организм, преобладают желудочно-кишечные явления  (гастро-
энтерит) с последующим развитием и распространением процесса  на  другие
органы. При паратифе В чаще, чем при паратифе А и брюшном тифе, наблюда-
ются легкие и среднетяжелые формы болезни. Развитие рецидивов  возможно,
но реже. Сыпь может отсутствовать или, напротив, быть обильной, разнооб-
разной, появиться рано (4-7 день болезни), селезенка и печень увеличива-
ются раньше, чем при брюшном тифе.
   Лечение. Должно быть комплексным, включающим уход, диету, этиотропные
и патогенетические средства, а по показаниям - иммунные и  стимулирующие
препараты. Постельный режим до 6-7 дня нормальной температуры, с 7-8 дня
разрешается сидеть, а с 10-11 ходить. Пища легкоусвояемая, щадящая желу-
дочно-кишечный тракт.
   В период лихорадки ее готовят на пару или дают в протертом виде (стол
N 4а). Среди препаратов специфического действия ведущее  место  занимает
левомицетин (дозировка по 0,5 г 4 раза в сутки)  до  10  дня  нормальной
температуры. Для повышения эффективности этиотропной терапии, в основном
с целью предупреждения рецидивов и формирования хронического бактериовы-
делительства, ее рекомендуют проводить в процессе со средствами,  стиму-
лирующими защитные силы организма и повышающими специфическую и неспеци-
фическую резистентность (тифо-паратифозная В вакцина).
   Профилактика. Сводится к общесанитарным мероприятиям:  улучшению  ка-
чества водоснабжения, санитарной очистке населенных мест и  канализации,
борьбе с мухами идр.
   Диспансерное наблюдение за перенесшими паратиф проводится в течение 3
месяцев.
   Паротит эпидемический (свинка). Вирусное заболевание с общей интокси-
кацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко  пораже-
нием других железистых органов и нервной системы.  Возбудитель  -  вирус
сферической формы, обладающий тропизмом к железистой и  нервной  тканям.
Мало устойчив к физическим и химическим факторам. Источником заболевания
является больной человек. Заражение происходит капельным путем, не  иск-
лючена возможность контактного пути  передачи.  Вирус  обнаруживается  в
слюне в конце инкубационного периода на 3-8 день, после  чего  выделение
вируса прекращается. Вспышки нередко носят локальный характер.
   Симптомы и течение. Инкубационный период чаще 15-19 дней. Имеется ко-
роткий продромальный (начальный) период, когда отмечается слабость,  не-
домогание, боли в мышцах, головная боль, познабливание,  нарушение  сна,
аппетита. С развитием воспалительных изменений в слюнной железе  появля-
ются признаки ее поражения (сухость во рту, боль в области уха, усилива-
ющаяся при жевании, разговоре). Заболевание может протекать как  в  лег-
кой, так и в тяжелой форме.
   В зависимости от этого температура может быть от  субфебрильных  цифр
до 40 С, интоксикация также зависит от степени тяжести. Характерное про-
явление болезни - поражение слюнных желез, чаще околоушных. Железа  уве-
личивается, появляется болезненность при пальпации, которая особенно вы-
ражена впереди уха, позади мочки уха и в области сосцевидного  отростка.
Большое диагностическое значение  имеет  симптом  Мурсона-воспалительная
реакция в области выводного протока пораженной околоушной  железы.  Кожа
над воспаленной железой напряжена, лоснится, припухлость может распрост-
раняться на шею. Увеличение железы продолжается  обычно  3  дня,  макси-
мальная припухлость держится 2-3 дня. На  этом  фоне  могут  развиваться
различные, порой тяжелые осложнения: менингит, менингоэнцефалит,  орхит,
панкреатит, лабиринтит, артрит, гломерулонефрит.
   Лечение. Постельный режим в течение 10 дней. Соблюдение  молочно-рас-
тительной диеты, ограничение белого хлеба, жиров, грубой клетчатки  (ка-
пусты).
   При орхитал назначается суспензорий, преднизолон 5-7 дней но схеме.
   При менингите применяются кортикостероидные препараты, проводят  люм-
бальные пункции, внутривенно вводят 40 % раствор Уротропина. При развив-
шемся остром панкреатите назначается жидкая щадящая диета, атропин,  па-
паверин, холод на живот, при рвоте - аминазин и препараты,  ингибирующие
ферменты - гордокс, контрикал трасилол.
   Прогноз благоприятный.
   Профилактика. В детских учреждениях при выявлении случаев эпидемичес-
кого паротита устанавливается карантин на 21 день, активное  медицинское
наблюдение. Дети, имевшие контакт с больными паротитом, не допускаются в
детские учреждения с 9 дня инкубационного периода  по  21,  им  вводится
плацентарный гамма-глобулин. Дезинфекция в очагах не производится.
   Пищевые токснконнфекции. Полиэтиологическое заболевание,  возникающее
при попадании в организм вместе с пищей микробных  агентов  и  (или)  их
токсинов. Для болезни типично острое начало,  бурное  течение,  симптомы
общей интоксикации и поражения органов пищеварения. Возбудители - стафи-
лококковые энтеротоксины типа А, В, С, Д, Е, сальмонеллы, шигеллы,  эше-
рихии, стрептококки, споровые  анаэробы,  споровые  аэробы,  галофильные
вибрионы.  Механизм  передачи  фекально-оральный.  Источник  инфекции  -
больной человек или бактерионоситель, а также больные животные и  бакте-
риовыделители. Болезнь может протекать как в виде спорадических случаев,
так и вспышек. Заболеваемость регистрируется в течение  всего  года,  но
несколько увеличивается в теплое время.
   Симптомы и течение. Инкубационный период короткий - до нескольких ча-
сов. Отмечается озноб, повышение температуры тела, тошнота, многократная
рвота, схваткообразные боли в животе, преимущественно  в  подвздошных  и
околопупочной областях.
   Присоединяется частый, жидкий стул иногда с примесью слизи.  Наблюда-
ются явления интоксикации: головокружение, головная боль, слабость, сни-
жение аппетита.
   Кожа и видимые слизистые оболочки сухие. Язык обложен, сухой.
   Распознавание. Диагноз пищевых инфекционных  отравлений  ставится  на
основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза и лаборатор-
ных исследований. Решающее значение имеют результаты бактериологического
исследования испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка.
   Лечение. Для удаления инфицированных продуктов и их токсинов  необхо-
димо промывание желудка, дающее наибольший эффект в первые часы  заболе-
вания. Однако при тошноте и рвоте эта процедура может  проводиться  и  в
более поздние сроки. Промывание проводят 2 % раствором бикарбоната  нат-
рия (питьевая сода) или 0,1 % раствором пермапганата калия до отхождения
чистых вод. С целью дезинтоксикации и восстановления водного баланса ис-
пользуют солевые  растворы:  трисоль,  квартасоль,  регидрон  и  другие.
Больному дают обильное питье небольшими дозами.  Важное  значение  имеет
лечебное питание. Из рациона  исключают  продукты,  способные  оказывать
раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт. Рекомендуется  хорошо
проваренная, протертая, неострая пища. Для коррекции и компенсации пище-
варительной недостаточности необходимо применять ферменты  и  ферментные
комплексы - пепсин, панкреатин, фестал и др. (7-15 дней). Для восстанов-
ления нормальной микрофлоры кишечника показано назначение колибактерина,
лактобактерина, бификола, бифидумбактерина.
   Профилактика. Соблюдение санитарно-гигиенических правил на  предприя-
тиях общественного питания,  пищевой  промышленности.  Раннее  выявление
лиц, болеющих ангинами, пневмониями, гнойничковыми  поражениями  кожи  и
другими инфекционными болезнями, бактериовыделителей. Важен ветеринарный
контроль за состоянием молочных ферм и здоровьем коров  (стафилококковые
маститы, гнойничковые заболевания).
   Рожа. Инфекционное заболевание с общей интоксикацией организма и вос-
палительным поражением кожи. Возбудитель - рожистый стрептококк,  устой-
чив вне организма человека, хорошо переносит высушивание и низкую темпе-
ратуру, погибает при нагревании до 56°С в течение 30 мин. Источником за-
болевания является больной и носитель. Контагиозность (заразность)  нез-
начительная. Заболевание регистрируется в виде отдельных случаев.  Зара-
жение происходит в основном при  нарушении  целости  кожи  загрязненными
предметами, инструментами или руками.
   По характеру поражения различают:
   1) эритематозную форму в виде покраснения и отечности кожи; 2) гемор-
рагическую форму с явлениями проницаемости кровеносных сосудов и их кро-
воточивости; 3) буллезную форму с пузырями на воспаленной  коже,  напол-
ненными серозным экссудатом.
   По степени интоксикации выделяют - легкую, среднетяжелую, тяжелую. По
кратности - первичную, рецидивирующую, повторную.
   По распространенности местных проявлений - локализованную (нос, лицо,
голова, спина и тд.), блуждающую (переходящую с одного места на  другое)
и метастатическую.
   Симптомы и течение. Инкубационный период от 3 до 5 дней.  Начало  бо-
лезни острое, внезапное. В первые сутки более  выражены  симптомы  общей
интоксикации (сильная головная боль,  озноб,  общая  слабость,  возможна
тошнота, рвота, повышение температуры до 39-40°С).
   Эритематозная форма. Через 6-12 часов от начала заболевания появляет-
ся чувство жжения, боль распирающего характера, на  коже  -  покраснение
(эритема) и отек в месте воспаления. Пораженный рожей участок четко  от-
деляется от здорового возвышенным резко болезненным валиком. Кожа в  об-
ласти очага горячая на ощупь, напряжена. Если есть мелкоточечные  крово-
излияния, то говорят об эритематозногеморрагической форме рожи. При бул-
лезной роже на фоне эритемы в различные сроки после ее появления образу-
ются буллезпые элементы - пузыри, содержащие светлую и  прозрачную  жид-
кость. Позднее они спадают, образуя плотные бурые  корки,  отторгающиеся
через 2-3 недели. На месте пузырей могут образоваться эрозии и трофичес-
кие язвы. Все формы рожи сопровождаются поражением лимфатической системы
- лимфаденитом, лимфангитом.
   Первичная рожа чаще локализуется па лице, рецидивирующая - на  нижних
конечностях. Различают ранние рецидивы (до 6 месяцев) и поздние (свыше 6
месяцев). Развитию их способствуют сопутствующие заболевания. Наибольшее
значение имеют хронические воспалительные очаги, заболевания лимфатичес-
ких и кровеносных сосудов нижних конечностей (флебит, тромбофлебит,  ва-
рикозное расширение вен); заболевания с выраженным аллергическим  компо-
нентом (бронхиальная астма, аллергический ринит), заболевания кожи  (ми-
козы, периферические язвы). Рецидивы возникают и в  результате  действия
неблагоприятных профессиональных факторов.
   Длительность заболевания, местные проявления эритематозной рожи  про-
ходят к 5-8 дню болезни, при других формах могут держаться  более  10-14
дней. Остаточные проявления рожи - пигментация,  шелушение,  пастозность
кожи, наличие сухих плотных корок на месте буллезных элементов. Возможно
развитие лимфостаза, приводящее к слоновости конечностей.
   Лечение. Зависит от формы болезни, ее кратности,  степени  интоксика-
ции, наличия осложнений. Этиотропная терапия: антибиотики пенициллиново-
го ряда в среднесуточных дозировках (пенициллин, тетрациклин,  эритроми-
цин или олеандомицип, олететрип и др.). Менее эффективны препараты суль-
фаниламидов, комбинированные химиопрепараты (бактрим, септин, бисептол).
Курс лечения составляет обычно 8-10 дней. При частых  упорных  рецидивах
рекомендуют цепорин, оксациллин,  ампициллип  и  метициллин.  Желательно
проведение двух курсов антибиотикотерапии со сменой препаратов (интерва-
лы между курсами 7-10 дней). При  часто  рецидивирующей  роже  применяют
кортикостероиды в суточной дозировке 30 мг. При стойкой инфильтрации по-
казаны нестероидные противовоспалительные средства - хлотазол, бутадион,
реопирин и др. Целесообразно назначение  аскорбиновой  кислоты,  рутина,
витаминов группы В. Хорошие результаты дает аутогемотерапия.
   Востром периоде болезни на очаг воспаления показано  назначение  УФО,
УВЧ с последующим применением озокерита (парафина) или нафталана.  Мест-
ное лечение неосложненной рожи проводят лишь  при  ее  буллезной  форме:
надрезают буллу у одного из краев и на очаг воспаления прикладывают  по-
вязки с раствором риванола, фурацилина. В последующем назначают  повязки
с эктерицином, бальзамом Шостаковского, а  также  марганцево-вазелиновые
повязки. Местное лечение чередуется с физиотерапевтическими процедурами.
   Прогноз благоприятный.
   Профилактика рожи у лиц, подверженных этой болезни, трудна и  требует
тщательного лечения сопутствующих заболеваний кожи, периферических сосу-
дов, а также санации очагов хронической стрептококковой  инфекции.  Рожа
не дает иммунитета, отмечается особая повышенная  чувствительность  всех
переболевших.
   Сибирская язва. Острое инфекционное заболевание из  группы  зоонозов,
характеризующееся лихорадкой, поражением лимфатического аппарата, инток-
сикацией, протекает в виде кожной, редко кишечной, легочной и  септичес-
кой формы. Возбудителем является аэробная бактерия - неподвижная,  круп-
ных размеров палочка с обрубленными концами. Вне  организма  человека  и
животных образует споры, которые отличаются большой устойчивостью к  фи-
зико-химическим воздействиям. Источник бактерий сибирской язвы - больные
или павшие животные. Заражение человека чаще  осуществляется  контактным
путем (при разделке туш животных, обработке шкур и т.п.) и при  употреб-
лении в пищу продуктов, загрязненных спорами, а также через воду, почву,
меховые изделия и т. д.
   Симптомы и течение. Болезнь поражает чаще всего кожу, реже - внутрен-
ние органы.
   Инкубационный период от 2 до 14 дней.
   При кожной форме (карбункулезной) наиболее подвержены поражению  отк-
рытые участки тела. Тяжело протекает болезнь при расположении  карбунку-
лов в области головы, шеи, слизистых оболочек рта и носа. Бывают единич-
ные и множественные карбункулы. Сначала (на месте входных ворот микроба)
появляется пятно красноватого цвета, зудящее, похожее на укус  насекомо-
го. В течение суток кожа заметно уплотняется, зуд усиливается,  переходя
нередко в жжение, на месте пятнышка развивается везикула -  пузырь,  на-
полненный серозным содержимым, затем кровью.  Больные  при  расчесывании
срывают пузырек и образуется язва с черным дном. С этого момента отмеча-
ется подъем температуры, головная боль, расстройство аппетита. Края язвы
с момента вскрытия начинают  припухать,  образуя  воспалительный  валик,
возникает отек, который начинает быстро распространяться. Дно  язвы  все
более западает, а по краям образуются "дочерние" везикулы  с  прозрачным
содержимым. Такой рост язвы продолжается 5-6 дней. К концу первых  суток
язва достигает размера 8-15 мм и с этого момента называется сибиреязвен-
ным карбункулом. Своеобразие сибиреязвенного карбункула  состоит  в  от-
сутствии болевого синдрома в зоне некроза и  в  характерной  трехцветной
окраске: черный цвет в центре (струп), вокруг - узкая  желтовато-гнойная
кайма, далее - широкий багровый вал.  Возможно  поражение  лимфатической
системы (лимфаденит).
   При благополучном течении болезни спустя 5-6 дней температура  снижа-
ется, улучшается общее самочувствие, уменьшается отек, лимфангоит и лим-
фаденит угасают, струп отторгается, рана заживает с образованием  рубца.
При неблагоприятном течении развивается  вторичный  сепсис  с  повторным
подъемом температуры, значительным ухудшением общего состояния, усилени-
ем головной боли, нарастанием тахикардии, появлением на  коже  вторичных
пустул. Могут быть кровавая рвота и понос. Не исключен летальный исход.
   При кишечной форме  (алиментарном  сибиреязвенном  сепсисе)  токсикоз
развивается с первых часов заболевания. Появляется резкая слабость, боли
в животе, его вздутие, рвота, кровавый понос. Состояние  больного  прог-
рессирующе ухудшается. На коже возможны вторичные пустулезные и геморра-
гические высыпания. Вскоре наступает беспокойство, одышка, цианоз.  Воз-
можен менингоэнцефалит. Больные погибают от нарастающей сердечной недос-
таточности через 3-4 дня от начала болезни.
   Легочная форма сибирской язвы характеризуется бурным началом:  озноб,
резкое повышение температуры, боль и чувство стеснения в груди, кашель с
пенистой мокротой, стремительно нарастающие явления общей  интоксикации,
недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
   Клинически и рентгенологически определяется бронхопневмония и  выпот-
ной геморрагический плеврит. Смерть наступает на 2-3 сутки в  результате
отека легких и коллапса.
   Септическая форма протекает очень бурно и заканчивается летальным ис-
ходом.
   Лечение. Независимо от клинической формы болезни лечение  состоит  из
патогенетической и  этиотропной  терапии  (использование  специфического
противосибиреязвенного глобулина и антибиотиков пенициллинового  ряда  и
полусинтетических).
   Прогноз при кожных формах сибирской язвы благоприятен. При  септичес-
ких случаях сомнителен, даже при рано начатом лечении.
   Профилактика. Правильная организация ветеринарного надзора,  проведе-
ние вакцинации домашних животных. В случае гибели животных от  сибирской
язвы туши животных должны сжигаться, а продукты питания,  полученные  от
них, уничтожаться. По эпидемическим показаниям проводится вакцинация лю-
дей СТИ-вакциной. Лица, находившиеся в контакте с больными животными или
людьми, подлежат активному врачебному наблюдению в течение 2 недель.
   Скарлатина.  Острое  стрептококковое  заболевание  с   ме-пкоточечной
сыпью, лихорадкой, общей интоксикацией, ангиной,  тахикардией.  Возбуди-
тель - токсигенный стрептококк группы А.  Источником  инфекции  является
больной человек, наиболее опасный в первые дни болезни. Чаще болеют дети
до 10 лет. Заболеваемость повышается и осенне-зимний период.
   Симптомы и течение. Инкубационный период обычно длится 2-7 дней.  За-
болевание начинается остро. Повышается температура тела,  присоединяется
выраженное недомогание, головная боль, боль в горле при глотании, озноб.
Типичным и постоянным симптомом является ангина: яркие покраснение зева,
увеличение лимфатических узлов, а также миндалин, на поверхности которых
нередко обнаруживается налет. К концу 1, началу 2 суток  появляются  ха-
рактерные экзантемы (ярко-розовая или красная мелкоточечная сыпь,  кото-
рая сгущается в местах естественных складок кожи).  Лицо  яркокрасное  с
бледным носогубным треугольником, но краям которого можно различить мел-
коточечную сыпь. На сгибах конечностей нередки  точечные  кровоизлияния.
Сыпь может иметь цид мелких пузырьков, наполненных прозрачным содержимым
(милиарная сыпь). У некоторых больных бывает кожный зуд.  Сыпь  держится
от 2 до 5 дней, а затем бледнеет, одновременно снижается температура те-
ла. На второй неделе начинается пластинчатое  поражение  кожи,  наиболее
выраженное на сгибах рук (мелко - и крупноотрубчатое). Язык и начале бо-
лезни обложен, очищается ко 2  дню  и  принимает  характерный  вид  (яр-
ко-красный или "малиновый" язык).
   Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается  тахикардия,  уме-
ренное приглушение тонов сердца. Отмечается повышенная ломкость сосудов.
В крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы влево, СОЭ
повышена. Типично увеличение числа эозинофилов к концу 1 - началу 2  не-
дели болезни. Лимфатические узлы увеличены, болезнены. Возможно увеличе-
ние печени, селезенки.
   В среднем заболевание продолжается от 5 до 10 дней. Может протекать в
типичной и атипичной форме. Стертые формы характеризуются слабо выражен-
ной симптоматикой, а токсические и геморрагические явления кровоточивос-
ти протекают с выступающим на первый план синдромом токсикоза  (отравле-
ния): потеря сознания, судороги, почечная и сердечно-сосудистая недоста-
точность.
   Осложнения: лимфаденит, отит, мастоидит,  нефрит,  отогенный  абсцесс
мозга, ревматизм, миокардит.
   Лечение. При наличии соответствующих условий - на дому.  Госпитализа-
ция по эпидемическим и клиническим показаниям. Постельный режим в  тече-
ние 5-6 дней. Проводят антибиотикотерапию препаратами группы пенициллина
в среднесуточных дозировках, витаминотерапию (витамины групп В,  С,  Р),
дезинтоксикацию (гемодез, 20 % раствор глюкозы с витаминами). Курс лече-
ния антибиотиками 5-7 дней.
   Профилактика. Изоляция больных. Исключение контакта  выздоравливающих
с вновь поступившими в больницу. Выписка из стационара не ранее  10  дня
болезни. Детские учреждения разрешается посещать после 23 дней с момента
заболевания. В квартире, где находится больной, должна проводиться регу-
лярная дезинфекция. Накладывается карантин на 7  дней  для  не  болевших
скарлатиной после их разобщения с больным.
   Столбняк. Острое инфекционное заболевание  с  гипертонусом  скелетных
мышц, периодически наступающими  судорогами,  повышенной  возбудимостью,
явлениями общей интоксикации, высокой летальностью.
   Возбудитель заболевания - крупная анаэробная палочка. Эта форма  мик-
роорганизма способна вырабатывать  сильнейший  токсин  (яд),  вызывающий
усиление секреции в нервно-мышечных  соединениях.  Микроорганизм  широко
распространен в природе, сохраняется в почве долгие годы. Является  час-
тым безвредным обитателем кишечника многих домашних  животных.  Источник
инфекции - животные, фактор передачи - почва.
   Симптомы и течение. Инкубационный период в среднем 5-14 дней. Чем  он
меньше, тем тяжелее протекает заболевание. Болезнь начинается с неприят-
ных ощущений в области раны (тянущие боли, подергивание мышц вокруг  ра-
ны); возможно общее недомогание, беспокойство, раздражительность,  пони-
жение аппетита, головная боль, озноб, субфебрильная  температура.  Из-за
судорог жевательных мышц (тризм) больному трудно  раскрыть  рот,  иногда
даже невозможно.
   Спазм глотательных мышц вызывает  появление  на  лице  "сардонической
улыбки", а также затрудняет глотание.  Эти  ранние  симптомы  характерны
только для столбняка.
   Позднее развивается ригидность затылочных мышц, длинных мышц спины  с
усилением болей в спине: человек вынужден лежать в типичном положении  с
запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной  частью
тела. К 3-4 дню наблюдается напряжение мышц живота: ноги вытянуты,  дви-
жения в них резко ограничены, движения рук  несколько  свободнее.  Из-за
резкого напряжения мышц живота и диафрагмы дыхание поверхностное и  уча-
щенное.
   Из-за сокращения мышц промежности затруднены мочеиспускание и дефека-
ция. Появляются общие судороги продолжительностью от  нескольких  секунд
до минуты и более различной  частоты,  спровоцированные  часто  внешними
раздражителями (прикосновение к кровати и т.п.). Лицо больного синеет  и
выражает страдание. Вследствие судорог может наступить асфиксия, паралич
сердечной деятельности и дыхания. Сознание в течение всей болезни и даже
во время судорог сохранено. Столбняк  обычно  сопровождается  повышением
температуры и постоянной потливостью (во многих случаях от присоединения
пневмонии и даже сепсиса). Чем выше температура, тем хуже прогноз.
   При положительном исходе клинические проявления заболевания продолжа-
ются 3-4 недели и более, но обычно на  10-12  день  самочувствие  значи-
тельно улучшается. У перенесших столбняк долгое время может  наблюдаться
общая слабость,  скованность  мышц,  слабость  сердечно-сосудистой  дея-
тельности.
   Осложнения: пневмония, разрыв мышц, компрессионный перелом  позвоноч-
ника.
   Лечение столбняка комплексное. 1. Хирургическая  обработка  раны.  2.
Обеспечение полного покоя больному. 3.  Нейтрализация  циркулирующего  в
крови токсина. 4. Уменьшение или снятие судорожного синдрома. 5. Предуп-
реждение и лечение осложнений, в особенности  пневмонии  и  сепсиса.  6.
Поддержание нормального газового  состава  крови,  кислотно-щелочного  и
водно-электролитного балансов. 7. Борьба с гипертермией. 8.  Поддержание
адекватной сердечно-сосудистой  деятельности.  9.  Улучшение  вентиляции
легких. 10. Правильное питание больного. II. Контроль за функциями орга-
низма, тщательный уход за больным.
   Проводят радикальное иссечение краев раны, создавая хороший отток,  с
профилактической целью назначаются антибиотики (бензилпенициллин,  окси-
тетрациклин). Непривитым проводят активно-пассивную  профилактику  (АПП)
путем введения в разные участки тела 20  ЕД  столбнячного  анатоксина  и
3000 ME противостолбнячной сыворотки. Привитым лицам вводится только  10
ЕД столбнячного анатоксина. В последнее время  используют  специфический
гаммаглобулин, полученный от доноров (доза препарата с целью профилакти-
ки - 3 мл однократно внутримышечно, для лечения - б мл однократно).  Ад-
сорбированный столбнячный анатоксин вводят внутримышечно 3 раза  по  0,5
мл через 3-5 дней. Все перечисленные препараты  служат  средствами  воз-
действия на циркулирующий в крови токсин. Центральное место в  интенсив-
ной терапии столбняка занимает уменьшение или полное снятие тонических и
тетанических судорог. С этой целью  используют  пейролептики  (аминазин,
пролазил, дроперидол) и транквилизаторы. Для ликвидации судорог в  тяже-
лой форме используют миорелаксанты (тубарип,  диплацин).  Лечение  дыха-
тельной недостаточности обеспечивается  хорошо  разработанными  методами
дыхательной реанимации.
   Прогноз. Летальность при столбняке очень высока, прогноз серьезен.
   Профилактика. Плановая иммунизация населения столбнячным анатоксином.
Предупреждение травматизма на производстве и в быту.
   Сыпной тиф. Болезнь вызывается риккетсиями Провачека, отличается цик-
лическим течением с лихорадкой, тифозным состоянием, своеобразной сыпью,
а также поражением нервной и сердечно-сосудистой систем.
   Источник инфекции - только больной человек, от  которого  платяные  и
головные вши, насосавшись крови, содержащей риккетсии, передают их  здо-
ровому человеку. Человек заражается при расчесывании мест укусов, втирая
экскременты вшей в кожу. При самом укусе вшей заражение  не  происходит,
так как в их слюнных железах возбудитель сыпного тифа отсутствует. Восп-
риимчивость людей к сыпному тифу достаточно высока.
   Симптомы и течение. Инкубационный период длится 12-14 дней. Иногда  в
конце инкубации отмечаются небольшая головная боль, ломота в теле, пози-
абливапие.
   Температура тела повышается с небольшим ознобом и уже ко 2-3 дню  ус-
танавливается на высоких цифрах (38-39°С), иногда она  достигает  макси-
мальной величины к концу 1 суток. В дальнейшем лихорадка имеет  постоян-
ный характер с небольшим понижением на 4, 8, 12 день болезни. Рано появ-
ляются резкая головная боль, бессонница, быстро  наступает  упадок  сил,
больной возбужден (разговорчив, подвижен). Лицо красное, одутловатое. На
конъюнктиве глаз иногда видны мелкие кровоизлияния. В зеведиффузная  ги-
перемия, на мягком небе могут появиться точечные геморрагии. Язык сухой,
не утолщен, обложен серовато-коричневым налетом, иногда с трудом высовы-
вается. Кожа сухая, горячая на ощупь, в первые дни  потоотделения  почти
не бывает. Наблюдаются ослабление  сердечных  тонов,  учащение  дыхания,
увеличение печени и селезенки (с 3-4 дня болезни). Один  из  характерных
признаков - сыпнотифозная экзантема. Сыпь появляется на 4-5 день  болез-
ни. Она множественная, обильная, расположена преимущественно на коже бо-
ковых поверхностей груди и живота, на сгибе рук,  захватывает  ладони  и
стопы, никогда не бывает на лице. Высыпание  происходит  в  течение  2-3
дней, в дальнейшем постепенно исчезает (через 78 дней), оставляя на  не-
которое время пигментацию. С началом высыпания состояние больного  ухуд-
шается. Резко усиливается интоксикация. Возбуждение сменяется  угнетени-
ем, заторможенностью. В это время может развиваться коллапс:  больной  в
прострации, кожа покрыта холодным потом, пульс частый, тоны сердца  глу-
хие.
   Выздоровление характеризуется снижением температуры тела,  ускоренным
лизисом на 8-12 день болезни,  постепенным  уменьшением  головной  боли,
улучшением сна, аппетита, восстановлением деятельности внутренних  орга-
нов.
   Лечение. Наиболее эффективны антибиотики тетрациклиновой группы,  ко-
торые назначают по 0,3-0,4 г 4 раза в сутки. Можно использовать  левоми-
цетин. Антибиотики дают до 2 дня  нормальной  температуры,  длительность
курса обычно 4-5 дней. Для дезинтоксикации вводят 5 %  раствор  глюкозы.
Применяют оксигенотерапию. При резком возбуждении показаны  барбитураты,
хлоралгидрат. Большое значение имеют полноценное питание и витаминотера-
пия. Важную роль играет правильный уход за больным (полный покой, свежий
воздух, удобная постель и белье, ежедневный туалет кожи и полости рта).
   Профилактика. Ранняя  госпитализация  больных.  Санитарная  обработка
очага. Наблюдение за лицами, бывшими в контакте с больным, проводится 25
дней с ежедневной термометрией.
   Туляремия. Зоонозная инфекция, имеющая природную очаговость. Характе-
ризуется интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов. Воз-
будитель заболевания - мелкая бактерия. При нагревании до 60°С  погибает
через 5-10 минут. Резервуары палочки туляремии - зайцы, кролики, водяные
крысы, полевки. В природных очагах периодически возникают эпизоотии.
   Инфекция передается человеку или непосредственно при контакте  с  жи-
вотными (охота), или через зараженные пищевые продукты и воду, реже  ас-
пирационным путем (при обработке зерновых и фуражных продуктов, обмолоте
хлеба), кровососущими насекомыми (слепень, клещ, комар и др.).
   Симптомы и течение. Инкубационный период от нескольких часов  до  3-7
дней. Различают бубонную, легочную и генерализованную  (распространенную
по организму) формы. Болезнь начинается остро с внезапного подъема  тем-
пературы до 38,5-40°С. Появляется резкая головная боль,  головокружение,
боли в мышцах ног, спины и поясничной области, потеря аппетита. В  тяже-
лых случаях может быть рвота, носовые кровотечения. Характерны  выражен-
ная потливость, нарушение сна в виде бессонницы или наоборот сонливости.
Часто наблюдается эйфория и повышение активности на фоне высокой  темпе-
ратуры. Отмечается покраснение и отечность лица и конъюнктивы уже в пер-
вые дни болезни. Позднее на слизистой оболочке  полости  рта  появляются
точечные кровоизлияния.  Язык  обложен  сероватым  налетом.  Характерный
признак - увеличение различных лимфатических узлов, размеры которых  мо-
гут быть от горошины до грецкого ореха.
   Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается брадикардия,  гипо-
тония. В крови лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом. Печень, се-
лезенка увеличиваются не во всех случаях. Боли  в  животе  возможны  при
значительном увеличении мезентериальных лимфатических  узлов.  Лихорадка
длится от б до 30 дней.
   Бубонная форма туляремии. Возбудитель проникает через кожу, не остав-
ляя следа, через 2-3 дня болезни развивается регионарный лимфаденит. Бу-
боны мало болезнены и имеют четкие контуры величиной до 5 см. В последу-
ющем происходит либо размягчение бубона (1-4 мес.), либо его  самопроиз-
вольное вскрытие с выделением густого сливкообразного гноя и образовани-
ем туляремийного свища. Чаще поражаются подмышечные, паховые и бедренные
лимфатические узлы.
   Язвенно-бубонная форма характеризуется наличием первичного  поражения
на месте входных ворот инфекции.
   Глазо-бубонная форма развивается при попадании возбудителя на слизис-
тые оболочки глаз. Типично появление фолликулярных  разрастаний  желтого
цвета размером до просяного зерна на конъюнктиве.
   Бубон развивается в околоушных или подчелюстных областях, течение бо-
лезни длительное.
   Ангинозно-бубонная форма возникает при первичном поражении  слизистой
оболочки миндалин, обычно одной. Встречается при пищевом пути заражения.
   Есть формы туляремии с преимущественным поражением  внутренних  орга-
нов. Легочная форма - чаще регистрируется в осенне-зимний период.  Гене-
рализованная форма протекает по типу общей инфекции с выраженным  токси-
козом, потерей сознания, бредом, сильной головной и мышечной болями.
   Осложнения могут быть специфические (вторичная  туляремийная  пневмо-
ния, перитонит, перикардит, менингоэнцефалит), а также абсцессы, гангре-
ны, обусловленные вторичной бактериальной флорой.
   Диагностика основывается на кожиоаллергической пробе и серологических
реакциях.
   Лечение. Госпитализация больного. Ведущее место отводится  антибакте-
риальным препаратам (тетрациклин, аминогликозиды, стрептомицин,  левоми-
цетин), лечение проводится до 5 дня нормальной температуры. При затянув-
шихся формах используют комбинированное лечение антибиотиками  с  вакци-
ной, которая вводится внутрикожно, внутримышечно в дозе 1-15 млн микроб-
ных тел на инъекцию с интервалами 3-5 дней, курс лечения  6-10  сеансов.
Рекомендуется витаминотерапия, повторные  переливания  донорской  крови.
При появлении флюктуации бубона - хирургическое  вмешательство  (широкий
разрез к опорожнение бубона). Больные выписываются из  стационара  после
полного клинического выздоровления.
   Профилактика. Ликвидация природных очагов или сокращение их  террито-
рий. Защита жилищ, колодцев, открытых водоемов, продуктов от  мышевидных
грызунов. Проведение массовой плановой вакцинации в очагах туляремии.
   Холера. Острая инфекционная болезнь. Характеризуется поражением  тон-
кого кишечника, нарушением  водпо-солевого  обмена,  различной  степенью
обезвоживания изза потери жидкости с водянистыми испражнениями и рвотны-
ми массами. Относится к числу карантинных инфекций. Возбудитель - холер-
ный вибрион в виде изогнутой палочки (запятой). При  кипячении  погибает
через 1 минуту. Некоторые биотипы длительно сохраняются и размножаются в
иоде, в иле, в организмах обитателей водоемов. Источником инфекции явля-
ется человек (больной и бациллоноситель). Вибрионы выделяются с фекалия-
ми, рвотными массами. Эпидемии холеры бывают водные,  пищевые,  контакт-
но-бытовые и смешанные. Восприимчивость к холере высокая.
   Симптомы и течение. Весьма разнообразны  -  от  бессимптомного  носи-
тельствадо тяжелейших состояний с резким обезвоживанием и летальным  ис-
ходом.
   Инкубационный период длится 1-6 дней. Начало  заболевания  острое.  К
первым проявлениям относят внезапно появившийся понос, преимущественно в
ночные или утренние часы. Стул вначале водянистый,  позднее  приобретает
вид "рисового отвара" без запаха, возможна примесь крови. Затем  присое-
диняется обильная рвота, появляющаяся внезапно, часто извергающаяся фон-
таном. Понос и рвота, как правило, не сопровождаются  болями  в  животе.
При большой потере жидкости симптомы поражения желудочно-кишечного трак-
та отступают на второй план. Ведущими становятся нарушения  деятельности
основных систем организма, тяжесть которых определяется степенью обезво-
женности. 1 степень: дегидротация  выражена  незначительно.  2  степень:
снижение массы тела на 4-6 %, уменьшение  числа  эритроцитов  и  падение
уровня гемоглобина, ускорение СОЭ. Больные жалуются на резкую  слабость,
головокружение, сухость во рту, жажду. Губы и пальцы рук синеют, появля-
ется осиплость голоса, возможны судорожные подергивания икроножных мышц,
пальцев, жевательных мышц. 3 степень: потеря массы тела 7-9 %, при  этом
все перечисленные симптомы обезвоживания усиливаются. При падении  арте-
риального давления  возможен  коллапс,  температура  тела  снижается  до
35,5-36°С, может совсем прекратиться выделение мочи. Кровь от  обезвожи-
вания сгущается, понижается концентрация в ней калия и хлора. 4 степень:
потеря жидкости составляет более 10 % массы тела. Заостряются черты  ли-
ца, появляются "темные очки"  вокруг  глаз.  Кожа  холодная,  липкая  на
ощупь, синюшная, часты продолжительные тонические  судороги.  Больные  в
состоянии прострации, развивается шок. Тоны сердца резко приглушены, ар-
териальное давление резко падает. Температура снижается до  34,5°С.  Не-
редки летальные исходы.
   Осложнения: пневмония, абсцессы, флегмоны, рожистые воспаления,  фле-
биты.
   Распознавание. Характерные эпиданамнез, клиническая ""артина.  Бакте-
риологическое исследование испражнений, рвотных масс, желудочного содер-
жимого, лабораторные физико-химические анализы крови, серологические ре-
акции.
   Лечение. Госпитализация всех больных. Ведущая роль отводится борьбе с
обезвоживанием и восстановлению водно-солевого баланса.
   Рекомендуются растворы, содержащие хлорид натрия, хлорид  калия,  би-
карбонат натрия, глюкозу. При тяжелом обезвоживании - струйное  введение
жидкости до нормализации пульса, после чего раствор  продолжают  вводить
капельно. В рацион питания должны  быть  включены  продукты,  содержащие
большое количество солей калия (курага, томаты, картофель). Антибиотико-
терапию проводят лишь больным с 3-4 степенью обезвоживания, используются
тетрациклин или левомицетин в среднесуточных дозировках. Выписка из ста-
ционара после полного выздоровления при наличии  отрицательных  анализов
бактериологического исследования. Прогноз при своевременном и адекватном
лечении благоприятный.
   Профилактика. Охрана и обеззараживание питьевой воды. Активное наблю-
дение врачом лиц, находившихся в контакте с больными в течение 5 дней. С
целью специфической профилактики по показаниям применяется  корпускуляр-
ная холерная вакцина и холероген-анатоксин.
   Чума. Карантинная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся  высо-
кой лихорадкой, тяжелой интоксикацией, наличием  бубонов  (геморрагичес-
ки-некротические изменения в лимфатических узлах, легких и других  орга-
нах), а также сепсисом. Возбудитель - неподвижная, боченкообразной формы
палочка чумы.
   Относится кособоопасным инфекциям. В  природе  сохраняется  благодаря
периодически возникающим эпизоотиям у  грызунов,  основных  теплокровных
хозяев чумного микроба (сурки, суслики, песчанки). Передача  возбудителя
от животного животному происходит через блох. Заражение человека возмож-
но контактным путем (при снятии шкур и разделке мяса), употреблении  за-
раженных пищевых продуктов, укусах блох, воздушно-капельным путем. Восп-
риимчивость человека очень высока. Больной человек опасен  для  окружаю-
щих, особенно больные легочной формой.
   Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается 3-6  дней.  Бо-
лезнь начинается остро с внезапно появившегося озноба и быстрого повыше-
ния температуры до 40°С. Озноб сменяется жаром, сильной головной  болью,
головокружением, резкой слабостью, бессонницей, тошнотой, рвотой, болями
в мышцах. Выражена интоксикация, часты нарушения сознания, нередки  пси-
хомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Характерна  шаткая  походка,
покраснение лица  и  конъюнктивы,  невнятная  речь  (больные  напоминают
пьяных). Черты лица заострены, одутловаты, появляются темные  круги  под
глазами, страдальческое выражение лица, полное страха. Кожа сухая и  го-
рячая на ощупь, возможна петехиальная сыпь, обширные геморрагии  (крово-
излияния), темнеющие на трупах. Быстро  развиваются  симптомы  поражения
сердечно-сосудистой системы: расширение границ сердца,  глухость  тонов,
нарастающая тахикардия, падение артериального давления, аритмия, одышка,
цианоз. Характерен вид языка:  утолщен,  с  трещинами,  корками,  покрыт
толстым белым налетом. Слизистые полости рта сухие. Миндалины часто уве-
личены, изъязвлены, на мягком небе кровоизлияния. В тяжелых случаях рво-
та цвета "кофейной гущи", частый жидкий стул с примесью слизи, крови.  В
моче возможна примесь крови и наличие белка.
   Различают две основные клинические формы чумы: бубонная  и  легочная.
При бубонной появляется резкая боль в области  пораженных  лимфатических
желез (чаще паховых) еще до их заметного увеличения, а у детей подмышеч-
ных и шейных. Регионарные лимфатические железы поражаются в месте  укуса
блох. В них быстро развиваются геморрагическое некротическое воспаление.
Железы спаиваются между собой, с прилегающей кожей и подкожной  клетчат-
кой, образуя большие пакеты (бубоны).  Кожа  лоснится,  краснеет,  впос-
ледствии изъязвляется, и бубон  вскрывается  наружу.  В  геморрагическом
экссудате железы находятся в большом количестве палочки чумы.
   При легочной форме (первичной) появляется геморрагическое  воспаление
с некрозом мелких легочных очагов. Затем возникают режущие боли в груди,
сердцебиение, тахикардия, одышка, бред, боязнь глубокого  вдоха.  Кашель
появляется рано, с большим количеством вязкой  прозрачной,  стекловидной
мокроты, которая затем становится пенистой, жидкой, ржавой. Боль в груди
усиливается, дыхание резко ослабевает. Типичны симптомы общей интоксика-
ции, быстрое ухудшение состояния,  развитие  инфекционного  токсического
шока. Прогноз тяжел, смерть наступает, как правило, на 3-5 день.
   Распознавание. Основано на клинических и  эпидемиологических  данных,
окончательный диагноз ставится с учетом лабораторных исследований  (бак-
териоскопических, бактериологических, биологических, серологических).
   Лечение. Все больные подлежат госпитализации. Основные принципы тера-
пии - комплексное применение средств антибактериальной, патогенетической
и симптоматической терапии. Показано введение  дезиитоксикациопных  жид-
костей (полшлюкин. реополиглюкип, гемодез, неокимпенсан, плазма, раствор
глюкозы, солевые растворы и т.п.).
   Профилактика. Борьба с грызунами, особенно крысами.  Наблюдение  лиц,
работающих с заразными материалами или подозрительными на заражение  чу-
мой, предупреждение завоза чумы на территорию страны из-за рубежа.
   Энцефалит клещевой (таежный,  весенне-летний).  Острая  нейровирусная
болезнь, характеризующаяся поражением серого вещества головного и  спин-
ного мозга с развитием парезов и параличей. Возбудитель  -  РНК-геномный
вирус, из группы арбовирусов. Чувствителен  к  действию  дезинфицирующих
растворов. Энцефалит природно-очаговое заболевание.  Резервуаром  служат
дикие животные (мыши, крысы, бурундуки и др.) и иксодовые клещи, которые
являются переносчиками инфекции. Заражение человека возможно  при  укусе
клеща и алиментарным путем (при употреблении сырого молока). Заболевание
встречается чаще в таежной и лесостепной местностях.
   Симптомы и течение. Инкубационный период 8-23 дня. Чаще всеьо заболе-
вание проявляется внезапным подъемом температуры до 39-40°С, присоединя-
ется резкая головная боль, тошнота, рвота,  отмечается  покраснениелица,
шеи, верхней части груди, конъюнктивы, зева. Иногда бывает потеря созна-
ния, судороги. Характерна быстро проходящая слабость. Заболевание  может
протекать и с другими проявлениями.
   Лихорадочная форма - доброкачественное течение, лихорадка  в  течение
3-6 дней, головная боль, тошнота, невралогическая симптоматика слабо вы-
ражена.
   Менингеальная форма - лихорадка 7-10 дней, симптомы общей  интоксика-
ции, выражены менингеальпые синдромы, в спинно-мозговой жидкости  лимфо-
цитарный плеоцитоз, заболевание длится 3-4 недели, исход благоприятный.
   Менингоэнцефалитическая форма -  загорможенность,  сонливость,  бред,
психомоторное возбуждение, потеря  ориентировки,  галлюцинации,  нередко
тяжелый судорожный синдром по типу эпилептического статуса.  Летальность
25 %.
   Полиомиелитическая форма - сопровождается вялыми параличами  мускула-
туры шеи и верхних конечностей с атрофией мышц к концу 2-3 недели.
   Осложнения. Остаточные параличи, атрофии мышц,  снижение  интеллекта,
иногда эпилепсия. Полного выздоровления может не наступить.
   Распознавание. На основании клинических проявлений, данных  эпиданам-
неза, лабораторных анализов (серологические реакции).
   Лечение. Строгий постельный режим. В первые три дня  назначается  6-9
мл противоэнцефалитного донорского гамма-глобулина внутримышечно. Дегид-
ратационные средства. Внутривенное  введение  гипертонического  раствора
глюкозы, хлорида натрия, маннитола, фуросемида  и  др.  Оксигенотерапия.
При судорогах аминазин 2,51 мл и димедрол 2  мл-1%,  при  эпилептических
припадках фенобарбитал или бензонал по 0,1 г 3 раза. Сердечно-сосудистые
средства и возбуждающие дыхания.
   Профилактика. Противоклещевая вакцинация. Вакцину  вводят  трехкратно
подкожно по 3 и 5 мл с интервалом 10 дней. Ревакцинация через 5 месяцев.
   Ящур. Вирусная инфекция со специфическими поражениями слизистой  обо-
лочки полости рта, губ, носа, кожи, в межпальцевых  складках  и  у  ложа
ногтя. Вобудитель - фильтрующийся РНК, содержащий вирус сферической фор-
мы. Хорошо сохраняется в окружающей среде. Ящуром  болеют  парнокопытные
животные (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, овцы и козы). У больных
животных вирус выделяется со слюной, молоком, мочой, навозом.  Восприим-
чивость человека к ящеру невелика. Пути передачи контактный  и  пищевой.
От человека к человеку заболевание не передается.
   Симптомы и течение. Инкубационный период 5-10 дней. Болезнь начинает-
ся с озноба, высокой температуры, головной боли, ломоты в мышцах,  пояс-
нице, слабости, снижения аппетита. Через 2-3 дня присоединяется  сухость
во рту, возможна светобоязнь, слюнотечение, болезненность при мочеиспус-
кании. На покрасневшей слизистой  оболочке  ротовой  полости  появляется
большое количество мелких пузырьков величиной с просяное  зерно,  запол-
ненных мутноватой желтой жидкостью, через сутки они самопроизвольно  ло-
паются и образуют язвочки (афты). После вскрытия  афт  температура,  как
правило, несколько снижается. Речь и глотание затруднены, повышена сали-
вация (отделение слюны). У большинства больных везикулы - пузырьки могут
располагаться на коже: вобласти концевых фалангпальцеврук и ног, в  меж-
пальцевых складках. Сопровождаются чувством  жжения,  ползания  мурашек,
зудом. В большинстве случаев ногти потом  выпадают.  Афты  на  слизистой
оболочке рта, губ, языка проходят через 3-5 дней и заживают, не оставляя
рубцов. Возможны новые высыпания,  затягивающие  выздоровление  на  нес-
колько месяцев. У детей нередко наблюдают явления гастроэнтерита.
   Различают кожную, слизистую и кожно-слизистую формы болезни.  Нередки
стертые формы, протекающие в виде стоматитов.
   Осложнения: присоединение вторичной инфекции приводят к  пневмонии  и
сепсису.
   Лечение. Обязательна госпитализация не менее чем на 14 дней от начала
болезни. Этиотропной терапии нет. Особое  внимание  уделяют  тщательному
уходу за больным, диете (жидкая пища, дробное питание). Местное лечение:
растворы - 3 % перекиси водорода; 0,1 % риванола; 0,1 % перманганата ка-
лия; 2 % борной кислоты, настой ромашки. Эрозии тушируют 2-5 % раствором
нитрата серебра. В тяжелых случаях рекомендуется введение иммунной сыво-
ротки и назначение тетрациклина или левомицетина.
   Профилактика. Ветеринарный надзор за животными и  продуктами  питания
от них полученных, соблюдение санитарно-гигиенических  норм  работниками
ферм.
 
 
   Глава III
   ТУБЕРКУЛЕЗ
 
   Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, при котором  пора-
жаются все органы, но чаще всего легкие. Продолжает оставаться достаточ-
но распространенным явлением: ежегодно около 3 млн. человек  в  мире  от
него погибают, столько же заболевают вновь. Возбудителем является откры-
тая немецким ученым в 1882 г. и названная его именем - палочка  Коха  из
семейства лучистых грибков. Их три типа: человеческого  вызывают  обычно
туберкулез органов дыхания, бычьего - внелегочные формы, птичьего актив-
ны крайне редко. Проникают в организм главным образом аэрогенным  спосо-
бом, т.е. при вдыхании с воздухом мельчайших капелек или частичек высох-
шей мокроты, содержащих бактерии, реже через кишечник при употреблении в
пищу молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. Инфекция передается и
через предметы, если пользуются общими с больным посудой,  полотенцем  и
пр.
   Инфицирование не всегда вызывает  клинически  выраженное  заболевание
первичным туберкулезом: у подавляющего большинства людей к нему врожден-
ная резистентность и иммунитет, приобретенный вакцинацией и ревакцинаци-
ей БЦЖ. Однако заражение и для них не проходит совсем бесследно: в  лег-
ких и лимфатических узлах образуются множественные мелкие  туберкулезные
очаги, что подтверждает положительная реакция на пробы  Пирке  и  Манту,
несколько повышается температура, изменяется  картина  крови.  Но  такое
состояние, особенно при заражении небольшим количеством  активных  мико-
бактерий, имеет преходящий характер:  восстанавливается  физиологическая
норма, и, как правило, происходит заживление туберкулезных очагов  -  их
омелотворение, обызвествление, рубцевание или полное рассасывание. К со-
жалению, не всегда погибают в них сами бактерии. Они скорее только  "за-
сыпают", иногда на очень длительное время, как  бы  терпеливо  дожидаясь
своего часа. Когда организм ослабевает под воздействием  неблагоприятных
факторов - плохого питания, вредных условий труда и пр., они пробуждают-
ся и начинают бурно размножаться: воспаление расплавляет защитную капсу-
лу вокруг старых, законсервированных очагов, и палочки Коха  распростра-
няются через кровеносную и лимфатическую системы. Так возникает  вторич-
ный туберкулез, но иногда и как результат повторной внешней инфекции.
   По локализации различают туберкулез легких (83-88  %)  и  внелегочный
(12-17 %). Все формы вызывают в различной степени  выраженные  нарушения
функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, печени,  желу-
дочно-кишечного тракта. Течение и исход заболевания во многом зависят от
иммунного состояния организма в целом.
 
 
   Раздел 1
   ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
 
   ФОРМЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ. Основной патологический процесс туберкулеза  -
воспаление, которое заключается и образовании  туберкулезной  гранулемы,
или бугорка (инфильтрата). Очаговое воспаление сопровождается  разраста-
нием соединительной (фиброзной) ткани. Туберкулезный очаг может подверг-
нуться творожистому или казеозному распаду, при котором  образуются  ка-
верны (полости). При экссудативном воспалении и легочную ткань в альвео-
лы выделяется серозный экссудат и развивается пневмония. Иногда туберку-
лезная пневмония протекает остро с последующим творожистым распадом  ле-
гочной ткани (скоротечная чахотка).
   Основные клинические формы туберкулеза легких:
   Первичный туберкулезный комплекс.
   Туберкулез трахеобронхиольных лимфатических узлов.
   Острый милиарньш туберкулез, представляющий собой  обильные,  мелкие,
размером с зернышко просо, очаги по всем полям легкого (милиарный в  пе-
реводе с латинского - просовидный).
   Гематогенно-диссеминированный туберкулез, возникающий при обсеменении
легких микобактериями через кровеносную систему.
   Инфильтративный туберкулез легких развивается обычно  при  обострении
очагового туберкулеза (инфильтрация -  т.е.  пропитывание,  процеживание
микобактерий из старых очагов и возникновение из-за этого новых).
   Творожистая пневмония.
   Туберкулемалегких  (полностью  или   частично   обызвествлепный   ин-
фильтрат).
   Кавернозный туберкулез легких (каверна - полость, образующаяся  после
распада инфильтрата).
   Фиброзно-кивернозный туберкулез. Является  осложнением  кавернозного,
при котором происходит утолщение стенок каверны, уплотнение и  разраста-
ние тканей и оболочек легкого.
   Цирроз легких возникает вследствие склерозирования и рубцевания  лег-
кого.
   Туберкулезный плеврит - поражение оболочек легкого.
   Прочие формы туберкулеза органов дыхания: туберкулез бронхов, трахеи,
гортани и т.д.
   Легочный туберкулез имеет следующие характеристики течения:
   1. Фазы развития - 1) инфильтративная (возникновение первичного очага
- инфильтрата); 2) распад очага и как результат этого - обсеменение  ми-
кобактериями близлежащих органов; 3) рассасывание очага  -  инфильтрата;
4) уплотнение, обызвествление инфильтрата.
   II. Локализация по полям легкого и в каждом легком отдельно.
   III. Степень компенсации - компенсированный, субкомпенсированный, де-
компенсированный. Независимо от степени распространенности  процесса  он
может протекать незаметно, в скрытой форме, или, наоборот, очень  бурно,
с быстрым распадом легочной ткани. Если  процесс  скрытый,  выражающийся
только в разрастании соединительной ткани, то его  обозначают  буквой  А
(компенсированный туберкулез легких). Если имеется воспалительный легоч-
ный процесс с выделением мокроты, часто содержащей туберкулезные  палоч-
ки, то его обозначают латинской буквой В (субкомпенсированный туберкулез
легких). Бурно протекающий туберкулез с быстрым распадом легочной  ткани
обозначают латинской буквой С (декомпенсированный туберкулез легких).
   IV. Бацилловыделение - БК+, БК-,  БК+  (периодическое  бацилловыделе-
ние).
   При открытых формах туберкулеза в мокроте обнаруживаются  туберкулез-
ные палочки и условно обозначаются буквами БК. Наличие  каверны  условно
обозначают буквами КВ.
   Общие симптомы. Наиболее характерна различного рода лихорадка. Однов-
ременно с повышением температуры, а порой и предшествуя ей, -  раздражи-
тельность или, наоборот, апатия; бессонница или сонливость;  плаксивость
или эйфория (приподнятое настроение). Часты потливость, особенно по  но-
чам или под утро, учащенное сердцебиение, плохой аппетит,  тошнота,  го-
ловная боль. Эти признаки выражены  значительно  при  вспышке  процесса,
когда же он затихает, - нечетки или отсутствуют совсем, создавая иллюзию
благополучия. Почти  1/3  больных  ранними  формами  туберкулеза  легких
чувствуют себя здоровыми, и только тщательное обследование выявляет  су-
ществующую патологию.
   Кашель - сухой или с выделением  мокроты.  Причиной  служит  воспали-
тельный процесс, скопление слизи, гноя, крови в дыхательных путях, сдав-
ление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, смещение органов  сре-
достения. Возникающие при этом раздражения нервных окончаний в слизистой
оболочке глотки, гортани, трахеи, бронхов, иногда в плевре вызывают воз-
буждение соответствующего мозгового центра и кашлевой рефлекс.  Наиболее
чувствительными зонами в механизме кашля являются задняя стенка гортани,
нижняя поверхность голосовых связок, область разделения трахеи на бронхи
и устья долевых и сегментарпых бронхов. Нижележащие отделы  бронхиальной
системы и ткань легкого (альвеолы) отличаются  малой  чувствительностью.
Эффективность кашлевого толчка тем больше, чем лучше и полнее  сохранена
дыхательная функция легкого. Вот почему при массивном  поражении  легких
кашель чаще бывает сухим или с небольшим количеством  трудно  отделяемой
мокроты. Кашель усиливается при вдыхании холодного воздуха, громком раз-
говоре, быстром движении. Нередко при этом создается впечатление, что  у
больного  бронхиальная  астма,  а  применение  различных   успокаивающих
средств часто малоэффективно. Иногда частый и мучительный кашель  сильно
беспокоит больного, не дает ему спать, вызывает боли в  грудной  клетке,
сопровождается цианозом (посинением), рвотой. Бывает, что пароксизмы его
ведут к разрыву легочной ткани и даже повреждению целости ребер.  Вместе
с тем следует иметь в виду, что у многих больных,  главным  образом  при
ранних и ограниченных изменениях в легких, кашель - сухой или с мокротой
- может отсутствовать или наблюдаться изредка. Иногда  кашля  не  бывает
при кавернозном процессе, если произошла закупорка отводящего бронха.
   Мокроте - слизистая, слизисто-гнойпая и гнойная,  без  запаха.  Имеет
неприятный запах только при смешанной инфекции и сопутствующем  гнилост-
ном бронхите. Основная масса выделяется утром или вечером. При  обширных
деструктивных процессах в легких может достигнуть 100-200 мл и  более  в
сутки. Мокрота редко выделяется "полным ртом" или только в  определенном
положении (на том или ином боку с опущенной вниз  головой).  В  подобных
случаях следует заподозрить сопутствующий абсцесс (гнойник) или  бропхо-
эктаз (расширение бронхов). При цирротическом туберкулезе с  множествен-
ными полостями распада количество жидкой  водянистой  мокроты  достигает
10001500 мл. Когда под влиянием предписанного врачом  антибактериального
препарата быстро уменьшается, а  затем  полностью  исчезает  секреция  в
бронхах, очищается каверна и как следствие - прекращается кашель с  мок-
ротой - это важный клинический знак успешного результата лечения.
   Кровохарканье - в виде прожилок  или  примеси  небольшого  количества
крови в мокроте возникает в результате разрушения  капилляров  и  мелких
кровеносных сосудов в зоне воспаления. Бывает у больных  инфильтративпым
или обострившимся очаговым и диссеминированным туберкулезом.
   Легочные кровотечения - выделения чистой крови  от  чайной  ложки  до
нескольких сот миллилитров  связаны  с  разрушением  крупных  сосудов  -
изъязвленных ветвей легочной артерии или расширенных вен в тканях легко-
го, в стенках бронхов, каверн. Сопровождаются  преимущественно  формы  -
хронические кавернозные и цирротические, другие реже.
   Кровохарканье и кровотечение у пожилых людей  встречается  в  два-три
раза чаще, чем у детей и подростков. В одних  случаях,  возникнув,  "как
гром среди ясного неба", они впервые приводят к врачу больного с недавно
открывшимся или скрыто протекавшим процессом, бывают  однократными  и  в
дальнейшем существенно не отражаются на  течении  болезни.  Хуже,  когда
служат грозным предупреждением далеко зашедшего туберкулеза.  Постоянное
кровотечение вызывает обширное обсеменение организма  микобактериями,  у
некоторых больных развивается пневмония, иногда приводящая к  летальному
исходу.
   Боли - в груди при дыхании и кашле довольно часто встречаются при ту-
беркулезе.
   Их причина: вовлечение в процесс грудной клетки, диафрагмы, поражение
трахеи и крупных бронхов,  значительное  смещение  органов  средостения.
Иногда бывают и отдаленныеболи походу седалищных нервов, что  связано  с
раздражением нервных стволов токсинами  -  продуктами  жизнедеятельности
бактерий.
   Одышка - в основном как поверхностное учащенное  дыхание  наблюдается
из-за уменьшения дыхательной площади легких.
   Возникает при мышечной работе, реже в состоянии  покоя.  Страдают  ею
больные распространенным, диссеминированным, инфильтративным,  хроничес-
ким фибрознокавернозным и цирротическим туберкулезом  легких  при  резко
выраженной интоксикации организма.
   Сердце и пульс. Туберкулезные токсины отравляют сердечную мышцу,  вы-
зывают ее перерождение (миокардиодистрофию), вследствие чего наблюдается
ослабление деятельности сердца:  одышка  усиливается,  пульс  становится
частым, слабого наполнения.
   Малокровие и похудонче. При туберкулезе, особенно при кровохарканье и
кровотечении развивается анемия. Постоянная лихорадка, изнуряющие поты и
плохой аппетит ведут к похуданию и общему истощению организма.
   Течение. Туберкулез может протекать самым различным образом:  начиная
с легких форм, когда больной является практически здоровым и даже сам не
подозревает о наличии болезни, и кончая  тяжелыми  формами  (творожистая
пневмония, милиарный туберкулез), которые встречаются сейчас  достаточно
редко.  Наблюдаются  случаи  полного  излечения  туберкулеза  легких.  В
большинстве случаев  туберкулез  длится  годами,  медленно,  хронически.
Обычно в течении болезни наблюдаются колебания, периоды ухудшения сменя-
ются периодами улучшения и даже видимого выздоровления. Обострения  про-
цесса наблюдаются чаще весной и осенью с последующим улучшением зимой  и
летом. Течение болезни резко ухудшается, если  присоединяются  различные
осложнения в виде перехода туберкулезного процесса с легкого  на  другие
органы: кишечник, почки, брюшину и т.д. Наиболее  тяжелыми  осложнениями
являются туберкулезный менингит и милиарный туберкулез.
   Распознавание. Туберкулез легких нужно отличать  от  других  легочных
заболеваний: бронхитов, пневмоний, абсцесса легкого, бронхоэктазов. Точ-
ный диагноз иногда удается поставить только после нахождения  в  мокроте
палочек Коха или при рентгеновском исследовании.  Милиарный  туберкулез,
который иногда протекает без кашля и других  легочных  симптомов,  можно
смешать с брюшным тифом, сепсисом, эндокардитом.
   Бронхоаденит. Поражение бактериями Коха (БК)  внутригрудных  лимфати-
ческих узлов и прилегающих к ним бронхов (см. также  Первичный  туберку-
лезный комплекс).
   Симптомы и течение. Зависят от возраста больного, иммунобиологическо-
го состояния его организма и степени поражения внутригрудных лимфоузлов.
Если очаги воспаления в них небольшие, а общая реактивность снижена,  то
заболевание может протекать скрыто, или с незначительной  интоксикацией.
При более массивном бронхоадените отмечаются высокая температура,  общая
слабость, потливость. Частый симптом - сухой кашель, но хрипы выслушива-
ются редко. Туберкулиновые реакции часто, что отнюдь не всегда, выражены
резко, количество лейкоцитов несколько увеличено, СОЭ ускорено. Микобак-
терии туберкулеза скорее можно  найти  при  исследовании  промывных  вод
бронхов, чем мокроты. Рентгенологически отличается расширение корня  од-
ного или обоих легких.
   Прогноз. Туберкулезное поражение  внутригрудных  лимфатических  узлов
даже при энергичном специфическом лечении излечивается сравнительно мед-
ленно (1-2 года). Нередко течение болезни осложняется плевритом, перехо-
дом процесса на соседние участки легкого. При расплавлении лимфоузла мо-
жет возникнуть каверна.
   Распространение процесса по кровеносной системе (гематогенно-диссеми-
нированный туберкулез) из лимфатических узлов встречается редко.
   Бронхов туберкулез. Может протекать в форме инфильтрата, язвы, свищей
и рубцов, Клинически его признаками служат надсадный сухой кашель,  боли
позади грудины, одышка, сухие хрипы, образование ателектазов  (спадений)
легкого или эмфизематозное вздутие легкого, "раздувание" или блокада ка-
верны, появление в ней уровня жидкости. Иногда возможно и  бессимптомное
течение туберкулеза бронхов.
   Диагноз подтверждается бронхоскопией или бронхографией с  использова-
нием контрастных средств. Иногда используется биопсия  (микроскопическое
исследование пораженной ткани, взятой по той или иной методике).
   Гематогенно-диссемппнрованный туберкулез. Возникает в результате  об-
семенения легких микобактериями, распространившихся по  кровеносным  пу-
тям.
   Симптомы и течение разнообразны. У одних больных после периода легко-
го недомогания появляются признаки, напоминающие острые инфекционные за-
болевания, чаще всего брюшного тифа. У других на первых порах  протекает
под маской гриппа или затянувшегося бронхита, в отдельных случаях с кро-
вохарканьем. Иногда повод для обращения к врачу - боль при глотании. При
обследовании видно поражение миндалин, мягкого неба, гортани.  Предшест-
вует или сопутствует заболеванию туберкулеза почек, костей,  суставов  и
т.д.
   Наиболее частым предвестником или спутником  гематогенно-диссеминиро-
ванного туберкулеза легких бывает плеврит с наличием  жидкости  в  плев-
ральной полости. Возможно и скрытое бессимптомное течение процесса,  ко-
торый  удается  выявить  случайно  при  рентгенологическом  исследовании
больного. При всем многообразии клинических проявлений  гематогенно-дис-
семинированного туберкулеза легких обращает на себя внимание  удовлетво-
рительное общее состояние части больных. Они сравнительно легко  перено-
сят субфебрильную (небольшую - до 38°С) температуруидажефебрильную  (вы-
сокую). У них отмечается нерезкий кашель с небольшим количеством слизис-
то-гнойной мокроты, в которой не всегда удается обнаружить туберкулезные
микобактерии. При невыраженном процессе в легких хрипов почти нет.  Кож-
ные туберкулиновые реакции чаще нормальные, лишь иногда резко  выражены.
В крови небольшое ускорение СОЭ. При рентгенологическом  исследовании  в
обоих легких (преимущественно в верхних отделах) видны симметрично  рас-
сеянные мелкие, средней величины или более крупные очаги.
   Прогноз. Своевременно обнаруженный подострый гематогенно-диссеминиро-
ванный туберкулез может быть полностью излечен.  Запущенный  приводит  к
распаду очагов, образованию полостей (каверн), обсемененных микобактери-
ями, и поражению бронхов. Это влечет одышку, удушье, кашель  с  обильной
мокротой и даже кровохарканьем. В легких начинают прослушиваться в боль-
шом количестве разнообразные хрипы, в крови повышается содержание  леко-
цитов, ускоряется СОЭ, значительно ухудшается общее состояние  больного.
Соответственно заболевание затягивается на более длительный срок и  хуже
поддается лечению.
   Инфильтративно-пневмонический  туберкулез.  Развивается  обычно   при
обострении очагового туберкулеза, преимущественно вследствии  воспаления
тканей вокруг старых или вновь образованных туберкулезных очагов в  лег-
ких или на фоне  склеротических  изменений.  Возможно  формирование  ин-
фильтрата и в результате обострения процесса в лимфатических узлах корня
легкого.
   Факторы, способствующие его развитию, различны:  перенесенный  грипп,
массивная дополнительная инфекция и др. Инфильтрат (местное уплотнение и
увеличение объема тканей при воспалении) бывает размером 1,5-2 см и  бо-
лее. Он может захватывать даже целую долю легкого,  и  тогда  говорят  о
творожистой пневмонии (см. ниже).
   Течение инфильтративпого туберкулеза легких может быть то скрытым или
малосимптомным, то, наоборот, острым и тяжелым. Часто процесс начинается
под видом гриппа, пневмонии или лихорадки неясной причины. Иногда первым
признаком становится кровохарканье или легочное кровотечение.  Даже  при
значительном размере инфильтрата прослушивается обычно  небольшое  коли-
чество хрипов. Количество лейкоцитов в крови повышается  до  10000-12000
ед" СОЭ ускоряется до 20-40 мм/ч. В мокроте или промывных водах  бронхов
почти у 75 % больных находят микобактерии  туберкулеза.  Прогноз  -  при
вовремя начатом лечении благоприятный.
   Кавернозный туберкулез легких. Возникает при прогрессировапии различ-
ных форм туберкулеза легких. При этом происходит размягчение и последую-
щий распад туберкулезных очагов с образованием каверн (полостей),  преи-
мущественно в верхних долях легкого. Если каверна располагается  поверх-
ностно и сообщается с бронхом, то вполне доступна диагностике  прослуши-
ванием, перкуссией (простукиванием пальцем), другими простыми  приемами.
Если каверна залегает глубоко в тканях легкого,  к  тому  же  небольшого
размера, то хрипы слышны только после покашливания на высоте вдоха. Но и
этот феномен отсутствует, если закрыт дренирующий бронх. Такие  блокиро-
ванные полости, даже значительных размеров, длительно остаются "немыми".
Иногда у нижнего края каверны отмечается тень жидкости, смещающаяся  при
изменении положения больного. Этот симптом, связанный с нарушением  дре-
нажной функции бронхов, приобретает важное диагностическое значение  при
неясных контурах каверн.
   Распознавание. При блокированных или оздоровленных кавернах, в  кото-
рых произошло отторжение внутренней мембраны, в мокроте отсутствуют  ми-
кобактерии туберкулеза. При открытых полостях распада, еще полностью  не
санированных, бацилловыделение - закономерное явление. Если каверна  не-
большая со скудным слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, микобакте-
рии можно обнаружить только при использовании специальных методик. В на-
чальный период образования каверны изменяется картина  крови  (гемограм-
ма), ускоряется СОЭ до 30-40 мм/ч.
   Консервативное лечение результативно.
   Сравнительно быстро уменьшаются размеры и истончаются стенки каверны.
И даже без ее полного закрытия и  рубцевания,  после  ликвидации  острой
вспышки гемограмма и СОЭ нормализуются. Пренебрежение  лечебно-оздорови-
тельными мероприятиями чревато негативными последствиями: может произой-
ти уплотнение оболочек легкого и значительное разрастание  его  соедини-
тельной (фиброзной) ткани (см. Фиброзно-кавернозный туберкулез).
   Милиарный туберкулез. Развивается, когда в кровь попадает большое ко-
личество палочек Коха и происходит обсеменение ими не только легких,  но
и других органов - плевры, брюшины, кишечника, почек, мозговых  оболочек
и пр., где возникают многочисленные мелкие очаги. Обычно эта  форма  ту-
беркулеза генерализованная, т.е. распространенная по всему организму, но
иногда процесс сосредотачивается в одном органе, преимущественно в  лег-
ких и даже в отдельных их участках, например, в верхушках.
   Симптомы и течение. Начинается обычно с общего недомогания, небольшо-
го повышения температуры, головной боли. Вскоре состояние больного резко
ухудшается, появляется лихорадка, температура достигает 39-40°С,  возни-
кает одышка, сердцебиение. В легких  при  этом  выслушиваются  небольшие
хрипы. Туберкулиновые пробы слабо выражены. В крови ускорено  СОЭ,  уме-
ренно увеличивается количество лейкоцитов, микобактерии в мокроте обычно
отсутствуют. Рентгенологически в легких определяются множественные очаги
величиной с просяное зерно (отсюда название  туберкулеза  -  милиарный).
Они нерезко очерчены и расположены симметрично в обоих легких.
   Несмотря на значительную тяжесть и остроту течения милиарного  тубер-
кулеза, больные с этой формой процесса при своевременном его распознава-
нии могут быть полностью излечены.
   Очаговый туберкулез. Начальная и наиболее часто  встречающаяся  форма
поражения легких. На его долю приходится 50-60% впервые выявленных  слу-
чаев туберкулеза у взрослых. При сплошном флюорографическом обследовании
населения обнаруживается до 70-75% случаев. Возникает в период первично-
го заражения. Во вторичном - после обострения старых очагов и  склероза,
а также в результате повторной инфекции.
   Симптомы и течение. Клинически у большинства больных  отмечаются  ин-
токсикации: пониженная трудоспособность и аппетит, ускоренное сердцебие-
ние, быстрая утомляемость, повышенная температура. Кашля нет, либо  ред-
кий и сухой.
   В небольшом количестве слизистогнойной мокроты можно обнаружить мико-
бактерии туберкулеза. Возможно и бессимптомное развитие болезни. Хрипы в
легких со свежим очаговым туберкулезом обычно не прослушиваются. Они по-
являются по мере развития болезни. В крови меняется формула лейкоцитов с
возрастанием количества лимфоцитов, СОЭ нередко ускорена  (15-20  мм/ч).
Кожные туберкулиновые реакции большей частью в норме илишьпри  первичных
формах процесса они положительны.
   Распознавание. При рентгеновском исследовании чаще в верхних  отделах
легких обнаруживаются отдельные или сливающиеся друг с другом  различной
величины очаги диаметром до 1,5 см неправильно округлой или  продолгова-
той формы. В случае обострения старых очагов вокруг них расширяется зона
воспаления.
   Прогноз. При благоприятном течении заболевания свежие очаги  рассасы-
ваются. Если процесс перешел в хроническое  течение,  очаги,  постепенно
уменьшаясь в размерах, уплотняются, иногда образуют отдельные  конгломе-
раты,  возникают  рубцовые  изменения  и  сращения  оболочек  легких.  В
дальнейшем возможен распад очагов с образованием каверн (см. Кавернозный
туберкулез).
   Первичный туберкулезный комплекс.  Характеризуется  более  или  менее
объемным очагом воспаления легких, обычно его верхних отделов.  Одновре-
менно возникает воспаление местных, примыкающих  к  очагу  лимфатических
узлов и сосудов.
   Симптомы и течение. Большей частью заболевание начинается остро с вы-
сокой температуры, кашля, болей в груди. При этом меняется картина  кро-
ви, в ней увеличивается количество лейкоцитов, ускоряется СОЭ.
   Распознавание. В легких выслушиваются характерные  хрипы,  в  мокроте
обнаруживаются микобактерии  туберкулеза.  Кожные  туберкулиновые  пробы
(Пирке, Манту) приблизительно в 50 % случаев бывают  резко  выраженными.
При первичном комплексе изменения в легких биполярны. Во время рентгено-
логического обследования видны два очага: один в легочной ткани,  другой
в корне легкого - увеличенные внутригрудные лимфоузлы. Эти два очага со-
единены между собой "дорожкой" воспаленных лимфатических протоков.
   Прогноз. Даже при благоприятном течении первичный комплекс  излечива-
ется медленно. Только через несколько месяцев, а нередко спустя 1-2 года
беспрерывного лечения наступает полное рассасывание или  инкапсуляция  и
обызвествление всех элементов.
   При осложненном течении заболевания возможен распад первичного  очага
в легком и образование каверны. Часто возникает воспаление оболочек лег-
кого (плеврит) с выпотом жидкости в полость плевры.  Нередко  поражаются
крупные бронхи с образованием в них длительно незаживающих  свищей.  При
прогрессировании процесса возможно рессеивание микобактерий по  лимфати-
ческой и кровеносной системам с образованием туберкулезных очагов в кос-
тях, почках, менингеальных оболочках (оболочках мозга) и других органах.
В этих случаях извлечение болезни, естественно,  затягивается  на  более
длительный срок.
   Если первичный туберкулез поражает только внутригрудные лимфатические
узлы и прилегающие к ним бронхи, говорят о бронхоадените (см. Бронхоаде-
нит).
   Плеврит туберкулезный (воспаление оболочек легкого).  Встречается  во
всех возрастах и соответствует различным  формам  туберкулеза  легких  и
лимфатических узлов.
   Различают обширный  туберкулез  плевры  (оболочки),  местный  плеврит
(окололегочного туберкулезного фокуса) и аллергический плеврит.
   Туберкулез плевры возникает при распространении  инфекции  контактным
или лимфатическим путем из свежих или обострившихся туберкулезных очагов
в легких или во внутригрудных лимфоузлах. Плевра инфицируется также  при
нарушении целости стенки периферически расположенной каверны или  участ-
ков эмфиземы легкого.
   Изменения в плевре бывают ограниченными или распространенными.  Очаги
могут быть различной величины - от горошины до крупных фокусов.
   Местное (перифокальпое) воспаление  плевры  образуется  в  результате
воздействия на нее токсических веществ и продуктов распада ткани легкого
(близко или непосредственно прилежащих к плевре очагов) или  лимфатичес-
ких узлов.
   Аллергический плеврит может возникнуть далеко от  очага  поражения  и
даже на противоположной стороне.
   Симптомы и течение. Клинически различают сухой плеврит  и  плеврит  с
разнообразным выпотом в полость плевры - серозным (прозрачная жидкость),
геморрагическим (кровянистым), гнойным, лимфатическим и др. Признаки су-
хого плеврита часто затушевываются  проявлениями  основного  заболевания
(туберкулеза легких, лимфатических узлов или других органов). Но большей
частью даже в этих случаях отмечаются характерные  для  сухого  плеврита
боли в груди, поверхностное дыхание,  шум  трения  плевры,  ограниченная
подвижность соответствующего купола диафрагмы и другие признаки.
   При выпотных плевритах тяжесть заболевания зависит от количества  вы-
пота и его характера. Если в плевральной полости  накапливается  большое
количество жидкости, то чаще всего возникает одышка. С нарастанием дыха-
тельной недостаточности больной принимает вынужденное  положение,  сидя-
чее. Он бледен, его губы и ногти цианотичны (синюшны),  дыхание  учащен-
ное, поверхностное. В месте скопления плеврального выпота дыхание ослаб-
ленное или не выслушивается совсем. При перкуссии места  скопления  жид-
кости звук тупой.
   Прогноз. Наиболее благоприятные результаты  наблюдаются  при  лечении
аллергического или перифокального плеврита. Медленнее ликвидируется  се-
розный выпот при туберкулезе плевры. В острой стадии плеврита количество
лейкоцитов повышается до 12000-15000 ед., СОЭ ускоряется до 50-60  мм/ч.
В других случаях количество лейкоцитов нормальное или  даже  пониженное,
меняется формула крови. При геморрагическом плеврите понижается гемогло-
бин крови, возникает картина малокровия.
   Творожистая пневмония. Крайне тяжелая форма осложнения Первичного ту-
беркулезного комплекса, при которой происходит распад легочной  ткани  в
творожистую консистенцию - т.н. ранее скоротечная чахотка.
   Симптомы и течение. Начинается, как правило, с  высокой  температуры,
протекает с ознобом, болями в груди, изнуряющим потом, кашлем с  выделе-
нием гнойной мокроты, сердцебиением, кожные покровы приобретают синюшный
оттенок. Над местом пневмонии можно услышать звучные хрипы. В крови зна-
чительно увеличивается количество лейкоцитов (до 20000 ед.), резко уско-
ряется СОЭ (50-60 мм/ч). Рентгенологически наблюдаются различной величи-
ны инфильтраты, от них к корню  легкого  обычно  отходит  "дорожка"  или
"ножка", представляющая собой проекцию воспалительно уплотненных  стенок
бронхов  и  сосудов.  При  затихании  процесса  инфильтраты   постепенно
уменьшаются или полностью рассасываются. Иногда они уплотняются,  покры-
ваются капсулой, образуя туберкулемы. При распаде инфильтрата  возникает
каверна (полость) с массивной зоной воспаления вокруг нее. На дне  обра-
зовавшейся полости рентгенологически иногда определяется  жидкость,  что
связано с нарушением проходимости бронхов или поражением  их  стенок.  В
результате обсеменения бронхов микобактериями в различных отделах легких
формируются единичные или множественные различные по величине  очаги,  а
иногда крупные фокусы (так называемые дочерние инфильтраты). При  творо-
жистой пневмонии обнаруживаются крупные сливные очаги неправильной  фор-
мы.
   Прогноз. Процесс отличается наклонностью к быстрому прогрессировапию.
При своевременно начатом лечении возможно излечение и этой формы болезни
с исходом иногда в массивный цирроз легкого.
   Туберкулема легкого. Своеобразная форма  процесса,  характеризующаяся
наличием в легких округлого и ограниченного от окружающей  ткани  фокуса
величиной 2 см и более. Может  сформироваться  при  инволюции  первичной
пневмонии и инфильтрата, а также в результате слияния нескольких  мелких
очагов при хроническом течении очагового или гематогенно-диссеминирован-
ного процесса. Нередко представляет собой стабильное образование,  кото-
рое, не изменяясь по форме и величине, может сохраняться в легком  много
лет. Иногда же туберкулема является крупным фокусом сплошного распада  с
творожистым содержимым. Туберкулемы такого характера быстро расплавляют-
ся, происходит обсеменение бронхов микобактериями с образованием  очагов
в различных отделах легких.
   Симптомы и течение. Зависят от характера, величины, а также от  дина-
мики процесса. При стабильном состоянии туберкулемы болезненные симптомы
отсутствуют. Они возникают при обострении процесса, когда фокус в легком
увеличивается, а тем более, когда расплавляется с  образованием  каверн.
Тогда появляются признаки интоксикации,  кашель  с  выделением  мокроты,
кровохарканье. В зоне расположения туберкулемы прослушиваются  хрипы.  В
мокроте обнаруживаются микобактерий туберкулеза, в крови отмечается  ус-
корение СОЭ, понижение количества лимфоцитов и тд.
   Распознавание. Туберкулиновые реакции при данной форме болезни  часто
значительно выражены. При рентгенологическом обследовании в верхних  от-
делахлегкихопределяются различной величины фокусы с четкими краями, око-
ло туберкулемы можно видеть единичные или множественные  мелкие  плотные
или обызвествленные очажки.
   При распаде туберкулемы в  них  появляется  просветление  с  воспали-
тельной дорожкой к коршолегкого. При опорожнении туберкулемы от расплав-
ленных творожистых масс она выглядит как каверна.
   Прогноз. Туберкулемы обычно очень трудно уступают лечению  антибакте-
риальными средствами. Наиболее эффективно в  данном  случае  оперативное
вмешательство.
   Фиброзно-кавернозный туберкулез. Именуемый ранее  легочной  чахоткой,
возникает при прогрессировании различных форм туберкулеза.
   Симптомы и течение. Процесс протекает длительно и волнообразно. Пери-
оды относительного благополучия сменяются обострениями с выраженными яв-
лениями интоксикации. Усиливается кашель, увеличивается количество  мок-
роты, появляются кровохарканье и легочное кровотечение, образуются новые
очаги в различных отделах легких из-за обсеменения микобактериями  брон-
хов. По мере развития процесса возникает нарушение всех систем  организ-
ма, поражение самых различных органов. В легких при  этом  выслушивается
много различного характера хрипов. Отмечаются выраженные сдвиги в гемог-
рамме, ускорение СОЭ. Рентгенологически в  легких  определяются  крупные
различной величины каверны, около которых обычно много свежих  и  старых
очагов туберкулеза, уплотнение тканей легкого, а также его оболочек.
   Прогноз - при длительном комплексном лечении, как правило,  благопри-
ятный для жизни.
   Цирроз легких туберкулезный. Заболевание имеет  длительный  характер.
Может быть односторонним и двусторонним. В том и другом случае образуют-
ся ограниченные или распространенные склеротические изменения в легочной
ткани, деформируются бронхи и сосуды, смещаются  органы  средостения,  в
соседних областях легких возникает эмфизема (повышенная воздушность).
   Симптомы и течение. Болные жалуются на значительную одышку, иногда на
приступы астматического характера, кашель с выделением мокроты  неприят-
ного запаха, периодическое кровохарканье. Одновременно  нарушается  дея-
тельность сердечно-сосудистой системы, увеличиваются размеры печени, по-
являются отеки, асцит (жидкость в полости брюшины). Иногда цирроз легких
сопровождается нетуберкулезным своеобразным поражением печени  и  почек,
называемым амилоидоз. В легких при прослушивании определяется много раз-
нообразных хрипов. Гемограмма и СОЭ соответствуют фазе процесса:  обост-
рению или стиханию. В мокроте микобактерии туберкулеза могут  длительное
время отсутствовать, но появляться при обострении процесса.  Рентгеноло-
гически при циррозе наблюдаются массивное уплотнение соответствующей до-
ли легкого со смещением в ее сторону трахеи и срединной тени,  эмфизема-
тозное вздутие нижней доли того же или противоположного легкого.
   Прогноз - для жизни благоприятный. Даже при  систематическом  лечении
заболевание длится крайне долго.
 
 
   Раздел 2
   ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
 
   Туберкулез поражает практически любой орган. По локализации  различа-
ют: костно-суставный (встречается у 47 % всех больных внелегочным тубер-
кулезом); мочеполовых органов (37 %); глаз (5,5  %);  мозговых  оболочек
(менингит - 4 %); лимфатических узлов (2,5 %);  брюшины  (1,5  %);  кожи
(1,5%).
   Совсем редко встречается туберкулез других органов: перикарда, надпо-
чечников, кишечника и тд. Впелегочными формами туберкулеза  чаще  болеют
взрослые (79 %) и реже - дети и подростки (соответственно 16 % и 5%).
   Независимо от места поражения цикл воспаления  везде  одинаков:  очаг
(гранулема) - расплавление его (казеоз) -  образование  полости  распада
(каверна) - возникновение при санировании фиброза (склерозирование). На-
чальные проявления заболевания при минимальных поражениях  дают  картину
интоксикации организма. По мере распространения процесса его симптомати-
ка зависит от нарушений, присущих пораженному органу.
   Распознавание внелегочного туберкулеза невозможно  без  рентгенологи-
ческого исследования и туберкулинововых проб. Диагностика ведется с уче-
том трех этапов развития заболевания. Первый этап - появление первичного
очага туберкулезного воспаления в пределах мельчайшей анатомической еди-
ницы, постепенно распространяющегося контактным  путем.  Второй  этап  -
вовлечение в патологический (болезненный) процесс  окружающих  тканей  и
органов, функционально тесно связанных с пораженным  органом  (например,
распространение туберкулеза на мочевыводящие пути при туберкулезе  почек
и др.). Третий этап - полное поражение туберкулезом  органа,  системы  и
окружающих тканей с возникновением осложнений.
   Глаза туберк-улез. Поражает все  отделы  органа  зрения  -  роговицу,
конъюнктиву, сосудистую оболочку, глазное дно, зрительный нерв и  приле-
гающие к нему сосуды, стекловидное тело и тд.
   Симптомы и течение. Туберкулез может симулировать  любое  заболевание
глаза. При этом возникают боль в глазу с ее распространением на всю  по-
ловину головы, отечность век и конъюнктивы, покраснение.  При  поражении
роговицы, стекловидного тела, а также  других  отделов  глазного  яблока
возможны кровоизлияния, изъязвление роговицы, ухудшение зрения.
   Течение заболевания, как правило, длительное, рецидивирующее.
   Прогноз может быть самым различным: от излечения до полной слепоты.
   Кожи туберкулез - см. гл. Кожные болезни.
   Кишечника туберкулез. Инфильтративно-язвенное поражение кишечника ту-
беркулезной микобактерией, преимущественно слепой и  подвздошной  кишки,
из которых процесс распространяется на брюшинные лимфоузлы.  Может  воз-
никнуть как первичный туберкулез, либо вторично при  туберкулезе  легких
или половых органов.
   Симптомы и течение. Нарушение функции кишечника, чаще понос, снижение
аппетита, боли, иногда острые, обычно в  правой  подвздошной  области  и
вокруг пупка, на фоне лихорадочного состояния и прогрессирующего исхуда-
ния. Живот вздут, можно нащупать уплотненную слепую кишку.
   Распознавание. На ряду с клинической картиной наличие в кале микобак-
терии туберкулеза и  характерные  рентгенологические  симптомы,  положи-
тельные туберкулиновые пробы.
   Менингит туберкулезный. Возникает, обычно, как осложнение при  диссе-
минированном туберкулезе. Страдают чаще всего дети.  Ребенок  становится
сонливым, вялым, бледным, раздражительным, появляется субфебрильная тем-
пература. В дальнейшем резко усиливаются  головные  боли,  вызывающие  у
больного стопы, крики, светобоязнь,  температура  поднимается  до  39°С.
Сонливость иногда доходит до выраженного состояния оглушения. Реже быва-
ют возбуждение, бред или судорожные подергивания. Характерны  напряжение
затылочных и брюшных мышц, втянутый живот, согнутое положение ног, поло-
жительные менингеальные симптомы, выпячивание большого родничкау  детей.
Поражение черепно-мозговых нервов вызывает  косоглазие,  опущение  века,
ассиметрик) лица, неравномерность зрачков. Давление спинномозговой  жид-
кости резко повышено, в ней определяется повышенное количество  лимфоци-
тов и белка, содержание сахара снижается, при центрифугировании  обнару-
живаются туберкулезные микобактерии.
   Распознавание. Основывается на наличии туберкулеза и исключении  дру-
гих заболеваний - паротита, отита, синусита,  первичного  лимфоцитарного
менингита. От гнойных менингитов отличается постепенным началом, симпто-
матикой и характерным изменением спинномозговой жидкости.
   Прогноз. Своевременное правильно начатое лечение  позволяет  излечить
95 % больных.
   Опорно-двпгателыюго аппарата (костно-суставный) туберкулез.  Является
следствием заноса инфекции в кости гематогенным путем из первичного оча-
га (легкие, лимфатические узлы). Возникает воспаление кости - остит, от-
куда процесс распространяется на близлежащий сустав. Кроме  того,  может
возникнуть полиартрит токсикоаллергического характера.
   Костно-суставный туберкулез наблюдается главным образом в  детском  и
юношеском возрасте и протекает в большинстве случаев какмопоартрит  (по-
ражение одного сустава) или как  изолированное  поражение  позвоночника.
Чаще всего начинается в костях с густо развитой сосудистой системой: это
позвонки, кости запястья, стоп, а также другие кости  конечностей  в  их
околосуставной части. Частота поражения суставов имеет следующую  после-
довательность: коленный, тазобедренный, голеностопный, локтевой,  плече-
вой, что обусловлено различной степенью их нагрузки. Как правило  наблю-
дается множественное поражение мелких суставов и одиночное - крупных.
   Процесс развивается по фазам. 1 фаза: развитие  первичного  остита  с
последующим творожистым распадом кости. 2  фаза:  разрушение  суставного
хряща и вскрытие туберкулезного очага в сустав с его обсеменением и  на-
коплением в полости обильного выпота.  В  дальнейшем  сустав  прорастает
грибовидными массами с их последующим распадом и образованием  абсцесса.
При прорыве гнойника через кожу образуются свищи с гнойным отделяемым, в
которых обнаруживаются микобактерии туберкулеза. 3 фаза: постартритичес-
кая. Вследствие разрушения хряща и суставных поверхностей происходит де-
формация сустава и его анкилоз (обездвиженность). При  поражении  позво-
ночника из-за творожистого распада костного очага наступает  клиновидная
деформация позвонков и развитие горба. Одновременно образуются  натечные
абсцессы.
   Ранняя диагностика туберкулеза костей и суставов затруднена, так  как
больной обращается к врачу только при резком нарушении функций  поражен-
ного органа.
   Симптомы и течение характерны для туберкулезной интоксикации: быстрая
утомляемость, вялость, потливость, снижение аппетита, постепенное  поху-
дание, периодически небольшое повышение температуры тела по  вечерам  до
субфебрильной (37,337,5°С). Ранние признаки костно-суставного туберкуле-
за - это боли, ограничение подвижности, атрофия и напряжение мышц  около
зоны поражения. К более поздним симптомам относится образование  свищей,
из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза, имеющего творожис-
тый вид. При исследовании этих выделений находят микобактерии туберкуле-
за, меняется соответственно картина крови, характерны также  рентгеноло-
гические данные.
   Половых органов туберкулез. Заболевание распространяется по кровенос-
ным путям из первичного очага (легкие, лимфатические узлы).
   Женские половые органы. Наиболее часто поражаются трубы,  реже  эндо-
метрий (внутренняя часть матки) и яичники, крайне редко -  шейка  матки,
влагалище, вульва.
   Симптомы и течение. Туберкулез нередко маскируется и его принимают за
проявление воспаления придатков матки, обусловленное гноеродными  микро-
бами. Как правило в той или иной степени возникают симптомы  общего  по-
рядка - недомогание, утомляемость, снижение аппетита,  потливость,  суб-
фебрильная температура. Боли носят неопределенный характер, обычно лока-
лизуются внизу живота. Менструальная функция нарушена.
   Распознавание. Представляет  большие  трудности:  нерезко  выраженные
симптомы туберкулезной интоксикации обычно ускользают от внимания врача,
признаки поражения придатков матки не отличаются от  таковых  у  больных
адиекситом.
   Туберкулезный процесс придатков матки может вызвать воспаление брюши-
ны - перитонит. Острое течение его встречается крайне редко, чаще наблю-
дается выпотной, клиническая картина которого скудна. Анализ крови прак-
тически всегда без отклонений от нормы. Иногда таких  больных  оперируют
по поводу "хронического аппендицита". Излечивается туберкулезный перито-
нит при длительной комбинированной противотуберкулезной терапии.
   Мужские половые органы. Туберкулез может вызвать поражение любого ор-
гана, но чаще - яичка, предстательной железы и семенных пузырьков.
   Симптомы и течение. Боли локализуются в зависимости от поражения -  в
области яичника или внизу живота, может быть затруднено  мочеиспускание.
Общие признаки интоксикации организма: утомляемость, потливость, субфеб-
рильная температура. Заболевание  может  привести  к  нарушению  половой
функции.
   Почек и мочевыводящих путен туберкулез. Протекает по типу других вос-
палительных заболеваний этой системы. Диагноз ставится на основании  на-
личия первичного туберкулезного очага и обнаруживания микобактерии в мо-
че.
   Симптомы и течение. Возникает слабость, головная боль и боль в  пояс-
нице, повышается температура, может  иметь  место  макрогематурия  (моча
цвета мясных помоев), что является иногда первым  симптомом  болезни,  и
протеинурия (белок в моче). Типичны бледность  и  одутловатость  лица  и
век, которые придают лицу характерный облик. Отеки могут быть на  нижних
конечностях, пояснице, реже - на верхних конечностях. Иногда  появляется
жидкость в брюшной полости и в  плевральной.  Консистенция  отеков  чаще
всего плотная. Повышается артериальное давление до умеренных  цифр.  Го-
ловные боли не постоянные, но иногда очень  интенсивные,  сопровождаются
головокружением и тошнотой. Замедляются  сердечные  сокращения.  Бывает,
что при туберкулезе почек поражается сердечная мышца и в связи с  недос-
таточностью кровообращения может быть т.н. застойная печень.  Количество
выделяемой мочи понижается  в  соответствии  с  выраженностью  отека.  В
дальнейшем объем мочи начинает увеличиваться и становится больше нормы.
   Иногда осложнением острого гломерулонефрита, возникающего при  тубер-
кулезе почки, является расстройство мозгового кровообращения с повышени-
ем проницаемости сосудов мозга и резким подъемом давления в спинномозго-
вой жидкости, т.н. почечная эклампсия. Предвестники -  сильные  головные
боли с тошнотой, головокружением, общей слабостью.  Приступы  начинаются
внезапно, больной сразу теряет сознание, иногда вскрикивает, прикусывает
язык, появляется хрипящее дыхание, пена у рта. Судороги охватывают круп-
ные мышечные группы всего тела. Зрачки несколько расширены, на  свет  не
реагируют. Пульс замедлен до 50-60 ударов  в  минуту.  Выражена  артери-
альная гипертония. Судороги продолжаются от нескольких минут до  получа-
са. Количество припадков может быть до 3-4, между ними больной находится
в бессознательном состоянии (коматозном). Длительность эклампсии не  бо-
леедвух суток, сознание возращается постепенно. Исход ее обычно  благоп-
риятен, но иногда во время приступа больной умирает из-за поражения жиз-
ненно важных центров. Так как туберкулез обычно поражает одну почку, эк-
лампсия встречается очень редко.
   Туберкулезный процесс почек может распространиться на все мочевыводя-
щие пути (мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), вызывая
симптомы, характерные для их поражения как и  при  любом  воспалительном
процессе.
 
 
   Раздел 3
   ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
 
   Основной метод лечения - это химиотерапия. Современные  противотубер-
кулезные препараты успешно действуют как при начальных, так и при  расп-
ространенных формах туберкулеза, обеспечивая стойкое излечение подавляю-
щего большинства больных.
   С учетом эффективности все антибактериальные  средства  разделены  на
три группы.
   К первой группе относятся наиболее эффективные: изониазид и  рифампи-
цин, вторую группу составляют препараты средней  эффективности:  этамбу-
тол, стрептомицин, протионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицин, вио-
мицин. В третью группу включены ПАСК и тибон - препараты  умеренной  эф-
фективности. Лечение должно быть комплексным,  длительным,  непрерывным,
этапным. Комплексное лечение предусматривает одновременное назначение от
двух до четырех химиопрепаратов для воздействия на бактерии с  различной
чувствительностью к медикаментам и для предупреждения лекарственной  ус-
тойчивости у микобактерий.
   Длительность основного курса лечения  впервые  выявленных  составляет
9-12 месяцев (в ранних стадиях туберкулеза может быть  сокращен  до  6-9
месяцев). Непрерывность приема химиопрепаратов на  протяжении  основного
курса лечения необходима для подавления способности микобактерий к разм-
ножению. Основной курс химиотерапии можно разделить на два этапа: интен-
сивное лечение в условиях стационара с целью быстрой  ликвидации  острых
проявлений заболеваний и проведение лечения в санатории,  затем  амбула-
торно. Для каждого больного в зависимости от клинического  проявления  и
распространенности процесса подбирается соответствующая  схема  лечения.
Она может быть изменена, если обнаруживается лекарственная  устойчивость
у микобактерий к тому или иному препарату или  не  устраняются  побочные
реакции организма.
   Кроме того, для ускорения обратного развития воспаления, т.е. его по-
давления, в комплекс лечения включают средства, стимулирующие  иммунитет
(левамизол, этимизол, метилурацил и др.); предупреждающие развитие  сое-
динительной ткани, т.е. склерозирование в области  процесса  (пирогенал,
лидаза, преднизолон, туберкулин), увеличивающие сопротивляемость ткани к
поражению, т.н. антиоксиданты  (токоферол,  тиосульфат  натрия).  Широко
применяются в лечении туберкулеза также противоаллергические  препараты,
витамины и другие симптоматические средства: жаропонижающие, отхаркиваю-
щие, средства для улучшения функций сердечно-сосудистой системы,  крово-
останавливающие средства и другие, кислородная терапия.
   При выпотном плеврите, если замедлены  темпы  рассасывания,  показано
удаление жидкости. При гнойном  туберкулезном  плеврите  систематическое
удаление гноя из плевральной полости с одновременным  ее  промыванием  и
введением лекарственных средств.
   Промежуточное место между терапевтическими и хирургическими  методами
лечения занимает так  называемая  коллапсотерапия:  введение  воздуха  в
плевральную полость (искусственный пневмоторакс)  и  в  брюшную  полость
(пневмоперитонеум). Коллапсотерапия применяется для  лечения  больных  с
выраженными ипфильтративными изменениями в легких  и  полостях  распада,
при легочном кровохаркапьи и кровотечении, при лекарственной устойчивос-
ти микобактерий.
   Хирургические методы лечения туберкулеза применяются ограниченно, что
объясняется невозможностью оперативно удалить все  очаги.  Хирургическое
вмешательство обычно при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, реже -
при туберкулеме. У детей производится удаление изолированных и  множест-
венных казеозно-некротических внутригрудных лимфатических узлов. Для ле-
чения больных с внелегочными локализациями туберкулеза делают  экономную
резекцию пораженного органа, удаляют каверны  и  секвестры  (омертвевшие
ткани кости). Осуществляют также костно-пластические операции.
   Профилактика. Первая задача - ограждение  здоровых  от  проникновения
инфекции. Мокроту нужно аккуратно собирать в специальные плевательницы и
дезинфицировать. Дезинфицирующими растворами также замачивают белье, ко-
торым пользовался больной. Плевательницы можно кипятить вместе с  мокро-
той. Больного, выделяющего палочки, необходимо отделить от здоровых (от-
дельная комната, кровать за  ширмой,  своя  посуда,  полотенце,  носовые
платки и пр.).
   Больной должен полоскать рот, часто мыть  руки,  пользоваться  плева-
тельницами для мокроты. В пыли могут находиться  туберкулезные  палочки.
Солнечные лучи убивают их, поэтому свет, свежий воздух и чистота являют-
ся необходимыми мероприятиями против туберкулезной инфекции.
   Большую профилактическую работу выполняют  туберкулезные  диспансеры,
которые следят за бытовыми условиями больного и  ведут  среди  населения
санитарнопросветительную работу.
   Здоровый, крепкий организм менее подвержен заболеванию, поэтому зака-
ливание тела, занятия физкультурой, холодные обтирания,  здоровый  образ
жизни предохраняют от заболевания туберкулезом.
   Вакцинация и ревакцинация проводится всем детям из группы повышенного
риска: находящимся в контакте с больными активным туберкулезом и  прожи-
вающих в сельской местности, неблагополучной по туберкулезу крупного ро-
гатого скота.
 
 
   Глава IV
   ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
 
   Хирургия занимается заболеваниями, для лечения которых применяется, в
основном, метод механического воздействия на ткани, нередко сопровождаю-
щийся их разъединением для обнаружения патологического очага и его  лик-
видации. Совершенствуясь, хирургическая практика  использует  достижения
медицинской пауки в анатомии и  физиологии,  патологии,  фармакологии  и
микробиологии.
   Диапазон хирургического метода в пастоящее время очень широк, по  су-
ществу он применяется при заболеваниях всех органов и тканей  организма:
головного и спинного мозга, сердца, легких, пищевода, почек, мышц, кост-
ного скелета и тд. Современная операция - очень сложный  акт,  во  время
которого изучаются физиологические функции больного организма. При обна-
руженных нарушениях применяют самые различные механические,  физические,
химические и биологические меры к их  восстановлению.  Название  "хирур-
гия", которое  в  буквальном  переводе  означает  "рукодействие",  "мас-
терство", "ремесло", уже не отвечает полностью ее современному  содержа-
нию.
   Успехи техники и биологических наук создали условия  для  превращения
хирургии, наряду с терапией, в основную - очень большую и сложную  меди-
цинскую  специальность,  потребность  в  которой  велика.   Организованы
экстренные службы - станции скорой помощи, травматологические  пункты  и
институты  травматологии,  введены  круглосуточные  дежурства  в   соот-
ветствующих отделениях больниц. Все это обеспечивает раннюю диагностику,
своевременную транспортировку заболевшего в лечебное учреждение и оказа-
ние ему необходимой хирургической помощи в срок.
   Антисептика и асептика. До введения методов  асептики  и  антисептики
послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от  гнойных,
гнилостных и гангренозных процессов. Открытая ц  1863  г.  Луи  Пастером
природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и прак-
тической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых ос-
ложнений также являются микроорганизмы.
   Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на унич-
тожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании  или  орга-
низме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и  биологи-
ческую антисептику.
   При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного
содержимого и тем самым ее очищение от микробов,  токсинов  и  продуктов
распада тканей. Достигается это применением тампонов из марли,  дренажей
из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические  свойства  марли  значи-
тельно усиливаются при смачивании ее гипертоническими растворами  (5-10%
раствор хлорида натрия, 20-40% раствор сахара и др.).
   Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что  ве-
дет к высушиванию раны воздухом и созданию таким образом неблагоприятных
условий для развития микробов. К физической антисептике относится  также
использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.
   Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфици-
рованных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой
для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирурги-
ческой обработки рапы, а также туалет раны. Имеют большое  значение  для
профилактики развития раневой инфекции.
   Химическая антисептика предусматривает вещества с  бактерицидным  или
бактериостатическим действием  (например,  сульфаниламидные  лекарства),
оказывающие губительное воздействие на микрофлоРУ.
   Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и  ме-
тодик, действие  которых  направлено  непосредственно  против  микробной
клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно  через
организм человека.  Так,  преимущественно  на  микроб  или  его  токсины
действуют: 1) антибиотики - вещества с выраженными  бактериостатическими
или бактерицидными свойствами; 2) бактериофаги;
   3) антитоксины, вводимые, как правило, в  виде  сывороток  (противос-
толбнячная, противодифтерийная и др.).
   Опосредованно через организм, повышая его иммунитет и тем самым  уси-
ливая защитные свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание кро-
ви и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила  и
др.
   Протеолитические ферменты лизируют мертвые  и  нежизнеспособныеткани,
способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных
веществ. По наблюдениям эти ферменты, меняя среду  обитания  микробов  и
разрушая их оболочку, могут делать микробную клетку более чувствительной
к антибиотикам.
   Асептика. Метод хирургической работы,  обеспечивающий  предупреждение
попадания микробов в операционную рану или развития их в  ней.  На  всех
окружающих человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его те-
ла, в содержимом внутренних органов и т.д. имеются бактерии. Поэтому хи-
рургическая работа требует соблюдения основного закона асептики, который
формулируется так: все, что приходит в соприкосновение с  раной,  должно
быть свободно от бактерий, т.е. стерилыю.
   Анестезиология - наука обезболивания.
   Возможность с помощью лекарственных средств безболезненно  произвести
операцию позволяет уменьшить осложнения при хирургическом лечении и зна-
чительно расширить их диапазон. Болевые раздражения изменяют и перестра-
ивают все физиологические процессы в организме. Его реакция на боль про-
является нарушениями кровообращения, обмена веществ, дыхания и т.д, осо-
бенно резко выраженными при операциях на таких органах как сердце,  лег-
кие и др. и у больных, ослабленных основным заболеванием  и  возрастными
изменениями. Обезболивание предусматривает  нетолько  купирование  боли.
Задача врача-анестезиолога - управление жизненно важными функциями орга-
низма, выявление причин их нарушения у оперируемого  больного,  своевре-
менное предупреждение и устранение перед, во  время  и  после  операции.
Анестезия - потеря чувствительности возникает вследствие временного  по-
ражения чувствительных нервов.
   Достигается воздействием анестезирующего вещества на головной мозг  -
общее обезболивание (наркоз) или на спинной мозг (спинномозговая анесте-
зия), на нервные окончания и стволы в месте операции (местное  обезболи-
вание), существуют и другие виды анестезии.
   Патологические процессы, лежащие в основе хирургических болезней. Хо-
тя хирургических заболеваний много тысяч, но в  основе  их  лежит  всего
несколько видов патологических процессов:
   1. Хирургическая инфекция - внедрение в организм человека микробов  и
развитие в результате воспалительных явлений. Диапазон заболеваний очень
велик - от простого кожного гнойничка до такого  тяжкого  страдания  как
разлитой гнойный перитонит или общая гнойная инфекция - сепсис.
   2. Травма - это самые разнообразные открытые и закрытые  повреждения:
ушибы, сотрясения, растяжения, сдавления, переломы, вывихи,  электропов-
реждения, раны, ожоги, отморожения, разрывы внутренних органов и тд.
   3. Опухолевыйрост тканей является  основополагающим  в  возникновении
разнообразных новообразований, поражающих отдельные органы и ткани.
   4. Нарушения кровообращения и связанные сними гангрены, язвы, свищи и
т.д.
   5. Аномалии развития, лежащие в основе многих болезней.
   6. Паразитарные  заболевания,  нуждающиеся  в  хирургическом  лечении
(эхинококкоз, аскаридоз и др.).
   Хирургические операции: механическое воздействие на ткани  и  органы,
производимое для излечения болезни, облегчения страданий или с целью ди-
агностики.
   Операции делятся на кровавые, при которых нарушается целость кожи или
слизистых оболочек, и бескровные (например, выправление вывиха).  Разли-
чают лечебные и диагностические операции. Лечебные применяются  наиболее
часто и носят различный характер в зависимости от задач, которые  ставит
перед собой хирург.
   Среди них выделяют радикальные, с помощью которых  удаляют  патологи-
ческий очаг или орган  (например,  аппендэктомия  или  холецистэктомия),
операции, производимые с целью улучшения функции органа,  восстановления
нормальных анатомических соотношений (например, грыжесечение) и  паллиа-
тивные операции, имеющие задачей облегчить страдания больного в случаях,
когда излечение невозможно (например, гастростомия при  запущенном  раке
пищевода). К диагностическим относятся биопсия, проколы  плевры,  суста-
вов, вдувание воздуха в плевру, почечные лоханки и др., а также  лапаро-
томия, торакотомия и др.
   По временной необходимости различают экстренные, срочные и  несрочные
(плановые) операции. Экстренные нужно  делать  немедленно:  задержка  на
несколько часов, а иногда и минут  угрожает  жизни  больного  или  резко
ухудшает прогноз. Таковы операции при кровотечении, асфиксии, острых хи-
рургических заболеваниях (особенно при перфорации половых органов) и др.
   Срочными считаются операции, которые нельзя  отложить  на  длительный
срок в связи с неуклонным развитием болезни. Так, нельзя надолго  задер-
живать операции при злокачественных опухолях,  ибо  продолжающийся  рост
может привести  к  образованию  метастазов.  В  этих  случаях  допустима
остсрочка только на время, нужное для уточнения  диагноза  и  подготовки
больного.
   Несрочные операции (например, косметические) могут быть произведены в
любое время без ущерба для здоровья больного.
   Предоперационный и послеоперационный периоды.
   Предоперационный период начинается с момента поступления  больного  в
хирургическое отделение. Он делится на диагностический, когда уточняется
диагноз, определяется состояние органов и систем, ставятся  показания  к
хирургическому вмешательству, и период предоперационной  подготовки.  По
времени может быть различной длительности, что зависит от степени  сроч-
ности и тяжести предстоящей операции. Предусмотрена частная предопераци-
онная подготовка, учитывающая особенность конкретного заболевания  (нап-
ример, промывание желудка при стенозе  его  выхода,  назначение  соляной
кислоты при ахилии, полное очищение кишечника  и  назначение  колимицина
внутрь перед операцией на толстой кишке, стремление ликвидировать  пери-
фокальное воспаление при хронических нагноениях легких и др.),  и  общая
подготовка для всех больных, которым предстоит операция (хороший сон на-
кануне операции, гигиеническая ванна, широкое бритье операционного поля,
ограничения в приеме пищи в день операции, профилактика  витаминной  не-
достаточности и др.).
   При полном амбулаторном обследовании и необходимых анализах клиничес-
кое наблюдение за больным, готовящемся к наиболее распространенной  опе-
рации, не следует затягивать более, чем на 2-3 дня. Плановые операции не
следует назначать в период менструаций, так как в  эти  дни  наблюдается
повышенная кровоточивость и снижение реактивности организма.
   Послеоперационный период начинается с момента окончания  операции  до
восстановления трудоспособности больного. Его делят на три фазы:  первая
- ранняя, длительность 3-5 дней, вторая - 2-3 недели, до выписки больно-
го из стационара, третья - отдаленная, до восстановления трудоспособнос-
ти.
   Выделяют нормальное течение периода после операции, когда нет тяжелых
нарушений функций органов и  систем,  и  осложненное  (гиперергическое),
когда реакция организма на хирургическую травму крайне  отрицательная  и
развиваются всевозможные послеоперационные  осложнения.  Даже  при  нор-
мальном течении этого периода всегда  имеются  нарушения  функций  почти
всех органов и систем, а при осложненном они резко выражены.
   Уход за хирургическими больными.
   Особенности ухода за  больными  хирургического  профиля  определяются
прежде всего тем, что функции органов и систем этих больных претерпевают
изменения изза заболевания (патологического очага), обезболивания и опе-
рации.
   Послеоперационные раны являются входными воротами,  через  которые  в
организм могут проникать  гноеродные  микроорганизмы.  Поэтому  внимание
должно быть направлено прежде всего на предупреждение развития  инфекции
и ускорение процессов регенерации. Важно наблюдать за состоянием повязки
(наклейки), не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов.
   Если по тем или иным причинам повязка обильно  промокла  кровью,  или
другим отделяемым из раны, необходимо сообщить  хирургу,  чтобы  сделали
перевязку. Разрешается работать только  стерильными  инструментами,  ис-
пользовать только стерильный перевязочный материал. Если поставлены дре-
нажные трубки, необходимо следить за характером и количеством отделяемо-
го по ним, герметичности дренажной системы и др.
   Всегда надо иметь в виду возможность внезапного кровотечения из  пос-
леоперационной раны. Оно бывает в ранние сроки после операции обычно при
соскальзывании лигатуры, наложенной на сосуд, или  отторжении  тромба  с
сосуда, не подвергающегося перевязке  (лигированию).  При  инфицировании
послеоперационной раны кровотечение обуславливается гнойным расплавлени-
ем крупных сосудов. Если рана зашита наглухо, то изливающаяся из  сосуда
кровь скапливается в тканях,  образуется  припухлость,  область  разреза
увеличивается в объеме, деформируется, кожа  может  изменить  окраску  и
т.д. Ухаживающий персонал обязан первым заметить начинающееся  нагноение
раны. Больной в таких случаях обычно жалуется на появление  пульсирующей
боли в ране. Отмечается повышение температуры тела, в области раны появ-
ляется припухлость, покраснение кожных покровов и др.
   Нервно-психическая сфера хирургических больных несомненно травмирует-
ся. Как и само заболевание, нередко тяжелое, так и предстоящий наркоз  и
операция, связаны с боязнью последствий и страхом неблагополучного исхо-
да. Все  это  сопровождается  длительным,  значительным  перенапряжением
внутренних сил. Нет людей, которые спокойно  относятся  к  необходимости
подвергнуться операции: разница только в том, что одни могут,  а  другие
нет, сдержать свои переживания, не показывая их.
   Повышенная нервная возбудимость, бессонница, боли и пр. приводят,  не
так уже редко, к развитию послеоперационных психозов, которые могут ока-
заться опасными для жизни больного, если не учитывать такой  возможности
и не принимать соответствующих мер.
   Необходимо также помнить о возможности  послеоперационных  парезов  и
параличей. Все это требует большого внимания к нервно-психическому  сос-
тоянию хирургического больного уже в предоперационном  периоде.  В  этих
случаях профилактическое значение имеют спокойные разъясняющие беседы  с
больным, неплохо поместить в палату рядом с ним выздоравливающего,  бла-
гополучно перенесшего подобное хирургическое  вмешательство,  желательно
посещение человека, которому давно сделали операцию и чувствующего  себя
хорошо.
   Нарушения функций сердечно-сосудистой  системы  и  анемия,  вызванные
кровопотерей, нередко отмечаются у тяжелых  хирургических  больных,  они
могут привести к снижению артериального давления, включая  острое  (кол-
лапс). Вынужденное лежачее положение, малая подвижность влекут  венозные
застои, тромбозы и эмболии. Часто  наблюдается  нарастающая  анемия  (по
различным причинам), обычно  сопровождающаяся  гипоксемией  (кислородным
голоданием): появляется бледность, цианоз и т.д.
   Функции органов дыхания претерпевают в послеоперационном периоде  из-
менения, особенно выраженные при операциях на грудной клетке и ее  орга-
нах, на брюшной стенке и органах брюшной полости. В связи с болями в зо-
не операции обычно отмечаются ограничение дыхательных движений, уменьша-
ется легочная вентиляция, наблюдается та или  иная  степень  гипоксемии.
Неподвижность или малая подвижность больных, тем более при положении  на
спине, в пожилом и старческом возрасте ведет к венозному застою  в  лег-
ких, нарушению откашливания мокроты, которая скапливается  в  бронхах  и
содействует развитию гипостатической, ателектатической послеоперационной
пневмонии. К тому же операции на органах брюшной и грудной клетки неред-
ко обширны, травматичны и сопровождаются повреждением большого количест-
ва кровеносных сосудов, в которых образуются многочисленные мелкие тром-
бы, создавая условия для тромбоэмоолических послеоперационных пневмоний.
Кислородная недостаточность, одышка, пневмонии, плевриты - вот  неполный
перечень осложнений, который угрожает хирургическому больному со стороны
органов дыхания.
   Важной заботой ухаживающего за больным предупредить эту  возможность.
Больных с риском легочных осложнений лучше укаладывать на функциональную
кровать.
   Врач и сестра не должны жалеть времени на то, чтобы научить послеопе-
рационного глубоко дышать, откашливаться и следить,  чтобы  он  лежал  в
кровати с возвышенным положением туловища. При явлениях кислородного го-
лодания необходимо позаботиться о  проведении  оксигенотерапии.  Следует
помнить, что в большинстве случаев послеоперационная пневмония  является
результатом ингнорирования правил ухода за больными.
   Функции  органов  пищеварения  нарушаются  у  всех  послеоперационных
больных, но особенно резко после операций на органах брюшной полости. От
интоксикации, вызванной болезнью и хирургической травмой в  первую  оче-
редь страдают клетки с наиболее дифференцированной функцией  (нервные  и
железистые), в том числе "отвечающие" за работу органов пищеварения, вы-
деление пищеварительных соков.
   Следствием отклонений является: потеря аппетита, расстройство пищева-
рения (поносы), понижение перистальтики или даже ее отсутствие, приводя-
щее к запорам и др. Чтобы наладить работу кишечника, надо придерживаться
ряда требований. До нормализации функций  слюнных  желез  -  обязательна
тщательная санация полости рта.  Для  восстановления  желудочно-кишечной
секреции - вкусная, разнообразная, богатая витаминная диета. При  застое
в желудке содержимого - его промывание, очистительные клизмы. До восста-
новления перистальтики кишечника - его стимулирование фармакологическими
препаратами.
   Нарушения водносолевого обмена. Обильные, повторные  рвоты,  экссуда-
ция, поносы приводят к значительной потере организмом  больного  воды  и
солей: выраженное обезвоживание и обессоливание требуют возмещения.
   Интоксикация. Все больные с гнойным очагом страдают от двойной инток-
сикации: продуктов жизнедеятельности бактерий и  некротического  распада
тканей, вызванных воспалительным процессом. Причем ткань при каждой опе-
рации травмируется дополнительно.  Количество  распадающихся  тканей,  а
следовательно и  степень  послеоперационной  интоксикации,  определяются
объемом оперативного вмешательства. Известно, что даже  после  небольших
операций у больных  наблюдается  плохое  самочувствие,  бессонница,  не-
большое повышение температуры, изменение состава крови, ухудшение  аппе-
тита и тд.
   Чем больше операция, а следовательно больше разрушенных  тканей,  тем
выраженное и длительнее сохраняются симптомы интоксикации. Они  усилива-
ются с развитием нагноения в операционной ране. Учитывая это,  принимают
меры по дезинтоксикации (обильное  питье,  оксигенотерапия,  обеспечение
оттока распада и др.).
   Гиподинамия (недостаточная подвижность) нарушает кровообращение,  ве-
дет к застоям крови, гипостазам, тромбозам, эмболиям, уменьшает вентиля-
цию легких, усиливает гипоксемию (кислородное голодание),  ухудшает  все
функции пищеварительных органов, вызывает атрофию мышц и  т.д.  Недоста-
точная подвижность хирургических больных может быть вынужденной  (много-
численные тяжелые переломы, другие травмы, обширные операции и т.д.) или
связанной с общей слабостью, вызванной болезнью. Она в значительной сте-
пени усиливает все послеоперационные нарушения функций органов и  систем
и может быть первопричиной многих  тяжелых  осложнений.  Осознавая  это,
врач и ухаживающий персонал должны принимать самые активные меры для  ее
устранения, используя разнообразные методы активных и пассивных движений
больного -  лечебную  физкультуру,  массаж,  приспособления,  помогающие
больному садиться и пр. Гимнастика,  проведенная  утром  после  подъема,
улучшает работу всех органов и систем организма и, что  особенно  важно,
устраняет застойные очаги кровообращения, неминуемо возникающие во время
сна. Утреннюю зарядку могут  проводить  по  существу  все  хирургические
больные, она не показана только особо тяжелым по указанию лечащего  вра-
ча. Ходячие больные могут выполнять упражнения стоя, средней  тяжести  -
сидя на стуле, а лежачие - лежа в кровати.
   Важно выполнять весь комплекс движений для всех групп мышц и суставов
в определенной последовательности и с достаточной  нагрузкой.  Примерной
схемой проведения утренней зарядки продолжительностью 12-15 минут  может
быть следующая.
   Для мышц и суставов головы и шеи ( в течение 3-4  мин.):  а)  наклоны
головы вперед, назад, влево и вправо  (8-10  раз);  6)  повороты  головы
вправо и влево (8-10 раз); в) вращательные движения головы справа налево
и наоборот (8-10 раз).
   Для лшшц рук и плечевого пояса: а) выбрасывание рук в стороны,  вверх
и вперед с распрямлением их и приведением к туловищу со сгибанием в лок-
тевых суставах (10 раз); б) вращение вытянутых рук спереди назад и сзади
вперед (10 раз); в) схватывание руками туловища спереди (выдох) и разве-
дение их в стороны (вдох) (8-10 раз); г) движения в лучезапястных суста-
вах - сгибание и разгибание по 10-15 раз и  вращение  предплечья  (15-20
раз); д) сжимание пальцев в кулак и разгибание их по 10-15 раз.
   Для мышц и суставов позвоночника: а) сгибание  и  разгибание  вперед,
назад, вправо и влево; б) вращение позвоночника вправо и влево с вытяну-
тыми в стороны руками; в) сгибание позвоночника вперед с доставанием по-
ла кончиками пальцев (8-10 раз).
   Для мышц и суставов нижних конечностей: а) ходьба на месте  с  макси-
мальным сгибанием в коленных и тазобедренных  суставах;  б)  поочередное
движение прямой ноги вперед и назад с одновременным движением прямых рук
в этом же направлении по 10-12 раз каждой ногой; в)  поочередное  враща-
тельное движение правой и левой вытянутой ноги  спереди  назад  и  сзади
вперед по 10-12 раз каждой ногой.
   Во время упражнений следует следить за вдохом и выдохом.
   Естественно, что часть движений нельзя выполнять лежа в  кровати  или
сидя на стуле. В этих случаях их следует  заменить  другими  или  совсем
исключить. Важно только следить за тем, чтобы все 4 группы мышц получали
достаточную нагрузку.
   Что касается мышц туловища, брюшного пресса, то они активно  работают
при упражнении рук, ног и позвоночника, а дыхательные мышцы -  во  время
вдоха и выдоха.
   Уход за кожей и профилактика пролежней. Помимо общих правил  содержа-
ния постели и белья, необходимо помнить о периодическом изменении  поло-
жения больного с тем, чтобы одни и те же места тела не подвергались дли-
тельному сдавливанию, особенно у истощенных больных. Туалет кожи и сана-
ция возможных очагов инфекции на  ней  имеют  особое  значение.  Наличие
гнойных прыщей, фурункулов и других гнойных очагов служит противопоказа-
нием для проведения плановой операции, а при экстренных неотложных  вме-
шательствах значительно ухудшает прогноз. Нередко,  особенно  у  пожилых
больных, р кожных складках, в подмышечных впадинах, в пахах и на промеж-
ности отмечаются дерматиты, вызванные грибками.
   В предоперационном периоде все эти процессы должны быть излечены. По-
мимо обязательных ежедневных гигиенических ванн при особо упорных  гриб-
ковых поражениях необходимо протирать складки кожи спиртом  и  припудри-
вать присыпками, содержащими тонко размельченный нистатин или леварин.
   Абсцесс. Ограниченное скопление гноя в тканях  и  различных  органах.
Причиной возникновения является проникновение в ткани гноеродных  микро-
бов (через ссадины, уколы, раны). Микроорганизмы  могут  попасть  в  ре-
зультате случайных  ранений  или  заносятся  при  лечебных  манипуляциях
(инъекции, подкожные введения), производимые без соблюдения правил асеп-
тики. Гнойник может развиться при остром гнойном воспалении  какого-либо
органа (легкое), кожи и подкожной клетчатки, в частности при  фурункуле-
зе, карбункуле, флегмоне, лимфадените и др. Он может  сформироваться  на
месте кровоизлияния или гематомы (нагноение  гематомы).  Часты  абсцессы
вследствие гематогенного метастазирования  при  общей  гнойной  инфекции
(метастатические абсцессы). При попадании в  ткани  веществ,  вызывающих
некрозы, например скипидара, керосина  и  др.  возникает  "асептический"
гнойник.
   Симптомы и течение. Абсцессы, которые могут быть вызваны всеми видами
микрофлоры, по размерам и локализации бывают самые разнообразные. Обычно
возникают в центре воспалительного инфильтрата,  только  метастатические
абсцессы расположены вдали от основного воспалительного очага. Форма  их
полости - от простой закругленной до сложной с многочисленными карманами
и слепыми ходами. Над гнойником видны припухлость и гиперемия (покрасне-
ние) кожи, что не наблюдается только при его глубоком расположении.
   При остром воспалении очень важен симптом флюктуации,  или  зыбления.
Он объясняется наличием жидкости (гной), заключенной в полости  с  элас-
тичными стенками, которые передают толчок в виде волны по всем направле-
ниям. Симптом отсутствует, когда стенка очень  толстая,  а  абсцесс  не-
большой и находится в глубине. Подтвердить диагноз можно пробным  проко-
лом полости толстой иглой на наличие гноя.
   При хроническом абсцессе вышеперечисленные признаки острого  воспале-
ния могут почти полностью отсутствовать.
   При метастатических абсцессах тяжесть состояния обусловлена  основным
страданием. Гнойники подкожной клетчатки обычно протекают благоприятно.
   Прорыв гнойника в какую-либо полость (сустав, плевра и др.)  является
серьезным осложнением. Особенно опасны этим абсцессы,  расположенные  во
внутренних органах (печень, легкие) и вблизи крупных вен. Возможные пос-
ледствия их прорыва - гнойный плеврит, перитонит или переход  воспаления
на стенку вены с развитием прогрессирующего тромбофлебита.
   Лечение. Гнойно-воспалительные процессы (до образования  гнойной  по-
лости) лечат консервативными методами, местным и парентеральным примене-
нием антибиотиков. Небольшие гнойники при  маловирулентной  флоре  могут
быть излечены повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением раст-
вора антибиотиков. Показания и срочность операции определяются  степенью
интоксикации. При небольшом гнойнике можно ограничиться одним  разрезом,
повторные требуются при значительном скоплении гноя и  затеках.  Разрезы
должны соответствовать направлению кожных складок, а  на  конечностях  -
определяться линиями сгибания суставов, т.е. по своему положению и  раз-
меру обеспечивать хороший отток гноя. Глубокие  гнойники  вскрываются  с
предварительной пробной пункцией. После получения из иглы гноя ее остав-
ляют на месте в качестве проводника, по которому делают разрез.  Больные
с абсцессом выраженной общей реакцией госпитализируются в гнойное хирур-
гическое отделение.
   Абсцесс аппенднкулярнып.  Ограниченное  гнойное  воспаление  брюшины,
развивающееся в результате процесса в червеобразном отростке как  ослож-
нение острого аппендицита. Может располагаться в правой подвздошной ямке
(межкишечной) или в дугласовом пространстве (в полости малого таза). Ог-
раничение гнойника получается в результате склеивания брюшины,  а  затем
образования сращений между петлями кишечника, их брыжеек и сальника.
   Симптомы и течение. Сильные боли в  правой  подвздошной  области  или
внизу живота, развитие болезненного инфильтрата  тугоэластичной  консис-
тенции, иногда с явлениями его размягчения в центре, повышение  темпера-
туры, рвота, нарушение стула и т.д. В диагностике  значительно  помогает
пальцевое исследование через прямую кишку или влагалище.
   Образовавшийся гнойник может прорваться в просвет кишки, что заканчи-
вается обычно самоизлечением, в брюшную полость - ведет к разлитому  пе-
ритониту, в забрюшинное пространство - развитию флегмоны.
   Лечение. Вначале консервативное:  антибиотикотерапия,  покой,  диета,
борьба с интоксикацией. При четко ограниченном абсцессе показано  хирур-
гическое вмешательство: вскрытие гнойника. При абсцессе дугласова прост-
ранства вскрытие производят через задний свод влагалища или через перед-
нюю стенку прямой кишки (после пункции гнойника - по игле).  При  неуда-
ленном червеобразном отростке, воспаление которого  осложнилось  абсцес-
сом, показана срочная операция: удаление червеобразного отростка, вскры-
тие и дренирование полости абсцесса.
   Абсцесс легкого. Симптомы, течение методы консервативного  лечения  -
см. гл. Внутренние болезни.
   При безуспешности терапевтических мероприятий в  течение  6-8  недель
показано радикальное хирургическое вмешательство.
   Послеоперационное лечение включает тактику  по  борьбе  с  инфекцией,
уменьшению интоксикации и усилению защитных сил организма,  а  также  по
улучшению деятельности сердца и дыхания. Больному обеспечивают спокойное
полусидячее положение в течение 10-14 дней, разнообразную,  питательную,
богатую витаминами диету и обильное вкусное питье. Большое значение име-
ют периодические (через 5-6 дней) переливания небольших количеств  крови
(по 100-150 мл), дача кислорода и  введение  сердечных  средств.  Важное
значение имеет регулярно проводимый рентгенологический контроль.
   Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с  предупреждением
воспалений легких (крупозное, гриппозное), а также своевременным и  пол-
ноценным лечением этих заболеваний.
   Абсцесс мозга - см. гл. Нервные болезни.
   Абсцессы печени. Развиваются как осложнение амебной дизентерии, после
общей гнойной инфекции, пилефлебита, гнойного холангита.  Различают  три
основных вида абсцессов печени: амебные, бациллярные и гнойные.  Травмы,
заболевание и интоксикация, нарушающие функции печени, предрасполагают к
возникновению абсцессов.
   Симптомы и течение. В начальных стадиях заболевания  обычно  недоста-
точно четки и ясны. По мере развития абсцесса признаки становятся  более
заметными, но клиническая картина затемияе-гся тяжелым общим состоянием.
Как правило, абсцессы печени развиваются медленно, поэтому и симптомати-
ка выявляется постепенно. Больные жалуются на боли в правом  подреберье,
которые бывают сильными, постоянными. По мере увеличения  абсцесса  боли
усиливаются, носят мучительный  распирающий  характер.  Больные  ощущают
давление и напряжение в правой половине живота и грудной клетки, которые
со временем нарастают. Человек щадят больную сторону, поэтому изменяется
его походка, положение в постели. Каждый толчок, движение вызывают  уси-
ление болей в области печени. У больных с пиогенными абсцессами или  при
вторичной инфекции имеются все признаки  тяжелой  гнойной  интоксикации.
При пальпации отмечается небольшое напряжение мышц брюшной стенки в  об-
ласти печени. Особенно сильная болезненность наблюдается в области  абс-
цесса. Пульс слабого наполнения, 120140 ударов  в  минуту,  артериальное
давление снижается. Клиническая картина напоминает тяжелую форму  сепси-
са.
   Распознавание. В диагностике значительную помощь оказывают  рентгено-
логическое исследование, сканирование печени, ультразвуковая эхопокация,
а также лабароскопия. Для уточнения диагноза применяется пункция абсцес-
са тонкой иглой.
   Лечение. При амебных абсцессах печени - консервативные или  консерва-
тивнохирургические методы. Пиогенные абсцессы печени подлежат операции.
   Абсцесс поддиафрагмальный. Скопление гноя, ограниченное с одной  сто-
роны (сверху) диафрагмой, а с другой стороны (снизу) внутренними органа-
ми: желудком, печенью, селезенкой, почками, кишечником, большим  сальни-
ком. Бывают первичным (очень редко) и вторичным, как  осложнение  других
заболеваний (холецистита, прободной язвы желудка, панкреатита и пр.) или
после операций на органах брюшной полости.
   Локализация абсцесса может быть различной: в брюшной полости и в заб-
рюшинном пространстве. Чаще всего гнойник располагается под правым купо-
лом диафрагмы над печенью.
   Симптомы и течение. Больные желуются на боли в верхнем отделе  живота
- правом и левом подреберьях, эпигастральной области (под ложечкой). Бо-
ли постоянные, усиливающиеся при движении. Беспокоит сухой кашель,  сла-
бость, одышка, быстрая утомляемость, икота.  Температура  повышается  до
41°С, ознобы. Общее состояние тяжелое, положение вынужденное полусидячее
- в постели. Обращает на себя внимание отставание грудной клетки при ды-
хании на больной стороне. Дыхание учащенное, поверхностное. При  пальпа-
ции нижних отделов грудной клетки в верхней части живота отмечается  бо-
лезненность с больной стороны. Перкуторно  наблюдается  высокое  стояние
диафрагмы, ее неподвижность. Ослабление дыхания в нижних отделах  легких
с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс  плев-
ры), усиление голосопого дрожания.
   Распознавание. Помощь в диагностике оказывают  дополнительные  методы
исследования: рентгенологический и ультразвуковой.
   Лечение. При формировании поддиафрагмалыгог-о абсцесса можно  ограни-
читься консервативной терапией - антибактериальной, дезинтоксикационной,
инфузионной. С помощью пункций в область абсцесса  вводить  антибиотики.
Полное излечение-только после оперативного вмешательства.
   Актппомпкоз. Специфическое хроническое заболевание. Возбудителем  его
является лучистый гриб, широко распространенный в природе,  который  су-
ществует, главным образом, на злаковых растениях (рожь, ячмень и др.). В
сухом сене или соломе сохраняется в виде спор многие годы.  Проникает  в
организм вместе с пылью при вдыхании или глотании  (во  время  обработки
зерна, их еде сырыми из колосьев), а также через поврежденную  кожу  или
слизистые оболочки полости рта, желудка. После внедрения гриба  в  ткани
образуется деревянистой плотности инфильтрат, окруженный  грануляция-ми,
которые медленно, но неуклонно увеличиваются, вовлекая в процесс окружа-
ющие ткани. Инфильтрат содержит специфические зерна - друзы с  радиально
расположенными в виде лучей булавовидных и  колбовидных  образований.  В
центре друзы имеется густое сплетение нитей мицелия.
   Наиболее часто (50% случаев) актиномикоз встречается на шее и лице, в
кишечнике (15-20%) и легких (10-15%), реже в других частях тела.
   Симптомы и течение. На коже появляются плотные складки синюшно-багро-
вой окраски. Истонченная и разрушенная кожа  покрывается  множественными
язвами и свищами, выделяющими жидкий  гной,  содержащий  желтовато-серые
крупинки - друзы.
   В кишечник, куда лучистый гриб попадает с пищей, актиномикоз  локали-
зуется в слепой кишке. Сначала инфильтраты возникают в ее слизистой обо-
лочке, которые затем распространяются на подслизистый слой  и  мышцы.  В
конце концов, в брюшной стенке таким образом образуется единый  спаянный
неподвижный бугристый инфильтрат. Позже в нем появляются очаги размягче-
ния, небольшие полости распада (гной) и свищи с извилистыми ходами, про-
никающими в кишечник, мочевые пути и др.
   Актиномикоз легких начинается в нижних  долях,  постепенно  прорастая
паренхиму, плевру, грудную стенку, а также диафрагму с органами  брюшной
полости и перикард. Воспалительный процесс в легких и бронхах дает  кар-
тину перифокальной бронхопневмонии, легочных абсцессов и вторичных брон-
хоэктазов с абсцедированием, маскируя истинную грибковую природу заболе-
вания. Правильный диагноз нередко ставится только после поражения плевры
и грудной стенки.
   Лечение актиномикоза должно быть комплексным. Применяется  комбиниро-
ванная терапия: антибиотики, йод,  переливание  крови,  рентгенотерапия,
хирургическое вмешательство.
   Анаэробная гангрена. Процесс, вызываемый анаэробной микрофлорой. Име-
ет своеобразное течение: прогрессирующее нарастание отека, газообразова-
ние, омертвение тканей, тяжелое состояние организма в результате  отрав-
ления токсинами микробов и продуктами распада тканей.
   Для возбудителей анаэробной (старое название - газовой) инфекции  ха-
рактерно развитие в безвоздушной среде, поэтому обычно она возникает при
загрязнении раны землей. В 80% гангрена вызывается не  одним  каким-либо
анаэробным возбудителем, а комбинацией двух или трех из них.  Часто  они
соседствуют в ране с гноеродными бактериями (стафилококк, стрептококк).
   Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней. Чем раньше развивает-
ся процесс, тем обычно тяжелее его течение. Встречаются  иногда  молние-
носные формы, развивающиеся в первые часы после  ранения  или  повторной
травмы.
   Симптомы и течение. Клиника разнообразна и зависит от  вида  и  виру-
лентности вызвавших ее анаэробов, обширности процесса,  сопротивляемости
организма, степени его интоксикации и таких  отягощающих  факторов,  как
кровопотеря, шок, истощение и др. Общие и местные проявления  анаэробной
гангрены обусловлены ее  формами  (отечная,  эмфизематозная,  смешанная,
флегмонозная и др.). Важными ранними симптомами являются  боль  в  ране,
чувство распирания конечности, ощущение  тесноты  повязки.  Интоксикация
показательна не соответствующими температуре учащением пульса и дыхания,
вялостью, апатичностью, заторможенностью и др, иногда же, наоборот, воз-
буждением, говорливостью, беспокойством.
   Температура, вначале субфебрильная, быстро повышается  до  38,3-39°С.
Пульс учащается до 140-150, дыхание 30-40 в минуту. Артериальное  давле-
ние снижается до 90-80 мм рт. ст.
   Распознавание. При осмотре конечности и раны обычно отмечаются  отек,
бледность кожи, сине-багровые пятна и полосы на ней. Наблюдается подкож-
ная эмфизема (наличие газа в клетчатке), определяемая при пальпации  или
выслушивании стетоскопом. Газ в тканях хорошо виден на  рентгенограммах.
Стенки и дно рапы имеют серую окраску, со скудным отделяемым, при надав-
ливании на ее края нередко из глубины выделяются пузырьки газа.  Быстрое
нарастание отека подтверждается "симптомом лигатуры" - завязанная вокруг
конечности повязка быстро врезается в кожу.
   Профилактика газовой гангрены. Лучшим является следующий комплекс ме-
роприятий: чистота кожи и одежды, своевременная первая помощь при  ране-
нии, предупреждение и лечение шока, кровотечения, анемии, ранняя  полно-
цепная активная хирургическая обработка рапы. В  первые  дни  после  нее
внимательное наблюдение за раненым способствует выявлению начальной ста-
дии заболевания. При загрязненных ранах профилактическое значение  имеет
внутримышечное введение 1-2 доз антигангренозной сыворотки.
   Больные анаэробной гангреной изолируются в светлую, хорошо  проветри-
ваемую палату, для ухода выделяется опытный персонал.  Успех  определяет
ранняя диагностика и комплексное лечение. Оно  предусматривает:  остано-
вить распространение процесса; уменьшить всасывание токсинов и  ликвиди-
ровать имеющуюся интоксикацию; нормализовать нарушенные функции  органов
и систем; стимулировать иммунобиологические силы организма.
   Ангиома. Доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных (ге-
мангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. У  детей  наблюдается
рост опухоли, который затем приостанавливается.
   Распознавание. Различают следующие формы ангиом.
   1. Капиллярная, простая гемангиома характеризуется расширением капил-
ляров. Имеет вид отдельных красноватых или синебагровых пятен и распола-
гается чаще на лице или на туловище.
   2. Кавернозная (пещеристая) гемангиома состоит из  крупных  полостей,
наполненных кровью. Имеет вид узловатых образований темно-синего  цвета,
покрытых истонченной кожей или слизистой оболочкой. Располагаясь на  ли-
це, сильно обезображивает больного. Может развиваться на голове, в  мыш-
цах, матке, селезенке, печени.
   3. Ветвистая гемангиома состоит из сильно  расширенных,  пульсирующих
сосудов. Имеет вид четких припухлостей, быстро заполняющихся кровью пос-
ле прекращения сдавления.
   Лечение. Простых гемангиом - облучением рентгеновскими лучами, прижи-
ганием углекислотой или хирургическим  иссечением  в  пределах  здоровых
тканей. Пещеристых ангиом - методом хирургического иссечения или  радие-
вой аппликацией. Ветвистые гемапгиомы также лечат оперативно: производят
прошивание и перевязку приводящих сосудов и иссечение крупных стволов.
   Ламфангиомы всгречаются реже гемангиом. Простая форма  развивается  в
мышцах языка, губ и представляет собой небольшие плоские или слегка буг-
ристые утолщения, безболезненные, мягкие и исчезающие при  надавливании.
Пещеристая форма имеет вид разлитой припухлости без резких границ,  жел-
товатой или красноватой окраски. Располагается на щеках, губах.  Кистоз-
пая форма развивается на шее, в брыжейке кишок и  состоит  из  одиночных
или множественных кист, эластичных на ощупь.
   Лечение при кистозных формах оперативное (иссечение). Простые и пеще-
ристые формы лечат путем многочисленных проколов иглообразным наконечни-
ком электрокоагулятора.
   Аневризма. Ограниченное расширение кровеносного  сосуда  или  полости
сердца изза растяжения и выпячивания его стенки. Может быть врожденная и
приобретенная (после инфаркта миокарда, сифилиса, травмы и пр.).  Разли-
чают аневризмы артериальные, венозные и артериовенозные.
   Симптомы и течение. Клинические проявления зависят от  многих  факто-
ров: размеров, расположения и пр. Очень часто она длительное  время  су-
ществует незаметно для больного, безо всяких  признаков.  Из  осложнений
характерны сдавлепия тканей и органов, разрывы и расслоения аневризмы  и
последующие кровотечения. В диагностике большую помощь оказывает ангиог-
рафия.
   Лечение. Оперативное.
   Анкилоз. Отсутствие подвижности в суставе. Причиной могут быть острые
и хронические воспалительные  заболевания,  дегенеративные  процессы,  а
также травмы. Могут быть внутрисуставными или внесуставными.  В  случаях
костного сращения говорят о костном анкилозе, при рубцовых спайках  -  о
фиброзном анкилозе.
   Сшттомы. При костном анкилозе боль отсутствует, при  фиброзном  часто
бывают болевые ощущения. В качестве профилактики проводят  своевременные
противовоспалительные мероприятия, раннюю лечебную физкультуру.  Суставу
необходимо придавать функционально выгодное положение.
   Лечение. Костного анкилоза - оперативное (удаление  костной  перемыч-
ки). При фиброзном применяют массаж, механотерапию, физиотерапию, грязе-
лечение. При неэффективности консервативного метода - оперативное вмеша-
тельство, вплоть до пластики суставов.
   Аппендицит острый. Воспаление червеобразного отростка  слепой  кишки.
Различают катаральную и деструктивные формы, последние наиболее тяжелые,
чреватые серьезными осложнениями. К гнойному (деструктивному) аппендици-
ту относятся: флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный (  с
прободением и без него), аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и  без
пего).
   Симптомы и течение. В большинстве случаев распознавание  острого  ап-
пендицита не представляет особых трудностей. У больного  возникают  боли
внизу живота справа, которые иногда начинаются в эпигастральной  области
(под ложечкой), постепенно переходя в правую подвздошную  область.  Боли
постепенно нарастают, усиливаются при движениях, кашле. Иногда присоеди-
няется тошнота, рвота, расстройство стула. При затруднении в  постановке
диагноза большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в тече-
ние 2-3 часов. При сомнительном диагнозе  острого  аппендицита  показана
лапароскопия.
   Лечение. Оперативное. Только аппендикулярный инфильтрат (без  нагное-
ния) вначале лечится консервативно с последующей операцией после  стиха-
ния воспалительных изменений.
   Артрит тонный. Гнойное воспаление сустава развивается в связи с  про-
никновением в него микробов различными путями -  прямым  (при  ранениях,
травмах), лимфогенным из расположенных рядом гнойных очагов (лимфаденит,
остеомиелит, параартикулярный абсцесс и др.)
   Возбудителями являются стрептококки, стафилококки, пневмококки и  др.
При смешанной флоре заболевание  протекает  особенно  тяжело.  Различают
первичные и вторичные артриты, а также вызванные гноеродной или специфи-
ческой инфекцией (гонорея, брюшной тиф и др.). Клиника зависит от  расп-
ространенности и локализации процессов, а также  от  тяжести  первичного
заболевания (остеомиелит, травма и др.), осложнением которого он являет-
ся.
   Симптомы и течение. Поражение одной синовиальной оболочки  характери-
зуется появлением болей, усиливающихся при малейшем движении. Конечность
принимает фиксированное положение. Например, при поражении лучезапястно-
го сустава кисть находится в положении ладонного сгибания. При  воспале-
нии тазобедренного сустава конечность устанавливается в положении легко-
го сгибания, отведенная кнаружи.
   Область сустава увеличивается, контуры его сглаживаются. При  пальпа-
ции определяется повышение температуры и резкая болезненность от  надав-
ливания. При синовитах общие явления в виде  недомогания  и  температуры
выражены нерезко. Отмечается краснота и отечность кожи.
   Если гнойный процесс поражает фасции, окружающие сустав и мышцы,  по-
является припухлость мягких тканей. Общее состояние нередко бывает очень
тяжелым, наблюдается желтушность кожных покровов, высокая интермиттирую-
щая лихорадка с ознобами, бредом. У больных может развиться  септикопие-
мия.
   Прорыв гноя через суставную сумку уменьшает местные симптомы (коптак-
тура, боли в суставе и др.). Общие симптомы  не  уменьшаются,  а  иногда
усиливаются вследствие увеличения гнойной интоксикации. Связочный  аппа-
рат разрушается и возникает "разболтанный сустав", что может привести  к
патологическим вывихам и подвывихам.
   Лечение. Применяют местное и общее лечение, которое может  быть  кон-
сервативным и оперативным.
   Для уточнения диагноза и удаления  гноя  из  сустава  производят  его
пункцию. После этого в полость сустава через ту же иглу вводят  антибио-
тики. Затем накладывают давящую повязку и конечность иммобилизуют, чтобы
обеспечить абсолютный покой  суставу,  но  при  синовитах  иммобилизация
должна быть снята тотчас после ликвидации острых явлений.
   Пункция сустава с последующим введением антибиотика повторяется через
сутки. Нередко при этом экссудат оказывается стерильным, и процесс имеет
склонность к стиханию.
   Операцию артротомии (вскрытие сустава) производят в тех случаях, ког-
да многократные пункции сустава не дают стойкого эффекта.
   После стихания явлений воспаления показаны физиотерапевтические  про-
цедуры (УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.) и лечебная физкультура.
   Общая терапия состоит в применении  средств,  подавляющих  микрофлору
(антибиотики, антисептики и др.), в  повышении  иммунобиологических  сил
больного (переливание крови, хорошее питание и т.д.), в нормализации на-
рушенных функций жизненно важных органов и систем.
   Аскаридоз. Паразитирование в органах человека круглых глистов. Взрос-
лые аскариды находятся в тонкой кишке. Самка выделяет в сутки более  200
000 яиц, которые вместе с  фекалиями  выбрасываются  во  внешнюю  среду.
Обычно в почве при температуре 24-25°С яйца дозревают и через 3-4 недели
из них появляются личинки. Они попадают в рот с овощами, фруктами, с не-
вымытых рук, и человек заражается аскаридами.
   В кишечнике личинки пробуравливают слизистую оболочку, стенки  мелких
вен и вместе с кровью через воротную вену попадают в печень, нижнюю  по-
лую вену, правое сердце, через легочную артерию и ее капилляры выходят в
альвеолы, бронхиолы. При кашле и дыхании личинки перемещаются в  бронхи,
глотку, в рот и вместе со слюной при глотании вновь попадают в  желудоч-
но-кишечный тракт. В процессе миграции, питаясь  плазмой,  эритроцитами,
они растут, развиваются и поселяются в тонкой кишке, где и достигают по-
лово-зрелой стадии. Весь ке кишок и состоит из одиночных или множествен-
ных кист, эластичных на ощупь.
   Лечение при кистозных формах оперативное (иссечение). Простые и пеще-
ристые формы лечат путем многочисленных проколов иглообразным наконечни-
ком электрокоагулятора.
   Аневризма. Ограниченное расширение кровеносного  сосуда  или  полости
сердца изза растяжения и выпячивания его стенки. Может быть врожденная и
приобретенная (после инфаркта миокарда, сифилиса, травмы и пр.).  Разли-
чают аневризмы артериальные, венозные и артериовенозные.
   Симптомы и течение. Клинические проявления зависят от  многих  факто-
ров: размеров, расположения и пр. Очень часто она длительное  время  су-
ществует незаметно для больного, безо всяких  признаков.  Из  осложнений
характерны сдавления тканей и органов, разрывы и расслоения аневризмы  и
последующие кровотечения. В диагностике большую помощь оказывает ангиог-
рафия.
   Лечение. Оперативное.
   Анкилоз. Отсутствие подвижности в суставе. Причиной могут быть острые
и хронические воспалительные  заболевания,  дегенеративные  процессы,  а
также травмы. Могут быть внутрисуставными или внесуставными.  В  случаях
костного сращения говорят о костном анкилозе, при рубцовых спайках  -  о
фиброзном анкилозе.
   Симптомы. При костном анкилозе боль отсутствует, при фиброзном  часто
бывают болевые ощущения. В качестве профилактики проводят  своевременные
противовоспалительные мероприятия, раннюю лечебную физкультуру.  Суставу
необходимо придавать функционально выгодное положение.
   Лечение. Костного анкилоза - оперативное (удаление  костной  перемыч-
ки). При фиброзном применяют массаж, механотерапию, физиотерапию, грязе-
лечение. При неэффективности консервативного метода - оперативное вмеша-
тельство, вплоть до пластики суставов.
   Аппендицит острый. Воспаление червеобразного отростка  слепой  кишки.
Различают катаральную и деструктивные формы, последние наиболее тяжелые,
чреватые серьезными осложнениями. К гнойному (деструктивному) аппендици-
ту относятся: флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный (  с
прободением и без него), аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и  без
него).
   Симптомы и течение. В большинстве случаев распознавание  острого  ап-
пендицита не представляет особых трудностей. У больного  возникают  боли
внизу живота справа, которые иногда начинаются в эпигастральной  области
(под ложечкой), постепенно переходя в правую подвздошную  область.  Боли
постепенно нарастают, усиливаются при движениях, кашле. Иногда присоеди-
няется тошнота, рвота, расстройство стула. При затруднении в  постановке
диагноза большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в тече-
ние 2-3 часов. При сомнительном диагнозе  острого  аппендицита  показана
лапароскопия.
   Лечение. Оперативное. Только аппендикулярный инфильтрат (без  нагное-
ния) вначале лечится консервативно с последующей операцией после  стиха-
ния воспалительных изменений.
   Артрит гнойный. Гнойное воспаление сустава развивается в связи с про-
никновением в него микробов различными путями -  прямым  (при  ранениях,
травмах), лимфогенным из расположенных рядом гнойных очагов (лимфаденит,
остеомиелит, параартикулярный абсцесс и др.)
   Возбудителями являются стрептококки, стафилококки, пневмококки и  др.
При смешанной флоре заболевание  протекает  особенно  тяжело.  Различают
первичные и вторичные артриты, а также вызванные гноеродной или специфи-
ческой инфекцией (гонорея, брюшной тиф и др.). Клиника зависит от  расп-
ространенности и локализации процессов, а также  от  тяжести  первичного
заболевания (остеомиелит, травма и др.), осложнением которого он являет-
ся.
   Симптомы и течение. Поражение одной синовиальной оболочки  характери-
зуется появлением болей, усиливающихся при малейшем движении. Конечность
принимает фиксированное положение. Например, при поражении лучезапястно-
го сустава кисть находится в положении ладонного сгибания. При  воспале-
нии тазобедренного сустава конечность устанавливается в положении легко-
го сгибания, отведенная кнаружи.
   Область сустава увеличивается, контуры его сглаживаются. При  пальпа-
ции определяется повышение температуры и резкая болезненность от  надав-
ливания. При синовитах общие явления в виде  недомогания  и  температуры
выражены нерезко. Отмечается краснота и отечность кожи.
   Если гнойный процесс поражает фасции, окружающие сустав и мышцы,  по-
является припухлость мягких тканей. Общее состояние нередко бывает очень
тяжелым, наблюдается желтушность кожных покровов, высокая интермиттирую-
щая лихорадка с ознобами, бредом. У больных может развиться  септикопие-
мия.
   Прорыв гноя через суставную сумку уменьшает местные симптомы (контак-
тура, боли в суставе и др.). Общие симптомы  не  уменьшаются,  а  иногда
усиливаются вследствие увеличения гнойной интоксикации. Связочный  аппа-
рат разрушается и возникает "разболтанный сустав", что может привести  к
патологическим вывихам и подвывихам.
   Лечение. Применяют местное и общее лечение, которое может  быть  кон-
сервативным и оперативным.
   Для уточнения диагноза и удаления  гноя  из  сустава  производят  его
пункцию. После этого в полость сустапа через ту же иглу вводят  антибио-
тики. Затем накладывают давящую повязку и конечность иммобилизуют, чтобы
обеспечить абсолютный покой  суставу,  но  при  синовитах  иммобилизация
должна быть снята тотчас после ликвидации острых явлений.
   Пункция сустава с последующим введением антибиотика повторяется через
сутки. Нередко при этом экссудат оказывается стерильным, и процесс имеет
склонность к стиханию.
   Операцию артротомии (вскрытие сустава) производят в тех случаях, ког-
да многократные пункции сустава не дают стойкого эффекта.
   После стихания явлений воспаления показаны физиотерапевтические  про-
цедуры (УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.) и лечебная физкультура.
   Общая терапия состоит в применении  средств,  подавляющих  микрофлору
(антибиотики, антисептики и др.), в  повышении  иммунобиологических  сил
больного (переливание крови, хорошее питание и т.д.), в нормализации на-
рушенных функций жизненно важных органов и систем.
   Аскаридоз. Паразитирование в органах человека круглых глистов. Взрос-
лые аскариды находятся в тонкой кишке. Самка выделяет в сутки более  200
000 яиц, которые вместе с  фекалиями  выбрасываются  во  внешнюю  среду.
Обычно в почве при температуре 24-25°С яйца дозревают и через 3-4 недели
из них появляются личинки. Они попадают в рот с овощами, фруктами, с не-
вымытых рук, и человек заражается аскаридами.
   В кишечнике личинки пробуравливают слизистую оболочку, стенки  мелких
вен и вместе с кровью через воротную вену попадают в печень, нижнюю  по-
лую вену, правое сердце, через легочную артерию и ее капилляры выходят в
альвеолы, бронхиолы. При кашле и дыхании личинки перемещаются в  бронхи,
глотку, в рот и вместе со слюной при глотании вновь попадают в  желудоч-
но-кишечный тракт. В процессе миграции, питаясь  плазмой,  эритроцитами,
они растут, развиваются и поселяются в тонкой кишке, где и достигают по-
лово-зрелой стадии. Весь цикл развития  от  личинки  до  взрослой  особи
обычно длится от 9 до 15 недель.
   Из хирургических осложнений аскаридоза, подлежащих, как правило, опе-
ративному вмешательству, могут наблюдаться следующие:
   1. Обтурационная кишечная непроходимость, когда клубок аскарид  заку-
поривает просвет тонкой кишки.
   2. Спастическая кишечная  непроходимость,  когда  отмечается  стойкий
спазм тонкой кишки над мертвой аскаридой.
   3. Острый аппендицит в связи с  закупоркой  аскаридой  червеобразного
отростка.
   4. Воспаление желчных путей или желтуха в результате закупорки  желч-
ных путей аскаридами.
   5. Развитие перитонита в связи с прободением стенки кишки  аскаридой,
что чаще происходит после операций на желудочнокишечном тракте, поэтому,
в комплекс мероприятий по предоперационной подготовке должно входить ле-
чение аскаридоза.
   Асфиксия. Остановка дыхания. Может развиться в результате  механичес-
ких нарушений проходимости дыхательных путей - механическая асфиксия,  а
также вследствие нарушения функции (паралича) дыхательного центра -  ас-
фиксия центрального происхождения.
   Механическая асфиксия возникает при попадании в дыхательные пути ино-
родных тел: рвотных масс, тампонов, слизи, крови, зубных  протезов  и  в
случае западания языка.
   Необходимо срочно устранить препятствие, нарушающее проходимость  ды-
хательных путей: удалить инородное тело, отсосать слизь, гной, кровь.  В
некоторых случаях для этого приходится прибегать ктрахеостомии.
   При западании языка нужно вставить воздуховод  или  выдвинуть  нижнюю
челюсть и правильно удерживать ее в течение  всей  реанимации.  Если  же
язык запал, то его извлекают языкодержателем, а для удержания  применяют
воздуховоды. Для удержания челюсти рекомендуется пользоваться следующими
приемами: став позади больного, большие пальцы обеих рук кладут на  ниж-
нюю челюсть по обе стороны от средней линии и оттягивают  книзу  до  тех
пор, пока резцы нижней челюсти не станут впереди резцов верхней челюсти.
После этого указательными и средними пальцами рук, положенными  на  углы
нижней челюсти, выдвигают челюсть вперед и удерживают в таком положении.
Пальцы должны упираться в сосцевидные отростки височной кости, но отнюдь
не в мягкие ткани шеи во избежание сдавления яремной вены  или  лицевого
нерва.
   Признаки асфиксии: цианоз, расширение зрачков с  потерей  реакции  на
свет, прекращение дыхания; кровь из-за недостатка кислорода темнеет,  но
сердечная деятельность в течение некоторого времени  еще  сохраняется  и
больной нуждается в срочной помощи. Прежде всего  следует  приступить  к
искуственному дыханию, обеспечив достаточный приток  чистого  воздуха  и
кислорода, а внутривенно ввести средства, возбуждающие дыхательный центр
и для поддержки сердечной деятельности.
   Искуственное дыхание с активным вдохом в настоящее время получило ши-
рокое распространение. Наиболее простым методом является вдувание возду-
ха в легкие больного. Этот метод, названный "рот в рот" и  "рот  в  нос"
используют, как правило, при оказании первой помощи. При  этом  больного
укладывают на спину с максимально запрокинутой назад головой и  проводят
12 вдуваний в минуту. Активный вдох можно осуществить через  специальные
ротоглоточпые трубки или посредством портативного дыхательного мешка ти-
па "Амбу".
   Асцит (водянка живота). Скопление в брюшной полости жидкости невоспа-
лительпого характера. Развивается при различных заболеваниях в результа-
те застоя в системе воротной вены, при опухолях, циррозе печени, при за-
болеваниях сердца и почек. Жидкость, которая скопляется в животе,  явля-
ется транссудатом с небольшим содержанием белка ( 1-3%). Асцит при  вос-
палительных заболеваниях отличается большим содержанием белка  (до  6%),
Клинически распознать большое количество жидкости в брюшной полости нет-
рудно: объем живота увеличен, при перкуссии наблюдается притупление зву-
ка. Для лечения применяют прокол живота троакаром и выпускание жидкости.
   Атерома. Киста, заполненная секретом в виде творожистой массы.  Обра-
зуется в результате закупорки выводного  протока  сальной  железы.  Чаще
всего встречается на волосистой части головы, на лице, спине в виде без-
болезненного округлой формы плотного образования на коже. При воспалении
кожа над ним краснеет, размеры кисты увеличиваются, она  становится  бо-
лезненной.
   Лечение хирургическое - удаление атеромы вместе с капсулой и  стенка-
ми. При воспалении - вскрытие атеромы с последующим иссечением ее  после
стихания воспалительных явлений.
   Бурсит. Воспаление околосуставных слизистых сумок, возбудителем кото-
рого могут быть любые гноеродные микробы, но чаще стафилококки и  стреп-
тококки. Условия для их развития создает хроническая травма. В  связи  с
этим отдельные бурситы (локтевой, плечевой и др.) относят  к  профессио-
нальным заболеваниям. Микробы проникают в слизистые сумки из мелких сса-
дин кожи или по лимфатическим путям из возникшего вблизи гнойного  очага
(фурункул, карбункул, остеомиелит). Под влиянием механического раздраже-
ния накапливается серозный, а с присоединением инфекции  гнойный  экссу-
дат, сумка постепенно растягивается, достигая размеров большой опухоли.
   При серозном выпоте в округлой полости слизистой сумки содержится тя-
гучая жидкость желтого цвета, богатая  белком.  Вначале  стенки  полости
тонкие и без резко выраженных воспалительных  изменений.  Но  постепенно
они утолщаются за счет разрастания соединительной ткани, образуются выс-
тупы и тяжи, развивается хронический бурсит.
   При гнойном экссудате возникает острый воспалительный процесс,  кото-
рый при некрозе стенки сумки переходит на окружающие мягкие ткани с  об-
разованием подкожной или межмышечной  флегмоны.  Кожа  над  припухлостью
отечна, воспалительно изменена, температура ее повышена.  При  пальпации
отмечается болезненность. Функция близлежащего  сустава  не  ограничена,
движения безболезенны. Общие симптомы отсутствуют или выражены  незначи-
тельно.
   Течение - хроническое с периодами  обострения.  При  самопроизвольном
вскрытии гнойника остается долго незаживающий свищ.
   Лечение. Больную конечность иммобилизуют. С целью ускорения  рассасы-
вания экссудата применяют сухое тепло, УВЧ, повязки с мазью  Вишневского
и др. Вводят антибиотики. В отдельных случаях при  затянувшемся  лечении
производят пункцию полости с отсасыванием экссудата и  введением  в  нее
антибиотиков.
   При гнойном бурейте показано  оперативное  вмешательство  -  вскрытие
абсцесса слизистой сумки и удаление гноя с  последующей  санацией  раны.
Заживление обычно происходит крайне медленно, в течение длительного вре-
мени из раны выделяется серозно-гнойная жидкость.
   Рациональнее прибегать к удалению слизистой  сумки  без  вскрытия  ее
просвета. Разрез производят сбоку от сумки, рану оставляют открытой  или
зашивают после предварительного введения в образовавшуюся полость  анти-
биотиков.
   Варикозное расширение вен нижних конечностей. Заболевание вен,  выра-
жающееся в увеличении их размеров, изменении формы и уменьшении эластич-
ности. Предрасполагает врожденная слабость венозной стенки и недостаточ-
ность венозных клапанов, Кроме того, заболеванию способствуют  различные
условия, которые затрудняют отток крови по венозной системе:  системати-
ческое пребывание на ногах (особенно стояние), сдавление тазовых вен бе-
ременной маткой и пр.
   Симптомы и течение. Просвечивающиеся под кожей вены выбухают  в  виде
извитых тяжей и узлов. Кожа  над  ними  истончена,  легко  травмируется,
впоследствии пигментируется. В дальнейшем  могут  присоединяться  отеки,
трофические язвы. Замедление кровотока в расширенных венах, легкая трав-
матизация, подверженность воспалительным  изменениям  предрасполагает  к
заболеванию тромбофлебитом.
   Профилактика. При незначительном расширении варикозных вен нижних ко-
нечностей целесообразно настойчиво проводить профилактические  мероприя-
тия: при сидячей или стоячей работе периодически двигаться, давать дози-
рованную нагрузку на мышцы нижних  конечностей,  подниматься  на  носки,
энергично ходить (можно на месте).  Это  способствует  сокращению  мышц,
улучшению кровообращения, усилению венозного оттока крови.  Хороший  эф-
фект дает оинтование нижних конечностей эластичными бинтами.  Бинтование
начинают утром, еще не вставая с постели. Бинт накладывают от  основания
пальцев стопы и бинтуют до нижней трети бедра так, чтобы каждый последу-
ющий тур наполовину прикрывал предыдущий. Можно применять и  специальные
лечебные чулки.
   Лечение. При выраженных варикозно расширенных венах нижних  конечнос-
тей - оперативное: удаление варикозных вен или (при незначительном  рас-
ширении) их склерозирование специальными лекарственными препаратами (ва-
рикоцид, тромбовар). После операции  или  склерозирования  рекомендуется
носить эластичные бинты в течение 4-6 месяцев.
   Варикозное расширение вен семенного канатика. Встречается чаще на ле-
вой стороне. При осмотре видна отвисающая мошонка и просвечивающие синие
шнуры различной величины - варикозные вены. Заболевание  может  нарушить
питание яичника, вызвать боли, а также неприятные ощущения. При незначи-
тельном расширении вен рекомендуется носить  суспензорий.  В  выраженных
случаях следует произвести оперативное удаление расширенных вен.
   Водянка желчного пузыря, яичка. Скопление жидкости в полости желчного
пузыря или между оболочками яичка.
   Катаральные формы острого холецистита часто могут быть излечены тера-
певтическим путем (см. гл. Внутренние болезни). В случаях, когда  проис-
ходит закупорка пузырного протока,  развивается  воспалительная  водянка
желчного пузыря. Желчный пузырь при этом напряжен,  заполнен  прозрачной
светлой жидкостью ("белой желчью"), принимает грушевидную или напоминаю-
щую огурец форму. В дальнейшем микрофлора после острого приступа погиба-
ет, вследствие чего водяночная жидкость становится стерильной.
   Распознавание. Применяют рентгенологическое и ультразвуковое исследо-
вания, лапароскопию.
   Лечение. При отсутствии противопоказаний -  оперативное.  У  пожилых,
ослабленных больных может применяться пункция  и  дренирование  желчного
пузыря под контролем лапароскопа, ультразвука.
   Водянка яичка возникает в результате воспаления или травмы яичка, его
придатка или оболочек. Отмечается постепенное безболезненное  увеличение
половины мошонки. Нельзя применять тепловые  процедуры,  т.к.  это  спо-
собствует накоплению жидкости. Лечение  наиболее  эффективно  на  ранней
стадии заболевания. После операции в течении 3-4 недель следует  воздер-
жаться от половой жизни и купания, рекомендуется носить суспензорий.
   Волчья пасть (незаращекие неба). Встречается приблизительно  у  1  из
1000 новорожденных. Причиной является задержка срастания верхнечелюстных
отростков с сошником.
   Различаютчетыре формы: незаращение мягкого неба, незаращение  мягкого
и части твердого неба, полное одностороннее незаращение мягкого и  твер-
дого неба и полное двухстороннее незаращение.
   Лечение этого порока связано с трудностями. Последние  годы  хирурги-
ческий метод стали применять в ранние сроки  после  рождения.  Зашивание
неба и некоторое удлинение его позволяют разделить полости рта  и  носа.
Методик пластических операций у этих больных много. Они подробно излага-
ются в пособиях частной и детской хирургии.
   Вывих. Стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по  отно-
шению друг к другу. Если они перестают соприкасаться,  вывих  называется
полным, при частичном соприкосновении - неполным или  подвывихом.  Вывих
обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной  сус-
тавной поверхности через разрыв.
   Учитывая, какая кость вышла (вывихнулась), говорят  о  вывихе  плеча,
бедра или костей предплечья и т.д. Считается, что происходит  вывих  той
кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее (дальше) в
отношении других костей, принимающих участие в формировании данного сус-
тава. Исключение составляет позвоночник, смещается верхний  позвонок  по
отношению к нижележащему.
   Выделяют врожденные вывихи - развившиеся во время внутриутробной жиз-
ни плода, и приобретенные - в результате травмы  (травматический  вывих)
или патологического процесса в области сустава (патологический вывих).
   Подавляющее большинство врожденных  вывихов  бывает  в  тазобедренном
суставе с одной или, чаще, с обеих сторон.  Как  правило,  их  замечают,
когда ребенок начинает ходить. Отмечается хромота, разболтанность суста-
ва, болезненность в нем, укорочение ноги. Для двустороннего  вывиха  ха-
рактерна походка вперевалку ("утиная"). Диагноз уточняется рентгенограм-
мой.
   Приобретенные (травматические) вывихи встречаются в 80-90% случаев  и
поэтому имеют наибольшее практическое значение. Некоторые индивидуальные
анатомофизиологические  особенности  человека  (несоответствие  величины
суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность  связочного
аппарата и др.) являются предрасполагающими факторами. При непрямом при-
ложении силы вывихи развиваются чаще, чем от прямого воздействия на сус-
тав. Его капсула при травматических вывихах разрывается в виде щели  или
в виде значительного дефекта ткани.
   Вывихи в блоковидных  суставах  (коленный,  локтевой,  голеностопный)
всегда сопровождаются разрывом  связочного  аппарата.  Могут  отмечаться
также разрывы сухожилий в местах прикрепления их к кости,  кровоизлияния
в окружающие ткани и в суставы. Одновременный  перелом  близких  к  нему
участков кости, повреждение крупных сосудов,  нервов  осложняет  лечение
вывиха (осложненный вывих).
   Симптомы и течение. Обстоятельства травмы и механизма повреждения вы-
ясняются при расспросе пострадавшего. Типичны жалобы на боль в суставе и
невозможность движения в нем из-за  усиления  болей.  Иногда  отмечается
онемение конечности, что связано со сдавлением нервных стволов и  фикса-
цией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами.
   Отмечается вынужденное неправильное положение конечности и деформация
области сустава. Например, при вывихе в плечевом суставе, плечо отведено
на 15-30° и производит впечатление удлиненного, в  области  дельтовидной
мышцы имеется западание.
   Смещенный суставной конец кости ощупывапием нередко  удается  опреде-
лить в необычном месте. Так, при вывихе плеча он прощупывается в  подмы-
шечной впадине или под большой грудной мышцей.
   Попытки определить возможность пассивных движений в суставе дают ощу-
щение пружинящей фиксации: вывихнутая кость при насильственном  смещении
снова возращается в прежнее положение, что объясняется действием спасти-
чески сокращенных мышц, натянутых связок и капсулы. Этот симптом  харак-
терен для вывихов.
   Распознавание. Диагноз вывиха подтверждается рентгенологическим  исс-
ледованием, оно же подтверждает  или  исключает  сопутствующие  переломы
кости около суставов, что имеет большое значение для выбора метода лече-
ния.
   Лечение. Больной должен быть немедленно отправлен в лечебное учрежде-
ние. Рану закрывают асептической повязкой.
   Вправление вывиха проходит легче и лучше на первые часы травмы. Выви-
хи двух-пятидневной дневной давности вправлять очень трудно, а через 3-4
недели часто требуется оперативное вмешательство, что дает гораздо  худ-
шие результаты.
   Необходимое условие для успешного вправления  -  полное  расслабление
мышц, что достигается хорошим обезболиванием.
   Недопустимо применение грубой физической силы, т.к.  это  приводит  к
дополнительным повреждениям капсулы сустава, кости и последующим рециди-
вам - т.н. "привычным вывихам", они чаще всего встречаются в плечевом  и
нижнечелюстном суставах.
   Методы вправления основаны на растяжении мышц области сустава с  при-
менением ряда манипуляций, которые как бы повторяют в  обратном  порядке
движения, вызвавшие вывих. Поэтому очень важно представить себе механизм
развития и последовательность движений, которые привели к вывиху.
   После вправления делают  контрольный  рентгеновский  снимок,  который
подтверждает правильность его выполнения. Конечность фиксируют  на  6-10
дней в функционально  выгодном  положении  повязкой  или  вытяжением,  В
дальнейшем регулярно проводят комплекс лечебно-физкультурных упражнений.
   Выпадение прямой кишки. Чаще всего возникает как самостоятельное  за-
болевание, иногда сопутствует геморрою. Развивается  вследствие  тяжелой
работы, упорных запоров, врожденной слабости или прямой травмы  сфинкте-
ра. Легко диагностировать визуально, для чего  больному  предлагают  при
осмотре потужиться. Выпавший отрезок прямой кишки может  быть  различной
длины и состоять из одной только слизистой или из всех  слоев  кишки.  У
взрослыхлечение оперативное. У детей выпадение нередко  исчезает  к  7-8
годам, если освободить ребенка от натуживания при дефекации. При отстут-
ствии эффекта от консервативной терапии рекомендуется операция.
   Гангрена. Омертвение части тела. Могут поражаться любые ткани и орга-
ны - кожа, подкожная клетчатка, мышцы, кишечник, желчный пузырь,  легкие
и др. Различают сухую и влажную гангрену.
   Сухая гангрена чаще развивается при нарушении  кровообращения  конеч-
ности у истощенных, обезвоженных больных. При медленном развитии некроза
ткани высыхают, сморщиваются, мумифицируются, делаются плотными и приоб-
ретают темно-коричневую или черную с синеватым оттенком  окраску.  Сухая
гангрена обычно не прогрессирует, ограничиваясь частью  сегмента  конеч-
ности. Начало клинических проявлений характеризуется появлением  сильных
ишемических болей ниже места закупорки сосуда. Конечность делается блед-
ной, затем кожа приобретает мраморный вид, становится холодной на ощупь,
пульс не прощупывается.
   Теряется чувствительность, возникает ощущение онемения ноги.  Болевые
ощущения держатся длительное время, что объясняется сохранением  нервных
клеток среди омертвевших тканей и реактивным отеком  тканей  выше  очага
некроза.
   Одновременно с нарушением проходимости основного магистрального сосу-
да обычно отмечается спазм коллатеральных артериальных веточек, что  ус-
коряет и расширяет некротический процесс. Начинаясь с периферических от-
делов конечностей, гангрена распространяется вверх до  уровня  закупорки
сосуда или несколько ниже. При благоприятном течении на  границе  омерт-
вевших и здоровых тканей постепенно развивается  демаркационный  (защит-
ный) вал. Полное отторжение тканей и выздоровление - процесс длительный.
Микроорганизмы в сухих тканях развиваются плохо, однако в начальных  фа-
зах попавшая в них гнилостная микрофлора  может  вызвать  переход  сухой
гангрены во влажную. В связи с этим до высыхания тканей  особенно  важно
соблюдение асептики.
   При сухой гангрене распада омертвевших тканей почти не бывает, а вса-
сывание токсических продуктов настолько незначительно, что  интоксикация
не наблюдается. Общее состояние больного страдает  мало.  Это  позволяет
без большого риска  откладывать  операцию  удаления  омертвевших  тканей
(некрэктомию) или ампутацию до полного и отчетливого проявления демарка-
ционного вала.
   Влажная гангрена, гнилостная, вызывается теми же причинами, что и су-
хая, но чаще развивается при быстром нарушении кровообращения  (эмболия,
ранение сосуда и др.) у полных, пастозных (отечных) больных. В этих слу-
чаях омертвевшие ткани не успевают  высыхать,  подвергаются  гнилостному
распаду, что ведет к обильному всасыванию в организм продуктов распада и
тяжелой интоксикации больного. Омертвевшие ткани  служат  хорошей  пита-
тельной средой для микробов, которые  бурно  развиваются,  что  ведет  к
быстрому распространению  гангрены.  Влажная  гангрена  развивается  при
омертвении внутренних органов (кишечник, желчный пузырь, легкие),  тром-
бозе крупных вен (подвздошная, подмышечная, брыжеечная и др.) и недоста-
точности венозных коллатералей при сохранении притока артериальной  кро-
ви. Ее длительный застой и отек тканей при закупорке вен тромбом вызыва-
ют спазм, а затем паралич капилляров, что приводит к гипоксии  ткачей  и
их омертвению с последующим расплавлением.
   Клиническая картина влажной гангрены начинается  с  побледнения  кожи
пораженной конечности и появления на ней  видимой  сети  синеватых  вен,
темно-красных пятен, пузырей отслоенного эпидермиса, наполненных  сукро-
вичным содержимым. Распадающиеся ткани превращаются в  зловонную  мокрую
массу серо-грязно-зеленого цвета. Из общих симптомов отмечается  тяжелое
общее состояние, боль в пораженной конечности, частый малый пульс,  низ-
кое артериальное давление, сухой язык, высокая температура, вялость, за-
торможенность и др.
   Тяжелая интоксикация организма продуктами распада тканей  и  бактери-
альными токсинами, исходящая из очага гангрены, ведет к тому, что демар-
кация не успевает развиться, процесс омертвения прогрессивно распростра-
няется, что создает угрозу для жизни больных, которые могут погибнуть от
сепсиса. Особенно тяжело протекает влажная гангрена у  больных  сахарным
диабетом в связи с резко сниженной сопротивляемостью организма  и  повы-
шенным содержанием сахара в крови.
   Профилактика омертвений. Состоит из мероприятий: 1)  по  предупрежде-
нию, ранеей диагностике и  лечению  ряда  заболеваний,  осложнением  или
следствием которых является гангрена  (острые  хирургические,  сердечные
заболевания, травмы, эндартериит и др.); 2) по восстановлению нарушенно-
го кровообращения (развитие коллатеральных сосудов,  снятие  спазма  ма-
гистральных сосудов, эмболэктомия - удаление тромба и др.).
   Лечение. Направлено на борьбу с интоксикацией, инфекцией и на улучше-
ние функций сердечно-сосудистой системы. Вводят большие количества  жид-
костей (глюкоза, изотонический раствор, кровезаменители) различными  пу-
тями (подкожно, внутривенно, внутрь), антибиотики,  сердечные  средства,
переливают кровь, плазму и др.
   Местное лечение заключается в удалении  омертвевших  тканей,  органа.
При сухой гангрене сегмента конечности операция может быть  отложена  до
полного ограничения мертвых тканей.
   При влажной гангрене нарастание интоксикации  и  высокая  температура
заставляют для спасения жизни произвести раннюю ампутацию конечностей  в
пределах здоровыхтканей. Больным с гангреной органов живота показано не-
медленное чревосечение для удаления пораженного органа.
   Геморрой. Варикозное расширение вен прямой кишки и  заднего  прохода.
Различают наружный геморрой и внутренний. Развитию  способствует  застой
крови в венах прямой кишки и малого таза при длительном переполнении  их
кровью и повышении давления на венозную стенку  (запоры,  сидячий  образ
жизни, сдавленно вен беременной  маткой,  частая  переноска  тяжестей  и
т.д.). Как правило геморрой развивается постепенно.
   Симптомы и течение. Появляется ощущение неловкости,  зуда  в  области
заднего прохода, реже - боли. Эти ощущения усиливаются после подъема тя-
жестей, нарушения диеты, приема  алкоголя.  Геморрой  может  осложниться
кровотечением или тромбозом  геморроидальных  узлов.  Кровотечение  чаще
всего бывает во время дефекации. Если геморрой осложняется тромбозом, то
возникают приступы острых болей, запоры, повышение температуры. В облас-
ти заднего прохода определяются плотные болезненные геморроидальные  уз-
лы, при ущемлении принимающие синюшную окраску.
   Лечение. Зависит от степени развития заболевания. Рекомендуется  соб-
людение диеты, налаживание регулярного мягкого стула, соблюдение  гигие-
нических правил, занятия лечебной гимнастикой. В запущенных случаях, при
осложнении кровотечением применяются хирургические методы, а также  инф-
ракрасная контактная коагуляция геморроидальных узлов.
   Гпгрома. Кистозное образование,  связанное  с  суставом.  Чаще  всего
встречается на тыльной поверхности луче-запястного сустава между  разги-
бателем кисти, а также на тыльной стороне стопы у кубовидной кости. Кли-
нически это опухоль округлой формы, плотной консистенции, покрытая  нор-
мальной кожей, диаметром от 0,5-до 3 см, подвижна, но фиксирована у  ос-
нования. В лечении применяется тупое раздавливание ганглия,  однако  оно
болезненно и дает частые рецидивы. Радикальным является оперативное вме-
шательство.
   Гндраденпт. Гнойное воспаление потовых желез. Вызывается  стафилокко-
ком, чаще золотистым. Инфекция проникает через протоки желез или по лим-
фатическим путямю.
   Гидраденит локализуется в подмышечной впадине, значительно реже  -  в
генитальной области у мужчин и у женщин - в области сосков. Предраспола-
гающие причины - дерматиты (экземы, опрелость),  повышенная  потливость,
нечистоплотность. В глубине подкожной клетчатки появляется  плотный  бо-
лезненный узелок. Вначале он покрыт неизмененной кожей, а затем  поверх-
ность ее становится неровной, багрово-красного цвета.  При  расплавлении
инфильтрата появляется флюктуация и через образующееся небольшое отверс-
тие выделяется сливкообразный гной.  Длительность  развития  инфильтрата
10-15 дней. Гидраденит часто приобретает подострый характер. Нередки ре-
цидивы болезни.
   Лечение. Общее: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, аутогемоте-
рапия. При рецидивирующих формах - специфическая иммунотерапия,  общеук-
репляющие средства. Местно - сухое тепло, УВЧ. Хороший эффект дает обка-
лывание инфильтрата раствором антибиотика в новокаине. При лечении  гид-
раденита с успехом применяют рентгенотерапию.
   При развитии гнойника показано вскрытие его небольшим  разрезом.  Для
закрытия раны рекомендуется пользоваться не повязками, которые втирают в
кожу гной, а наклейками. Необходимо принять меры для предотвращения  ин-
фицирования близлежащих от гнойника потовых желез, что достигается  дуб-
лением кожи спиртом, обработкой кожи в области поражения 2%  борным  или
10% камфорным спиртом, а также  другими  дубящими  веществами.  Показано
также облучение кожи ультрафиолетовыми лучами.
   Гидронефроз. Полное или частичное растяжение лоханки и чашечек  мочой
вследствие препятствия к ее опорожнению. Причины могут быть  различными;
камни почек, мочеточников, опухоль, перегиб мочеточника и  тд.  При  за-
держке мочи растягивается лоханка, почечная ткань атрофируется и  вместо
почки образуется полость,  заполненная  мочой.  Гидронефроз  может  быть
врожденным и приобретенным, последний - постоянным и перемежающимся.
   Симптомы и течение. Появляются сильные боли в поясничной  области  на
фоне "полного здоровья", реже - тупые боли, иногда  рвота,  слабость.  В
поясничной части болезненная припухлость или же напряжение мышц. Эти яв-
ления держатся от нескольких часов до суток, ибсле чего исчезают, сопро-
вождаясь усиленным диурезом - выделением  большого  количества  мочи.  С
присоединением инфекции повышается температура, ухудшается общее состоя-
ние, отягощенное пионефрозом или циститом.
   Лечение. Состоит в устранении причин гидронефроза.  При  значительном
изменении почки прибегают к ее удалению. При этом необходимо обязательно
убедиться в хорошем состоянии другой почки.
   Грыжа. Выпячивание (выход) внутренних органов через дефекты  полости,
в которой они расположены. Грыжи бывают врожденные и приобретенные: моз-
говые, грудной стенки и брюшные, которые встречаются чаще всего. В  каж-
дой грыже различаются: грыжевой мешок - часть брюшины; содержимое грыже-
вого мешка - как правило, сальник, тонкая кишка; грыжевые ворота - место
выхождения внутренностей из полости.
   Симптомы и течение. Отмечается припухлость (выпячивание)  в  области,
где возникла грыжа, при ощупыванин  определяются  грыжевые  ворота,  при
кашле - "кашлевой толчок", то есть палец, введенный  в  грыжевые  ворота
испытывает толчок со стороны внутренних органов при кашле. Наиболее час-
тым осложнением бывает ущемление. Встречаются также воспаление грыжевого
мешка, его флегмона. При больших грыжах может возникнуть  непроходимость
кишечника в грыжевом мешке.
   Самым грозным осложнением считается ущемление, при  котором  за  счет
сдавления в грыжевых воротах происходит нарушение кровообращения в орга-
нах, вышедших в грыжевой мешок, с  возможным  их  некрозом.  Если  таких
больных вовремя не подвергнуть хирургической  операции,  то  может  раз-
виться перитонит, флегмона рыжевого мешка,  острая  кишечная  непроходи-
мость.
   Лечение. Единственным радикальным  способом  является  хирургический.
Операцию лучше проводить в холодное время года, не дожидаясь  воспаления
или ущемления.
   Попытки вправления грыжевых  выпячиваний  при  ущемлении  недопустимы
из-за опасности вправить орган с нарушенным  кровообращением  в  брюшную
полость. Ношение бандажа можно рекомендовать только при противопоказани-
ях к оперативному вмешательству, т.к. бандаж не гарантирует от ущемления
грыжи.
   Деформация шейк" бедренной кости, коленного сустава.
   Деформация шейки бедра бывает врожденной (реже),  при  которой  шееч-
но-диафизарный угол уменьшен до 45°,  и  приобретенной  (травматического
происхождения, следствие рахита, воспалительных процессов  и  др.),  при
которой угол составляет 8090°. Заболевание  проявляется  "утиной  поход-
кой", поясничным лордозом (выбуханием), ограничением отведения и ротации
(поворота) в тазобедренном суставе.
   Лечение проводится в двух направлениях: терапия причин  деформации  и
хирургическое (самой деформации).
   Деформация коленного сустава может быть врожденной (как правило,  од-
носторонней) и приобретенной, частая причина которой -  рахит,  воспали-
тельные заболевания.
   Лечение в основном оперативное.
   Задержка мочи. Может быть обусловлена различными заболеваниями  моче-
половой системы, при которых закрывается просвет мочеиспускательного ка-
нала (аденома предстательной железы,  опухоли,  мочекаменная  болезнь  и
др.). Задержка мочи может возникнуть также в результате поражения  цент-
ральной нервной системы, а также при воспалительных процессах в  области
промежности и прямой кишки, при травмах костей таза с поврежеднием моче-
вых путей.
   Симптомы и течение. Частые позывы к мочеиспусканию, ощущение перепол-
ненного мочевого пузыря, боли в надлобковой области и в промежности. Ти-
пична поза больных: из-за болезни они сгибаются, стараясь дышать поверх-
ностно.
   Лечение. Должно состоять из двух этапов.  Необходимо  срочно  вывести
мочу из мочевого пузыря с помощью катетера, пункции или  даже  операции.
Второй этап - определение причины задержки мочи и,  по  возможности,  ее
устранение.
   Задержка яичек в брюшной полости или, что чаще, в паховом канале. Бы-
вает в результате нарушения процесса опускания в мошонку (двух яичек на-
зывается крипторхизм, одного - монорхизм) и, как правило, при  их  недо-
развитии. Иногда сочетается с паховой грыжей, наличие которой может  за-
держать опускание яичка в мошонку до периода полового созревания.  Пока-
зания к хирургическому вмешательству при этом пороке развития ставятся с
осторожностью. Если нет особых причин (подозревание на опухоль  яичка  и
др.), то операцию лучше делать, когда уже нет надежды на самостоятельное
опускание яичка, т.е. после полового созревания.
   Закупорка общего желчного протока.
   Возможно извне (опухоль, отек или  воспаление  головки  поджелудочной
железы, рубцовая ткань) или изнутри (камни, гнойный холангит).
   Симптомы и течение. Желтушное окрашивание кожи и слизистых  оболочек.
Больные жалуются на боли в области правого подреберья и эпигастрии  (под
ложечкой), слабость, плохой аппетит, вялость, впоследствии присоединяет-
ся кожный зуд. Если желтуха носит воспалительный характер, то повышается
температура (с ознобами). Кал  становится  обесцвеченным  (белым),  моча
принимает темную окраску.
   Лечение хирургическое - удаление препятствия или наложение  обходного
анастомоза. В последнее время все шире используется в диагностике и  ле-
чении эндоскопические методы - ретроградная  холангио-панкреатография  в
сочетании с рассечением сфинктера (папиллотомией).
   Заячья губа. Незаращение верхней губы встречается у  одного  из  2500
новорожденных. Оно бывает двусторонним или  одностроннним.  В  последнем
случае чаще слева, чем справа. Двустороннее незаращение верхней губы не-
редко сопровождается выступающим вперед межчелюстным  отростком  верхней
челюсти. Учитывая индивидуальные особенности  каждого  случая  применяют
разнообразные варианты пластических операций.
   Макростомия - незаращение угла рта также бывает одно- или  двусторон-
ним. Может сопровождаться слюнотечением, так как угол рта не закрывается
полностью. Для устранения дефекта производят пластическую операцию  уши-
вания угла рта.
   Инвапшация кишечника. Внедрение кишок одна в другую. Часто встречает-
ся у детей (75%), особенно в раннем возрасте, грудных. Различают:  внед-
рениетонкой кишки в толстую, тонкой кишки в тонкую, тонкой кишки в  сле-
пую и толстой кишки в толстую. Внедряется вышележащий  отрезок  кишки  в
нижележащий. Различают острую, подострую и хроническую форму,  последняя
чаще наблюдается у взрослых. Внедрение  кишки  объясняется  неправильной
перистальтикой с длительным  спастическим  состоянием  участка  круговой
мускулатуры. Непосредственно причиной может быть травма, опухоль  кишеч-
ной стенки, язва кишки, поносы и прием слабительных препаратов,  раздра-
жения кишечной  мускулатуры  аскаридами.  Частота  заболевания  у  детей
объясняется подвижностью кишки, раздражением его 1?убой  пищей  и  более
слабой координацией мышечных сокращений кишки.
   Симптомы и течение. Появляются боли в животе, часто с  иррадиацией  в
пупок, рвота, иногда с кровью. Стул жидкий и состоит из слизи  и  крови.
Через брюшную стенку может прощупываться колбасообразная  или  цилиндри-
ческая болезненная опухоль. У детей  (2-12  мес.)  отмечаются  следующие
симптомы. Вполне здоровый ребенок внезапно начинает кричать. Крики  про-
должаются несколько минут, затем прекращаются. Во время приступа ребенок
стучит ножками, покрывается холодным потом,  лицо  его  бледнеет.  Через
10-30 минут крик повторяется, появляется рвота.  Наблюдается  отхождение
газов, может быть жидкий стул. В брюшной полости прощупывается  опухоль.
Через 6-12 часов из заднего прохода начинает выделяться слизь и кровь. К
этим явлениям присоединяются признаки интоксикации. Проходимость  кишеч-
ника может быть долго ненарушенной.
   Лечение. Острой непроходимости кишечника - оперативное.  Консерватив-
ные мероприятия показаны только при непроходимости сигмовидной  кишки  в
первые часы после начала заболевания. Применяются, в первую очередь, си-
фонные клизмы. Может использоваться колоноскопия. В далеко зашедших слу-
чаях прибегают к резекции кишки.
   Инородные тела: дыхательных путей, мягких тканей,  желудочнокишечного
тракта, мочевого пузыря.
   Инородные тела дыхательных путей (носа, гортани, трахеи и бронхов)  -
см. гл. Заболевания уха, горла, носа.
   Инородные тела желудочно-ктисчно20 тракта встречаются достаточно час-
то, особенно у детей и людей, умственно неполноценных. Большие куски пи-
щи, мелкие острые предметы могут застревать в глотке, при этом появляет-
ся боль при глотании, чаЩе с одной стороны. Инородные тела пищевода чаще
бывают крупными: кости, протезы. Обычно они располагаются в сужениях пи-
щевода, вызывая боль. Попав в желудок, могут в нем остаться или  продви-
нуться дальше. Из осложнений следует выделить перфорацию желудка или ки-
шечника острым предметом, кишечную непроходимость, пролежень. В  благоп-
риятных случаях инородные тела могут выходить с испражнениями.
   При попадании в желудочно-кишечный тракт предметов; особенно  острых,
металлических следует срочно обратиться к врачу. Если инородное тело  не
может выйти самостоятельно или возникает осложнение, прибегают к  хирур-
гическому вмешательству, в ряде случаев извлекают с помощью эндоскопа.
   В мочевой пузырь инородные тела могут попадать  при  ранениях  (пули,
металлические осколки и т.д.), через уретру (шпильки, свечи,  проволока,
термометры, обрывки катетеров, зондов и пр.) или же  путем  миграции  из
соседних органов и тканей (марля, лигатура,  ватные  шарики).  Инородные
предметы, кроме стеклянных и никелированных, покрываются солями и стано-
вятся ядром камня. Симптомы и методы лечения те же, что и при камнях мо-
чевого пузыря.
   Инородные тела мягких тканей -  это  острые  щепки,  иголки,  осколки
стекла, металлическая стружка и пр. Если внедрение их не  сопровождается
развитием инфекции, то они могут оставаться в тканях  длительное  время.
Но чаще всего возникает нагноение. Необходимо  удалить  инородное  тело,
вскрыть гнойник. Особенно опасны занозы пальцев рук, которые часто  при-
водят к возникновению панарициев. Удаление занозы производится после де-
зинфекции кожи и инструмента спиртом, 5% йодной настойкой. При попадании
в мягкие ткани ядовитых инородных тел следует  немедленно  обратиться  к
врачу.
   ИНФЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ. Основной вид хирургической патологии. Вызываемые
ею воспалительные процессы лежат в основе более 35% хирургических  забо-
леваний и осложнений. Для внедрения микробов во внутреннюю  среду  орга-
низма требуются "входные ворота", т.е. нарушение целости покровов -  ко-
жи, слизистых оболочек. Чем больше доза патогенных микроорганизмов и вы-
ше их вирулентность и чем слабее защитные силы организма, тем больше ве-
роятность воспалительных явлений. Изучение иммунногических сил и широкое
применение методов их стимулирования определяют преспективы лечения.
   Острая инфекция. Наиболее часто ее  вызывают  стафилококки,  кишечная
палочка, стрептококки, пневмококки,  гонококки,  синегнойная  палочка  и
др., нередко в симбиозе с анаэробными микроорганизмами. Попавшие в  рану
бактерии начинают проявлять свою жизнедеятельность и размножаться в  ней
в среднем через 6-12 часов. Моментами, благоприятствующими их  развитию,
являются: а) наличие в зоне травмы питательной для них среды (кровоизли-
яние, омертвевшие ткани); б)  одновременное  сосуществование  нескольких
видов микробов (полиинфекция); в) проникновение микробов повышенной  ви-
рулентности, например, загрязнение места повреждения гнойным  отделяемым
другого больного; г) слабость иммунобиологических реакций; д)  нарушение
местного и общего кровообращения у больного.
   На появление бактерий организм отвечает местной и общей реакцией.
   Местная реакция тканей. Выражается прежде всего, изменением  кровооб-
ращения нервнорефлекторной природы. Развивается  артериальная  гиперемия
(т.е. покраснение кожи), затем венозный стаз с образованием отека, появ-
ляется боль, местное (в области раны) повышение температуры и др. В вос-
палительном очаге накапливается большое количество нейтрофильных  лейко-
цитов.
   Различают гиперергическую, нормергическую и гипоергическую реакции.
   Гнойный процесс может быть бурным с быстрым распространением  его  на
окружащиеткани итяжелыми обширными явлениями. Это гиперергическая  реак-
ция, которая, несмотря на своевременное и  рациональное  лечение,  часто
приводит к смерти больного. Иногда  гнойный  процесс  развивается  менее
бурно. Воспалительные явления  захватывают  меньшее  количество  тканей,
отек бывает небольшой, повышение температуры  незначительное,  изменения
состава крови не носят резко выраженного характера.  Эта  нормергическая
реакция на гнойную инфекцию легче  ликвидируется.  У  некоторых  больных
местное нагноение протекает при слабо отмечаемой  реакции  (гипоергичес-
кой). Воспаление в этих случаях ограничивается зоной процесса, отека ок-
ружающих тканей почти нет, лимфангита, лимфаденита, тромбозов не  наблю-
дается. Такие гнойные очаги  легко  поддаются  лечению  (а  у  некоторых
больных проходят без него), но при главном условии - если реакции  обус-
ловлена высокой степенью защитных сил организма. В противном случае  ин-
фекция принимает вялое, но затяжное течение.
   Общая реакция организма на внедрение  гноеродных  микробов  возникает
одновременно с местной. Степень ее зависит от  количества  бактериальных
токсинов и продуктов распада тканей, а также сопротивляемости организма.
Особо вирулентные микробы,  выделяя  сильные  токсины,  обычно  вызывают
сильную общую реакцию организма.
   Проявлениями ее являются: лихорадка, затемнение, а  иногда  и  потеря
сознания, головная боль, общее недомогание, разбитость, учащение пульса,
резко выраженные изменения крови (состава и биохимии), нарушения функции
печени, почек. Отмечается возбуждение или, наоборот,  вялость  больного,
снижение артериального давления, застой в  малом  круге  кровообращения.
Клиническая картина весьма сходна с таковой при сепсисе и некоторых  ин-
фекционных заболеваниях (тифы, бруцеллез и  др.),  поэтому  такиебольные
нуждаются втщательном обследовании  для  выявления  первичного  гнойного
очага и входных ворот микробов. У больных с выраженной реакцией организ-
ма на местный гнойный процесс всегда необходимо исключить возможное  ин-
фекционное заболевание, а также сепсис.
   Лечение. Имеет ряд особенностей, обусловленных их особой  тяжестью  в
результате гнойной интоксикации. Применяют консервативную и  оперативную
тактику лечения, наилучший эффект дает комплексное. Основные задачи:  1)
Полноценное вскрытие и дренирование гнойных очагов.  2)  Дезинтоксикация
всеми имеющимися методами (выведение, разрушение, адсорбиция  токсинов).
3) Стимулирование иммунобиологических сил больного.  4)  Воздействие  на
микрофлору, вызвавшую процесс (уничтожение или подавление их деятельнос-
ти). 5) Сокращение фаз течения гнойного процесса (очищение рапы и ее ре-
генерация - заживление).
   Хроническая хирургическая инфекция.
   К ней относятся хроническая гнойная и хроническая  специфическая  ин-
фекция.
   Хронические гнойные процессы обычно развиваются  вторично  из  острых
процессов, таких, например, как остеомиелит, плеврит, нагноения  раны  и
др., протекая с фазами обострения и ремиссий. Чаще возникают при наличии
в очаге воспаления препятствий к заживлению (секвестры, инородные  тела,
плохой отток раневого отделяемого и др).
   Хронические специфические процессы. Ими  являются:  а)  хирургический
туберкулез, б) актиномикоз, в) сифилис; г) хирургические осложнения леп-
ры. Каждое из этих заболеваний  вызывается  специфическим  возбудителем.
Общим в их течении является развитие первично  хронического  процесса  с
вялым, малозаметным началом, который затем приводит к значительному  на-
рушению трудоспособности. Пути заражения, реакция тканей и  всего  орга-
низма для каждого из этих заболеваний специфичны, что в значительной ме-
ре облегчает постановку диагноза. Так, например, для туберкулезного  по-
ражения сустава типичны свищи, контрактура  (неподвижность)  сустасои  и
атрофия мышц. Опухоль деревянистой плотности с резкими изменениями  кожи
и образованием свищей, выделяющих крошковидный гной, обычно указывает на
поражение актиномикозом.
   Распознавание с большей достоверностью подтверждается  микроскопичес-
ким исследованием отделяемого свищей и гистологическим анализом  кусочка
тканей, взятого при биопсии. Находят характерные для каждого заболевания
изменения тканей (гранулемы).
   Камни мочевого пузыря. Образуются в мочевом пузыре вследствие попада-
ния в него бактерий, слизи, инородных тел по уретре или спустившихся  по
мочеточнику песка и камней из почек. Благоприятствующим моментом являет-
ся о-статочпая моча в самом пузыре, а также  присоединившаяся  инфекция.
Чаще всего это фосфатные, уратовые и оксалатовые камни различных  разме-
ров.
   Больные отмечают боли, частые позывы к мочеиспусканию, боли  в  конце
мочеиспускания, кровь в моче. В диагностике помогает  рентгенологическое
исследование и дистоскопия.
   Лечение состоит, как правило, в дроблении  камней,  реже  применяется
вскрытие мочевого пузыря.
   Карбункул. Острое гнойно-некротическое воспаление нескольких  волося-
ных мешочков и сальных желез с образованием общего инфильтрата и  обшир-
ного некроза кожи и подкожной клетчатки. Чаще бывает одиночным.  Причины
возникновения те же, что и фурункула. Способствуют  развитию  истощение,
тяжелые общие заболевания, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожи-
рение) и высокая вирулентность возбудителя (золотистый  стафилококк  или
стафило-стрептококковая инфекция, реже  стрептококк,  которые  проникают
через волосяные фолликулы).
   Силтпюмы и течение. Карбункул чаще развивается на задней  поверхности
шеи, межлопаточпой и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на
конечностях. Вначале появляется небольшой  воспалительный  инфильтрат  с
поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряже-
ние тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а  также
распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа  в  области  инфильтрата
приобретает базовый оттенок, напряжена,  отечна.  Эпидермис  над  очагом
некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько  отверстий
("сито"), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В  отверс-
тиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, обра-
зуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и  отторга-
ются некротические ткани.
   Температура повышается до 40°С, отмечается значительная  интоксикация
(тошнота и рвота, потеря аппетита, сильная  головная  боль,  бессонница,
изредка бред и бессознательное состояние). При  карбункулах,  локализую-
щихся на лице, а также при больших по размеру,  общие  явления  выражены
особенно резко, но быстро идут на убыль, когда начинается выделение гноя
и отторжение мертвых тканей. После очищения рана заполняется грануляция-
ми и заживает.
   Из осложнений  могут  быть:  лимфангит,  лимфаденит,  прогрессирующий
тромбофлебит, сепсис, гнойный менингит. При карбункуле лица сепсис,  ме-
нингит и тромбофлебит встречаются чаще, чем при других его локализациях.
   Лечение. Опасность осложнений и нередко тяжелое общее состоя и истре-
буют госпитализации больного в гнойное хирургическое отделение. В начале
развития карбункула (воспалительный инфильтрат) применяют антибиотикоте-
рапию - обкалывание очага раствором  антибиотиков  и  их  внутримышечные
инъекции, внутрь - сульфаниламидные препараты продленного действия.  Ре-
комендуется переливание крови и др. Местно, в ранних стадиях  болезни  -
УВЧ. На поверхность карбункула накладывают  сухую  асептическую  повязку
или повязку с синтомициновой, стрептомициновой эмульсией.
   Больному необходим покой (постельный режим, иммобилизация,  при  кар-
бункуле лица запрещают разговаривать, дают жидкую пищу). Показаны  также
болеутоляющие и сердечные средства, обильное питье, молочно-растительная
диета.
   Безуспешность консервативного метода в течение 1-2 дней и  нарастание
интоксикации являются показаниями к оперативному вмешательству.
   При карбункулах больным,  страдающим  сахарным  диабетом,  необходимо
тщательное проведение инсулинотерапии, что  улучшает  течение  процесса,
уменьшая развитие инфильтрата и некроза.
   Большое значение имеет хороший уход за больными. При своевременном  и
правильном лечении  прогноз  благоприятный.  У  истощенных,  ослабленных
больных, страдающих тяжелой формой сахарного диабета, а также  при  кар-
бункуле лица не исключена возможность плохого исхода.
   Коллапс. Быстрое снижение артериального давления в связи с  внезапным
уменьшением тонуса сосудистой стенки и сердечной слабостью. Нередко раз-
вивается во время травмы или в ближайшее время после нее, но может  наб-
людаться при интоксикациях, острой инфекции, кровотечении и др.
   Сплттомы и течение. Характеризуются  внезапной  бледностью,  малым  и
частым пульсом, низким давлением, поверхностным и редким дыханием, появ-
лением холодного пота, похолоданием конечностей, низкой температурой те-
ла, заторможенностыо, а иногда и затемнением сознания, которое при  шоке
обычно сохранено.
   Распознавание. Клиническая картина коллапса и шока очень схожа и раз-
личия между ними состоит лишь в том, что при коллапсе первичны нарушения
со стороны сердечно-сосудистой системы, при шоке же вначале  развиваются
и преобладают нарушения функций нервной системы.
   Лечение. Должно заключаться в устранении  причин,  вызвавших  сердеч-
но-сосудистую слабость (кровопотеря, интоксикация и др.). Для этого  пе-
реливают кровь, ее компоненты и кровезаменители. Наряду с этим  проводят
экстренные мероприятия по стимуляции сердечно-сосудистой деятельности.
   Коптрактура. Стойкое или временное ограничение  подвижности  сустава.
Врожденные контрактуры всегда стойкие, Приобретенные контрактуры стойки-
ми бывают в результате травмы или  повреждения  самого  сустава,  рубцов
после ожогов и т.д., могут закончиться полной неподвижностью  сустава  -
анкилозом. Длительная неподвижность в суставе (гипсовая повязка)  обычно
приводит к временной контрактуре. Без лечения она тоже может  перейти  в
стойкую.
   Лечение стойких контрактур сложное и проводится специалистами-ортопе-
дами.
   Заключается в лечебной гимнастике, механотерапии, применении фиксиру-
ющих повязок, аппаратов, а при  необходимости,  в  хирургическом  вмеша-
тельстве. Профилактика временных контрактур заключается в  своевременном
правильном лечении основного заболевания, активном ведении больных,  ле-
чебной гимнастике.
   Косолапость врожденная. Встречается у 1 из  1000-1500  новорожденных.
Бывает одно-и двусторонней. Характеризуется крайней  степенью  супинации
стопы, с поворотом внутрь ее передней части. Поэтому обувь  стаптывается
изнутри.
   Наиболее убедительной причиной развития этого  порока  считается  за-
держка развития стоп в раннем эмбриональном периоде, когда стопы  физио-
логически находятся в положении "косолапости".
   Лечение. Начинают с первых дней после  рождения.  Оно  заключается  в
ручном выпрямлении стопы, массаже и бинтовании ее мягким бинтом  в  пра-
вильном положении. В более поздних случаях после насильственного выпрям-
ления стопы (редрессация) для удержания ее в правильном положении накла-
дывают гипсовую повязку. Нередко в один прием расправить стопу не удает-
ся, тогда редрессацию делают повторпо (этапная редрессация) с  последую-
щим гипсованием стопы.
   При резко выраженной косолапости, когда к врачу обратились  поздно  и
консервативными методами дефект не удается исправить, прибегают к опера-
циям на связках стопы или производят клиновидную или серповидную  резек-
цию стопы. Эти операции лучше делать в возрасте, когда закончен рост ор-
ганизма.
   Кривошея. Наклонное положение головы с попоротом ее в  сторону,  выз-
ванное изменением мягких тканей, скелета и нервов шеи.
   Причиной врожденной кривошеи является дефект  развития  шейной  части
позвоночника (например, добавочный клиновидный позвонок) или, чаще, уко-
рочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
   Встречается приобретенная кривошея в связи с патологическим процессом
позвоночника, мышц, в результате длительного порочного положения  головы
вследствие особенностей профессиональной работы или  ограничения  зрения
на один глаз. При длительном существовании кривой шеи у больного  разви-
вается ассиметрия лица.
   Распознавание. Диагностика проста, основывается на характерном  поло-
жении головы. Для выяснения причины заболевания  важное  значение  имеет
рентгенография шейного отдела позвоночника.
   Лечение определяется  причинностью:  при  укорочении  грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы, производят  пластическую  операцию  перерезки  или
пластического удлинения мышцы для восстановления  правильного  положения
головы.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ. Наступает в результате  нарушения  целости  сосуда  при
травмах, гнойном  расплавлении,  повышении  артериального,  атмосферного
давления. Изменения витаминного баланса в организме,  действие  токсинов
могут также приводить к проницаемости сосудов. Ряд заболеваний  вызывает
кровотечение в связи с изменением химического состава крови:  гемофилия,
желтуха, скарлатина, сепсис, цинга и др.  Кровотечение  может  быть  или
внутренним - в ту или иную полость тела (плевральную, брюшную и т.д.); в
ткани (гематома); скрытым - не имея выраженных внешних проявлений  опре-
деляется специальными методами исследования.  Кровоизлиянием  называется
диффузное пропитывание кровью  какой-либо  ткани  (подкожной  клетчатки,
мозговой ткани и т.д.).
   С учетом времени выделяют: а)  первичные  кровотечения,  начинающиеся
сразу после повреждения, травмы; б) ранние вторичные кровотечения,  воз-
никающие в первые часы и сутки после ранения (до развития инфекции в ра-
не). Чаще бывают от выталкивания тромба током крови при повышении  внут-
рисосудистого давления или при снятии спазма сосуда; в) поздние  вторич-
ные кровотечения, которые могут начаться в любой момент  после  развития
инфекции в ране. Связаны с гнойным расплавлением тромба  в  поврежденном
сосуде или его стенки и  представляют  опасность:  необходимо  тщательно
наблюдать за больным с поврежденными крупными сосудами, всегда иметь на-
готове жгуты у его постели!
   По тяжести и возникшей кровопотере (острой  анемии)  выделяют  четыре
степени кровопотери. 1 степень - общее состояние  больного  удовлетвори-
тельное, пульс несколько учащен, достаточного  наполнения,  артериальное
давление (АД) нормальное, содержание гемоглобина - выше 8  гр%,  дефицит
объема циркулирующей крови (ОЦК) - не более 5 %. II степень -  состояние
средней тяжести, пульс - частый, АД снижено до 80 мм рт. ст., содержание
гемоглобина - до 8 гр%, дефицит ОЦК достигает 15 %. III степень - состо-
яние тяжелое, пульс - нитевидный, АД - до 60 мм рт. ст., содержание  ге-
моглобина - до 5 гр%, дефицит ОЦК - 30%. IV степень - состояние граничит
с агональным, пульс и АД не определяются, содержание гемоглобина менее -
5 гр%, дефицит ОЦК превышает 30 %.
   Симптомы и течение.
   Артериальное кровотечение. Кровь выбрасывается струей, часто  толчко-
образно (пульсирует), цвет ее яркокрасный. Артериальное наружное  крово-
течение наиболеезначительное и быстро приводит к острому малокровию: на-
растающая бледность, частый и малый пульс, прогрессирующее снижение  ар-
териального давления, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рво-
та, обморок. Такое обескровливание мозга вызывает смерть из-за кислород-
ного голодания, нарушения функций мозга и сердечно-сосудистой системы.
   Венозное кровотечение. Кровь имеет темную окраску, льется  непрерывно
и равномерно. При наружном венозном  кровотечении  характерно  медленное
вытекание крови. При ранении крупных  вен  с  повышенным  внутривенозным
давлением, чаще вследствие  затруднения  оттока,  кровь  может  вытекать
струей, но она обычно не пульсирует. В редких  случаях  возможна  легкая
пульсация, обусловленная передачей пульсовой волны с артерии, проходящей
рядом с поврежденной веной. Ранение крупных вен опасно развитием воздуш-
ной эмболии мозговых сосудов или сосудов сердца: в момент вдоха  в  этих
венах возникает отрицательное давление.
   Капиллярное кровотечение. Отдельных кровоточащих  сосудов  не  видно,
кровь сочится, как из губки. По окраске стоит  на  грани  между  артери-
альной и венозной. Капиллярное кровотечение быстро  останавливается  са-
мостоятельно и имеет значение лишь при пониженной  свертываемости  крови
(гемофилия, заболевания печени, сепсис).
   Паренхиматозное кровотечение. Особенно опасно, его остановить  бывает
очень трудно. Кровоточит вся раневая поверхность вследствие обилия  кро-
веносных сосудов во внутренних органах. Кровотечение при смешанном ране-
нии мелких артерий, вен, капилляров внутренних паренхиматозных  оргапаов
(печени, селезенки, легких, почек) может быть очень обильным и продолжи-
тельным.
   Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечения, в том  числе  и
для внутренних. Проявляются при значитетьныл кровопотерях острой  анеми-
ей.
   Местные признаки различны. При кровотечении в полость черепа развива-
ются симптомы сдавления мозга. Кровотечение в плевральную полость (гемо-
торакс) сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что  вызы-
вает одышку; отмечается также ограничение дыхательных экскурсий  грудной
клетки, ослабление дрожания и дыхательных  шумов  на  стороне  скопления
крови. Диагностическая пункция грудной клетки обнаруживает наличие крови
в плевральной полости. Накопление крови в брюшной полости (гемоперитопе-
ум) происходит при подкожных разрывах паренхиматозных органов  (селезен-
ка, печень и др.), разрыве трубы при трубной беременности, ранениях  ор-
ганов брюшной полости и др. и проявляется симптомами раздражения брюшины
(боли, напряжение мышц живота, тошнота, рвота и др.
   При кровотечении в полость перикарда (гемоперикардиум) нарастают  яв-
ления тампонады сердца (падение сердечной деятельности, цианоз,  повыше-
ние венозного давления и др.).
   Внутрисуставное кровотечение дает: увеличение объема сустава,  резкую
болезненность при движениях и пальпации, ограничение подвижности,  симп-
том флюктуации, определяемый в суставах, не покрытых мышцами. Для крово-
излияния в коленный сустав характерно баллотирование надколенника. Диаг-
ноз подтверждается пункцией полости сустава и получением при ней крови.
   Симптоматика внутритканевой гематомы зависит от ее локализации,  раз-
мера, состояния излившейся в ткани крови (жидкая, сгустки). Обычно отме-
чается нарастающая припухлость, исчезновение пульса на сосудах,  перифе-
ричнее гематомы, цианоз или резкая бледность  кожи,  которая  становится
холодной, т.е. явления ишемии. Больные жалуются  на  сильные  боли.  При
ощупывании наблюдается симптом зыбления, если кровь в гематоме жидкая, и
пульсация припухлости, если ее полость сообщается  с  просветом  крупной
артерии. Чаще внутритканевые гематомы  бывают  при  повреждении  магист-
ральных сосудов конечностей. Образовавшаяся гематома  сдаливает  вены  и
неповрежденные артериальные стволы, что иногда ведет к  развитию  ишеми-
ческой гангрены конечности, если своевременно не будет оказана  хирурги-
ческая помощь.
   Распознавание. При небольших кровотечениях (внутренних  или  скрытых)
прибегают к пункции (сустава, плевральной полости,  перикарда).  Большую
помощь в диагностике оказывают эндоскопический и рентгенологический  ос-
мотры. Широкое  распространение  получили:  бронхоскопия,  торакоскопия,
эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, ректороманоскопия,  колонос-
копия, лапароскопия, цистоскопия.
   Для исследования внутренних кровотечений может быть использован ради-
оизотопный метод. Радионуклид вводится внутривенно и в норме  накаплива-
ется в печени, где поглощается  ретикулоэндотелиальными  клетками  и  из
кровяного русла исчезает через 15-20 минут. В патологии он вместе с  из-
ливающейся кровью обнаруживается в тканях или в полости.
   При скрытых кровотечениях в желудочно-кишечный тракт применяется бен-
зидиновая проба.
   Исходы кровотечений: кровотечение,  приводящее  к  быстрому  снижению
максимального артериального давления до 80 мм рт. ст. или  падению  про-
цента гемоглобина на 1/3 от исходных величин,  чрезвычайно  опасно,  так
как может развиться обескровливание мозга. Во время медленной, в течение
нескольких недель, кровопотере организм приспосабливается к хроническому
малокровию и может существовать длительное время с очень низким содержа-
нием гемоглобина.
   Излившаяся в замкнутую полость кровь может сдавить мозг, сердце, лег-
кое и др., нарушить их деятельность и создать прямую угрозу  для  жизни.
Кровоизлияния, сжимая сосуды, питающие ткани, иногда приводят к омертве-
нию конечности.
   Кровь, циркулирующая в сосуде, является в значительной мере  бактери-
цидной, в то время как излившаяся в ткани и полости она становится хоро-
шей питательной средой для микробов. Поэтому при внутренних или внутрит-
каневых скоплениях крови всегда существует  вероятность  инфекции.  Так,
развитие гноеродной микрофлоры при гемотораксе вызывает гнойный плеврит,
при гемартрозе - гнойный артрит.
   Без медицинской  помощи  кровотечение  может  закончиться  самопроиз-
вольной остановкой или обескровливанием и смертью от анемии мозга и  на-
рушения сердечно-сосудистой деятельности.
   Самопроизвольная  остановка  кровотечения.  Происходит  в  результате
спазма кровеносного сосуда и образования тромба  в  его  просвете,  чему
способствует понижение артериального давления при кровотечении.
   Если затем в полости (плевральная, брюшная и др.) не разовьется гной-
ная инфекция, то кровь подвергается разрушению и всасыванию.  При  внут-
риткапевой гематоме на конечностях в результате  закрытия  поврежденного
сосуда тромбом кровообращение обычно  восстанавливается  через  коллате-
ральные сосуды, а гематома может постепенно рассосаться. Из-за  реактив-
ного воспаления  вокруг  скопления  крови  нередко  образуется  соедини-
тельнотканная капсула, т.е. появляется кровяная киста. Обычно вокруг нее
возникают рубцы и спайки, а в самой капсуле откладываются соли кальция.
   Механизмы компенсации кровопотери: для исходов  кровотечения  большое
значение имеют величина и быстрота кровопотери, возраст больного,  общее
состояние организма и сердечно-сосудистой системы.
   Для поддержания необходимого уровня  кровоснабжения  жизненно  важных
органов в организме развивается сложный механизм адаптации, включающий в
себя: 1) спазм сосудов; 2) учащение сердечной деятельности и дыхания; 3)
увеличение объема циркулирующей крови за счет привлечения ее из  депо  и
тканевой жидкости.
   Профузное (массивное) артериальное  кровотечение  приводит  к  острой
анемии настолько быстро, что механизмы компенсации кровопотери не  успе-
вают развиться. И даже нерезко выраженное обескровливание является  при-
чиной смерти больного. Основная работа по восстановлению кровопотери па-
дает на сердечно-сосудистую систему. Поэтому в пожилом  возрасте,  когда
сердце и сосуды уже не обладают достаточными резервами, наблюдается худ-
шие исходы. Склероз, органические пороки и функциональные нарушения сер-
дечной деятельности являются весьма  неблагоприятными  моментами.  Плохо
переносят кровопотерю дети раннего возраста, так как у них еще не успели
сформироваться все механизмы компенсации. Большую роль  играют  биохими-
ческие свойства крови, в частности, состояние свертывающей системы.  При
ее нарушении, например, улиц, страдающих гемофилией, даже небольшое  ра-
нение может привести к острой анемии и смерти пострадавшего.
   Методы временной остановки кровотечений: приподнять конечность,  мак-
симально согнуть в суставе и сдавить проходящие в данной области  сосуды
(пальцевое прижатие, давящая повязка, наложение жгута, а  также  зажимов
на кровоточащий сосуд в ране). Существующие методы имеют положительные и
отрицательные стороны и используются изолированно или в комбинации (нап-
ример, давящая повязка и приподнятое положение конечности). Любое  ране-
ние конечности без ясных признаков повреждения  крупной  артерии  служит
показанием к наложению давящей повязки. Недостаток ее в том, что она  не
обеспечивает остановку кровотечения из крупных артерий и, сдавливая тка-
ни, приводит к нарушению кровообращения в периферических отделах  конеч-
ностей. Высоко поднимая конечность, можно  остановить  кровотечение  при
повреждении вен. Этот метод чаще применяют в комбинации с давящей повяз-
кой.
   Прижатие артерии. Применяется для временной  остановки  артериального
кровотечения на конечностях, шее,  голове.  Прижатие  производится  выше
кровоточащего места, там, где нет больших мышечных масс, где артерия ле-
жит не очень глубоко и может быть придавлена к кости. Прижатие  произво-
дится в определенных точках. Наиболее важные из них: паховый сгиб -  для
артерии бедра, подколенная область - для артерии голени, локтевой сустав
- для плечевой артерии в локтевом сгибе, подмышечная область и  внутрен-
няя поверхность двуглавой мышцы - для артерии руки; на шее у внутреннего
края грудино-ключичной мышцы, близ ее середины  -  для  сонной  артерии,
прижав ее пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка. Подключич-
ную артерию сдавливают, прижимая ее к 1 ребру в  точке,  располагающейся
над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления  грудино-ключичносос-
цевидной мышцы к рукоятке грудины. Подкрыльцовую  (подмышечную)  артерию
можно сдавить, прижав ее к головке плечевой кости в подмышечной впадине.
Плечевую артерию прижимают к внутренней  поверхности  плечевой  кости  у
внутренного края двуглавой мышцы. Бедренную артерию легче всего сдавить,
прижав ее к горизонтальной ветви лобковой кости в точке,  раполагающейся
тотчас ниже пупартовой связки (в паховой области) на середине расстояния
между передней верхней подвздошной осью и симфизом (междулонными  костя-
ми).
   Сдавлением сосуда пальцем иногда удается временно остановить кровоте-
чение и доставить пострадавшего в хирургическое отделение.  Нередко  при
прижатии сосуда пальцем сдавливаются  и  располагающиеся  рядом  крупные
нервные стволы, что вызывает сильные боли. Длительная остановка кровоте-
чения этим методом невозможна.
   Наложение жгута.  Круговое  перетягивание  мягких  тканей  конечности
вместе с кровеносными сосудами осуществляется жгутом. Существуют различ-
ные модификации (жгут с  пелотом,  эластический  и  др.).  Жгут  Эсмарха
представляет собой крепкую резиновую трубку длиной до 1,5  м,  на  одном
конце которой укреплена металлическая цепочка, а на другом - крючок. Ре-
зиновый бинт меньше травмирует ткани, чем резиновая трубка.
   Поднятую вверх конечность окружают сильно растянутым жгутом 2-3  раза
выше места повреждения, после чего завязывают его или закрепляют крючком
к цепочке. Чтобы не ущем ить кожу, под жгут подкладывают полотенце.  При
правильном наложении жгута артериальное кровотечение тотчас останавлива-
ется, пульс исчезает и конечность бледнеет  (восковидный  вид).  Излишне
тугое перетягивание может вызвать паралич и омертвение конечности. Слабо
наложенный жгут сдавливает только вены, что ведет к застою крови  в  ко-
нечности и усилению кровотечения. При ранении только вен обычно не  тре-
буется наложения жгута, так как кровотечение можно  остановить,  наложив
давящую повязку, подняв конечность и улучшив отток.
   Недостатки наложения жгута: 1. Сдавление  не  только  артерий,  но  и
нервных стволов, что может привести к парезу. 2. Прекращение  кровообра-
щения в тканях снижает их сопротивляемость инфекции и создает  благопри-
ятную почву для развития анаэробной гангрены, 3. Нельзя  оставлять  жгут
на конечности более 2 часов ввиду опасности омертвения.  Поэтому  сопро-
вождающему больного должно быть сообщено время наложения жгута.
   Для уменьшения неблагоприятного действия рекомендуется через один час
распустить жгут на неско минут (если кровотечение не возобновится) и за-
тем снова его затянуть. Это улучшает питание тканей и повышает их сопро-
тивляемость, что особенно важно при транспортировке пострадавших  в  хо-
лодное время года (особенно зимой).
   Не рекомендуется накладывать жгут на конечности с острой  хирургичес-
кой инфекцией, или при поражении сосудов (артериосклероз, тромбофлебит и
др.), так как это может способствовать распространению процесса или раз-
витию эмболии.
   Помимо артериального жгута, иногда накладывают так называемый  веноз-
ный жгут при кровотечениях из крупных подкожных  вей.  Он  накладывается
ниже места повреждения сосуда с силой, вызывающей сдавление  только  по-
верхностных вен, и на срок до б час.
   Используют такой жгут и для других целей (депонирование крови  в  ко-
нечностях при кровопускании и др.)
   Закрутка (перетяжка). При отстутствии специализированного жгута можно
применять подручный материал, например, платок.
   Его завязывают сначала совершенно свободно, затем в  петлю  вставляют
какую-нибудь палку или дощечку и закручивают платок до необходимой  сте-
пени.
   Методы окончательной остановки кровотечения делятся на четыре группы:
1) механические, 2) термические, 3) химические и 4)  биологические.  При
обширных ранениях и сильных кровотечениях может  потребоваться  одновре-
менно или последовательно применить несколько методов в различных комби-
нациях. Наряду с этим принимают меры по борьбе с острой анемией (перели-
вание крови или кровозамещающих растворов, внутривенное введение раство-
ров глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия и др.). Нередко  для
остановки внутренних кровотечений прибегают  к  операции  (чревосечение,
торакотомия, трепанация черепа и др.).
   Лимфаденит. Воспаление лимфатических  узлов.  Заболевание  вторичное,
возникающее в связи с наличием воспалительного процесса в той  или  иной
области тела. Очень редко наблюдается первичное гнойное воспалениелимфа-
тических узлов. Вызывается стрептококками и другими патогенными микроба-
ми, но чаще флора бывает смешанной. Лимфаденит возникает, когда микроор-
ганизмы, их токсины и продукты тканевого распада с лимфой из  первичного
очага заносятся в лимфатические узлы.  Микробы  могут  проникнуть  через
поврежденную кожу, слизистую оболочку, гематогенным путем.
   Различают серозное, гнойное и продуктивное  воспаление  лимфатических
узлов. При распространении процесса на окружающие ткани развивается  пе-
риаденит, для которого характерна неподвижность воспаленных узлов. Тече-
ние лимфаденита бывает острым или хроническим.
   Острый лимфаденит протекает по разному. При ранней ликвидации гнойно-
го очага гиперемия исчезает, экссудат рассасывается, лимфатические  узлы
уменьшаются, болезненность их проходит. При особо вирулентной флоре  или
при пониженной сопротивляемости организма может развиться гнойный лимфа-
денит.
   Гнойный лимфаденит начинается с катарально-гиперпластического  лимфа-
денита, затем возникает гнойная инфильтрация  узла  и  образование  ряда
мелких очагов, которые  сливаясь,  приводят  красплавлениюлимфатического
узла. Вовлечение в гнойный процесс его капсулы и окружающих тканей ведет
к развитию аденофлегмоны. При гнилостной флегмоне полости рта,  параден-
титах, гангренозных ангинах и др. лимфатические  узлы  могут  поражаться
гангренозным процессом с гнилостным распадом (гнилостный лимфаденит).
   Лечение. Определяется терапией первичных и вторичных очагов  воспале-
ния и общим воздействием на организм. Методы лечения можно разделить  на
три группы:
   1. Угнетение микрофлоры в первичном очаге  и  лимфатических  узлах  -
применение антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов и др.
   2. Хирургическое - вскрытие и дренирование первичного гнойного  очага
и гнойного лимфаденита.
   3. Увеличение защитных сил организма и уменьшение интоксикации.  При-
менением антибиотиков при лимфаденитах иногда достигается быстрое  изле-
чение.
   Лимфангит. Острое воспаление лимфатических сосудов. Является  вторич-
ным заболеванием, т.е. развивается при наличии в организме гнойного оча-
га. Из него возбудители инфекции и их  токсины,  всасываясь  и  проникая
лимфатическими путями, вначале поражают мелкие лимфатические  сосуды.  В
этой фазе лимфангита отмечается интенсивная краснота кожи, очень похожая
на рожу, отличаясь от нее отсутствием резких границ.
   Когда воспалительный процесс переходит на более  крупные  стволы,  на
коже становятся видны, проходящие по всей конечности до подмышечной впа-
дины или паховой складки, красные полосы, болезненные и плотные при ощу-
пывании.
   Процесс распространяется по уходу  либо  поверхностных  лимфатических
сосудов (лимфангит поверхностных сосудов), либо глубоких (лимфангит глу-
боких сосудов). Иногда поражаются одновременно те  и  другие  (смешанная
форма), что характеризуется появлением  отечности,  болей  и  поражением
лимфатических узлов (лимфаденит).
   Иногда по ходу крупных лимфатических сосудов отмечаются инфильтраты и
образование гнойников - гнойный лимфангит,  при  котором  воспалительная
реакция бывает резко выражена. Под микроскопом можно отчетливо  заметить
расширение лимфатических сосудов, просветы  которых  заполнены  частично
лейкоцитарными скоплениями, частично тромботическими массами, окружающие
ткани инфильтрированы лейкоцитами, отечны (картина  вторичного  перилим-
фангита). Острый лимфангит может переходить в хронический. В таких  слу-
чаях развитие плотной соединительной ткани в сосудах приводит к  наруше-
нию обращения в них лимфы, ее застою, что может  выразиться  слоновостью
конечностей, чаще нижних.
   Симптомы и течение лимфангита зависят от локализации процесса,  виру-
лентности микробов и выраженности местной реакции.
   Лечение должно быть направлено на ликвидацию первичного  очага,  выз-
вавшего поражение лимфатических сосудов. При осложненных формах  лимфан-
гита (абсцесс, флегмона и др.) лечение проводят по общим правилам.
   Липома. Опухоль, построенная из жировой ткани с наличием прослоек  из
волокнистой соединительной ткани. Обычно имеет хороню выраженную  капсу-
лу. Располагается чаще в подкожной жировой клетчатке, в области лопаток,
на плечах, конечностях, в забрюшинном пространстве,  средостении  и  др.
Липомы могут быть одиночными и множественными. Чаще наблюдаются  у  жен-
щин. Рост доброкачественный. Иногда опухоль достигает большого  размера.
Лечение - оперативное.
   Мастит. Воспаление молочной железы, нередко развивающееся у  кормящих
матерей, особенно часто у первородящих. Возбудители (чаще стафилококки),
проникают в лактирующую железу через трещину соска.
   Начальной стадией развития воспаления является нервно-сосудистая  ре-
акция, которая приводит к серозной инфильтрации тканей железы.
   Симптомы и течение. Клиника маститов зависит от фазы процесса.  Выде-
ляют: 1) серозную (начальную); 2) острую инфильтративную; 3) абсцедирую-
щую; 4) флегмонозную; 5) гангренозную;  6)  хроническую  инфильтративную
фазы.
   Серозная  фаза  начинается  внезапным   повышением   температуры   до
38,5-39°С, болями в молочной железе. Осмотр отмечает  ее  увеличение,  а
пальпация - болезненность.
   Контуры железы сохранены, кожа не изменена.
   Запоздалое или неправильное лечение содействует прогрессированию про-
цесса и переходу его в острую инфильтративную фазу. Молочная железа уве-
личивается, кожа над инфильтратом краснеет. Пальпация резко  болезненна,
прощупывается инфильтрат с нечеткими границами. Отмечаются головные  бо-
ли, бессонница, озноб, слабость, повышение температуры до  39-40°С.  Не-
редко увеличиваются и становятся болезненными подмышечные  лимфатические
узлы.
   Если лечение не останавливает процесс на фазе инфильтрата и не приво-
дит к его рассасыванию, развивается абсцедирующая фаза мастита, характе-
ризующаяся нарастанием всех клинических явлений.
   При флегмонозной фазе мастита ухудшается общее состояние,  повышается
температура до 38-40°С, появляются повторные ознобы, нередко и септичес-
кое состояние.
   Язык и губы сухие, больная жалуется на бессонницу, головные боли, по-
терю аппетита.
   Кожные покровы бледные, молочная железа увеличена, пастозна. Кожа ги-
перемированая, блестящая, иногда с цианотическим оттенком. Подкожные ве-
ны резко расширены.
   Имеются явления лимфангита. Сосок обычно втянут. В процесс вовлекает-
ся вся или большая часть молочной железы.
   Гангренозная фаза мастита наблюдается обычно у больных, поздно  обра-
тившихся за медицинской помощью, или же  является  результатом  развития
тромбоза и застоя в сосудах молочной железы. Больные поступают в  крайне
тяжелом состоянии.
   Хроническая инфилыпратнвная фаза встречается нечасто.  Она  возникает
после длительного местного лечения инъекциями пенициллина, чаще по пово-
ду гнойного мастита. При местной антибиотикотерапии процесс  может  при-
нять хронический характер. Состояние больных нередко удовлетворительное,
температура субфебрильная (не выше 37,5-37,8°С) или нормальная.
   Профилактика. В основном сводится к предупреждению  застоя  молока  в
груди, образованию трещин сосков, которые появляются в первые 2-3 недели
послеродового периода, лечебному уходу за ними.
   Лечение. Начинать при появлении первых жалоб на боли и набухание  мо-
лочной железы и др. Следует обращать внимание больной на  недопустимость
застоя молока в железе с серозной фазой мастита. Настоятельно рекоменду-
ется кормить этой грудью, сцеживать ее или отсасывать молокоотсосом. Для
предупреждения венозного застоя необходимо подвесить молочную железу ко-
сыночкой, повязкой или сшитым по размеру лифчиком. При своевременном ле-
чении мастита в начальной и в фазе острой  инфильтрации  можно  добиться
обратного развития воспалительного процесса.
   В абсцедирующей фазе мастита показано хирургическое вмешательство. На
прооперированную железу повязка накладывается так, чтобы не создавать  в
ней венозного застоя и оставлять открытым сосок  для  кормления  ребенка
или регулярного отсасывания молока.
   Больным с флегмонозной и гангренозной фазами срочно производится опе-
рация сразу же при поступлении в стационар.
   Консервативная терапия при хронической инфильтративной  фазе  мастита
не приводит к излечению ввиду наличия вокруг гнойников  капсулы  плотной
хрящевой консистенции. Показано иссечение всего  инфильтрата,  в  центре
которого обычно обнаруживают небольшое количество гноя. В  послеопераци-
онном периоде следует  применять  физиотерапевтические  процедуры  (УВЧ,
ультрафиолетовое облучение, грелки), внутримышечно антибиотики, новокаи-
новую блокаду.
   Мастопатия. Появление в молочной железе плотных образований различной
величины и формы. Чаще бывает с обеих сторон, нередко сопровождается ту-
пыми болями. Сама по себе мастопатия опасности не представляет, но иног-
да может переродиться в опухоль. Особое значение принимает фиброзно-кис-
тозная форма, которая клинически выражается в наличии у женщин  на  фоне
диффузного уплотнения в молочной железе различной величины опухолеобраз-
ных образований. Женщины с мастопатией, особенно  с  фиброзно-кистозной,
должны регулярно наблюдаться у хирурга или онколога.  Возникает  преиму-
щественно в молодом возрасте и часто связана с воспалительными заболева-
ниями, абортами.
   В распознавании помощь оказывают рентгенологическое и  ультразвуковое
исследования. При необходимости прибегают к диагностическим  и  лечебным
пункциям, а также к оперативному удалению узлов. Важную роль в профилак-
тике играет правильное вскармливание ребенка грудью.
   Медиастенит. Воспаление клетчатки средостения, вызывается чаще  гной-
ной неспецифической инфекцией. Возникает как  первично  (травма  органов
средостения), так и вторично (осложнение различных гнойных  процессов  в
организме).
   Симптомы и течение. Отличают заболевание тяжесть  течения,  сложность
ранней диагностики и большая летальность. Различают 3 формы  медиастени-
тов: острый негнойный, острый гнойный и хронический.
   Для острых форм типичны загрудинные боли, одышка, ознобы,  лихорадка.
Особенно тяжело протекают гнойные медиастениты, при которых  загрудинные
боли резко выражены и постоянны. Характерной особенностью является  вне-
запное острое начало с бурным проявлением различных симптомов. Все приз-
наки можно разделить на две группы: общие,  вызванные  интоксикацией,  и
симптомы, вызванные местным сдавлением органов, сосудов и нервов. Наибо-
лее оправданной следует считать активную хирургическую  тактику,  обяза-
тельную для гнойных форм заболевания.
   Тяжесть течения хронических медиастенитов обусловлена развитием в со-
единительной ткани фиброзных рубцов,  сдавливающих  органы  средостения.
Лечение при хронических медиастепитах в основном консервативное: антиби-
отикотерапия, рентгенотерапия. Оперативное вмешательство показано в ред-
ких случаях при сильном сдавлении рубцами того или иного органа  средос-
тения.
   Неврипома. Опухоль периферических нервов и задних  корешков  спинного
мозга. Развивается по ходу нервных стволов в виде плотных и  болезненных
образований. По мере увеличения этих образований,  усиливаются  и  боли.
Лечение оперативное.
   Недержание мочи. Наблюдается при различных заболеваниях  (урологичес-
ких,  гинекологических,  неврологических).  Бывает  абсолютное,  относи-
тельное и ночное.
   При абсолютном недержании моча вытекает постоянно, что  связано,  как
правило, с врожденной аномалией мочевого пузыря или  мочеиспускательного
канала.
   Относительное недержание мочи проявляется  незначительным  выделением
мочи при резких движениях, кашле, смехе, поднятии тяжестей и т.д.  Часто
связано  с  беременностью,  заболеваниями  нервной  системы.  В  лечении
большую роль играет лечебная физкультура.
   Ночное недержание мочи проявляется непроизвольным мочеиспусканием  во
время сна. Обычно бывает у детей и с возрастом (12-16 лет) прекращается.
Однако, учитывая многообразие причин, вызывающих ночное недержание мочи,
нужно как можно раньше выяснить природу заболевания и, если это  необхо-
димо, провести соответствующее лечение. Хорошие результаты дает  опорож-
нение мочевого пузыря перед сном, а также  -  ребенка  специально  будят
ночью, чтобы у него вырабатывалось  произвольное  мочеиспускание.  Очень
часто помогает психотерапия.
   Некроз (омертвение). Местная смерть клеток, тканей или органов в  жи-
вом организме, гибель может произойти  от  непосредственного  разрушения
травмирующим агентом, от расстройства кровообращения или нарушения  тро-
фики. Факторы, приводящие к некрозу, бывают: механические,  термические,
электрические, химические, токсические, лучевые и др.
   Воздействие на клетки, ткани и органы механической силы,  превышающей
сопротивляемость оболочек, приводит к их  размозжению,  разрывам  и  др.
Температура свыше +60°С или ниже - 15°С вызывает ожоги,  отморожения.  В
местах входа и выхода из организма электротока высокого напряжения  (см.
Электротравма) развивается очень высокая температура, на теле  возникают
"знаки тока" - сожженной в этих местах ткани.
   Химическое действие. Крепкие кислоты, коагулируя белки клеток,  вызы-
вают сухой некроз. Крепкие щелочи, растворяя белки и омыляя жиры,  ведут
к развитию колликвациоппых некрозов тканей (то  и  другое  -  химические
ожоги). Микробные токсины также могут приводить к некрозу клеток, тканей
(например, анаэробная гангрена конечности и др.).
   Расстройства кровообращения, обусловливающие  омертвение  тканей  или
органов, вызываются следующими причинами: а)  нарушение  сердечной  дея-
тельности, ее ослабление (декомпенсация, эмболии); б)  длительный  спазм
или облитерация сосудов (склероз сосудов при старческой гангрене,  обли-
терирующий чпдартериит и атеросклероз, гангрена при отравлении спорыньей
и др.); в) сдавленно или ранение сосуда  (некроз  кишки  при  ущемленной
грыже, гангрена конечности при своевременно не снятом жгуте или чрезмер-
но тугой гипсовой повязке); г) нарушение  химизма  крови,  приводящее  к
тромбозу магистрального сосуда при отсутствии достаточно развитых колла-
тералей (тромбозы, эмболии).
   Расстройства кровообращения и последующие  некрозы  часто  определяют
течение хирургических и других заболеваний. Так,  некроз  тканей  играет
большую роль в развитии клиники анаэробной гангрены, облитерирующего эн-
дартеринта, гангренозного аппендицита, холецистита, острого панкреатита,
непроходимости кишечника, ущемленных грыж, перфоратипной язпы желудка  и
др.
   Нарушения трофики тканей также могут приводить к омертвениям даже при
самых незначительных внешних воздействиях. Примером может служить  быст-
рое развитие пролежней на теле при повреждениях спинного мозга.
   Условия, влияющие на быстроту и степень  распространенности  омертве-
ния, могут быть разделены на три группы: 1) апатомо-физиологические осо-
бенности, 2) наличие или отсутствие микрофлоры в очаге болезни, 3) физи-
ческие явления (особенно внешней среды).
   1. Анатомо-физиологические особенности делятся на общие,  относящиеся
ко всему больному организму, и местные, характеризующие область тела,  в
которой развивается патологический процесс. Нарушения  общего  состояния
организма, вызываемые острой или хронической  инфекцией,  интоксикацией,
истощением, авитаминозом, той или иной степенью анемии,  сердечной  сла-
бостью, холодом, голодом, нарушением обмена веществ и состава крови, со-
действуют развитию и распространению некротических процессов.
   К местным условиям относятся особенности строения сосудистой  системы
(магистральный, рассыпной тип ветвления артерий), наличие или отсутствие
сосудистых анастомозов, коллатералей в области поражения, быстрота  раз-
вития нарушений кровообращения, состояние  сосудистой  стенки  (склероз,
эндартериит), наличие или отсутствие сдавливающей сосуд гематомы и др.
   2. Присутствие микробов и их токсинов в области с нарушенным кровооб-
ращением ускоряет развитие и увеличивает распространение некроза  тканей
(газовая гангрена, гангренозный аппендицит, холецистит, гангрена легкого
и др.).
   3. Охлаждение области с нарушенным  кровообращением,  усиливая  спазм
сосудов, еще больше нарушает кровообращение и содействует развитию  нек-
роза.
   4. Чрезмерное согревание этой области повышает обмен веществ тканей в
условиях недостаточного кровообращения и также может привести к  ускрое-
пию некроза.
   Различные причины и условия, содействующие развитию омертвений, обус-
ловливают разнообразные клинические проявления при этом виде патологии.
   5. Тяжелые виды омертвений наблюдаются при поражении тканей проникаю-
щей радиацией. Механизм действия этого фактора очень сложен и  слагается
из местного воздействия на ткани и общих нарушений, характерных для  лу-
чевой болезни.
   Непроходимость кишечника. Бывает двух видов: механическая  и  динами-
ческая. Механическая непроходимость возникает в результате заворота киш-
ки, образования узла, спаечной  болезни,  инвагинации  (внедрение  одной
кишки в другую), при ущемленной грыже, закупорке кишки пищевыми или  ка-
ловыми массами, инородным телом, аскаридами, опухолью. Динамическая  ки-
шечная непроходимость может быть в результате тяжелого нарушения  (паре-
за) моторной функции кишечника (перистальтики).
   Симптомы и течение. При механической непроходимости отмечается  взду-
тие живота, иногда ассиметричное, спастические боли,  отсутствие  стула;
при тонкокишечной непроходимости возникает рвота,  которая  со  временем
приобретает зловонный каловый запах. При инвагинации бывает кровавый по-
нос. Нарастают признаки интоксикации, обезвоживания. В диагностике может
помочь рентгенологическое исследование.  Лечение  механической  кишечной
непроходимости хирургическое.
   При динамической кишечной непроходимости симптомы  практически  такие
же, но отсутствует перистальтика. Лечение консервативное: стимуляция пе-
ристальтики, очистительные, гипертонические и сифонные клизмы, борьба  с
интоксикацией и обезвоживанием.
   Ноготь вросший. Заболевание  преимущественно  поражает  первый  палец
стопы. Вызывается постоянным давлением края ногтя на  околоногтевой  ва-
лик. Предрасполагающим фактором является ношение  тесной  обуви,  непра-
вильная стрижка ногтя (слишком глубоко по направлению к основанию среза-
ют боковые края).
   Симптомы и течение. Больные отмечают боли в области ногтевого  валика
при ходьбе, отек тканей. Затем появляются грануляции,  выделяется  гной.
Следует проверить нет ли сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, об-
литерирующий эндартериит.
   Лечение. В ранних случаях консервативное: теплые ванны, туалет ноггя,
ношение просторной обуви, обработка фурацилином, марганцово-кислым кали-
ем. При глубоком врастании ногтя показано удаление всей  ногтевой  плас-
тинки или части ее. Если заболевание рецидивирует,  то  иссекается  ложе
ногтевой пластинки с больной стороны.
   Нома (водяной рак). Гангренозный  стоматит,  при  котором  происходит
гнилостное разрушение слизистой оболочки щеки, ведущее к полному  омерт-
вению мягких тканей и даже костей. Чаще всего встречается  у  истощенных
детей, перенесших инфекционные болезни (корь, тиф). Причина болезни  не-
достаточно выяснена до сих пор.
   Симптомы и течение. Начинается с  тяжелого  стоматита.  На  слизистой
оболочке щеки образуется инфильтрат, повышается температура до 40°С. Ин-
фильтрат постепенно  захватывает  глублежащие  ткани,  быстро  растет  и
изъязвляется. Снаружи на щеке появляется постоянно увеличивающееся сине-
ватое пятнышко. Вся пораженная ткань омертвевает, становится черной и  в
дальнейшем отторгается. При этом обнажаются кости и зубы.  Лимфатические
узлы припухают, изо рта - зловоние. Слюна смешана с  кровью.  Реже  нома
наблюдается на половых органах и других частях тела, у  взрослых  бывает
очень редко. В случаях выздоровления на коже остаются грубые рубцы и де-
фекты.
   Лечение. Радикального нет. Больным назначают полоскания  антясептика-
ми, проводится хирургическое лечение -  некрэктомия.  Может  применяться
прижигание пораженного участка, антибактериальная терапия.
   Ожоги. Повреждения, вызванные  термической,  химической  или  лучевой
энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и  глубиной  пов-
реждения тканей. Выделяются четыре степени.
   1 степень - гиперемия (покраснение) и отек кожи. II степень - образо-
вание пузырей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета,  IIIА
степень - распространение некроза на весь или почти на  весь  эпидермис.
IIIБ степень - некроз всех слоев кожи. IV степень - омертвение не только
кожи, но и глублежащих тканей (фасции, сухожилия, кости).
   Для определения тяжести ожога большое значение имеет измерение площа-
ди поражения. Для быстрого, но приблизительного выяснения применяют пра-
вило "ладони" или "девяток". Вся площадь тела человека делится на  вели-
чины, кратные девяти: ладонь пострадавшего приблизительно составляет 1%,
голова и шея - 9%, грудь и живот - 18%, спина и ягодицы -  18%,  верхние
конечности - по 9%, нижние конечности - по 18%, промежность - 1%.
   Симптомы и течение. Небольшие ожоги протекают  как  местный  процесс.
При более значительных поражениях у обожженных наблюдаются серьезные об-
щие расстройства. В течении этой болезни различают периоды ожогового шо-
ка, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и  реконвалесцен-
ции (выздоровления).
   Шок развивается в связи с раздражением огромного  количества  нервных
элементов в области поражения. Чем больше площадь ожога, тем чаще и  тя-
желее шок. При ожогах более 50% поверхности тела он наблюдается  у  всех
пострадавших и является основной причиной их смерти.
   Токсемия (отравление организма продуктами распада тканей)  начинается
с первых часов после ожога, постепенно усиливается и после выхода из шо-
ка определяет в дальнейшем состояние больного (фаза токсемии при ожоге).
При ожогах отмечается гипопротеинемия (недостаток белков), нарушения об-
мена веществ.
   С развитием инфекции обнаженной поверхности, повышается  температура,
появляются ознобы, нарастает лейкоцитоз и нейтрофилез, развивается  ане-
мия и др., нарастают септические явления (септическая фаза течения  ожо-
га).
   Тяжелые и обширные ожоги сопровождаются вялостью,  сонливостью,  рво-
той, судорогами, появляется холодный пот. Артериальное давление снижает-
ся, пульс делается частым и малым, снижается температура, нарастает  тя-
желая интоксикация,  обезвоживание  и  гипопротеинемия,  что  связано  с
большой потерей плазмы. В особо тяжелых случаях имеются нарушения  функ-
ции печени и почек, появляется кровотечение из слизистых оболочек, иног-
да образуются язвы на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.
   Местные изменения при ожогах имеют следующую последовательность:  под
воздействием высокой температуры  развивается  гиперемия,  приводящая  к
воспалительной экссудации тканей, развитию отека. Часть тканей гибнет  в
результате непосредственного воздействия высокой температуры или в связи
с расстройством кровообращения. Воспалительный экссудат, продукты распа-
да тканей действуют на нервные  образования,  вызывая  сильные  боли.  У
больных с 1 степенью ожогов расстройства кровообращения и воспалительная
экссудация вскоре прекращаются, отек уменьшается, боли проходят  и  про-
цесс ликвидируется.
   При ожогах II степени также постепенно стихают все явления,  экссудат
всасывается, поверхность ожога эпителизируется и через 14-16 дней насту-
пает выздоровление.
   При инфицировании ожогов II степени развивается  гнойный  процесс.  В
этих случаях заживление затягивается на несколько недель или даже  меся-
цев.
   Некротизирование всей толщи кожи, а иногда и глублежащих  тканей  при
ожогах III-IV степени ведет к процессу отторжения мертвых тканей,  затем
следует заполнение дефекта грануляциями с образованием  рубца.  Обширные
рубцы при вторичном заживлении нередко ограничивают  движения  (рубцовые
контрактуры).
   Первая помощь на месте  происшествия  должна  обеспечить  прекращение
действия травмирующего агента, профилактику инфицирования  ожоговой  по-
верхности, шока и эвакуацию пострадавшего в лечебное учреждение. Прекра-
тив воздействие высокой температуры (вынос  из  огня,  удаление  горячих
предметов и др.), с пострадавших участков тела снимают  или,  что  менее
травматично, срезают одежду и на обоженные поверхности накладывают асеп-
тическую повязку и вводят обезболивающие средства. После этого немедлен-
но направляют в лечебное учреждение.
   В стационаре принимают срочные меры по ликвидации  шока,  после  чего
вводят противостолбнячную сыворотку и производят первичную обработку по-
верхности ожога.
   Лечение. Выбор метода определяется тяжестью ожога, временем,  прошед-
шим с момента травмы, характером первичной обработки  и  обстановкой,  в
которой будет проводиться лечение. Большинство больных с ожогами  нужда-
ются в стационарном лечении. Хороший обезболивающий эффект дают  повязки
с 0,5% раствором новокаина.
   Химические ожоги являются результатом действия на ткани веществ,  об-
ладающих выраженным прижигающим действием (крепкие кислоты, щелочи, соли
тяжелых металлов, фосфор). Большинство химических ожогов кожных покровов
- производственные, а слизистой оболочки рта, пищеводов, желудка -  чаще
бытовые.
   Воздействие крепких кислот и солей тяжелых металлов на ткани приводит
к свертыванию, коагуляции белков и их обезвоживанию,  поэтому  наступает
коагуляционный некроз тканей с образованием плотной корки из омертвевших
тканей, которая препятствует действию кислотна глублежащие ткани.
   Щелочи не свертывают белки, а растворяют их, омыляют жиры  (колликва-
циопный некроз) и вызывают более  глубокое  омертвение  тканей,  которые
приобретают вид белого, мягкого струпа.
   Определение степени химического ожога в первые дни встречает  затруд-
нения вследствие скудности клинических проявлений. Часто при последующем
течении ожога выявляют большую глубину поражения, чем это определялось в
первые дни. После заживления обычно образуются грубые,  глубокие  рубцы.
Процессы очищения раны от некротизированных тканей и регенерации при хи-
мических ожогах протекают медленно, вяло. Для них характерно также почти
полное отсутствие изменений со стороны состояния организма, шок и токсе-
мия почти не встречаются.
   Первая помощь при химических ожогал" состоит в немедленном  обмывании
пораженной поверхности струей воды, для уменьшения концентрации  кислоты
или щелочи и прекращения их действия. После обмывания водой можно  прис-
тупить к нейтрализации остатков кислоты 2% раствором гидрокарбоната нат-
рия, а при ожогах щелочами - 2% раствором уксусной или лимонной кислоты.
   Ожоги фосфором бывают глубокими, так как при попадании на кожу фосфор
продолжает гореть. Первая помощь заключается  в  немедленном  погружении
обнаженной поверхности в воду или в обильном орошении ее водой для туше-
ния фосфора. Одновременно с этим поверхность очищают от кусочков фосфора
с помощью пинцета. На обожженную поверхность после обмывания накладывают
примочки с 5% раствором сульфата меди. Дальнейшее лечение проводят,  как
и при других ожогах, но с исключением  мазевых  повязок,  которые  могут
усилить фиксацию и всасывание фосфора.
   Опухоли. Патологические образования, развившиеся без  видимых  причин
путем размножения клеток. Отличаются полиморфизмом строения и обособлен-
ностью роста. Истинные опухоли имеют ряд особенностей, отличающих их  от
сходных по внешним признакам образований. Так, их  следует  отличать  от
припухлостей, которые являются симптомом таких заболеваний,  как  киста,
зоб и др., бывают также  при  гематомах,  водянках,  различных  воспали-
тельных процессах и травмах.
   Реактивная припухлость тканей, организма после устранения причин  ис-
чезает. Начавшееся же развитие опухоли всегда продолжается, как бы выхо-
дя из-под регулирующего действия организма, так как  обладает  "автоном-
ностью" роста.
   Опухолевые качества могут возникать в клетках любых тканей организма,
способных к размножению. Став опухолевой, исходная клетка передает новые
свойства своим прямым клеточным потомкам, которые становятся похожими на
нее по своим морфологическим и химическим  признакам,  проявлением  ряда
закономерностей.
   По особенностям роста и клинического течения выделяют доброкачествен-
ные и злокачественные образования.
   Доброкачественные опухоли растут медленно, окружены капсулой, не про-
растают, а раздвигают соседние ткани и органы. В зависимости от  локали-
зации такая опухоль в одних случаях может существовать  в  течение  всей
жизни больного, не причиняя ему особого вреда. В других случаях при сво-
ем росте она оказывает давление на близлежащий орган, вызывает его атро-
фию, сдавливая сосуды и нервы. Доброкачественная опухоль не дает  метас-
тазов и после ее рад икал ьногоудаления наступает излечение (не  рециди-
вирует).
   Злокачественные опухоли отличаются  быстрым  инфильтрирующим  ростом,
они не отграничены от соседних тканей капсулой и,  прорастая,  разрушают
их.
   Клетки злокачественных образований, врастая в лимфатические и  крове-
носные сосуды, могут отрываться и током жидкости (кровь, лимфа)  перено-
ситься в другие органы, вызывая развитие новых  опухолей  -  метастазов.
Рост раковой опухоли в организме изменяет обмен веществ, вызывая ухудше-
ние общего состояния, резкое истощение и дистрофию. Начало  ее  развития
часто протекает бессимптомно, что приводит к позднему обращению  больных
и запаздыванию диагноза. Инфильтрирующая способность  к  распространению
создает трудности при установлении границ поражения, что вызывает  необ-
ходимость удалять во время операции не только опухоль, но  и  окружающие
здоровые ткани, в которых могут быть раковые клетки. Однако и после это-
го на том же самом месте может вновь возникнуть рецидив.
   Разделение опухолей на доброкачественные и злокачественные условно  и
допустимо только при клинической оценке заболевания.  Так  как  доброка-
чественные, но расположенные вблизи жизненно важных органов и нарушающие
их функцию, могут привести к смерти больного (опухоли мозга, средостения
и др.).
   Обследование больного с подозрением на опухоль должно ответить прежде
всего на следующие вопросы: 1) имеетсялиуданного больного истинная  опу-
холь или принятое за нее образование является симптомом другого  заболе-
вания; 2) доброкачественная или злокачественная опухоль, имеются  ли  ее
метастазы; 3) возможно ли удаление опухоли, т.е. имеется ли  техническая
(анатомическая) и функциональная операбельность. Ответы на  эти  вопросы
получают после подробного выяснения жалоб, истории развития  заболевания
и клинических, эндоскопических, рентгенологических,  патофизиологических
и других специальных методов обследования.
   Симптомы и течение. Доброкачественные опухоли обычно не вызывают  жа-
лоб и нередко обнаруживаются случайно, на внутренних органах они  прояв-
ляются только симптомами механического нарушения их деятельности.  Общее
состояние больного, как правило, не страдает. При  обследовании  поверх-
ностно расположенного образования обращает на себя  внимание  округлость
его формы или дольчатость строения. Опухоль подвижна, не спаяна с  окру-
жающими тканями, консистенция ее может быть различна, регионарные лимфа-
тические узлы неувеличены, пальпация безболезненна.
   Начало развития злокачественной опухоли протекает скрыто  для  самого
больного, а между тем важна именно ранняя диагностика. В  связи  с  этим
при обследовании лиц, особенно старше 35 лет, по  поводу  неопределенных
жалоб, начавшегося похудания, длительно текущих непрерывных и  нарастаю-
щих симптомов заболевания без видимых причин должна проявляться  онколо-
гическая настороженность. В это понятие входят: 1) подозрение на наличие
рака, 2) тщательный сбор анамнеза, 3) использование общих и  специальных
методов исследования; 4) глубокий анализ и обобщение полученных материа-
лов для диагноза.
   Нередко больные со злокачественным новообразованием жалуются на нару-
шение общего состояния: потерю обычного тонуса  в  работе,  апатию,  от-
сутствие аппетита, тошноту по утрам, похудание и др. К этому могут  при-
соединиться и более локальные признаки - наличие хронического  заболева-
ния желудка, прямой кишки, появление уплотнения в молочной железе и  др.
Сначала эти явления могут не сопровождаться болями, но затем, когда опу-
холь начинает прорастать в нервные стволы, появляются боли,  принимающие
все более и более мучительный характер. Раковая опухоль  растет  быстро.
Вещества для питания клеток поступают из всего организма, вызывая их не-
достаток в других тканях и органах. Кроме того, несмотря на большое  ко-
личество кровеносных сосудов в раковой опухоли, их неполноценность часто
приводит к нарушению питания в отдельных ее участках и их распаду.  Про-
дукты некроза всасываются в организм, приводят к интоксикации,  прогрес-
сирующему исхуданию, истощению, кахексии.
   Распознавание. В анамнезе обращают внимание на хронические  заболева-
ния, профессию больного, вредные привычки. После общего осмотра больного
устанавливают ощупыванием величину опухоли (если она доступна),  ее  ха-
рактер, консистенцию и отношение к окружающим тканям. Определяют наличие
изъязвлений, отдаленных метастазов, увеличение регионарных лимфатических
узлов.
   При обследовании полых органов (кишечника, желчного, мочевого  пузыря
и тд.) широко применяется эндоскопия, которая производится эндофиброско-
пами с оптической системой и освещением. Она дает возможность не  только
осмотра подозрительного участка органа, "о и взятия кусочка для гистоло-
гическою исследования. Биопсия (иссечение) с последующим  микроскопичес-
ким исследованием - очень ценный метод онкологической  диагностики.  При
заболевании внутренних органов, когда, несмотря на все примененные мето-
ды исследования, диагноз заболевания остается неясным, а  подозрение  на
опухолевый процесс не снято, прибегают к диагностической операции  (чре-
восечение, торако-гомия и др.) для  определения  характера  или  степени
распространения процесса.
   Профилактика. В настоящее время установлено, что часть опухолей  раз-
вивается па почве разнообразных длительных воспалительных и других забо-
леваний органов. Например, при хроническом анацидном гастрите, хроничес-
кой каллезной язве и полипах желудка со временем может развиться рак же-
лудка. Хронические бронхиты и длительные рецидивирующие интерстициальные
пневмонии предшествуют раку легкого. Длительно  незаживающие  трещины  и
язвы, увеличивающиеся пигментные пятна, растущие бородавки, папилломы  и
гиперкератозы предшествуют раку кожи. Все это позволило создать учение о
предопухолевых, предраковых заболеваниях, обнаружение и лечение  которых
является основой профилактики рака.
   Лечение доброкачественной опухоли  оперативное:  иссечение  вместе  с
капсулой с последующим гистологическим исследованием.  При  небольших  и
поверхностно расположенных, не беспокоящих больного, возможно выжидание.
Абсолютными показаниями к ее  удалению  являются:  1)  наличие  симптома
сдавления органа, непроходимости, причиной которой служит  новообразова-
ние; 2) постоянное травмирование одеждой поверхностно расположенной опу-
холи; 3) ускорение роста и подозрение на злокачественное перерождение.
   Лечение злокачественных опухолей зависит от стадии развития  болезни.
Сформированный очаг опухолевого  роста  вначале  ограничен  органом  или
тканью, но в дальнейшем из-за прорастания в окружающие ткани и  метаста-
зирования опухолевых клеток происходит генерализация процесса. В связи с
этим различают четыре стадии развития болезни: 1 стадия - локализованный
процесс; II стадия - поражение близлежащих (органных) лимфатических  уз-
лов; III стадия - поражение регионарных лимфатических узлов; IV стадия -
наличие отдаленных метастазов.
   Злокачественные опухоли подлежат немедленному радикальному  оператив-
ному лечению. Операция состоит в полном или  частичном  иссечении  ткани
или органа вместе с развившейся опухолью и клетчатки с регионарными лим-
фатическими узлами.
   Однако возможность выполнить такую радикальную операцию представляет-
ся только у больных с 1 и II стадиями развития процесса, реже у  больных
с III стадией из-за наличия отдаленных метастазов  и  прорастания  их  в
жизненно важные органы.
   В последние годы оперативный метод широко комбинируется с рентгене- и
радиевым облучением, с гормонотерапией. Стали применять химические и би-
ологические способы лечения.
   Орхнт. Воспаление яичка. Ьозникаег как осложнение инфекционных  забо-
леваний (грипп, туберкулез и пр.), либо при травме мошонки.
   Симптомы и течение. Заболевание развивается бурпо: яичко увеличивает-
ся в размере, становится плотным, резко болезненным, повышается темпера-
тура. Проводится противовоспалительная терапия,  соблюдается  постельный
режим, носят суспензорий. После стихания воспалительных явлений  необхо-
димо ношение суспензория, запрещение половой жизни до разрешения врача.
   Остановка сердца. Тяжелое осложнение, которое может наступить внезап-
но: пульс исчезает, тоны сердца не прослушиваются, дыхание прекращается,
появляется резкая бледность. Зрачки расширены, мышцы  расслаблены,  рана
перестает кровоточить.
   Необходимо, продолжая искусственное дыхание и  обеспечив  достаточное
снабжение организма кислородом, немедленно, в первые 4 минуты приступить
к массажу сердца. Существуют два метода: закрытый (непрямой) и открытый.
   Закрытый массаж сердца, быстрый и  эффективный  метод  восстановления
сердечной деятельности, осуществляется путем ритмичного  толчкообразного
надавливания на нижнюю треть грудины до 60 раз в  минуту.  При  оказании
помощи двумя врачами проводится 5 толчкообразных надавливаний на грудину
на одно вдувание в легкие, при оказании помощи одним врачом - через каж-
дые два быстрых вдувания в легкие проводится 15 толчкообразных  надавли-
ваний на грудину. При каждом толчке грудина должна приближаться к позво-
ночнику примернона 3-4 см, сердце сдавливается и кровь поступает в сосу-
ды малого и большого круга кровообращения. В момент прекращения давления
на грудину сердечные полости наполняются кровью.  При  закрытом  массаже
сердца больного необходимо уложить на твердую поверхность. ьсли закрытый
массаж сердца эффективен - появляется пульс на  периферических  сосудах,
сужаются зрачки, кожные покровы приобретают розовый оттенок.
   Открытый массаж сердца может производиться трансторакальным  поддиаф-
рагмальным и чрездиафрагмальным путем.
   Остеомиелит. В настоящее время под этим названием объединяют  пораже-
ние всех частей кости: воспаление кости (остит), костного мозга (миелит)
и надкостницы (периостит). Он возникает в результате эндогенного  (гема-
тогенного) или экзогенного попадания инфекции в кость.
   Различают гематогенный остеомиелит, развивающийся в результате заноса
микробов в кость через кровь, и раневой, или травматический остеомиелит,
который является вторичным и развивается как осложнение раневого процес-
са, оперативного лечения закрытых переломов. В начальной стадии эти  два
вида костного воспаления совершенно различны как по происхождению, так и
по проявлениям. Однако в поздних фазах отличия постепенно  сглаживаются,
поэтому они носят общее название.
   Гематогенный остеомиелит чаще встречается у детей и подростков  мужс-
кого пола. Процесс обычно локализуется в бедренной и большеберцовой кос-
тях и реже во всех остальных. Из первичного очага (фурункулы,  карбунку-
лы, панариции, флегмоны, абсцессы, рожа, инфицированные ссадины и  раны,
кариозные зубы, тонзиллиты, хронические воспалительные процессы в прида-
точных полостях носа и уха и др.) микробы попадают в костный мозг  через
ток крови и вызывают воспаление. Различают следующие  факторы,  влияющие
на развитие остеомиелита: 1) анатомо-физиологические, 2) биологические и
иммунобиологические, 3) предрасполагающие. По клиническому течению выде-
ляются  острый  и  хронический  остеомиелит,   который   в   подавляющем
большинстве случаев является исходом острого, но может протекать  и  как
первичпо хронический.
   Острый гематогенный остеомиелит. Симптомы и течение. В первые 1-2 дня
больной отмечает общее недомогание, ломоту в конечностях, мышечные боли,
головную боль. Затем появляется потрясающий озноо со стойким  повышением
температуры до 39°С, и выше, слабость, разбитость, головная боль, иногда
рвота. Общее состояние становится тяжелым, сознание затемняется, появля-
ется бред, симптомы раздражения мозговых оболочек, а иногда и  судороги.
Аппетит исчезает, язык обложен, сухой. Лицо  становится  бледным,  глаза
западают, губы и слизистые оболочки цианотичны, кожа сухая, с  желтушным
оттенком, тургор ее снижен.
   Артериальное давление понижено, тоны  сердца  глухие,  пульс  частый,
слабого наполнения и, как правило,  соответствует  температуре.  Дыхание
учащенное, поверхностное. В легких иногда обнаруживаются симптомы  брон-
хопневмонии. Печень и селезенка  увеличены,  болезненны  при  пальпации.
Иногда болезненна область почек, мочи мало, в моче белок и цилиндры.
   С 1-2 дня заболевания появляется строго локализованная сильная боль в
пораженной конечности, носящая рвущий, сверлящий, распирающий  характер.
Больные, особенно дети, при малейших движениях  пораженной  конечностью,
толчках кровати, перекладывании нередко кричат от усиления болей.  Чтобы
уменьшить боль, они лежат совершенно неподвижно. В связи с глубоким рас-
положением очага важное значение в таких случаях приобретает  методичес-
кая пальпация, которую необходимо  проводить  осторожно.  Она  позволяет
обозначить участок наибольшей болезненности, соответсвующий центру  про-
цесса. Метод ранней диагностики - поколачивание по пятке или  по  локтю,
что вызывает сильные боли в месте поражения.
   В последующие 1-2 суток местные явления выступают  отчетливее.  Соот-
вественно месту поражения появляется болезненная припухлость мягких тка-
ней, которая быстро нарастает, умеренная краснота и отечность кожи,  по-
вышение ее температуры. Несмотря на то, что рентгенологическое  исследо-
вание в этот период еще не дает никаких данных, диагноз  становится  до-
вольно ясным.  Припухлость  конечности  быстро  увеличивается,  начинают
просвечивать расширенные вены, увеличиваются  регионарные  лимфатические
узлы. В конце 1 недели у детей и недели через две у подростков в  центре
болезненной и плотной припухлости начинает определяться флюктуация.
   При развитии межмышечной флегмоны общее состояние больного  несколько
улучшается, если же остается тяжелым, необходимо искать те или иные  ос-
ложнения (переход процесса на близлежащий сустав, множественное  пораже-
ние костей, образование пиемических очагов и  др.).  Без  хирургического
лечения межмышечная флегмона может самостоятельно вскрыться с  последую-
щим образованием свища. В более неблагоприятных случаях она прогрессиру-
ет и приводит к вторичному гнойному артриту, параартикулярной флегмоне и
сепсису.
   Течение острого гематогенного остеомиелита зависит от своевременности
начатого лечения, в частности применения антибиотиков. На это  указывают
врачебная практика, отмечающая увеличение за последнее время "подострых"
форм и значительное сокращение числа острых и септических случаев.
   Причиной перехода острого остеомиелита в хронический является продол-
жающийся некроз инфицированного участка губчатого или  компактного  слоя
кости. Образовавшийся секвестр является одним из основных патологоанато-
мических субстратов,  поддерживающих  реактивное  воспаление  окружающей
костной ткани. Слабое развитие регенеративных процессов, вызванное  рез-
ким нарушением питания кости и  надкостницы,  способствует  хроническому
течению.
   Клинические симптомы у больных, страдающих хроническим  остеомиелитом
при наличии свища или без него, большей частью незначительны и  усилива-
ются только при обострении воспалительного процесса. Они  возникают  при
ослаблении  сопротивляемости  организма  гнездящейся  в  кости  инфекции
(травма, охлаждение, общее тяжелое заболевание и др.).
   Распознавание. Рентгенологическое исследование ценно для  определения
локализации и протяженности очага поражения, помогает установить  харак-
тер имеющихся патологоанатомических изменений. Первые рентгенологические
симптомы начинают выявляться с 10-14 дня заболевания.
   В ряде неясных случаев целесообразно применение томографии. При  хро-
ническом остеомиелите, протекающем с образованием свищей,  важное  место
занимает фистулография. Она позволяет уточнить локализацию  секвестра  и
выявить, когда обычные снимки оказываются недостаточно четкими. При фис-
тулографии применяют контрастные вещества (йодолипол, сергозин, диодон и
др.). Наиболее точно зону поражения кости удается определить методом ра-
диоактивного сканирования с  применением  радиоактивного  технеция,  что
чрезвычайно важно для решения вопроса об объеме операции.
   Лечение. Высокая эффективность  применения  антибиотиков  значительно
улучшила исходы при консервативном  лечении  и  уменьшила  необходимость
операций. Лечение гематогенного остеомиелита состоит из мероприятий  об-
щего воздействия на организм больного и местного - на очаг инфекции.
   Иммобилизация, проводимая с первых же дней заболевания,  способствует
ограничению процесса,  уменьшает  боли  и  улучшает  общее  самочувствие
больного. Операция (к ней приходится прибегать редко) показана при запу-
щенных процессах с развитием флегмоны в тех случаях, когда  консерватив-
ное лечение не дает успеха, и для удаления секвестров.
   Острый живот. Возникает при острых хирургических заболеваниях органов
брюшной полости и внебрюшинной локализации. Может возникнуть при:
   1. Остром заболевании желудка и 12 п. кишки.  2.  Остром  заболевании
кишечника. 3. Тромбозах мезентериальных сосудов. 4.  Остром  заболевании
желчного пузыря и поджелудочной железы. 5. Ущемлении грыжи. 6.  Закрытой
травме живота. 7. Остром перитоните. 8. Болезнях женской половой  сферы.
9. Урологических заболеваниях.
   Симптомы и течение. Клинически острый живот  выражается  целым  рядом
признаков: боль, рвота, явления кишечной непроходимости, напряжение мышц
передней брюшной стенки. Больные с этими явлениями должны быть  госпита-
лизированы в стационар, в ряде случаев (большинстве) лечение хирургичес-
кое.
   Необходимо помнить - чтобы точно  провести  распознавание  и  выбрать
правильную тактику лечения, чтобы не осложнить патологический процесс  и
не "смазать" клиническую картину, больным с "острым животом"  нельзя  до
окончательного диагноза:
   1. Назначать обезболивающие.
   2. Давать слабительные и делать очистительные клизмы.
   3. Промывать желудок.
   4. Применять тепловые процедуры.
   Отморожение. Повреждение тканей,  вызванное  длительным  воздействием
низкой температуры. Этому способствует повышенная  влажность,  ветер,  а
также местные и общие расстройства кровообращения, вызванные истощением,
авитаминозом, утомлением, анемией, изменениями сосудов, сдавлением и др.
Более 90 % всех отморожений локализуется на конечностях,  в  подавляющем
большинстве поражаются пальцы стоп.
   Выделяют четыре степени отморожения.
   I степень - поражение кожи в виде обратимых расстройств  кровообраще-
ния. Темно-синий или багрово-красный цвет кожи. В последующем наблюдает-
ся незначительное шелушение  эпидермиса.  Остается  повышенная  чувстви-
тельность отмороженных участков к холоду.
   II степень - образование пузырей в результате  некроза  поверхностных
участков кожи. Содержимое пузырей - прозрачное с геморрагическим  оттен-
ком, консистенция его иногда желеобразная. Заживление - без грануляций и
рубцов.
   IIl степень - некроз всей толщи кожи и глублежащих мягких тканей. За-
живление - с образованием грануляций и рубцов.
   IV степень - некроз мягких тканей и костей. Продолжительность  зажив-
ления до 1 года, образование обширных рубцов и ампутационных культей.
   Диагностика степени отморожения очень трудна. Более чем в 70 % наблю-
дений вначале ставят диагноз более легкой степени (I и II), а при после-
дующем течении процесса выявляется отморожение III или даже IV степени.
   Отморожения являются термическими поражениями, при  которых  решающее
значение приобретает экспозиция, т.е. время действия. Поэтому могут нас-
тупать и при температуре выше 0°С (+1 - +5 С), особенно, если она  соче-
тается с высокой влажностью. Особенностью реакции кожных сосудов на  хо-
лод является то, что вслед за кратковременным их спазмом наступает  фаза
расширения. Однако у ослабленных, истощенных, анемичныхлюдей стадия рас-
ширения сосудов может и отсутствовать, уже первичный спазм у них  оказы-
вается стойким, чем и объясняются  частые  отморожения  у  таких  людей.
Спазм раньше всего появляется в мелких  сосудах-капиллярах,  а  затем  в
крупных венах. В результате его наступает замедление кровотока, с после-
дутощими морфологическими изменениями и тромбозом сосудов.
   Симптомы и течение. Нарушение кровообращения является первым, главным
и длительно удерживающимся признаком поражения тканей холодом. При отмо-
рожении конечностей основные артериальные  стволы  запустевают,  трофика
тканей нарушается. В течении оморожений различают дореактивный  и  реак-
тивный периоды.
   Дореактивный период. Симптомы очень скудны. Отморожение часто  насту-
пает совершенно незаметно, без резко выраженных  субъективных  ощущений,
иногда бывает небольшое покалывание и  незначительные  боли.  Объективно
можно отметить похолодание, побледнение кожи.
   Реактивный период начинается после  согревания  отмороженных  тканей.
Симптомы зависят от глубины поражения и имеющихся осложнений. При  неос-
ложненном отморожении 1 степени отмечается жгучая боль,  зуд,  небольшая
отечность и цианотический цвет кожи, которые держатся 4-6 дней и  прохо-
дят. У больных со II степенью к этой картине добавляется образование пу-
зырей отслоенного эпидермиса, в которых содержится асептическая серозная
жидкость, и более выраженный отек тканей. Эти  изменения  постепенно,  в
течение 2-3 недель, исчезают. Развитие инфекции при отморожепиях II сте-
пени приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей и
появлению общей реакции организма в виде повышения температуры,  измене-
ния состава крови и др. Длительность процесса в этих случаях и исход оп-
ределяются силами организма и вирулентностью инфекции.  При  отморожении
III-IV степени клиническая картина определяется характером гангрены тка-
ней и инфицированностью. Отморожения, протекающие по типу сухой  гангре-
ны, характеризуются постепенной мумификацией,  высыханием  тканей,  тем-
но-синей окраской, образованием демаркационного вала, грануляций на гра-
нице с живыми тканями, отсутствием выраженных общих симптомов. После от-
деления мертвых тканей образуется рубец.
   При развитии влажной гангрены возникает  резкий  отектканей,  большое
количество пузырей с геморрагическим содержимым, появляются высокая тем-
пература, признаки выраженной интоксикации, головная боль, бессонница  и
др.
   Границы некротизированных тканей при отморожениях  III-IV  степени  в
первые дни определить трудно, они выявляются к 3-4 неделе и окончательно
определяются при развитии демаркации, поэтому тактика хирургического ле-
чения выжидательная.
   Профилактика. Большое значение имеет сухая, свободная  обувь,  теплая
одежда, горячее питание, а также закаливание, тренировка, спортивные уп-
ражнения.
   Первая помощь. При оказании ее пользуются методами, которые обеспечи-
вают быстрое восстановление кровообращения. Пострадавшего  доставляют  в
теплое помещение. Согревают конечности (здоровой и отмороженной) в тече-
ние 40-60 мин. в ванне с постепенным повышением температуры воды  от  20
до 40°С. Одновременно моют отмороженные конечности с  мылом  и  проводят
массаж от периферии к центру, продолжающийся до потепления и покраснения
кожи. Пораженные и прилегающие участки кожи смазывают 5 % настойкой йода
и покрывают спиртовой повязкой. Конечности придают  возвышенное  положе-
ние.
   Наряду с местными проводят общие мероприятия, направленные на улучше-
ние кровообращения: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, алко-
голь внутрь, сердечные средства и др. При отсутствии условий для  согре-
вания в ванне отмороженный орган обтирают спиртом или водкой,  а  затем.
производят активный массаж до восстановления кровообращения. Всем  пост-
радавшим вводят противостолбнячную сывортку и столбнячный анатоксин.
   Лечение. При 1 степени отмороженную поверхность протирают  спиртом  и
покрывают асептической повязкой. При  медленном  уменьшении  красноты  и
отека применяют физиотерапевтические процедуры,  электросветовые  ванны,
УВЧ и др.
   При II степени кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри и  удаляют
отслоеппый эпидермис, после чего накладывают повязку со спиртом на  6-10
дней. Для профилактики инфекции вводят антибиотики.  Для  предупреждения
контрактур и улучшения кровообращения конечностей - физиотерапевтические
процедуры (соллюкс, УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.), а также дви-
жение в суставах.
   При III степени отморожений необходимо ускорить удаление мертвых тка-
ней, не допустить развития влажной гангрены и инфекции. После  выявления
демаркационной линии на 8-14 день удаляют  мертвые  ткани  (некрэктомия)
или рассекают их (некротомия). Для быстрейшего высушивания мертвых  тка-
ней используют тепло электролампочки или повязки со спиртом,  гипертони-
ческим раствором хлорида натрия  и  др.  Применяют  физиотерапевтические
процедуры, лечебную физкультуру.  Дальнейшее  лечение  как  при  обычных
гнойных ранах. При обнажении кости ее следует  ампутировать  так,  чтобы
можно было закрыть культю здоровыми мягкими тканями. При обширной грану-
лирующей поверхности и задержке эпителизации процессы регенерации стиму-
лируют повторными переливапиями крови и производят пересадку кожи.
   При лечении больных с IV степенью  отморожения,  кроме  некротомии  и
некрэктомии с удалением омертвевших костей, иногда приходится  прибегать
к ампутации или экзартикуляции отмороженного сегмента конечности.
   Чрезвычайно важный момент при лечении отморожений - устранение  боле-
вого синдрома. Для этого, кроме наркотических  веществ,  хороший  эффект
дают новокаиновые блокады конечности.
   При отморожениях необходимо общее лечение: а) стимулирование  процес-
сов регенерации (высококалорийное, богатое витаминами питание, перелива-
ние крови и др.); б) терапия инфекции (применение  антибиотиков  местно,
парентерально и внутрь с учетом чувствительности флоры к ним); в)  восс-
тановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем (лечебная
физкультура, сердечные средства, переливание кровиидр.); г) борьба с ин-
токсикацией (введение больших доз  изотонического  раствора,  сыворотки,
оксигенотерапия и др.).
   Панариций. Гнойное воспаление тканей пальца. Больные с  панарицием  и
его осложнениями на длительное время теряют трудоспособность и составля-
ют 20-25 % посетителей хирургических кабинетов поликлиник.
   Возбудителем чаще всего бывает стафилококки, значительно реже  стреп-
тококки, нередко отмечается смешанная  флора.  Мелкие  травмы  (ссадины,
уколы, царапины, занозы и др.), которые не вызывают сильной боли и  поэ-
тому не привлекают к себе внимания, играют важную роль в развитии  забо-
левания. Выделяют следующие виды панариция: 1) кожный, 2) подкожный,  3)
костный, 4) суставной, 5) сухожильный (тендовагинит), 6)  паронихия,  7)
подногтевой, 8) пандактилит (поражение всех тканей пальца).
   Симптомы и течение. Постоянным признаком является очень сильная боль,
что связано с особенностями строения подкожной клетчатки пальца, его ин-
нервацией и повышением внутритканевого давления. Краснота на  внутренней
поверхности пальцев при панарициях выражена слабо, а  на  ладони  обычно
отсутствует. Функция пальца и кисти при воспалительном процессе  наруше-
на: палец находится в полусогнутом положении  и  попытки  его  выпрямить
резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в  по-
лусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны.
   Кожный панариций. Воспалительный процесс локализуется в  толще  самой
кожи, развивается вслед  за  незначительным  поверхностным  повреждением
(заноза и др.). Эпидермис отслаивается экссудатом, который просвечивает-
ся через поверхностнгый слой кожи. Вокруг гнойного очага часто отмечает-
ся гиперемия кожи и лимфангит, продолжающийся на кисть и предплечье. Ле-
чение оперативное.
   После снятия эпидермиса при неосложенном кожном панариции лучше всего
наложить повязку с синтомициновой эмульсией или индиферентной мазью. При
кожном панариции с лимфангитом слегка страдает общее состояние.  В  этих
случаях после операции накладывают повязку с  гипертоническим  раствором
хлорида натрия и внутримышечно назначают антибиотики. Конечность иммоби-
лизуют косыночной повязкой.
   Подкожный панариций. Часто встречающаяся форма.  Воспалительный  про-
цесс локализуется главным образом на ногтевой фаланге, но  распространя-
ется и на другие.
   Отмечается некроз клетчатки и ее гнойное расплавление. Боль,  припух-
лость, ограничение подвижности пальца и нередко  повышение  температуры.
При всех панарициях резкая боль носит пульсирующий характер.  Определяе-
мая ощупыванием пальца, локальная боль позволяет точно установить  точку
наибольших изменений тканей, что важно для вскрытия очага, обычно пугов-
чатым зондом. При правильном проведенном разрезе должно быть  обнаружено
и обработано место очага некроза и гнойного расплавления тканей. При бе-
зуспешности консервативного лечения или при обращении больного в  разгар
воспалительного процесса показано срочное  хирургическое  вмешательство,
которое должно проводиться НЕ ПОЗЖЕ ПЕРВОЙ БЕССОННОЙ НОЧИ больного.
   Успех операции определяется полнотой обезболивания и  хорошим  обеск-
ровливанием пальца.
   Костный панариций. Различают первичный, развивающийся после инфициро-
ванных колотых ран с повреждением надкостницы  или  кости,  и  вторичный
костный панариций, возникающий как осложнение подкожного. В ранней  ста-
дии симптомы те же, что и при подкожном, но выражены  резче.  Характерно
колбообразное утолщение ногтевой  фаланги,  при  пальпации  определяется
резкая боль. При исследовании пуговчатым зондом  ограниченной  болезнен-
ности нет, она отмечается на всем  протяжении  фаланги.  Страдает  общее
состояние больного. Температура повышается до 39-40°С, отмечается голов-
ная боль, нередко озноб. На рентгенограмме деструктивные изменения в фа-
лангах обнаруживаются спустя 10-14 дней после начала заболевания.
   Диагноз уточняют во время операции. Вначале проводят энергичное лече-
ние антибиотиками, которые вводят местно в сочетании с новокаиновой бло-
кадой пальца, а также в вены тыльной поверхности кисти.  Палец  и  кисть
должны быть иммобилизованы гипсовой  лонгетой.  При  отсутствии  эффекта
консервативного лечения в течение 2 суток показано хирургическое  вмеша-
тельство. В ранней стадии заболевания оно ограничивается вскрытием очага
в мягких тканях и тщательном удалении  иекротизированной  клетчатки.  На
фаланге никаких манипуляций не производят. Операцию заканчивают дрениро-
ванием раны. Дальнейшее лечение состоит в смене и применении  антибиоти-
ков.
   Суставным панарицием называется гнойное воспаление межфалангового или
пястно-фалангового сустава. Микроорганизмы могут попасть  в  сустав  при
колотых ранах и открытых повреждениях или же заболевание возникает в ре-
зультате распространения гнойного процесс при подкожном и костном  пана-
риции, а также при гнойном тендовагините. У больных  отмечается  сильная
боль в пальце, веретенообразный его вид, покраснение кожи. Гнойный  про-
цесс разрушает боковые связки сустава и появляется ненормальная  подвиж-
ность его, а затем и крепитация (хруст). Вначале процесс поражает только
мягкие ткани сустава, потом разрушаются хрящи  и  суставные  поверхности
фаланг. При наличии в суставе гноя делают артротомию:  сустав  вскрывают
двумя параллельными разрезами и  промывают  антибиотиками.  В  подкожную
клетчатку для предупреждения склеивания вводят резиновую  полоску.  Если
рентгенографически определяется разрушение суставных поверхностей, дела-
ют их резекцию. При суставных панарициях первого пальца очень важно сох-
ранить подвижность сустава. Для этого необходимо после операции начинать
ранние движения, способствующие образованию нового сустава. При запущен-
ных тяжелых суставных панарициях может потребоваться ампутация пальца.
   Тендовагинит. Гнойное воспаление сухожильных влагалищ  развивается  в
результате  непосредственного  попадания  в  них   микроорганизмов   или
вследствие перехода воспалительного процесса при гнойном панариции. Тен-
довагинит - наиболее тяжелый вид панариция, вызывающий, как правило, из-
менения со стороны общего состояния больного и приводящий к  длительному
нарушению функции кисти.
   Сухожильные влагалища II, III, IV  пальцев  начинаются  от  основания
ногтевых фаланг и заканчиваются слепыми мешками. Сухожильные влагалища 1
и V пальцев также начинаются от основания ногтевых фаланг, но  их  концы
не закапчиваются слепо, а сообщаются с синовиальными  сумками  ладони  -
лучевой и локтевой. Для гнойных тендовагинитов II, III и IV пальцев  ха-
рактерны опухание пальца, согнутое его положение,  ограничение  активных
движений, особенно сильные боли при движении, при попытках разгибания  и
при давлении пуговчатым зондом по ходу сухожилия.  Больные  жалуются  на
недомогание, головную боль, температура повышена.
   Лечение. В первые часы заболевания рекомендуется пункция сухожильного
влагалища с эвакуацией экссудата и последующим  введением  антибиотиков.
Прокол делают на основной фаланге пальца. Сухожильное влагалище  вмещает
не более 1,5-2 мл жидкости, поэтому антибиотики берут в высокой концент-
рации. Для устранения болей введение лучше производить под наркозом.
   При отсутствии успеха консервативного лечения показана операция,  ко-
торая производится в условиях стационара.
   Раны дренируют резиновыми выпускниками, проводят их  над  сухожилием,
чтобы не повредить брыжеечки, что может вызвать некроз сухожилия.  Кисть
и палец фиксируют гипсовой лонгетой. Через 2 суток выпускники  извлекают
и проводят лечение физиотерапевтическими процедурами и гимнастикой.
   Паронихией называется воспаление валика, окружающего основание ногтя.
Способствуют развитию заболевания заусенцы.
   Околоногтевой валик припухает, краснеет, становится болезненным.  При
надавливании из-под него выделяется гной. В  процесс  может  вовлекаться
весь валик или только часть его.
   Лечение. В первые дни заболевания эффективна консервативная  терапия.
Применяются ванночки, спиртовые компрессы или повторное смазывание  нас-
тойкой йода, обкалывание антибиотиками с новокаином.
   При неэффективности консервативного лечения или при наличии гноя  по-
казано оперативное лечение.
   Подногтевым панарицием называется воспаление, развивающееся под  ног-
тем после колотых ран, заноз, при нагноении подногтевых гематом.  Прояв-
ляется сильными дергающими болями; под ногтем ясно видно скопление гноя.
Давление на ноготь вызывает резкую боль.
   Лечение подногтевого панариция только хирургическое. Иногда достаточ-
но бывает извлечь занозу, чтобы воспалительный процесс  закончился.  Для
обнажения края занозы делают клиновидное иссечение края ногтя.  При  не-
большом скоплении гноя под ногтем производят его  трепанацию  скальпелем
или лучше бормашиной, что обеспечивает отток гноя. При значительной  или
полной отслойке ногтя от ложа показано его удаление. На обнаженное  ложе
накладывают мазевую повязку.
   Пандактнлнт. Гнойное воспаление всех тканей пальца. Часто развивается
при особо вирулентной микрофлоре или в результате неправильного  лечения
тендовагинита, костного и суставного  панариция.  Гнойному  расплавлению
подвергаются кость, сустав, сухожилие и мягкиеткани. Появляются множест-
венные свищи, через которые выделяются некротическая клетчатка,  костные
секвестры и омертвевшие сухожилия. Палец принимает неправильную  уродли-
вую форму. Он увеличен в объеме, отечен, кожа его  становится  цианотич-
ной, движения отсутствуют. Лечение  только  оперативное,  заключается  в
удалении пальца.
   Папиллома. Опухоль, состоящая из соединительной ткани, покрытой  мно-
гослойным эпителием. Папиллома - медленно растущая  опухоль  на  широком
или длинном основании (на ножке). Чаще всего бывает  в  виде  бородавок,
кожных рогов, кандиллом. Папилломы внутренних органов (гортани, мочевого
пузыря, кишечника и пр.) могут давать кровотечения. Лечение  оперативное
- иссечение опухоли.
   Паранефрит. Гнойное воспаление разлитого  характера  в  околопочечной
клетчатке. Является вторичным заболеванием вследствие перехода  воспали-
тельного процесса с различных органов брюшной полости.
   Симптомы и течение. Начинается с боли в поясничной области справа или
слева, озноба, повышения температуры. Затем боли усиливаются,  присоеди-
няется отек, краснота,  инфильтрат,  зыбление.  В  диагностике  помогает
пункция околопочечной клетчатки.
   Лечение оперативное - вскрытие гнойника, антибактериальная  и  дезин-
токсикационная терапия.
   Парапроктит. Гнойное воспаление клетчатки около прямой кишки  и  зад-
непроходного отверстия. Вызывается смешанной флорой - различными  комби-
нациями золотистого и белого стафилококков, стрептококков,  энтерококка,
кишечной палочки, анаэробных бацилл и др. Микробы проникают  в  парарек-
тальную клетчатку через трещины или расчесы кожи в области заднего  про-
хода, воспаленные геморроидальные узлы, повреждения  слизистой  оболочки
прямой кишки и др. Заболевание чаще встречается у мужчин.
   Силттомы и течение. Флегмоны параректальной  области  характеризуются
тяжелым клиническим течением. Распространяясь по подкожной или  по  око-
лопрямокишечной клетчатке, воспалительный процесс часто приводит к  нек-
розу тканей. Различают следующие формы парапроктита:  а)  подкожную,  б)
подслизистую, в) седалищноректальную, г) тазово-прямокишечную и д)  рет-
роректальную.
   Подкожные абсцессы располагаются около анального  отверстия.  Больные
ощущают резкие боли, отмечается припухлость и покраснение кожи.
   Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистом слое прямой  кишки,
выше морганьевых заслонок или аноректальной линии. При пальцевом  иссле-
довании можно определить отечность и болезненность в  области  заднепро-
ходго отверстия. В отличие от подкожных абсцессов боль носит  менее  ин-
тенсивный характер. Процесс может распространяться книзу в  подкожную  и
кверху в вышележащую подслизистую ткань прямой кишки. Такой абсцесс  на-
зывается подкожноподслизистым. Диагноз при подслизистых гнойниках ставят
без труда.
   Седалищно-ректальные абцессы протекают с тяжелыми  общими  явлениями.
Процесс локализуется в клетчатке седалищнопрямокишечной ямки,  распрост-
раняется позади прямой кишки на другую сторону, доходя до предстательной
железы и, направляясь кверху, захватывает тазовую клетчатку. Для клиники
этой формы характерны пульсирующая боль, высокая температура, иногда оз-
ноб, отек и гиперемия кожи в области промежности, тяжелая интоксикация.
   Тазово-прямокишечные абсцессы встречаются редко. Процесс располагает-
ся выше тазового дна, но может быть локализован и низко, спереди,  сзади
и по бокам прямой кишки.  Заболевание  вначале  протекает  без  наружных
признаков в области заднего прохода.
   Ретроректальные абсцессы образуются при занесении микробов в лимфати-
ческие узлы. Они располагаются сначала в клетчатке позади прямой  кишки,
а затем могут спуститься в ишиоректальную клетчатку. Заболевание начина-
ется обычно с резких болей в области прямой кишки, высокой температуры и
плохого общего состояния.
   Лечение. При всех  формах  парапроктита  требуется  срочное  вскрытие
гнойника с хорошим дренированием гнойной полости. В первые 2  дня  после
операции больному дают только жидкость, а начиная с 3 дня, назначают ди-
ету, бедную шлаками. Проводят курс лечения антибиотиками.
   Парафимоз. Ущемление головки полового члена сдвинутой  назад  крайней
плотью, наблюдается при фимозе.
   Силттомы и течение. В течение  нескольких  минут  появляется  сильная
боль, отек и сипюшность головки. На месте ущемления образуется  глубокая
удавка. В первые минуты после ущемления необходимо произвести осторожную
попытку впрапления головки полового члена: осторожно надавливая  на  го-
ловку, постараться натянуть на нее крайнюю плоть. В случае неудачи необ-
ходимо немедленно обратиться к хирургу или урологу. Если этого  не  сде-
лать, то возможна гангрена полового члена. При невозможности  вправлепия
лечение - только хирургическое. Профилактика - своевременное лечение фи-
моза.
   Паротит. Гнойное воспаление околоушной железы. Возникает при  проник-
новении микробов в слюнные железы, чаще из  полости  рта.  Благоприятным
условием для восходящей инфекции по стенонову протоку в околоушную желе-
зу является уменьшение или прекращение выделения слюны. Это обычно  свя-
зано с тяжелой интоксикацией или тяжелым течением послеоперационного пе-
риода у обезвоженных, ослабленных больных. Микробы могут попасть в  око-
лоушную железу также лимфогенным или гематогенным путем. Паротиты  вызы-
ваются стафилококком и стрептококком. Стафилококки чаще приводят к обра-
зованию ограниченных гнойников, стрептококки - к флегмозпым и гангреноз-
ным паротитам.
   Профилактикой паротитоп является тщательный уход за  полостью  рта  и
борьба с обезвоживанием организма у тяжелобольных,  а  также  применение
антибиотиков в начальных фазах развития заболевания.
   При паротитах в паренхиме околоушной железы  у  одной  части  больных
имеются множественные, отдельные (диаметром 11,5 мм) гнойнички, у других
- большие гнойники, соединенные между собой. Каждый гнойник  расплавляет
одну или несколько долек околоушной железы. Флегмопозная форма  поражает
всю околоушную железу, а иногда процесс распространяется  на  окружающую
клетчатку, что нередко вызывает гнойные затеки на шее, в височной облас-
ти и др. Особая вирулентность микроорганизмов и резкий  отек  околоушной
железы ведут к нарушению кровообращения и  развитию  гангренозной  формы
паротита.
   Симптомы и течение. Признаками общими для всех форм паротита  являют-
ся: возникновение в области околоушной железы  болезненной,  увеличиваю-
щейся припухлости, повышение температуры до 39-40°С. Боли затрудняют же-
вание и глотание пищи. Напряжение тканей быстро увеличивается, кожа  ис-
тончается, краснеет и в глубине ощущается неясная флюктуация. В этот пе-
риод появляется высокий лейкоцитоз за счет нейтрофильпых форм (нейтрофи-
лез). Общее состояние прогрессивно ухудшается,  отечность  тканей  расп-
ространяется на шею, щеку и подчелюстную область. В особотяжелых случаях
отмечается также отечность мягкого неба и боковой стенки глотки.  Откры-
тие рта резко затрудняется в  результате  распространения  воспаления  и
отека на жевательные мышцы. У части больных  отмечается  парез  лицевого
нерва, который чаще наблюдается при очень тяжелых деструктивных  формах,
однако может быть и в начальных фазах развития паротита.
   Лечение. При использовании  антибиотиков  широкого  спектра  действия
внутримышечно в начальных фазах паротита большинство  излечивается  кон-
сервативно. Применяют тепловые и физиотерапевтические процедуры. При от-
сутствии успеха прибегают к оперативному методу, цель которого -  вскры-
тие всех гнойных очагов в околоушной железе и создание  хорошего  оттока
гноя.
   Паротит эпидемический см. гл. Инфекционные болезни.
   ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И КРОВОЗАМЕНИТЕЛЕЙ. Диапазон лечебного действия ме-
тода широк. Особую эффективность имеет при острой анемии, шоке, интокси-
кациях и стимуляции имунных реакций  организма.  Принятая  международная
классификация обозначает каждую группу крови по наличию или отсутствию в
ней двух агглютининов сывороток, которые названы альфа (а) и бета (b)  и
двух агглютиногенов эритроцитов, названных А и В.
   1. Первая группа крови определяется тем, что  в  ее  эритроцитах  от-
сутствуют агглютиногены, а в сыворотке имеются оба агглютинина - альфа и
бета. Таким образом, полная формула крови 1 группы: I (0ab).
   2. В крови II группы эритроциты имеют только один агглютиноген - А, а
сыворотка содержит один агглютинин - бета. Таким образом, полная формула
крови II группы: II(Ab).
   3. IIl группа крови характеризуется тем, что эритроциты имеют  только
один агглютиноген - В, а ее сыворотка содержит только один агглютинин  -
альфа. Таким образом, полная формула крови III группы: III (Ва).
   4. IV группа крови отличается тем, что ее эритроциты имеют оба агглю-
тиногена - А и В, а ее сыворотка вообще не содержит агглютининов.  Таким
образом, полная формула крови IV группы: (АВо).
   В настоящее время принято обозначать группы крови цифрой и по  содер-
жанию агглютиногенов эритроцитов: I(0); II(А); III(В); IV(AB).
   Содержание в крови человека агглютинов и агглютиногенов постоянно и в
течение жизни не меняется. Может колебаться титр агглютининов в связи  с
состоянием организма, болезнями.
   Агглютипогепы эритроцитов появляются  на  3-м  месяце  внутриутробной
жизни плода, а агглютинины сывороток - в  течение  первого  года  жизни.
Титр агглютининов сыворотки детей низкий, чем и  объясняется  тот  факт,
что дети переносят переливание крови (как одногруппной,  так  и  универ-
сальной) с меньшей реакцией. Избирательной адсорбцией  установлено,  что
агглютиноген А имеетдверазновидности: А1 и А2, причем А1  встречается  в
95 % случаев, а A2 - в 5 % случаев.
   Следовательно, можно говорить о шести группах крови, но в  практичес-
кой работе по переливанию крови  пользуются  делением  людей  на  четыре
группы. Распределение групп крови среди населения разных стран имеет не-
которые различия, но в среднем считается, что людей I(0) группы - 41  %,
II(А) - 38 %, III(B) - 18 % и IV(AB) - 3 %. Группу  крови  определяют  с
помощью стандартных сывороток или цоликлонов анти-А и анти-В.
   Переливание крови производится вобязательпом порядке после:
   1. Определения группы крови больного.
   2. Определения группы крови донора.
   3. Пробы на индивидуальную совместимость.
   4. Пробы на биологическую совместимость.
   Резус фактор. У 85 % л юдей эритроциты имеют  особое  антигенное  ве-
щество, названное резус-фактор. Эти люди считаются  резусположительными,
а остальные 15 %, не имеющие в крови резус-фактора, резусотрицательными.
   Переливание резус-положительной крови резусотрицательным больным при-
водит к выработке у них резус-антитела. При повторных переливаниях у них
наступает тяжелая постгрансфузионная реакция, способная привести к смер-
тельному исходу. Для предупреждения этого осложнения обязательно  иссле-
дование крови на содержание резус-фактора.
   Резусотрицательным больным, а также во всех сомнительных случаях мож-
но переливать только резусотрнцательпую кровь.
   Действие перелитой крови на больного. В настоящее время  пыяелят  за-
местительное,  стимулирующее,  кровоостанавливающее   (гемостатическое),
обезвреживающее (дезинтоксикациопное), илшунобиологическое и питательное
действие переливаемой крови.
   Абсолютно показано переливание кропи в случаях, когда его нельзя  за-
менить другими методами лечения, а отказ от него резко ухудшит или  при-
ведет к смерти больного.
   Противопохазапиямн к переливанию крови следует считать:
   1. Тяжелые нарушения функций печени и почек (острые гепатиты,  острые
пефрозонефриты воспалительной этиологии, амилоидоз и др.).
   Однако, если заболевание этих органов связано с интоксикацией,  то  в
ряде случаев переливание крови производимое небольшими дозами, капельно,
может привести к улучшению их функций.
   2. Декомпенсация сердечной деятельности с явлениями отеков, асцита  и
др.
   3. Заболевание легких, сопровождающиеся выраженным  застоем  в  малом
круге кровообращения.
   4. Аллергические состояния и заболевания  (например,  острая  экзема,
бронхиальная астма и др.).
   5. Активный туберкулезный процесс в стадии инфильтрата.
   Кровь для переливания и изготовления ее препаратов берут  у  доноров,
которыми можетбытьлюбой взрослый здоровыйчеловек, добровольно  согласив-
шийся им стать.
   Кроме донорской крови можно консервировать и потом применять пуповин-
ноплацентарную, взятую при лечебных кровопусканиях, аутокропь, т.е. взя-
тую у самого больного перед операцией или при внутренних кровотечениях.
   Установлено, что при ряде заболеваний  можно  переливать  не  цельную
кровь, а ее компоненты (эритроцнтную,  лейкоцитную,  тромбоцитпую  массы
плазму, сыворотку), а в некоторых случаях достаточный эффект можно полу-
чить, используя кровезаменители. Они делятся по их функциональному  зна-
чению для организма и основному лечебному действию.  В  настоящее  время
выделяются следующие группы кровезаменителей: противошоковые,  дезинток-
сикационные, регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного  равновесия,
разрабатываются препараты для переноса кислорода (растворы  гемоглобина,
эмульсии фторуглеводов), а также средства комплексного действия.
   Перелом. Нарушение целости кости, вызнанное насилием или патологичес-
ким процессом (опухоль, воспаление и др.). При переломах возможны следу-
ющие осложнения: 1. Повреждение крупных сосудов острыми концами отломков
костей. Кровотечение, приводящее к острой анемии  или  к  внутриткапепой
гематоме. 2. Шок или параличи, вызванные травмой нервных стволов  оскол-
ком кости. 3. Инфицирование перелома и развитие  флегмоны,  остеомиелита
или общей гнойной инфекции (чаще при открытых переломах). 4. Повреждение
жизненно важных органов (мозг, легкие, печень и др.).
   По состоянию покровных тканей переломы делят на открытые и  закрытые.
По происхождению - на врожденные (внутриутробные) и приобретенные, кото-
рые в свою очередь бывают травматическими и патологическими. По  особен-
ностям линии перелома - на поперечные, косые,  винтообразные,  оскольча-
тые, вколоченные и др.
   Переломы отмечают без смещения и со смещением костных  отломков.  Без
смещения нередко бывают поднадкостничные переломы, когда целая  надкост-
ница удерживает отломки кости. Такие переломы чаще бывают у детей,  т.к.
при значительной эластичности детских костей они нередко ломаются по ти-
пу "зеленой веточки", т.е. с сохранением надкостницы. Большинство  пере-
ломов - со смещением отломков, которое бывает: под  углом,  боковое,  по
длине, смещение по периферии в связи с  вращением  отломков  вокруг  оси
(ротационное).
   При сращении переломов выделяют три периода: а) изменения,  вызванные
непосредственно травмой и развитием асептического воспаления; б)  период
костеобразования; в) перестройка костной мозоли.  Это  деление  условно,
так как в каждом периоде отмечаются процессы, характерные не только  для
него, но частично и для следующего за ним периода.
   Клинические симптомы при переломах. Местные: боль, деформация органа,
нарушение его функции, ненормальная подвижность, укорочение конечности и
костный хруст (крепитация). Из общих явлений может наблюдаться  интокси-
кация, шок, развивающийся в связи с сильными болями в области  перелома;
всасывание продуктов распада травмированных тканей может  сопровождаться
нарушением функции почек. В этих случаях в моче  появляется  белок,  ка-
пельки жира, форменные элементы крови и др., а также повышается темпера-
тура до 3738°С.
   Боль возникает в момент перелома кости, различной продолжительности и
интенсивности. При травмировании  нервных  стволов  костными  осколками,
развитии больших гематом она бывает очень  сильной,  особенно  во  время
движения и уменьшается при покое. Даже  осторожное  ощупывание  вызывает
сильную боль, локализующуюся по линии перелома. Этот  симптом  облегчает
диагноз при отсутствии других признаков перелома и при  трещинах  кости.
Он очень важен при переломах костей, глубоко укрытых мягкими тканями или
не дающих большого смещения отломков при удержании их в нормальном поло-
жении соседней неповрежденной костью (трещины и переломы ребер, малобер-
цовой кости и др.).
   Важный признак - нарушения функций. Только при вколоченных  переломах
он выражен слабо, а при переломах  костей  конечностей  со  смещением  -
обычно настолько резко, что попытки движения конечностью вызывают резкие
боли. Появление на протяжении кости ненормальной, патологической подвиж-
ности. При переломах плоских и коротких костей она выражена слабо,  нао-
борот, при переломе длинных трубчатых костей хорошо заметна.
   Смещение костных отломков под тягой  спастически  сократившихся  мышц
приводит к укорочению конечности.
   При смещении костных отломков по отношению друг  к  другу  появляется
костный хруст (крепитация). Он ощущается рукой при перекладывании  пост-
радавшего, при попытках к движению, при  наложении  повязки.  Специально
вызывать крепитацию путем искуственного трения костных отломков  друг  о
друга нельзя, так как это приводит к дополнительной травме тканей и  мо-
жет вызвать жировую эмболию.
   Распознавание. Не вызывает затруднений. Лишь у некоторых больных  при
отстутствии части симптомов может  представить  значительные  трудности.
Недостаточно поставить диагноз  перелома,  необходимо  точно  определить
направление, характер смещения центрального и периферического  отломков,
их взаимное расположение, вид перелома и др. Для решения этих диагности-
ческих задач необходимо полное клиническое обследование больного и  обя-
зателен рентгеновский снимок в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.
   Первая помощь при переломах является началом их лечения, так как пре-
дупреждает такие осложнения, как шок, кровотечение,  инфекция,  дополни-
тельные смещения отломков и др.
   При оказании первой помощи пострадавшему с открытым переломом главная
задача - предупреждение инфицирования. С этой целью накладывают  асепти-
ческую посязку.
   При закрытых переломах важно не допустить смещения костных отломков и
травмирования ими окружающих тканей с помощью наложения шин: специальных
стандартных или импровизированных (картон, фанера, дощечки и др.), кото-
рые прибинтовывают к поврежденной конечности.
   Используемый материал должен быть достаточно прочным, чтобы, несмотря
на сокращение мышц, сделать неподвижными суставы и  максимально  ограни-
чить подвижность костных отломков. Шине придают форму (насколько  позво-
ляет ее эластичность) фиксируемой конечности. С этой точки зрения весьма
удобны проволочные шины Крамера и  пневматические,  которые  состоят  из
длинных "мешков", склееных из прозрачного пластика. Если же  шину  поче-
му-либо наложить нельзя, то во время переноски больного нужно, при  лег-
ком вытяжении пострадавшей конечности, удерживать место перелома руками.
Переносить и перевозить больного безопаснее после введения ему обезболи-
вающих средств (пантопон, морфин и др.). Снятие обуви и одежды с повреж-
денной конечности причиняет сильную боль, поэтому  рекомендуется  разре-
зать их по шву.
   Лечение. Проводят в стационаре или в  поликлинике.  Фиксация  костных
отломков в правильном положении может быть осуществлена различными мето-
дами: а) гипсовой повязкой, б) вытяжением или в) операцией.
   Вытяжение позволяет обеспечить  неподвижность  костных  отломкоп  при
сохранении подвижности суставов и функции мышц. Конечность не  сдавлива-
ется повязкой, не нарушается кровообращение,  что  ускоряет  образование
костной мозоли, предупреждает атрофию, образование  пролежней  и  прочих
осложнений. Больная конечность доступна осмотру, а движения начинаются с
первых дней лечения. Неудобство метода в  том,  что  больной  вынужденно
"прикован" к постели.
   Широкое применение для лечения переломов получили аппараты для  внео-
чагового сопоставления и фиксации переломов (Илизарова, Гудушаури,  Вол-
кова-Оганесяна и др.).
   Оперативное лечение показано:  1.  При  несросшихся  или  неправильно
сросшихся переломах. 2. При следующих свежих  переломах:  а)  медиальных
шейки бедра; б) поперечных бедра; в)  отрывных,  когда  имеется  большое
расхождение костных отломков; г) интерпозиции - попадании между костными
отломками мышц, фасций, мешающих заживлению и образованию костной  мозо-
ли; д) при давлении осколков на жизненно важные или осуществляющие  важ-
ную функцию органы (мозг, мочевой пузырь, крупные нервы, сосуды и др.).
   Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются тяжелое  об-
щее состояние (шок, острая кровопотеря и др.), наличие общей или местной
инфекции.
   Для ускорения заживления перелома применяют методы, улучшающие  мест-
ное и общее кровообращение и нормализующие витаминный  обмен  организма.
Больному назначают богатую белками, витаминами и солями кальция  высоко-
калорийную диету, обеспечивают покой и хороший уход.
   При переломе костей конечности забота о  сохранении  функции  мышц  и
суставов осуществляется с первых дней  путем  применения  лечебной  физ-
культуры, активных и пассивных движений в суставах, а в дальнейшем - при
помощи ходьбы с костылем без нагрузки конечности.  Опора  на  нее  может
быть разрешена только после полной консолидации перелома, которая, как и
восстановление трудоспособности, при переломах разных костей  происходит
в разные сроки.
   Периостит. Воспаление надкостницы. Чаще всего возникает как  осложне-
ние после травмы или воспалительного заболевания,  особенно  если  этому
способствовало переохлаждение, инфекционные заболевания и прочее.
   Симптомы и течение. Периостит начинается с сильных болей, нарастающе-
го отека в области поражения. Довольно часто при этом  под  надкостницей
образуется гнойник. Отек распространяется на окружающие ткани, боли  но-
сят разлитой характер. Гнойник может  самопроизвольно  прорваться  через
кожу, тогда наступает улучшение самочувствия. Если заболевание протекает
без гнойной инфекции, то оно может  лечиться  амбулаторно:  антибактери-
альная терапия, холод, обезболивающие. При наличии гноя - лечение хирур-
гическое.
   Перитонит. Воспаление брюшины, сопровождающееся нетолько местными из-
менениями брюшинного покрова, но и тяжелой общей реакцией  организма  на
гнойную интоксикацию. В подавляющем большинстве случаев развивается вто-
рично как осложнение гнойного заболевания или  нарушения  целости  како-
го-либо органа брюшной полости (червеобразный отросток, желудок, желчный
пузырь, кишечник и др.). В редких случаях первичную причину  не  находят
даже на вскрытии и такой перитонит называют криптогенным.
   В зависимости от принципа, положенного в основу, различают  следующие
классификации перитонитов.
   I. По этиологии: 1) асептические и 2) инфекционные.
   II. По виду возбудителя: 1) стафилококковые, 2)  стрептококковые,  3)
вызванные кишечной палочкой; 4) вызванные смешанной флорой и др.
   III. По распространенности процесса: 1) общий (разлитой), когда пора-
жена брюшина, 2) диффузный, поражена часть брюшины, но процесс не  имеет
четкого ограничения, 3) местный, пораженный участок  брюшины  изолирован
от брюшной полости спайками.
   IV. По причинам  возникновения:  1)  при  воспалительно-деструктивных
процессах органов брюшной полости; 2) перфоративный; 3)  травматический;
4) послеоперационный; 5) гематогенный; 6) криптогеппый и др.
   Различают также перитониты по источнику происхождения  (аппендикуляр-
ный, после перфорации язвы желудка и др.), по клиническому течению (ост-
рый, хронический), по характеру экссудата  (серозный,  серозно-фибриноз-
ный, гнойный, геморрагический, гнилостный и др.).
   Симптомы и течение. Перитонит -  вторичен,  поэтому  его  клиническая
картина наслаивается на симптомы первичного заболевания. Жалобы больного
сводятся к болям в животе, тошноте, рвоте, слабости,  жазеде,  одышке  и
др. Осмотр позволяет заметить  заостренные  черты  лица  серо-землистого
цвета, запавшие глаза, трудный тип дыхания, неподвижность брюшной  стен-
ки, вздутие живота, сохранение сознания  при  некоторой  заторможенности
реакций на различные раздражители, глухой голос.  Отмечаются  также  су-
хость слизистых оболочек, сухой, обложенный язык, повторная рвота,  сры-
гивания. При пальпации живота  наблюдается  напряжение  и  болезненность
брюшной стенки, которые почти всегда выражены несколько больше в области
источника перитонита.
   Лечение. Больные с гнойным перитонитом нуждаются в немедленной госпи-
тализации и экстренной операции. Проводится комплексное лечение, включая
оперативные и консервативные методы. Задачи операции -  ликвидация  пер-
вичного очага инфекции, удаление гноя и обеспечение не только  однократ-
ного, но и повторного введения антибиотиков  в  брюшную  полость  (через
дренаж). При невозможности устранить очаг инфекции производят дренирова-
ние, чтобы создать надежный отток гноя из брюшной полости.
   Консервативная тактика включает: 1) борьбу с микрофлорой и интоксика-
цией; 2) повышение иммунобиологических сил организма; 3) улучшение функ-
ций органов и систем больного.
   Распознавание. Больным с подозрением  на  перитонит  не  следует  ис-
пользовать наркотики, холод или грелку на живот, так как это  может  за-
темнить клиническую картину, а уменьшение болей - привести к трагическо-
му промедлению. Недопустимы также мероприятия и прием препаратов, усили-
вающих перистальтику кишечника.
   Лечение. Диагноз гнойного перитонита является абсолютным показанием к
операции. Отказ от хирургического вмешательства допустим только в исклю-
чительных случаях при крайне тяжелом состоянии больного (спутанное  соз-
нание, отсутствие пульса, артериальное давление ниже 60  мм  рт.  ст.  и
др.), т.е. по существу в агональпом или предагональном состоянии.
   До появления антибиотиков больных при пневмококковых  и  гонококковых
перитонитах лечили только консервативно,  рассчитывая  на  осумковывание
процесса. В настоящее время  подавляющее  большинство  хирургов  считает
оперативный метод показательным во всех случаях перитонита. Такая  точка
зрения основана на том, что вопервых, до операции трудно быть  абсолютно
уверенным в наличии инфекции, во-вторых,  удаление  из  брюшной  полости
гноя и непосредственное введение в нее антибиотиков (стрептомицин, окси-
тетрациклина дигидрат и др.) значительно уменьшают угрозу летального ис-
хода.
   Основа профилактики - экстренная неотложная помощь, ранняя госпитали-
зация и своевременное лечение больных с острым хирургическими  заболева-
ниями и травмой органов брюшной полости.
   Плоская стопа. Деформация стопы, с уплощением  ее  сводов.  Различают
продольное и поперечное уплощение, может быть их сочетание. При попереч-
ном плоскостопии уплощается поперечный свод  стопы,  ее  передний  отдел
опирается на головки всех пяти плюсневых костей, а не на 1 и V, как  это
бывает в норме. При продольном плоскостопии уплощен  продольный  свод  и
стопа соприкасается с полом почти всей  площадью  подошвы.  Плоскостопие
бывает врожденным (редко)  и  приобретенным.  Наиболее  частые  причины:
травмы, косолапость, слабость мышечно-связочного аппарата, параличи, но-
шение тесной обуви.
   Наиболее ранние признаки плоскостопия: ноющие боли при ходьбе,  быст-
рая утомляемость ног. К вечеру может появиться отек стопы, исчезающий за
ночь. Обувь у больных плоскостопием обычно  изнашивается  по  внутренней
поверхности подошв и каблуков. Большую роль в профилактике  плоскостопия
играет правильный выбор обуви, соблюдение детьми  правильной  осанки,  а
также ежедневная гимнастика, занятия спортом, хождение босиком.
   Лечение. При признаках плоскостопия необходимо обратиться к ортопеду.
В ряде случаев достаточно бывает специальной гимнастики, иногда применя-
ют специальные супинаторы, в запущенных случаях - ортопедическую обувь и
даже хирургическое лечение.
   ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА, ГРУДИ, ЖИВОТА И ИХ ОРГАНОВ.
   Закрытые повреждения черепа и мозга.
   Травма мягких тканей черепа по своему течению почти не отличается  от
повреждений других областей. Отличия появляются при  повреждении  мозга.
Выделяют сотрясение мозга, сдавление мозга, переломы свода  и  основания
черепа.
   Сотрясение мозга развивается при действии на череп значительной  силы
в результате удара по нему каким-либо предметом или ушиба его  во  время
падения. Сущность происходящих при этом изменений состоит  в  сотрясении
нежной мозговой ткани и нарушении гистологических взаимосвязей клеток.
   Симптолш и течение. Потеря сознания, развивающаяся в момент травмы, -
основной признак сотрясения мозга. В зависимости от  тяжести  она  может
быть кратковременной (в течение нескольких минут) или продолжаться  нес-
колько часов идажесуток. Вторым важным симптомом является так называемая
ретроградная амнезия, выражающаяся в том, что человек, придя в сознание,
не помнит то, что происходило непосредственно перед травмой.
   Лечение. Оказание первой помощи состоит в обеспечении покоя и  прове-
дении мероприятий, уменьшающих отек и набухание мозга. Местно  -  холод,
успокаивающие, снотворные, мочегонные средства.
   Все больные с сотрясением мозга должны быть госпитализированы с  наз-
начением им постельного режима. При резко повышенном внутричерепном дав-
лении, проявляющемся сильными головными болями, рвотой и др., для  уточ-
нения диагностики показана пункция, которая позволяет определить  давле-
ние спинномозговой жидкости и содержание в ней  крови  (что  бывает  при
ушибах мозга и субарахпоидальпых кровоизлияниях). Удаление  при  пункции
5-8 мл спинномозговой жидкости обычно улучшает состояние больного и  при
этом совершенно безвредно (см. также гл. Нервные болезни).
   Ушибом мозга называется нарушение целости мозгового вещества на огра-
ниченном участке. Обычно бывает в точке приложения травмирующей силы, но
может наблюдаться и на противоположной по  отношению  к  травме  стороне
(ушиб от противоудара).
   При этом происходит разрушение части мозговой ткани кровеносных сосу-
дов, гистологических связей клеток с последующим развитием  травматичес-
кого отека. Зона таких нарушений различна и определяется тяжестью  трав-
мы.  Наблюдаются  общемозговые  явления,  т.н.  контузионно-коммоционный
синдром: головокружение, головные боли, рвота, замедление пульса  и  др.
Иногда к ним присоединяется повышение температуры.  От  сотрясения  ушиб
мозга отличают очаговые признаки: выпадение функции тех или иных  участ-
ков мозга. Так, могут быть нарушены чувствительность, движения,  мимика,
речь и др. По этим симптомам неврологическое обследование больного  поз-
воляет поставить точную  топическую  диагностику  поврежденного  участка
мозга.
   Оказание помощи при ушибе мозга то же, что и при сотрясении мозга, но
постельный режим соблюдается длительнее.
   Сдавлечие мозга, внутричерепное кровотечение. Сдавление мозга являет-
ся результатом давления на мозг крови при  внутречерепных  кровотечениях
или костных отломков или переломах черепа. Осколки  кости,  сдавливающие
вещество мозга, диагностируются при рентгенографии черепа,  обязательной
при черепномозговой травме. Они  подлежат  хирургическому  удалению  при
трепанации черепа.
   Значительно сложнее распознать компрессию мозга, вызванную  внутриче-
репной гематомой (кровяная  опухоль).  Кровоизлияние  в  полость  черепа
объемом 30-40 мл приводит к повышению давления, сдавлению мозга и  нару-
шению его функций. Скопление крови может быть над твердой мозговой  обо-
лочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой  оболочкой  (субду-
ральная гематома) или внутри мозга (внутримозговая гематома).
   Сшттомы и течение. Характерное состояние при внутричерепных  кровоте-
чениях развивается не сразу после травмы, а через несколько часов, необ-
ходимых для накопления крови и сдавления мозговой ткани, и носит  назва-
ние "светлого" промежутка. Симптомы при повышении внутричерепного давле-
ния: головная боль, тошнота и рвота, помрачение и потеря сознания, хрип-
лое, прерывистое дыхание, замедленный пульс, анизокория (разные  размеры
зрачков, обычно на стороне травмы шире и не суживаются на свету).
   Нарушения движения и чувствительности в конечностях обнаруживаются на
стороне, противоположной травме.
   В клинике сдавления мозга выделяют три фазы: начальная, полного  раз-
вития и паралитическая. В 1 фазе отмечаются начальные признаки повышения
внутречерепного двления и очаговых поражений. Полное, яркое развитие об-
щемозговых и очаговых симптомов типично для второй фазы. В  паралитичес-
кой фазе развивается коматозное состояние, параличи  сфинктеров,  конеч-
ностей, частый и малый пульс, прерывистое, хриплое дыхание,  заканчиваю-
щееся остановкой дыхания.
   При сдавлении мозга показана операция. Точную локализацию  у  тяжело-
больных иногда определить трудно; для этого требуются, кроме тщательного
неврологического  обследования,  дополнительные  методы  (ультразвуковая
эхолокация, вентрикулография v др.).
   Закрытые повреждения грудной клетки и ее органов.  Кроме  сотрясений,
ушибов, сдавлении грудной стенки, легких и сердца, переломов ребер и др.
костей, наблюдаются закрытые разрывы  органов  грудной  полости.  Обычно
послетравмы у больных развиваются: резко  выраженное  падение  сердечной
деятельности, одышка, бледность,  цианоз,  холодный  появления  шока,  а
иногда и потери сознания.
   При оказании помощи необходимо обеспечить покой, назначить постельный
режим,  согревание,  проводить  оксигенотерапию  и   вводить   сердечные
средства. Обычно после такого лечения все симптомы вскоре проходят (если
нет переломов костей или повреждений органов).
   Ушиб грудной клетки может сопровождаться  переломом  ребер,  разрывом
сосудов грудной стенки, травмой плевры и легкого. Сердце, как орган ана-
томически более укрытый, повреждается редко, еще реже повреждается пище-
вод.
   При переломах ребер и разрывах легкого может  развиться  пневмоторакс
или гемоторакс. Воздух, накопившийся в плевральной  полости,  сдавливает
легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Нарушая функцию  сердца
и дыхания, он выходит также в подкожную клетчатку, в результате чего об-
разуется подкожная эмфизема. При повреждении межреберных и других  сосу-
дов грудной клетки или при разрывелегкого возникает кровотечение в плев-
ральную полость и образуется гемоторакс.  Наконец,  тяжелый  ушиб  может
вызвать развитие шока.
   Пневмотораксом называется скопление воздуха  в  плевральной  полости.
Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Скопление воздуха
в плевре, который через рану грудной стенки или через крупный бронх  со-
общается с атмосферным воздухом, называется открытым пневмотораксом. При
закрытом пневмотораксе воздух в  плевральной  полости  не  сообщается  с
внешней средой.
   При разрывах легкого в виде лоскута может развиться клапанный пневмо-
торакс, когда при вдохе воздух проникает в плевру, а при выдохе не может
выйти из плевральной полости через бронх, так как лоскут легкого  закры-
вает поврежденный бронхи не пропускает его. Таким образом, при клапанном
пневмотораксе количество воздуха в плевре с каждым вдохом  увеличивается
и его давление повышается, поэтому он носит  еще  название  напряженного
пневмоторакса.
   Симптомы и течение. Скопление воздуха в плевре в небольшом количестве
обычно не вызывает нарушений и если его дальнейшее поступление прекраща-
ется, то он рассасывается. Значительное скопление воздуха, особенно  под
давлением (клапанный пневмоторакс), приводит к сдавлению легкого, смеще-
нию средостения, нарушая дыхание  и  сердечную  деятельность.  Опасность
открытого пневмоторакса в том, что при дыхании воздух входит  и  выходит
из плевры, что инфицирует плевру и приводит к  баллотированию  средосте-
ния, раздражению нервных окончаний и уменьшению дыхательной  поверхности
легких. При этом проявляется выраженная одышка, цианоз, учащение пульса,
ограничение дыхательных экскурсий больной стороны грудной клетки,  появ-
ление подкожной эмфиземы, коробочного звука при перкуссии  и  ослабление
дыхательных шумов.  Рентгенологически  выявляется  скопление  воздуха  в
плевре и ателектаз легкого. Открытый пневмоторакс осложняется шоком  бо-
лее, чем у 60 % больных.
   Лечение. Помощь при открытом пневмотораксе должна заключаться в нало-
жении герметической (окклюзионной)  повязки.  Лечение  оперативное.  При
клапанном пневмотораксе показана пункция грудной стенки топким троакаром
для удаления воздуха. Если одпомоментпое удаление воздуха из плевры  не-
эффективно и он опять накапливается, то плевру дренируют (подводный дре-
наж или постоянная аспирация), при неэффективности этих методов показана
операция.
   Общее состояние таких больных обычно тяжелое, они нуждаются в  покое,
в борьбе с анемией и в восстановлении нарушенных функций жизненно важных
органов.
   Подкожная эмфизема при травме грудной клетки является внешним выраже-
нием закрытого повреждения легкого. Она сама не требует применения  спе-
циальных лечебных мероприятий даже при сильных  степенях  развития.  При
разрыве же легкого по показаниям  производится  операция.  Из  подкожной
клетчатки воздух обычно вскоре рассасывается.
   Гемоторакс, т.е. скопление крови в плевре, может быть односторонним и
двусторонним. В последнем случае создается угроза  смерти  от  асфикции.
Односторонний небольшой гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений и через
несколько дней кровь рассасывается. Значительное скопление крови в плев-
ре сопровождается развитием острой анемии в связи с кровопотерей,  нару-
шением дыхания (сдавление легкого) и сердечной деятельности из-за смеще-
ния сердца. В этих случаях показаны повторные пункции плевры для отсасы-
вания крови и последующего введения антибиотиков.
   При отсасывании воздух недолжен проникать в плевру, что имеет большое
значение для расправления легкого. Для этого на муфту иглы надевают  ре-
зиновую трубку, которую пережимают при снятии шприца, или пользуются ка-
нюлей с краном. При отсутствии экстренных показаний пункции начинают  со
2-3 дня после травмы. Частота пункций определяется накоплением  крови  в
плевральной полости.
   Закрытые повреждения органов брюшной полости. Наиболее часто из  зак-
рытых повреждений органов брюшной полости  и  забрюшинного  пространства
встречаются разрывы полых и паренхиматозных органов.
   Сильный удар каким-либо предметом по животу при расслаблении  брюшной
стенки или, наоборот, при ударе животом, нижней  частью  грудной  клетки
при падении на твердое тело является типичным механизмом травмы при раз-
рыве органов живота.
   Силой удара, травмирующего агента (удар копытом лошади, колесом маши-
ны, падающим предметом, деталью работающей машины, при падении с  высоты
на камень, бревно и др.) и анатомо-физиологическим состоянием  органа  в
момент повреждения определяется  тяжесть  повреждения.  Более  обширными
разрывы полых органов бывают, если они в момент  удара  были  наполнены.
Спавшиеся кишечные петли и желудок разрываются редко. Разрывы паренхима-
тозных органов, измененных патологическим процессом (малярийная селезен-
ка, печень при гепатитах и др.) могут быть при меньшей травме.
   При разрыве полого органа (кишка, желудок и др.) основной  опасностью
является инфицирование брюшной полости его содержимым и развитие  разли-
того гнойного перитонита. Разрывы паренхиматозных органов (печень, селе-
зенка, почки) опасны развитием внутреннего кровотечения и острой анемии.
У этих больных может бурно развиться гнойный перитонит в связи с наличи-
ем инфекции (при разрыве печени, почек, мочевого пузыря)  и  питательной
среды - крови.
   Симптомы и течение. Клиника закрытых повреждений органов животахарак-
теризуется появлением сильных болей по всему животу с  наибольшей  выра-
женностью в области поврежденного органа. Резкое напряжение мышц брюшной
стенки, при пальпации дающее ощущение доскообразной плотности, характер-
ный симптом при разрывах внутрибрюшных органов.
   Общее состояние больного тяжелое: бледность, холодный пот,  частый  и
малый пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обычно с бедра-
ми, приведенными к животу, картина шока или острой анемии в  зависимости
от поврежденного органа.
   Повреждение паренхиматозного органа, сопровождаясь внутренним  крово-
течением, быстро приводит к развитию острой  анемии:  нарастающая  блед-
ность, частый и малый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее сни-
жение артериального давления и тд. При перкуссии живота отмечается  при-
тупление в нижних боковых его отделах, перемещающееся при перемене поло-
жения. Иногда при внутрибрюшпом кровотечении до развития инфекции  брюш-
ная стенка может быть нерезко напряженной, но, как  правило,  отмечается
вздутие и выраженный симптом раздражения брюшины. Бурное развитие  пери-
тонита характерно для разрыва полых органов.
   Рентгеноскопия брюшной полости при подозрении на разрыв полого органа
помогает уточнению диагноза, т.к. удается  определить  в  ней  свободный
газ.
   Лечение. Повреждения органов живота требуют немедленной операции, ко-
торая в связи с тяжелым состоянием больного производится под наблюдением
за артериальным давлением, пульсом, дыханием и сопровождается  перелива-
нием крови струйнокапельным методом.
   При внутрибрюшинном разрыве почки, когда кровь  и  моча  поступают  в
брюшную полость, показана экстренная операция  чревосечения,  которая  в
зависимости от тяжести разрушения почки может закончиться  ее  удалением
или ушиванием раны с изоляцией почки от брюшной полости и  дренированием
через дополнительный поясничный разрез.
   Внебрюшинные разрывы почек сопровождаются развитием большой забрюшин-
ной гематомы, припухлостью поясничной области, выделением мочи с  кровью
и развитием той или иной степени острой анемии. Если нет выраженной ост-
рой анемии, этих больных лечат консервативно: покой, холод па  поясницу,
введение кровоостанавливающих  препаратов,  переливание  гемостатических
доз крови. Для профилактики нагноения гематомы ее  отсасывают  и  вводят
антибиотики.
   Если анемия нарастает, необходима  операция.  Обнажение  поврежденной
почки (через поясничный разрез) и в зависимости от тяжести травмы - уда-
ление ее или ушивание рапы с последующим дренированием. В случае необхо-
димости удаления почки хирург обязан убедиться в наличии у больного вто-
рой функционирующей почки.
   Впутрибрюшинный разрыв мочевого  пузыря  сопровождается  прекращением
мочеиспускания и быстрым развитием перитонита, тяжелой интоксикации. По-
казана немедленная операция для ушивания раны мочевого пузыря и  обеспе-
чения оттока мочи.
   Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря проявляется образованием большого
инфильтрата над лобком, доходящего до пупка, отсутствием  мочеиспускания
и тяжелой интоксикацией в результате всасывания мочи.
   Лечение - экстренная операция, состоящая в обнажении мочевого  пузыря
(без вскрытия брюшины), ушивании его повреждений  и  обеспечении  оттока
мочи. Иногда допустимо обеспечить отведение мочи  постоянным  катетером,
введенным через уретру.
   У пострадавших с повреждением группой клетки или живота всегда следу-
етучитывать возможность так называемых  торакоабдомипальных  повреждений
(одномоментное груди и живота).
   Травмы живота могут сопровождаться разрывом  диафрагмы  и  вхождением
внутренностей в грудную полость. При переломе ребер справа всегда  нужно
учитывать возможность разрыва печени и исследовать пострадавшего в  нап-
равлении выявления этого повреждения; повреждение  ребер  слева  нередко
сопровождается разрывом селезенки.
   Прободение желудка, двенадцатпперстной кишки, желчного пузыря, кишеч-
ника, пищевода. Прободение полого органа - тяжелое  осложнение,  которое
приводит к развитию перитонита или медиастенита (прободение пищевода). В
таких случаях необходимо срочно провести диагностику и хирургическое ле-
чение, т.к. не должен быть потерян ни один  час.  Прободению  подвержены
преимущественно мужчины.
   Наиболее часто прободение желудка и двенадцатиперстной кишки происхо-
дит при язвенной болезни. Кроме того, причиной может быть опухоль,  ино-
родное тело.
   Симптомы и течение. В момент прободения появляется резкая боль в  жи-
воте ("кинжальная"), которая локализована в эпигастральпой области  (под
ложечкой) и правом подреберье. Больной бледен,  язык  сухой,  отмечается
одышка. Типично положение больного на боку с притянутыми к животу  коле-
нями. Брюшная стенка напряжена, характерен "доскообразный" живот за счет
напряжения его прямых мышц. При пальпации  отмечается  резкая  болезнен-
ность в верхней части живота больше справа, положительные симптомы разд-
ражения брюшины. Эти больные подлежат немедленной госпитализации и  опе-
ративному лечению.
   Более сложную диагностику представляет собой прикрытая перфорация же-
лудка или двенадцатиперстной кишки. Возникает, когда перфорационное  от-
верстие прикрывается сальником, печенью, желчным пузырем, ограничивается
сальниковой сумкой (задняя стенка желудка). При этом резкие боли  посте-
пенно уменьшаются, общее состояние улучшается. В данном случае в распоз-
навании могут помочь рентгенологическое и эндоскопические методы  иссле-
дования, а также наблюдения в условиях стационара. Оперативное лечение -
в зависимости от показаний: от ушивания перфорации до резекции желудка.
   Перфорация желчного пузыря наблюдается во время воспалительного  про-
цесса. При этом развивается желчный перитонит. На фоне острого  холецис-
тита возникают резкие боли, которые  в  дальнейшем  распространяются  на
правую половину живота, появляются симптомы  раздражения  брюшины.  Если
клиническая картина сомнительна, прибегают к диагностической  лапароско-
пии. Больные подлежат немедленной хирургической операции.
   Прободение кишечника вызывает каловый  перитонит.  Причиной  являются
воспалительные процессы, язвы специфические и неспецифические,  опухоли,
инородныетела. Чаще всего прободение встречается в толстой кишке.  Забо-
левание начинается с сильных болей в области перфорации. По  мере  прог-
рессирования перитонита нарастает и  его  клиническая  картина.  Лечение
оперативное: ушивание перфорации, резекция поврежденного участка,  выве-
дение мечта перфорации на переднюю брюшную стенку.
   Прободение пищевода - тяжелое состояние,  нередко  приводящеексмерти.
Причиной являются опухоли, воспалительные заболевания,  перфорация  ино-
родными телами (рыбья кость, инструментальное  исследование).  Симптомы:
боли на шее или за грудиной, усиливающиеся при глотании, рвота,  подкож-
ная эмфизема, повышение температуры тела,  тахикардия,  падение  артери-
ального давления. У больных  с  повреждением  грудного  отдела  пищевода
быстро развиваются явления медиастенита или гнойного плеврита.  В  диаг-
ностике значительную помощь оказывает рентгенологическое исследование.
   Нелеченная перфорация пищевода заканчивается смертью в 100 % случаев.
Лечение по показаниям: может быть оперативным или консервативным.
   Пролежень. Язвенно-некротический процесс, развивающийся у ослабленных
лежачих больных на тех областях тела, которые  подвергаются  постоянному
давлению. Основными причинами являются ишемия и нейротрофические измене-
ния тканей.
   Различают пролежни: 1) экзогенные, т.е вызванные механическими факто-
рами, приведшими к ишемии и некрозу тканей. В  этих  случаях  устранение
причин, вызвавших пролежень, ведет к развитию репаративных  процессов  и
его заживлению; 2) эндогенные, развитие которых определяется  нарушением
жизнедеятельности организма, сопровождающимся нейротрофическими  измене-
ниями тканей. Заживление этих пролежней возможно  при  улучшении  общего
состояния организма и трофики тканей.
   Симптомы и течение. В начале развития пролежня  появляется  локальная
бледность, синюшность, отечность кожи. Далее наступает отслойка  эпидер-
миса кожи с образованием пузырей и некроз кожи. Инфицирование  углубляет
и расширяет процессы некроза тканей.
   Лечение. Представляет значительные трудности и  проводится  по  общим
правилам ведения гнойно-некротических язв.
   Профилактика заключается в предупреждении длительного лежания больно-
го в одном положении, тщательном уходе за ним,  его  кожей,  особенно  в
местах, подвергающихся давлению, обмывании их и протирании камфорным или
салициловым спиртом и др. и подкладывании под эти места  мягких  надутых
воздухом специальных кругов.
   Простатит. Воспаление предстательной железы (простаты).  Возникает  в
результате внедрения инфекции при воспалении мочеиспускательного канала,
мочевого пузыря (уретрите, цистите, гонорее), а также при общих инфекци-
ях (ангина, грипп). Предрасполагающими факторами  являются  переохлажде-
ние, половые излишества.
   Острый простатит. Симптомы и течение. Больные отмечают частое  болез-
ненное мочеиспускание, жжение в области  промежности,  ослабление  струи
мочи. При гнойном  процессе  из  мочеиспускательного  канала  выделяется
гной. Лечение должно проводиться урологом.
   Хронический простатит. Симптомы и течение. Наблюдаются скудные  выде-
ления из мочеиспускательного канала, повышенная  утомляемость,  разражи-
тельность. Заболевание характеризуется длительным течением  с  периодами
обострения и кажущегося выздоровления.
   Лечение: медикаментозные  средства,  физиотерапевтические  процедуры,
санаторно-курортное лечение. В  период  обострения  запрещается  половая
жизнь, прием острой пищи и алкогольных напитков.
   Разрыв мениска коленного сустава. В первые часы и  даже  сутки  после
травмы повреждение мениска маскируется ушибом коленного  сустава  и  ге-
мартрозом. Локализация боли на уровне суставной щели,  усиление  ее  при
движении, особенно разгибаний, заставляют заподозрить повреждение менис-
ка. Основным симптомом является блокада коленного сустава в полусогнутом
положении, вызванная ущемлением поврежденного мениска  между  суставными
поверхностями бедра и голени. Блокада сопровождается резкой болью, вско-
ре появляется выпот в полость сустава, после чего суставная щель  расши-
ряется и вывихнутый и ущемленный мениск  самостоятельно  вправляется.  В
дальнейшем ущемления мениска учащаются, появляется быстрая  утомляемость
конечности, неустойчивость в коленном суставе, затруднение при спуске  с
лестницы.
   Распознавание. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследо-
вании сустава с контрастным веществом или воздухом.
   Лечение разрыва мениска оперативное и заключается в его удалении.
   Рак. Опухоль, развивающаяся из покровного или  железистого  эпителия.
Состоит из соединительнотканной стромы с развитыми лимфатическими и кро-
веносными сосудами и паренхимы из  эпителиальных  клеток,  расположенных
отдельными ячейками. Если стромы мало и в основном  крупные  ячейки,  то
такие опухоли называются мозговидным раком;  в  случаях,  когда  большие
стромы говорят о скиррозном раке (скирр, фиброзный рак), при  преоблада-
нии железистых клеток - аденоарциноме. Возникает рак во всех  органах  и
тканях, в которых имеются эпителиальные элементы, почаще всего в  желуд-
ке, легких, матке, в молочной железе и на коже.
   Развитие начинается с атипического размножения эпителиальных  клеток,
разрушающих собственную соединительную оболочку и  образующих  отдельные
скопления раковых клеток и разрастание соединительнотканной стромы. Вна-
чале раковая опухоль небольшого размера, подвижна (1 стадия). В дальней-
шем  она  начинаетпрорастать  в  толщу   ткани   или   органа,   вызывая
расстройства его функции, появляются отдельные метастазы в лимфатических
узлах (II стадия). Опухоль начинает врастать в соседние ткани, становит-
ся малоподвижной, появляются метастазы в регионарныхлимфатических  узлах
(III стадиях). Бурный рост опухоли сопровождается некрозами и  изъязвле-
ниями, которые часто вызывают кровотечения. Появляются отдельные  метас-
тазы. Общее состояние больного резко ухудшается, наступает упадок  пита-
ния - раковая кахексия (IV стадия).
   Симптомы и течение зависят от локал изации и стадии развития рака.
   Лечение оперативное или комплексное в сочетании с лучевым и  гормоно-
терапией. Хирургический метод с успехом может быть применен  в  1  и  II
стадии заболевания. В III стадии оперативную тактику сочетают с  другими
видами терапии (лучевое).
   В IV стадии радикальный способ  невозможен.  Производят  паллиативные
операции и проводят симптоматическое лечение.
   Рапа. Зияющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с
возможным разрушением глублежащих тканей. Раны опасны -  кровотечение  с
последующей острой анемией, шоком,  инфицированием,  нарушением  целости
жизненно важных органов.
   Боль возникает из-за повреждения рецепторов и нервных стволов, интен-
сивность которой зависит от: 1) количества затронутых нервных элементов;
2) реактивности организма пострадавшего и его нервно-психического состо-
яния. Так, при страхе, неожиданной травме и т.д. сила  болевых  ощущений
бывает больше; 3) характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы.
Чем острее оружие, тем меньшее количество  клеток  и  нервных  элементов
подвергается разрушению, а, следовательно, и боль меньше.
   Характер и количество разрушенных при ранении сосудов определяют силу
кровотечения. Наиболее интенсивное бывает при разрушении крупных артери-
альных стволов. Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и  нару-
шением эластических волокон кожи. Ранения с полным рассечением мышц  ве-
дут к большому расхождению краев раны. Располагающиеся поперек направле-
ния эластических волокон кожи  (лангеровские  линии)  обычно  отличаются
большим зиянием, чем раны, идущие им параллельно.
   Лечение. Общие задачи: умение предвидеть и предупредить опасности ра-
ны; уменьшение количества и  вирулентности  инфекции;  удаление  мертвых
тканей; усиление процессов регенерации; стимулирование иммунобиологичес-
ких реакций организма.
   Операционную рану наносят во время операции в условиях строгого  соб-
людения асептики, но из воздуха, с кожи больного в нее может попасть не-
большое количество микробов, поэтому  рана  условно  стерильна.  Лечение
сводится к восстановлению анатомческих соотношений путем сшивания тканей
и наложению повязки.
   Случайные свежие раны всегда инфицированы, кроме того, всегда сущест-
вует опасность вторичного заражения. При  обследовании  пострадавшего  и
оказании первой помощи необходимо это учитывать. Свежие раны нельзя зон-
дировать или ощупывать, так как при этом могут быть внесены  микробы,  а
уже имеющиеся в ране перемещаются в более глубокие области.  При  первой
помощи кожу вокруг раны очищают  от  загрязнения  тампонами,  смоченными
эфиром или бензином, и широко смазывают 5% настойкой йода.  После  этого
накладывают асептическую повязку и обеспечивают срочную доставку больно-
го в больницу для активной первичной хирургической обработки с наложени-
ем швов. Наилучшие результаты дает обработка в первые 12 часов после ра-
нения и состоит в удалении инфицированных тканей, восстановлении  анато-
мических соотношений поврежденной области и создании неблагоприятных ус-
ловий для развития микрофлоры. Любая рана должна быть превращена в реза-
ную.
   Первичную обработку не производят при тяжелом общем  состоянии  (шок,
острая анемия и др.), срок сдвигают до улучшения самочувствия  больного;
при гнойной инфекции в ране.
   В случаях, если противопоказано наложение первичного шва (возможность
инфекции), прибегают к шву отсроченному. Рану прошивают нитками, которые
оставляют незавязанными в течение нескольких дней, после минования опас-
ности их завязывают и рана оказывается зашитой. На большие раны, не  за-
шитые при первичной обработке, после того как они заполняются грануляци-
ями, можно наложить вторичные швы без иссечения или с частичным  иссече-
нием грануляций (вторичная обработка раны).
   Лечение гнойных ран. В фазе гидратации, для которой характерно отгра-
ничение и расплавление омертвевших клеток и тканей и  наличие  активного
воспалительного процесса, важно подавить деятельность микроорганизмов  и
способствовать быстрейшему очищению раны.
   Необходимо обеспечить следующее.
   1. Покой пораженному органу (иммобилизация, редкие перевязки).
   2. Применение антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь
или внутримышечно.
   З. Дезинтоксикация организма.
   4. Стимулирование иммунобиологических реакций, прежде всего усилением
фагоцитарной активности лейкоцитов, что  достигается  переливаниями  не-
больших количеств крови, улучшением питания, введением  стафилококкового
анатоксина, гипериммунных сывороток и др.
   5. Создание максимального оттока раневого содержимого путем  широкого
вскрытия гнойного очага и дренирования его.
   6. Бережное отношение к  тканям  раныосторожные  перевязки,  так  как
травма приводит к прорыву микробов во внутреннюю среду организма, всасы-
ванию токсинов, что проявляется резким повышением температуры,  ознобом,
ухудшением самочувствия.
   7. При наличии гнойно-некротических тканей показаны  препараты,  спо-
собные лизировать (разрушить) нежизнеспособные ткани. В  качестве  таких
средств используют протеолитические ферменты животного и  бактериального
происхождения, применяемые местно в виде растворов или порошка (при  на-
личии обильного гнойного отделяемого). Ферментные  препараты  вследствие
их некролитического и противовоспалительного действия значительно сокра-
щают фазу гидратации ран. Они быстрее очищаются от омертвевших тканей  и
покрываются здоровыми сочными грануляциями, что позволяет перейти к  ис-
пользованию мазевых повязок или к наложению раннего вторичного шва.
   При затихании воспаления и развитии регенерации лечебные  мероприятия
в основном должны быть направлены на усиление этого процесса. В этой фа-
зе (дегидратации) уже создан прочный раневой барьер, количество и  виру-
лентность микробов в отделяемом резко уменьшены, рана очищена от продук-
тов распада и заполняется грануляциями. Показаны мероприятия  по  защите
их от травмы и вторичного инфицирования, т.е. повязки  с  индифферентной
мазью. В это время нельзя применять повязки с гипертоническими, антисеп-
тическими растворами, так как они повреждают грануляции, вследствие чего
задерживается заживление раны.
   Искусство наложения повязок веками оформлялось в специальную науку  -
десмургию. Удобно и правильно наложить повязку важно нетолько при первой
помощи пострадавшему, но и при лечении, так как это  способствует  быст-
рейшему заживлению ран и уменьшает страдания больных. В  последние  годы
для удержания марли и применяемых местно на рану медикаментозных  препа-
ратов сконструирована специальная повязка из эластической  сетки  "рэтэ-
ласт". Ее изготовляют из резинки и хлопчатобумажной нити и  выпускают  в
виде чулочной ленты семи размеров (от 0 до 6), что позволяет быстро  на-
ложить повязку практически на любую часть тела.
   При лечении больных с гнойным процессом важно определить характер на-
рушений общего состояния и проводить мероприятия, способствующие повыше-
нию реактивности организма при недостаточной, вялой реакции и понижающие
ее при реакции чрезмерно бурной. В то же время необходимо  заботиться  о
сохранении и восстановлении функции пораженного органа. Сроки  иммобили-
зации и покоя не следует затягивать, заменяя их в фазе дегидратации  до-
зированными, с постепенно расширяющимися объемами лечебной физкультуры и
физиотерапевтических процедур.
   Растяжения и разрывы. Повреждения тканей с частичным разрывом их  при
сохранении  анатомической  непрерывности  называется  растяжением.  Чаще
встречается растяжение связок суставов. Механизм травмы обусловлен  рас-
тягиванием тканей двумя силами, действующими в противоположном направле-
нии, или сильной тягой в одном направлении при фиксированном теле, орга-
не или области. Обычно бывает при падении, поднятии тяжести, беге и т.д.
Лечение близко к таковым при ушибе.
   Если действующая сила превышает сопротивляемость тканей, то  происхо-
дит разрыв связок, фасций, мышц, сухожилий, нервов и др.
   Клинически разрыв связок характеризуется  появлением  сильных  болей,
нарушением движений, кровоизлиянием в мягкие ткани, а иногда и в полость
сустава (гемартроз), его отеком, припухлостью, Так, например, наполнение
кровью коленного сустава поднимает надколенник над суставными поверхнос-
тями костей. При пальпации отмечается флюктуация, а при давлении на над-
коленник и отпускании его можно ощущать, как он то ударяется о кость, то
вновь поднимается (симптом баллотирования надколенника). Основная забота
в этих случаях-обеспечить покой, наложить давящую повязку  для  фиксации
сустава. После рассасывания кровоизлияния с конца 2 недели после  травмы
переходят к осторожным активным движениям, лечебной физкультуре,  физио-
терапевтическим процерурам. При замедленном рассасывании гемартроза  по-
казаны повторные пункции для отсасывания крови и введения  антибиотиков.
При обширных кровоизлияниях в сустав на синовиальной оболочке образуются
рубцы и тяжи, которые иногда приводят к значительному  ограничению  под-
вижности сустава.
   Разрывы связок и капсулы коленного сустава могут сопровождаться  пов-
реждением или отрывом менисков или внутрисуставных связок  (крестообраз-
ных), которые требуют специальных методов лечения.
   Фасции, покрывающие мышцу, разрываются редко. Это  происходит  обычно
от прямого удара по ним. Результатом повреждения бывает  щелевидный  де-
фект фасций, что при сокращении мышцы ведет к ее  выпячиванию  (мышечная
грыжа). Лечение этих разрывов - оперативное.
   Полные или неполные разрывы мышц наблюдаются редко и происходят обыч-
но при сильном и быстром их сокращении, при  поднятии  больших  тяжестей
или при падении. Чаще разрываются патологически  измененные  мышцы.  При
полном разрыве мышцы происходит расхождение ее сократившихся концов. Ос-
новные симптомы: боли, кровоизлияние и поперечный дефект мышцы при  ощу-
пывании. Покой, иммобилизация конечности, холод на область травмы,  а  в
дальнейшем физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура - лече-
ние неполных разрывов мышц. Полные разрывы лечатся оперативно.
   Падение, подъем тяжестей и тд. могут привести к разрыву сухожилия или
к отрыву его от места прикрепления с кусочком кости. Спастическое сокра-
щение мышцы ведет к значительному расхождению концов разорванного  сухо-
жилия. Лечение оперативное. Изолированные разрывы нервов отмечаются иск-
лючительно редко, чаще при вывихах крупных суставов.
   Сдавленне. (травматическое). Длительное сжатие большой области мягких
тканей, приводящее ктяжелым осложнениям-травматическому токсикозу.
   Симптомы и течение. При длительном сдавлении, чаще  нижних  конечнос-
тей, наблюдаются изменения во всем организме. Эта травма происходит  при
обвалах, землетрясениях, бомбардировках, железнодорожных  катастрофах  и
др. В течение нескольких часов после освобождения конечностей от тяжести
у пострадавшего отмечается удовлетворительное общее состояние (травмати-
ческий шок ликвидируется обычной противошоковой терапией). Но через  2-4
дня внезапно развивается недостаточность почек и общее состояние больно-
го резко ухудшается. Отмечается вялость, апатичность с периодами резкого
возбуждения. Появляются желтуха, рвота, жажда, боли в пояснице, бред.  В
дальнейшем развивается азотемия, олигурия, анурия и  уремия.  Интоксика-
ция, вызывающая недостаточность печени и почек, приводит к смерти  около
60 % пострадавших. Местные изменения выражаются в огромных отеках,  мяг-
кие ткани становятся плотными, конечности - цианотичными с белыми пятна-
ми, пульс на них отсутствует.
   Лечение. Задача - уменьшить зоны некроза мышц, интоксикацию, улучшить
работу печени и почек. Для этого:
   1. Проводят борьбу с шоком и спазмом сосудов с применением  бромидов,
хлоралгидрата, алкоголя, атропина, повокаиновой блокады, глюкозы, кисло-
рода и др.
   2. Пострадавшие конечности охлаждают льдом, чтобы уменьшить травмати-
ческий отек, производят рассечение кожи и фасций для уменьшения  сдавле-
ния мышц отеком. В тяжелых случаях  до  наступления  печеночно-почечного
синдрома производят ампутацию для спасения жизни больного.
   3. Восстанавливают резервную щелочность крови путем введения 20-25  г
гидрокарбоната натрия в 3 л изотонического раствора через  рот,  внутри-
венно или капельной клизмой.
   4. Усиливают диурез с помощью мочегонных средств.
   Сепсис. Тяжелое инфекционное заболевание организма, вызываемое разно-
образными возбудителями и их токсинами. Характеризуется своеобразной ре-
акцией организма с однотипной клинической картиной, несмотря на различие
вызвавших его возбудителей. Сепсис может быть первичным или вторичным. В
начале заболевания можно обнаружить входные ворота - наличие  первичного
очага, однако в процессе развития влияние его  на  течение  септического
процесса может уменьшиться и стать малозаметным. В редких случаях, когда
причину сепсиса установить не удается, он носит название криптогепного.
   Источником общей гнойной инфекции  также  могут  быть  травматические
повреждения (открытые переломы, обширные ожоги, раны и др.), а также та-
кие гнойные воспаления, как карбункулы  (особенно  на  лице),  флегмоны,
гнойные поражения придаточных пазух носа, плевры,  брюшины,  суставов  и
др. Сепсис может развиваться при наличии воспалительных очагов любой ло-
кализации и величины, однако чаще встречается при обширных гнойных  про-
цессах.
   Клиника сепсиса определяется тремя моментами: 1) формой сепсиса (мол-
ниеносный, острый, хронический, рецидивирующий, с метастазами,  без  ме-
тастазов); 2) прогрессирующей декомпенсацией функций всех органов и сис-
тем больного, его истощением; 3) комплексом  симптомов,  взаимоотношения
которых бывают различны.
   При молниеносном сепсисе заболевание  развивается  бурно,  приводя  к
проявлению комплекса симптомов буквально за несколько часов, максимум за
1-2 суток.
   При остром сепсисе требуется несколько дней для выявления полной кар-
тины общей гнойной инфекции. При подострой форме симптоматика сепсиса не
бывает такой выраженной, как при первых двух формах, и процесс  развива-
ется медленно, в течение нескольких недель.
   Хронический сепсис определяется вялым течением и наличием  малозамет-
ных изменений, которые наблюдаются месяцами.
   Рецидивирующии сепсис  характеризуется  сменой  периодов  обострений,
когда вся симптоматика получает яркое проявление, и  периодов  ремиссий,
когда не удается выявить сколько-нибудь заметных  признаков  инфицирова-
ния.
   Сепсис с метастазами проявляется развитием множественных гнойников  в
различных тканях к органах, что сопровождается обострением симптоматики.
Вскрытие гнойников приводит к уменьшению ее яркости, например, к  сниже-
нию температуры, однако при новом образовании гнойников  эти  проявления
снова возникают.
   Клиника сепсиса без метастазов обычно более тяжела и  постоянна,  ре-
миссий не наблюдается. Большое влияние на остроту клинических проявлений
имеет степень реактивности организма на раздражитель.
   Все симптомы, характерные для общей гнойной  инфекции,  разделяют  на
общие и местные, относящиеся к проявлениям со стороны первичного очага.
   Обшие симптомы. Частыми признаками, отражающими нарушения общего сос-
тояния и деятельности нервной системы, являются головная боль, раздражи-
тельность, бессонница, угнетение нервной системы,  помрачение  или  даже
потеря (в тяжелых случаях) сознания. Постоянным является повышение  тем-
пературы, которая при сепсисе без метастазов обычно держится на  высоком
уровне (39-40°С) и значительно колеблется утром и  вечером  при  наличии
метастазов. Важным является симптом, выражающийся в потрясающих  ознобах
и проливных потах. Характерно снижение массы тела, прогрессирующее ухуд-
шение самочувствия, несмотря на лечение. Иногда появляется геморрагичес-
кая сыпь на коже.
   Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечаются: резкое уча-
щение пульса, уменьшение его наполнения, снижение артериального и веноз-
ного давления, ухудшение сердечной деятельности, трофические и  сосудис-
тые расстройства (пролежни, тромбофлебиты, тромбозы, отеки).
   Функции паренхиматозных органов также заметно нарушаются. Наблюдаются
ухудшение деятельности почек (снижение относительной  плотности  мочи  и
появление в ней белка и форменных элементов), печени  (нередко  развитие
желтухи и явления гепатита), увеличивается селезенка.
   Обычно отмечаются нарушения со  стороны  желудочно-кишечного  тракта:
отсутствие аппетита, сухой обложенный язык, упорные септические  поносы,
тошнота и рвота.
   Местные симптомы. Рана при сепсисе бледна, отечна, грануляции  вялые,
бледные, отделяемое скудное грязно-мутного вида,  нередко  с  гнилостным
запахом.
   Наблюдаются тромбозы сосудов, лимфангиты и лимфадениты. Перечисленные
при сепсисе симптомы отличаются значительной стойкостью.
   Лечение сепсиса одна из труднейших задач медицины. Ведется также, как
и лечение всякого инфекционного процесса, но при общей гнойной  инфекции
должно быть  этиологическим  и  патогенетическим,  т.е.  предусматривать
комплексное проведение мероприятий и средств, воздействующих на  микроф-
лору, местный очаг, а также на функции органов и систем пораженного  ор-
ганизма. Многочисленные лечебные мероприятия при сепсисе требуют их сис-
тематизации:
   1) борьба с микрофлорой и интоксикацией;
   2) стимулирование иммунобиологических сил организма;
   3) улучшение нарушенных функций органов и систем больного;
   4) проведение симптоматической терапии.
   Задача оперативного лечения местного очага включает:  а)  своевремен-
ность и рациональность хирургического вмешательства; б) создание хороше-
го оттока из раны, в) дезинфекция раны химико-биологическими  препарата-
ми; г) покой раны с использованием иммобилизации и редких перевязок;  д)
ультрафиолетовое облучение, УВЧ; е) строгое наблюдение за состоянием ра-
ны и выявление возможных осложнений.
   В случае необходимости проводят повторное хирургическое вмешательство
(вскрытие абсцесса, перевязка вены при восходящем тромбофлебите, ампута-
ция конечности и др.). Для успеха необходимо иметь  индивидуальный  план
лечения каждого больного, составленный при учете особенностей  организма
и течения септического процесса, его фазы и др.
   Общие мероприятия состоят в следующем.
   1. Создание больному наиболее  благоприятных  сапитарно-гигиенических
условий, обеспечение ему полного покоя, тщательный общий  уход,  гигиена
полости рта и др.
   2. Питание, будучи лечебным фактором, имеет  очень  большое  значение
для исхода септического процесса. Оно должно быть полноценным, высокока-
лорийным, вкусным, богатым витаминами и разнообразным. Это особенно важ-
но ввиду тяжелой интоксикации у больного сепсисом, отсутствия аппетита и
больших энергозатрат. При нарушении секреторной и моторной функции желу-
дочно-кишечного тракта больного рекомендуется кормить небольшими порция-
ми, давая ему перед едой хлористоводородную кислоту с  пепсином.  Обяза-
тельно вводить в организм от 2 до 3 л жидкости в день в виде супов, чая,
молока и витаминного питья (морс, соки и др.).
   Сколиоз. Боковое искривление позвоночника. Чаще  всего  приобретенное
(5-15 лет), но бывает и врожденное. Неправильная поза детей во время за-
нятий ведет к неравномерной нагрузке на позвоночник и мышцы спины.
   Симптомы и течение. Заболевание начинается со  слабости  мышц  спины,
плохой осанки, выступающей лопатки. В дальнейшем возникает изменение са-
мих позвонков и их связок, т.е. образуется стойкое боковое  искривление.
Оно может быть следствием перенесенного рахита, длительных асимметричных
нагрузок на мышцы спины. К сколиозу может привести перелом позвонка, его
разрушение болезненным процессом (остеомиелит, туберкулез, сифилис). При
укорочении одной ноги может наступить функциональный сколиоз.
   Клинически можно выделить три стадии. Первая: при утомлении мышц спи-
ны появляется сколиоз, а после отдыха искривление исчезает. Вторая  ста-
дия: искривление делается  постоянным,  подвижность  позвоночника  резко
уменьшается. Изменяется форма грудной клетки, лопатка выступает и стано-
вится выше на выпуклой стороне грудного сколиоза. При третьей стадии из-
меняется положение внутренних органов, затрудняется их функция.
   Профилактика гораздо эффективнеелечения. Большое значение имеют  физ-
культура и спорт, правильная осанка ребенка, соблюдение режима  труда  и
отдыха.
   Лечение. В основном построено на общемобилизующих и специальных  гим-
настических упражнениях под наблюдением врача. Иногда рекомендуется  но-
шение корсета, а в запущенных случаях - оперативное вмешательство.
   Слоновость (элефантиаз). Стойкое увеличение размеров какой-либо части
тела (конечности, мошонки) за счет болезненного  разрастания  (гиперпла-
зии) кожи и подкожной клетчатки, которое вызывается  постоянным  застоем
лимфы с образованием отека. Предрасполагающими факторами могут быть час-
то повторяющиеся или хронические воспаления (рожистое  воспаление,  лим-
фангиты, лимфадениты, тромбофлебиты, трофические язвы голени). Чаще все-
го поражаются нижние конечности.
   Симптомы и течение. В начале заболевания на тыльной стороне стопы по-
является небольшой отек, который далее прогрессирует. Образуются толстые
складки кожи, утолщение приобретает вид ноги слона. Нередко на коже  по-
являются мелкие пузырьки с жидкостью.
   Лечение. Обычно  консервативное,  направленное  на  лечение  воспали-
тельных заболеваний, улучшение лимфатического оттока из нижних конечнос-
тей. В тяжелых случаях применяют хирургические операции.
   Сотрясение хроническое приводит  к  значительным  нарушениям  функций
тканей и органов. Сущность морфологических нарушений недостаточно изуче-
на. Сотрясение мозга и органов грудной клетки по своим последствиям тре-
бует особого внимания. Синдром хронического сотрясения возникает в верх-
них конечностях при длительной работе с сильно вибрирующими инструмента-
ми (электрические перфораторы, отбойные молотки и др.). Вначале это  вы-
зывает нарушение функций, а затем приводит к морфологическим  изменениям
в мышцах, нервах, костях, суставах, которые выражаются в развитии  скле-
ротических процессов и проявляются болями и  ограничением  работоспособ-
ности (вибрационная болезнь).
   Сужение пищевода. Наблюдается при доброкачественных или злокачествен-
ных опухолях, а также после химического ожога пищевода. Рубцовое сужение
может наблюдаться при сифилисе и после инфекционных болезней.
   Симптомы и течение.  Постепенно  развивается  расстройство  глотания.
Больному приходится постоянно выплевывать слюну или же у него сразу пос-
ле питья возникает рвота. А начинается все с  затрудненного  прохождения
твердой пищи по пищеводу. Сначала больные вынуждены запивать  ее  водой,
но постепенно и это не помогает.
   Распознавание. Для уточнения  диагноза  применяют  рентгенологическое
исследование с контрастом или эзофагоскоскопию.
   Лечение. Необходимо учитывать причину сужения пищевода. При  рубцовом
применяют бужирование пищевода или его пластику. При опухолевом  сужении
- удаление образования, а при невозможности - наложение гастростомы.
   Сужение уретры. Встречаются врожденные и приобретенные.  Этиологичес-
ким фактором приобретенных стриктур может быть  воспаление  или  травма.
Воспалительное сужение уретры является результатом  перенесенного  гоно-
рейного уретрита, туберкулеза или сифилиса уретры. Этот вид стриктур ха-
рактеризуется тем, что они множественные и располагаются, как правило, в
передней части уретры. Травматические сужения  развиваются  быстро  -  в
ближайшие недели после травмы и локализуются, как правило, в задней час-
ти уретры. Врожденное сужение уретры чаще бывает в области наружного от-
верстия или в бульбозной части уретры. Вследствие  затрудненного  оттока
мочи мочеиспускательный канал позади стриктуры расширяется. Застой  мочи
создает благоприятные условия для развития инфекции - цистита  и  пиело-
нефрита.
   Сшчптолш и течение. Первый признак - нарушение мочеиспускания.  Струя
мочи становится тонкой, опорожнение мочевого пузыря частое, но затрудне-
но, возникает чувство неполного опорожнения. Отек слизистой  может  выз-
вать острую задержку мочи.
   Лечение. Может быть консервативное (бужирование) или хирургическое.
   Тсидовагппнт крепитирующнй. Воспаление  сухожильных  влагалищ  в  ре-
зультате чрезмерной нагрузки на сухожилия - постоянной или кратковремен-
ной. Наблюдаются небольшие боли по ходу сухожилия, движения резко болез-
ненны, сопровождаются  ощущением  хруста  или  скрипа.  Общее  состояние
больного не страдает. Лечение консервативное - сначала покой  (наложение
шины, гипса), тепловые и физиотерапевтические процедуры, после  стихания
острых воспалительных явлений - восстановление подвижности пальцев.
   Травма. Повреждением, или травмой, называется воздействие на организм
внешних агентов (механических, термических,  химических,  электрических,
лучевых, психических и др.), вызывающих в  органах  и  тканях  нарушения
анатомии, физиологических функций и сопровождающиеся местной и общей ре-
акцией пострадавшего.
   Многочисленные опасности повреждений по времени их  развития  следует
разделить на 3 основные группы:
   1. Непосредственные опасности, развивающиеся в момент  травмы  или  в
первые часы после нее. Это кровотечение,  приводящее  к  острой  анемии,
коллапс, шок, повреждения жизненно важных органов.
   2. Ближние опасности, которые выявляются  в  разные  сроки  (от  нес-
кольких часов до нескольких недель) после травмы. Они  чаще  бывают  ре-
зультатом инфицирования тканей. Может развиться местная гнойная инфекция
(нагноение раны, перитонит, плеврит и др.), общая гнойная инфекция (сеп-
сис), газовая гангрена, столбняк и др. Обширные закрытые  повреждения  с
нарушением питания тканей и их  распадом  могут  вызвать  травматический
токсикоз.
   3. Поздние опасности и осложнения.
   Развиваются в отдаленные сроки после повреждения. Это осложнения хро-
нической гнойной инфекцией (хронический остеомиелит, свищи и др.), нару-
шения трофики тканей (трофические язвы), образование рубцов,  нарушающих
функцию органа (контрактура, травматическая эпилепсия и др.) и различные
анатомические и функциональные дефекты органов и тканей.
   Особенности травмы и ее осложнений находятся в прямой зависимости  от
физических свойств травмирующего агента - его  объема,  тяжести,  формы,
консистенции, термического и химического  состояния  и  других  свойств.
Тщательный распрос пострадавшего важен не только для правильного диагно-
за (например, перелом), но и для  определения  особенностей  повреждения
(компрессионный, винтообразный перелом и др.).  Большое  значение  имеет
продолжительность, направление и угол действия силы, быстрота движения и
др.
   Анатомо-гистологические особенности кожи придают ей  особую  устойчи-
вость. Она сохраняется даже при разрушении глублежащих тканей:  закрытых
переломах, разрывах внутренних органов, их ушибах и др. Легко  поврежда-
ются паренхиматозные органы (селезенка, печень, мозг).  Поэтому  нередки
травмы этих органов при целости  брюшной  стенки  или  черепной  коробки
(разрывы селезенки, печени, ушибы и сотрясения мозга). Костная ткань об-
ладает значительной стойкостью.
   Выделяют открытые и закрытые травмы. При открытых повреждаются покро-
вы организма, что резко увеличивает опасность их инфицирования. При зак-
рытых кожа и слизистые оболочки остаются целыми.
   По виду агента, вызвавшего повреждения, травмы  бывают  механические,
термические, химические, электрические, лучевые, психические, операцион-
ные, родовые и др.
   Выделяются также повреждения не проникающие и проникающие  в  полости
(живота, груди, черепа, сустава) с явной опасностью их заражения  инфек-
цией.
   Лечебное содействие оказывают на травматологическом пункте, в  хирур-
гических кабинетах поликлиник. При тяжелой травме госпитализируют в  хи-
рургическое или специализированное травматологическое отделение. Главная
задача - сохранить жизнь пострадавшему, восстановить анатомическое стро-
ение, функции поврежденного органа и трудоспособность человека.  Вначале
принимают меры к устранению шока и острой анемии. Проводится профилакти-
ка раневой инфекции: введение противостолбнячной  сыворотки,  ранняя  (в
первые часы) и полноценная активная хирургическая обработка раны с  уда-
лением всех загрязненных, травмированных и обреченных на некроз  тканей.
В последующем - антибиотики и восстановление  анатомических  соотношений
путем сшивания.
   При закрытых переломах необходима своевременная репозиция (установле-
ние и правильное положение) смещенных костных отломков и фиксация их  на
все время, необходимое для их сращения.  Удаление  поврежденного  органа
производится только при его нежизнеспособности и размозжении тканей  ко-
нечности (мышцы, кости, суставы) или при невозможности обеспечить надеж-
ную остановку кровотечения и устранить опасность острой анемии (удаление
селезенки при ее разрыве).
   Трещины заднего прохода. Возникают при запорах и вызывают  сильнейшие
боли при дефекации, иногда и вне ее. Расположение  трещин  обычно  ради-
альное. При длительном существовании края трещин  подвергаются  омозоле-
нию.
   Лечение свежих трещин консервативное: гигиеническое  содержание  про-
межности в чистоте, устранение запахов, теплые микроклизмы с отваром ро-
машки и новокаином,  парасакральные  новокаиновые  блокады.  Хронические
трещины, а также трещины, не поддающиеся консервативному лечению, подле-
жат оперативному вмешательству.
   Тромбофлебит. Воспаление стенок вен с образованием в них тромба.  Вы-
деляют флебит, при котором воспалены стенки  вен,  но  тромбообразования
нет. В развитии заболевания лежит комплекс причин: инфекция,  замедление
тока крови по венам, понижение реактивности организма, изменение состава
крови, повышение ее свертываемости и нарушение целости стенок сосудов.
   Различают острый, подострый и хронический тромбофлебит. По  локализа-
ции выделяют тромбофлебит глубоких и поверхностных вен, а  по  характеру
процесса - гнойный и негнойный.
   Симптомы и течение. При остром тромбофлебите глубоких  вен  в  первые
дни отмечаются сильные боли  в  конечности,  температура  повышается  до
39,5-40°С, наблюдается значительный отек всей конечности,  кожа  на  ней
становится напряженной, блестящей, бледной, а иногда цианотичной.
   Напряженная конечность обычно холоднее здоровой. В  случаях  перехода
острого тромбофлебита в гнойный наблюдается развитие множественных  абс-
цессов по ходу тромбированной вены, что может привести к флегмоне конеч-
ности. Очень часто острый тромбофлебит излечивается, не переходя в  хро-
ническую стадию. Сроки течения острого тромбофлебита от  10  дней  до  3
мес. и более.
   Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается нерезко  выраженными
болями по ходу поверхностных венозных стволов, повышением температуры до
37,5°С, редко до 38°С, а в  дальнейшем  температура  становится  субфеб-
рильной и нормальной. Отмечается небольшая отечность  пораженной  конеч-
ности. Кожа по ходу вен гиперемирована в виде  полос,  потом  появляются
уплотнения различной величины, в зависимости от диаметра пораженной  ве-
ны, которые можно определить при осторожной пальпации.  Чаще  поражается
большая подкожная и, реже, малая подкожная вена нижних конечностей. Дли-
тельность заболевания-от 10 до 30 дней.
   Хронический тромбофлебит глубоких и поверхностных вен протекает  дли-
тельно - от нескольких месяцев до 1 года и более.
   При мигрирующем тромбофлебите поражаются преимущественно  поверхност-
ные вены верхних и нижних конечностей. Внезапно  появляются  болезненные
узелки по ходу вен, кожа над ними припухает  и  краснеет.  Такие  узелки
возникают по ходу поверхностных вен в различных участках  то  одной,  то
другой конечности. Общее состояние больного изменяется мало. Температура
чаще субфебрильная. Мигрирующий тромбофлебит часто рецидивирует и длится
годами. Это заболевание чаще бывает у мужчин. Оно характеризуется однов-
ременным поражением артерий и относится к группе  облитерирующего  тром-
бангита.
   Лечение. Может быть консервативным и хирургическим. При остром  тром-
бофлебите (особенно глубоких вен) рекомендуется строгий  постельный  ре-
жим, предотвращающий возможность распространения микрофлоры и  возникно-
вения эмболий. Возвышенное положение  конечности  на  шине  способствует
улучшению венозного оттока и уменьшению  отека  и  болей.  Рекомендуется
питье (до 2-3 л в сутки), если нет противопоказаний со  стороны  сердеч-
но-сосудистой системы.
   При остром и подостром поверхностном тромбофлебите больным разрешает-
ся поворачиваться, садиться, высвобождать конечность из  шины  на  10-20
мин. и держать ее в горизонтальном  положении.  Для  улучшения  коллате-
рального кровообращения при подостром и хроническом тромбофлебите  реко-
мендуются согревающие компрессы. При остром  тромбофлебите,  особенно  в
первые дни заболевания, тепловые процедуры, жировые  повязки  вследствие
усиления болей применять не следует. Для уменьшения  болей  и  улучшения
коллатерального кровообращения применяют поясничную новокаиновую блокаду
по Вишневскому: в околопочечную клетчатку пораженной стороны  вводят  80
мл 0,25-0,5 % раствора новокаина, повторяя инъекции через 5-6  дней  (23
раза). Применение холода в этих случаях допустимо, если у больного опре-
деляется пульс на артериях стопы пораженной конечности.  При  ослаблении
или отсутствии пульсации холод усиливает спазм артерий.
   Физиотерапевтические  методы  (ультрафиолетовое  облучение,  соллюкс,
инфракрасныелучи и др.) применяют при хронической стадии  поверхностного
тромбофлебита, в период организации  тромба.  Курортное  лечение  (Пяти-
горск, Сочи-Мацеста) можно разрешить  строго  индивидуально  только  при
длительно  существующем  хроническом  поверхностном  тромбофлебите   без
обострений и трофических расстройств.
   Для лечения тромбофлебитов во всех стадиях применяют антикоагулянты в
комплексе с приведенными выше методами. Антикоагулирующие средства пони-
жают свертываемость крови. Гирудинотерапию  (пиявки)  следует  применять
только при остром тромбофлебите, если у больного имеются  противопоказа-
ния к антикоагулянтам. Гирудин, попадая из желез пиявок в кровь, понижа-
ет ее вязкость и свертываемость. Наряду с этим  исчезает  спазм  артери-
альных сосудов. Пиявки можно ставить одновременно по 5-10 штук на конеч-
ность по ходу пораженного сосуда, через 5-6  дней  повторять  процедуру.
Кожа на конечности должна быть выбрита и вымыта теплой водой  без  мыла.
Для быстрого присасывания пиявок кожу смазывают  раствором  глюкозы  или
сладкой водой. Силой пиявку снимать не следует,  так  как  она,  насосав
10-20 мл крови, отпадает сама. Не  рекомендуется  применять  пиявки  при
анемии, пониженной свертываемости крови, в первые месяцы беременности  и
во время лечения ртутными препаратами.
   Дикумарин, неодикумарин, фенилин, сипкумар и др. уменьшают содержание
протромбипа в крови и этим предотвращают образование новых тромбов в со-
судах, применять эти препараты нужно под контролем содержания протромби-
на в крови, норма которого колеблется от 87 до 100%, а при тромбофлебите
достигает 117-127 %. Снижение протромбина до  25-30  %  следует  считать
предельным, так как дальнейшее может привести к кровотечениям  из  носа,
десен, матки, к гематурии и др.
   Быстрое снижение протромбина в  крови  под  влиянием  антикоагулянтов
связано с возрастом и индивидуальной чувствительностью больного  к  этим
препаратам. Наиболее чувствительны к ним больные старше 60 лет. При  по-
явлении микрогематурии дачу препарата временно прекращают. С  появлением
других кровотечений препарат отменяют и назначают  средства,  повышающие
свертываемость крови (витамин К, 10% раствор хлорида кальция внутрь, пе-
реливание гемостатических доз крови и сыворотки).
   Антикоагулянты противопоказаны при наличии свежих ран, язв,  открытых
форм туберкулеза легких, болезней почек, печени, геморрагических  диате-
зах и др. При высокой температуре или подозрении на гнойный тромбофлебит
применяют антибиотики. Как  средство  непосредственного  воздействия  на
тромбы используют фибринолитические препараты, которые в ранних  стадиях
процесса приводят к  лизису  тромбов.  К  препаратам  фибринолитического
действия относятся фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, трипсин,  хи-
мотрипсин.
   Хирургические методы: производят перевязку вен, рассечение,  венэкто-
миюи иссечение тромбированных узлов поверхностных вен.
   Профилактика. Определяется своевременным лечением заболеваний,  кото-
рые осложняются развитием тромбофлебитов. Больные с варикозным  расшире-
нием вен, трофическими язвами и т.д.  должны  своевременно  подвергаться
хирургическому лечению. Повышение уровня протромбина  в  крови  вызывает
необходимость назначения антикоагулирующих средств, что особенно необхо-
димо больным с ограничением активных движений.
   Ушиб. Повреждение тканей или органов без нарушения целости  кожи  не-
посредственным действием тупого предмета на тот или иной  участок  тела.
Механизм травмы может быть различным - падение на какой-либо предмет или
удар предметом. Характер и тяжесть повреждения зависят  от  особенностей
травмирующего агента, (его тяжести, консистенции,  быстроты  действия  и
др.) и вида ткани, на которые действует травма (кожа, мышцы, жир,  кости
и др.), их анатомофизиологического состояния (наполнение,  напряжение  и
др.).
   Клиническая картина: появление болей, кровоподтека, припухлости,  на-
рушение функции ушибленного органа или области, развитие травматического
отека.
   Действие большой силы по касательной сопровождается обширной  отслой-
кой кожи. Ушиб крупного нерва может вызвать шок или паралич области, ин-
нервируемой ушибленным нервом, ушиб сустава - нарушение  его  функции  и
др.
   Первая помощь. Сразу после ушиба основная задача - уменьшить  боль  и
прекратить кровоизлияние в ткани. Достигается обеспечением покоя, возвы-
шенным положением ушибленной области, холодом для сокращения  сосудов  и
давящей повязкой. На 2-3 день, когда поврежденные сосуды надежно затром-
бировались; используют средства, ускоряющие рассасывание  кровоизлияния.
Для этого применяют местно -  тепло  и  физиотерапевтические  процедуры,
расширяющие сосуды. При наличии гематомы лечение амбулаторное - показано
отсасывание крови с введением в полость антибиотиков.
   Исходом ушиба обычно является рассасывание кровоизлияния и  образова-
ние на этом месте рубца. Функция пострадавшего органа в  зависимости  от
величины поражения и проводимого лечения восстанавливается полностью или
частично.
   Фимоз. Стойкое сужение крайней плоти, не позволяющее полностью  обна-
жить головку полового члена. Может быть врожденным и приобретенным, нап-
ример, из-за Рубцовых изменений крайней плоти при хронических баланопос-
титах.
   У новорожденных фимоз явление физиологическое.  К  2-3  годам  рыхлые
спайки между, головкой полового члена и  крайней  плотью  разрушаются  и
кольцо ее расширяется. Нарушение этого процесса приводит к  фимозу.  На-
сильственное обнажение головки может привести  к  ущемлению  ее  кольцом
крайней плоти (парафимоз). Лечение фимоза только хирургическое - иссека-
ется крайняя плоть.
   Флегмона. Острое гнойное разлитое воспаление клетчаточных пространств
(подкожной, межмышечной, забрюшинной и др.). В отличие от абсцесса  про-
цесс не имеет четких границ. Возбудителями обычно являются  стафилококки
и стрептококки, но может вызываться и другими гноеродными микробами, ко-
торые проникают в клетчатку через случайные повреждения кожи,  слизистых
оболочек или гематогенным путем. Флегмона может быть вызвана также  вве-
дением под кожу различных химических веществ (скипидар, керосин,  бензин
и др.). Является самостоятельным заболеванием, но может быть и  осложне-
нием различных гнойных процессов (карбункул,  абсцесс,  сепсис  и  др.).
Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одно-
го фасциальпого футляра в другой через отверстия  для  сосудисто-первных
пучков. Раздвигая ткани, сдавл и вая и разрушая сосуды, гной приводит  к
некрозу тканей.
   По характеру экссудата выделяют серозную  гнойную,  гнойно-геморраги-
ческую и гнилостную формы флегмоны. В зависимости от локализации  разли-
чают эпи - и субфасциальную (межмышечную).
   Ряд локализаций флегмоны носит специальные названия. Так,  воспаление
околопочечной клетчатки называется паранефрит, околокишечной клетчатки -
парапроктит и др. Чаще всего воспаляется подкожная клетчатка, что связа-
но с ее слабой сопротивляемостью инфекции и частыми травмами.
   Симптомы и течение. Характеризуются быстрым появлением и  распростра-
нением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней,  вы-
сокой температурой (40°С и выше), болями, нарушением функции  пораженной
части тела. Далее припухлость превращается в плотный инфильтрат, который
затем размягчается и появляется  симптом  флюктуации.  Течение  флегмоны
обычно тяжелое.
   Часто встречаются злокачественные по  течению  формы,  когда  процесс
быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечпой
клетчатки и сопровождается тяжелой интоксикацией.
   При вторичном развитии флегмоны (остеомиелит, гнойный артрит, гнойный
плеврит, перитонит и др.) необходимо выявить основное зоболевапие.
   Флегмона, возникшая первично, может привести к ряду осложнений  (лим-
фаденит, лимфангит, рожа, тромбофлебит, сепсис и  др.).  Распространение
процесса на окружающиеткани ведет к развитию гнойного артрита,  тендова-
гинита и других гнойных заболеваний.  Флегмона  лица  может  осложниться
прогрессирующим тромбофлебитом вен лица и гнойным менингитом.
   Лечение. Больных флегмоной обязательно госпитализируют. В начале  за-
болевания допустимо консервативное лечение: назначается  постельный  ре-
жим, обеспечивается покой для больной конечности, внутримышечно вводятся
большие дозы антибиотиков, назначается  обильное  питье,  молочно-расти-
тельная диета, сердечные средства,  болеутоляющие.  Ткани  в  окружности
флегмоны обкалывают раствором антибиотиков в новокаине, местно  -  сухое
тепло, УВЧ. Процесс может остановиться: сформироваться абсцесс или огра-
ниченная флегмона. Лечение завершается вскрытием и дренированием.
   При прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешательства  не-
допустима. Если нег улучшения после операции и общего  лечения,  следует
предложить наличие местного или общего осложнения (дальнейшее прогресси-
рование флегмоны, тромбофлебит, рожа, гнойный затек, септическое состоя-
ние).
   При тяжелом состоянии в связи с угрозой для жизни больного редко,  но
может возникнуть необходимость ампутации конечности.
   Фурункул. Острое гнойное воспаление волосяного мешочка  и  окружающих
его тканей. Вызывается чаще золотистым, реже белым стафилококком.
   Предрасполагают к развитию заболевания загрязнение кожи и  микротрав-
мы, ослабление защитных сил организма из-за истощающих хронических забо-
леваний, авитаминоза, сахарного диабета и др.
   Симптомы и течение.  Во  время  образования  пустулы  в  виде  узелка
больной ощущает легкий зуд и покалывание. На 1-2-е сутки возникает  вос-
палительный инфильтрат. Он выступает конусообразно над уровнем кожи, ко-
торая краснеет и становится болезненной при  прикосновении.  На  вершине
инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с черной точкой (некроз)
в центре.
   Пустула обычно прорывается и подсыхает, а  на  3-7  сутки  инфильтрат
гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня  вместе  с
остатками волоса выделяются с гноем. Образовавшаяся рана очищается,  за-
полняется грануляционной тканью и заживает. Отек вокруг  нее  постепенно
уменьшается, боли исчезают. На месте воспаления остается небольшой,  бе-
лесоватый, несколько втянутый рубец.
   Множественные поражения фурункулами, которые появляются  одновременно
или последовательно один за другим на различных участках тела -  называ-
ется фурункулезом. Когда он длится с  небольшими  ремиссиями  в  течение
нескольких лет, то является хроническим, рецидивирующим.
   На местах, лишенных волос (ладони и ладонная поверхность пальцев, по-
дошвы) фурункулы не развиваются. Наиболее часто наблюдаются на  участках
кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению  (зад-
няя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бедра). Обычно  ФУРУН-
КУЛ не вызывает значительных нарушений самочувствия. Боли бывают умерен-
ные, но при локализации, например, в наружном слуховом проходе, в носу -
значительные. В области лица (губы, лоб), а также на  мошонке  фурункулы
сопровождаются значительным отеком окружающих  тканей,  что  объясняется
рыхлостью подкожной клетчатки здесь.
   Тяжелое клиническое течение нередко наблюдается при фурункулах  верх-
ней губы, носогубной складки, носа, суборбитальной (окологлазной) облас-
ти. Особенности развития венозной и  лимфатической  сети  на  лице  спо-
собствует быстрому распространению микробов. Тромбофлебит вен при фурун-
куле лица может распространиться по анастомозам на венозные синусы твер-
дой мозговой оболочки, что ведет к их тромбозу, создавая угрозу гнойного
базального менингита. Быстро нарастает отек лица,  пальпируются  плотные
болезненные вены, резко ухудшается общее состояние больного, температура
тела достигает высокого уровня (40-41°С), может быть выражена ригидность
затылочных мышц, нарушение зрения (поражение хиазмы).
   К осложнениям фурункулов следует отнести лимфангит и регионарный лим-
фаденит.
   Особую опасность представляют бурно прогрессирующие острый тромбофле-
бит и сепсис. Острый тромбофлебит  обычно  развивается  при  фурункулах,
располагающихся вблизи крупных подкожных вен, а сепсис - при фурункулах-
лица. Они нередко являются следствием попыток выдавить содержимое фурун-
кула, срезывания его во время бритья, травме при  массаже.  Прогноз  при
этих осложнениях очень серьезен.
   Лечение. Тщательный туалет кожи вокруг очага  воспаления:  протирание
70 % спиртом, 2 % салициловым спиртом или  смазывание  1-3  %  спиртовым
раствором метилепового синего, бриллиантового зеленого и др. Волосы вок-
руг инфильтрата тщательно выстригают. В самом начале процесса абортивное
действие иногда оказывает повторное смазывание пустулы  настойкой  йода.
Мази с различными антисептиками употребляют  только  тогда,  когда  очаг
вскрылся и опорожнился от гноя. При наличии некротических масс целесооб-
разны гипертонические растворы хлорида натрия.
   Показано сухое тепло (грелка, солюкс, лампа Минина), а также УВЧ, что
оказывает болеутоляющий эффект.
   Компрессы делать не следует, так  как  они  способствуют  образованию
множественных инфильтратов. При фурункулах туловища, шеи  и  конечностей
следует применять наклейки, которые предохраняют кожу в области воспале-
ния от трения. Иногда в ранней стадии фурункул обкалывают антибиотиком с
новокаином или делают с ним электрофорез, однако многие  хирурги  отдают
предпочтение внутримышечным инъекциям.
   При фурункулах лица повязки обычно не применяются. Категорически зап-
рещается выдавливание содержимого фурункула и  массаж  в  области  очага
воспаления. При высокой температуре назначают строгий постельный  режим,
жидкую пищу, больному запрещают разговаривать,  жевать.  Необходимо  как
можно раньше начать энергичное лечение антибиотиками,  причем  целесооб-
разно комбинировать их с приемами  внутрь  сульфаниламидных  препаратов.
Оперативное вмешательство применяют редко. Однако при развитии  флегмоны
она подлежит безотлагательному вскрытию.
   При рецидивирующих фурункулах проводят неспецифическую  стимулирующую
терапию в виде аутогемотерапии  (внутримышечные  инъекции  аугокрови  по
5-10 мл через 1-2 дня, всего 3-5 инъекций), делают переливание малых доз
консервированной крови. При хроническом фурункулезе эффективны иммуниза-
ция стафилококковым анатоксином, введение гипериммунпой сыворотки,  гам-
ма-глобулина и повторные переливания малых доз крови.
   Цистит. Воспаление мочевого пузыря. Встречается  довольно  часто  при
проникновении инфекции в мочевой пузырь. Заболеванию способствует  прием
острой пищи, употребление алкогольных напитков, переохлаждения, а  также
запоры.
   Симптомы. Частые, болезненные мочеиспускания  малыми  порциями.  Боли
носят острый характер, усиливаются к концу мочеиспускания. Возможна  ге-
матурия (кровь в моче).
   Для лечения в остром периоде  необходимо  строгое  соблюдение  диеты,
обильное питье, применение мочевых антисептиков  (нитрофураны),  следить
за регулярным стулом.
   Шок. Резкое прогрессирующее нарушение всех жизненных функций организ-
ма, развивающееся в результатетравмы. В основе - тяжелые изменения функ-
ций центральной нервной системы.
   Шок отмечается у 5-10 % больных с серьезными травмами и  нередко  ос-
ложняет течение тяжелых операций.
   В зависимости от причин различают шок: травматический,  операционный,
гемолитический (развивающийся в связи с гемолизом при переливании несов-
местимой крови). Выделяют также психический, анафилактический, септичес-
кий и другие виды.
   По клиническим проявлениям бывает: легкий, средней тяжести и  тяжелый
шок или 1 степени - при систолическом артериальном давлении  90  мм  рт.
ст.; II степени - при артериальном давлении 90-70 мм рт. ст.; IIl степе-
ни - при артериальном давлении 70-50 мм рт. ст. и IV степени - при арте-
риальном давлении ниже 50 мм рт. ст.
   По времени развития выделяют первичный (ранний) шок, развивающийся  в
момент повреждения или сразу после него, и вторичный (поздний) шок,  ко-
торый обычно возникает через несколько часов после травмы, когда нервно-
рефлекторпые нарушения усугубляются интоксикацией, всасыванием продуктов
распада тканей, дополнительной травмой или усилением болей после прекра-
щения действия обезболивания.
   Раньше шок подразделяли на эректильный и торпидный,  но  в  настоящее
время принято считать, что это не отдельные его виды, а  последовательно
развивающиеся фазы единого патологического  процесса.  Эректильная  фаза
шока развивается в момент травмы и бывает кратковременной. Она  характе-
ризуется наличием у пострадавшего резко выраженного моторного  и  психи-
ческого возбуждения. Эта фаза переходит в  торпидную,  характеризующуюся
угнетением, торможением нервной системы и резким понижением всех жизнен-
ных функций организма.
   Распознавание. Поставить диагноз шока  легко.  Но  при  множественных
повреждениях дифференциальная диагностика  шока  с  тяжелым  состоянием,
вызванным другими причинами, нередко бывает трудной. Острая кровопотеря,
тяжелые, несовместимые с жизнью повреждения, жировая  эмболия,  гипоксе-
мия, интоксикация протекают с клинической картиной, напоминающей шок, но
тщательное изучение анамнеза и симптоматики помогают правильному распоз-
наванию.
   Лечение. Наиболее успешна комплексная, патогенетическая терапия шока,
начатая в ранние фазы его развития. При лечении учитывают область  трав-
мы, пути передачи нервных импульсов, наличие тех или иных факторов, отя-
гощающих течение шока, и вызванные им нарушения  функций  сердечно-сосу-
дистой и дыхательной систем, обмена веществ и др. Основными задачами яв-
ляются:
   1. Прекращение потока нервных импульсов с периферии в центр, т.е. по-
тока болевых импульсов из области травмы в центральную нервную  систему.
2. Уменьшение возбудимости центральной нервной  системы  путем  создания
абсолютного покоя, назначением аналгетических и  седативных  препаратов,
борьба с токсемией, гипоксемией, плазмокровопотерей.
   3. Ликвидация последствий шока, восстановление нарушенных функций,  в
первую очередь гемодинамики.
   Электротравма. Широкое применение электричества на производстве  и  в
быту привело к увеличению несчастных  случаев,  вызванных  электрическим
током. Иногда причиной их бывает поражение атмосферным электричеством  -
молнией. Для жизни опасными считаются переменные токи напряжением 120  В
и выше, хотя описаны случаи смертельных исходов  тока  гораздо  меньшего
напряжения (65 В).
   Симптомы и течение. При непосредственном действии  тока  на  организм
развиваются общие нарушения (расстройство деятельности центральной нерв-
ной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем и др.). Под  влия-
нием тепла (джоулево тепло), а также химического воздействия электричес-
кого тока на коже возникают характерные изменения - т.н. "знаки тока"  у
места его входа и выхода. Последствиями электротравмы бывают ослепление,
ожоги вольтовой дугой, повреждение органов слуха и др.
   Причинами смерти при электротравме являются параличи: первичный серд-
ца, дыхания, одновременный и сердца и дыхания, паралич  мозга  (электри-
ческий шок). Может развиться состояние мнимой смерти с резким нарушением
и ослаблением функций жизненно важных органов и почти полным отсутствием
признаков жизни у пострадавшего. После возвращения сознания больные  жа-
луются на головную боль, слабость. Отмечается  повышенная  возбудимость,
светобоязнь, чувство страха. Неврологическое исследование  выявляет  ис-
чезновение нормальных  или  появление  патологических  рефлексов.  Пульс
обычно замедлен,  напряжен,  иногда  учащен,  границы  сердца  расширены
(рентгенологически и перкуторно),  тоны  глухие,  аритмия.  Значительное
отклонение от нормы электрокардиограммы и электроэнцефалограммы. При тя-
желых поражениях развивается отек легких, острая печеночная  недостаточ-
ность, энтериты. В легких случаях - повышенная  утомляемость,  слабость,
подавленное настроение, снижение памяти, слуха, зрения, обоняния. Иссле-
дования периферической крови указывают  на  лейкоцитоз,  сдвиги  формулы
влево, появление патологических форм. Часто указанные нарушения развива-
ются не сразу, а спустя некоторое время, некоторые остаются на более или
менее продолжительный срок.
   Местные изменения при электротравме весьма сходны с таковыми при тер-
мических ожогах. "Знаки тока" - представляют собой круглой  формы  серые
пятна, иногда плотные, приподнятые над поверхностью сухие участки  кожи,
часто в виде обычного струпа. Знаки тока малоболезненны и  почти  лишены
воспалительной реакции вокруг. В более тяжелых случаях пораженные  части
тела обугливаются и подчас имеют вид препарированных участков  (препари-
рующая электротравма). Кости в таких случаях плавятся.
   Местные нарушения клинически протекают благоприятно, без нагноения  и
общих явлений, с хорошими грануляциями и в дальнейшем с мягкими рубцами,
но заживление идет медленно. Так как при электротравме  сильно  страдают
сосуды, могут наблюдаться сильные, вторичные кровотечения.
   Хроническая электротравма. Длительное  действие  электрического  тока
(работа у мощных генераторов и др.) может вызвать ряд изменений, которые
выражаются в быстрой утомляемости, головных  болях,  расстройствах  сна,
забывчивости. Отмечается гипотония, тремор, расширение зрачков.
   Первая помощь при злектротравме. Должна оказываться немедленно  -  на
месте происшествия, не теряя времени на перенос пострадавшего.  Комплекс
лечебных мероприятий проводится настойчиво в течение  23  часов.  Только
ясно выраженные признаки смерти (появление  трупных  пятен,  окоченение,
показания электрокардиограммы) указывают на безнадежность положения.
   Пострадавший немедленно должен быть освобожден от  воздействия  тока.
Существующее в быту мнение о том, что оживлению способствует закапывание
в землю, не имеет никакого научного обоснования и является  очень  вред-
ным, так как ведет к асфиксии и охлаждению тела. При отсутствии  сердеч-
ной деятельности делают  искусственное  дыхание.  Одновременно  проводят
противошоковые мероприятия (внутривенное введение сердечных средств, ло-
белина, согревание конечностей, переливание внутривенно и  внутриартери-
ально крови, оксигенотерапия).
   На ожоги и другие повреждения накладывают стерильную повязку.
   Лечение. После электротравмы возможно резкое ухудшение состояния, по-
этому необходим тщательный уходи соблюдение постельного режима.  Лечение
общих расстройств сводится к общепринятым мероприятиям (применение тера-
певтических средств, наблюдение невропатолога и др.).
   Ожоги при электротравме лечатся консервативно, что объясняется  неоп-
ределенностью их границ и на большом протяжении изменениями сосудов. Ак-
тивная тактика возможна в случаях, если  значительное  иссечение  тканей
при ожогах III степени не приведет к снижению функций органа. При  тяже-
лых поражениях прогноз сомнителен, даже при сравнительно хорошем в  пер-
вое время самочувствии пострадавшего. Описаны случаи,  когда  пострадав-
шие, выйдя из тяжелого состояния, через некоторое время погибали.
   Профилактика электротравмы полностью слагается из мероприятий по тех-
нике безопасности и разъяснительной работы, проводимой как  медицинским,
так и техническим персоналом.
   При поражении атмосферным электричеством действие  оказывается  очень
мощным (напряжение измеряется миллионами вольт), но кратковременным раз-
рядом. Считается, что молния вызывает более тяжелые последствия  (отрывы
отдельныхчастей тела, обугливание), а также симметричность  двигательных
расстройств. Характерной "фигурой" молний является ветвящаяся (древовид-
ная) извилистая кривая. Лечение то же, что и у пострадавших от  электро-
тока.
   Эндартериит облптериругощий. Тяжелое прогрессирующее заболевание  со-
судов, которое приводит к нарушению кровообращения и гангрене  конечнос-
ти. Страдают главным образом мужчины. Этиология заболевания  неизвестна.
Моментами, способствующими развитию болезни, считаются:  повторные  дли-
тельные охлаждения ног, нервно-психические травмы, хроническое  отравле-
ние никотином (курение) и другими ядами. Облитерирующий эндартериит  яв-
ляется общим заболеванием с преимущественной локализацией в сосудах ниж-
них конечностей.
   Считается, что в начале развития болезни изменениям в стенках сосудов
предшествуют морфологические нарушения  нервных  элементов  конечностей,
которые состоят в  дегенеративных  изменениях  преимущественно  мякотных
нервных волокон. В дальнейшем появляется спазм сосудов, а затем морфоло-
гические изменения всех слоев и стенок, которые носят характер разраста-
ния соединительной ткани, их склероза, что в конечном счете  приводит  к
облитерации просвета сосуда. Процесс начинается с магистральных  сосудов
конечностей и постепенно распространяется в периферическом направлении с
вовлечением их ветвей.
   В поздних фазах развития болезни дегенеративные  изменения  нервов  и
процесс облитерации сосудов отмечаются не только на конечностях  больно-
го, но и во всех органах, включая головной мозг и сердце.
   Симптомы и течение. Клинические проявления выражаются в том, что  ко-
нечности становятся холодными, кожа бледной, отмечается быстрая утомляе-
мость, появляются сильные боли в икроножных мышцах при  быстрой  ходьбе,
которые проходят при остановке (перемежающаяся хромота). Появление болей
сопровождается исчезновением пульса на  больной  конечности.  Постепенно
боли усиливаются и  становятся  постоянными,  мучительными.  Они  лишают
больного сна и приводят к тяжелому невротическому состоянию. Далее появ-
ляются симптомы нарушения трофики тканей (цианоз, ломкость ногтей, отек,
сухость, шелушение, блеск кожи). При прогрессировании болезни развивает-
ся некроз тканей с образованием язв или гангрены.
   В течении облитерирующего эвдартериита отмечаются периоды стихания  и
обострения процесса (циклическое течение).
   Выделяют четыре фазы течения болезни.
   1. Дистрофия нервных элементов. В этой  фазе  выраженных  клинических
проявлений не бывает, так как нарушениетрофики кровообращения  компенси-
руется коллатералями.
   2. Фаза спазма  магистральных  сосудов  с  недостаточностью  коллате-
рального кровообращения. Клинически проявляется  похолоданием,  утомляе-
мостью ног, перемежающейся хромотой вследствие болей и др.
   3. Фаза развития соединительной ткани во всех  слоях  стенок  магист-
ральных артерий и их крупных ветвей, но более выраженная в интиме.  Кли-
нически наблюдаются симптомы нарушения трофики, упорные боли, ослабление
пульсации и снижение осцилляций.
   4. Полная облитерация магистральных сосудов или  их  тромбирование  и
развитие склеротических изменений в сосудах других  органов.  Клинически
наблюдаются явления некроза, гангрены конечности. Ведущие симптомы забо-
левания: боль, нарушение тканей, их некроз.
   Длительность развития болезни различна. При нерезко выраженных  симп-
томах периоды обострения сменяются длительными ремиссиями, и болезнь мо-
жет продолжаться многие годы. В других же случаях быстро нарастающее на-
рушение кровообращения конечности в течение нескольких месяцев  приводит
к ее гангрене. Нарушения кровообращения и гангрену, вызванные  облитери-
рующим эндартериитом, следует отличать от старческой гангрены, развиваю-
щейся при артериосклерозе в связи со старением организма.
   Лечение. В настоящее время не  существует  методов  лечения,  которые
могли бы остановить прогрессирующее поражение артерий. Многочисленные из
применяемых методов лечения направлены на снятие спазма сосудов и  уско-
рение развития коллатералей.
   Их делят на четыре группы: 1) методы местного воздействия  на  сосуды
конечностбй, 2) общего воздействия на весь организм, 3)  воздействие  на
отдельные системы организма (нервная, сердечно-сосудистая, эндокринная и
др.), 4) комбинированные методы местного,  общего,  консервативного  или
оперативного лечения.
   Если консервативные методы успеха не  дают,  применяют  хирургическую
тактику, которая включает в настоящее время четыре вида операций.
   1. Симпатэктомия, при которой удаляют второй и третий поясничные узлы
пограничного симпатического ствола со стороны поражения или с обеих сто-
рон, что приводит к расширению коллатералей.
   2. Шунтирование, т.е. наложение обходного сосудистого анастомоза. Со-
судистый протез вшивают выше и ниже места сужения сосуда,  в  результате
чего улучшается кровообращение конечности. Эти операции выполняются пос-
ле проверки проходимости нижних (дистальных) отделов  сосуда  с  помощью
артериографии.
   3. Тромбинтимэктомия, когда удаляют тромб, закрывающий просвет  сосу-
да, и разросшуюся интиму.
   4. Ампутация производится при гибели тканей,  т.е.  при  гангрене,  и
вследствие мучительных болей, не поддающихся лечению.
   Эпидидимит. Воспаление придатка яичка. Инфекция проникает через семе-
выносящий проток из соседних органов или заносится током крови и  лимфы.
Способствуют заболеванию переохлаждения, травма мошонки,  половые  изли-
шества. Может развиться как осложнение острой гонореи, хронического  ту-
беркулеза.
   Симптомы и течение. Боли в соответствующей половине мошонки,  появле-
ние уплотнения на задней поверхности яичка, повышение температуры, общая
слабость. Обычно начало заболевания бурное.
   Лечение. Необходимо обеспечить яичку  покой  с  помощью  суспензория.
Нельзя много ходить, поднимать тяжести, иметь половые сношения. Лечение,
как правило, амбулаторное.
   Эхинококкоз. Заболевание, развивающееся в связи с внедрением и ростом
в различных органах личинки ленточного глиста  -  эхинококка.  Первичным
хозяином его являются собаки, волки, шакалы, лисы и др. Паразит, который
живет у них втонкой кишке, состоит из головки, шейки и члеников -  самый
задний и крупный, четвертый, является зрелым. Такой зрелый членик, отде-
лившись от червя, выбрасывает яйца, которые с фекалиями выделяются нару-
жу. Чаще собака, являясь носителем гельминта (глист), служит  источником
загрязнения яйцами эхинококка пастбищ, водоемов, помещений для  животных
и жилищ человека.
   С момента проглатывания членика или его яиц (т.н. онкосферы)  начина-
ется период развития личинки паразита. Пищеварительные соки помогают за-
родышу освободиться от оболочек и с помощью своих  крючьев  проникает  в
слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Далее, с током крови  или
лимфы, разносится по органам (печень, легкие, почки, мышцы) и, уже  осев
в их тканях, превращается в личинку. К концу 2 недели она принимает  пу-
зырчатую структуру.
   Через 5 мес. образовавшийся пузырек имеет в диаметре 5 мм. В дальней-
шем пузырек растет медленно, годами, и  постепенно,  спустя  20-25  лет,
достигает больших размеров, емкостью 10 л и более:  соединительноткапная
капсула со стенками из хитина. Полость этой кисты наполнена слегка  жел-
товатой жидкостью нейтральной реакции, содержащей хлорид натрия,  виног-
радный сахар, тирозин, янтарную кислоту, альбумин и др.  Хитиновая  обо-
лочка состоит их двух слоев: наружного плотного (кутикулярного) толщиной
до 0,5 см и внутреннего (герминативного) зародышевого, из которого обра-
зуются в большом количестве, иногда до 1000, дочерние пузыри.
   Патологоанатомические изменения в организме человека связаны с  меха-
ническим давлением на органы растущей кисты. Продукты  жизнедеятельности
паразита раздражают окружающие ткани, вызывая их хроническое воспаление.
   Симптомы и течение. Различают четыре стадии  эхинококкоза:  первая  -
латентная, с момента инвазии онкосферы (проникновение в организм) до по-
явления субъективных признаков; вторая - слабовыраженные, преимуществен-
но субъективные расстройства;  третья  -  резко  выраженные  объективные
симптомы и четвертая - осложнения. Длительность течения стадий, учитывая
медленный рост эхинококковой кисты, установить трудно. Можно только  от-
метить, что быстрота нарастания симптомов связана с локализацией  эхино-
кокка. Так, например, киста, развивающаяся в периферических отделах  па-
ренхимы печени, долгие годы может не давать никаких  ощущений,  если  же
она развивается вблизи ворот печени, то, сдавливая печеночные ходы,  до-
вольно быстро вызывает обтурационную желтуху, а сдавливая воротную вену,
приводит к развитию асцита.
   Клинические проявления при начальных стадиях заболевания обычно скуд-
ны, они выявляются, когда киста достигает значительных  размеров  или  в
связи со своим расположением сдавит важный орган и приведет к  нарушению
его функции. Эхинококковая киста внутренних органов (печень, почки,  се-
лезенка и др.) обычно распознается, когда прощупывается тугоэластическая
опухоль, а поражение легких, костей определяется на рентгеновских  сним-
ках в виде кистозных образований.
   Важными общими симптомами эхинококкоза являются  периодически  разви-
вающиеся признаки аллергической реакции (крапивница и др.),  что  обычно
связано с всасыванием эхинококковой жидкости при надрывах оболочки кисты
или в результате операции. Для эхинококкоза, как, впрочем, и для  других
глистных заболеваний, характерна эозинофилия, достигающая 10-25 %.
   Специфической лабораторной реакцией считается реакция Касони, которая
при эхинококке бывает положительной в 89-90 %  случаев.  Техника  произ-
водства реакции Касони следующая: 0,2 мл стерильной  эхинококковой  жид-
кости вводят внутрикожно. При положительной реакции  на  месте  введения
жидкости появляется покраснение, а далее сплошная  интенсивная  краснота
(кожная анафилаксия).
   Опасными осложнениями эхинококковой кисты являются нагноение или раз-
рыв ее с обсеменением брюшной, плевральной или какой-либо другой  полос-
ти.
   Распознавание. Диагностика эхинококкоза нередко  представляет  значи-
тельные трудности. За последние годы в дополнение к общеклиническим  ме-
тодам исследования стали шире применять  контрастные  методы,  например,
трансумбиликальную портогепатографию,  селективную  ангиографию  чревной
артерии, сканирование с помощью радиоактивных изотопов, которые помогают
поставить диагноз эхинококкоза печени, компьютерную томографию.
   Лечение. Извлечение эхинококка возможно только оперативным путем. Су-
ществует несколько методов операции:
   1) радикальная эхинококкэктомия, т.е. полное  удаление  эхинококковой
кисты вместе с ее фиброзной оболочкой, 2)  вскрытие  кисты  с  удалением
жидкости, всех дочерних пузырей и хитиновой оболочки с протиранием обра-
зовавшейся полости дезинфицирующим раствором формалина и  тампонировани-
ем, дренированием или зашиванием ее наглухо.
   При вскрытии эхинококковой кисты особое внимание обращают на изоляцию
полостей тела и тканей от эхинококковой жидкости, так как ее попадание в
полости (брюшную, грудную и др.) или на стенки раны может привести к об-
семенению.
   Профилактика. Определяется правильной организацией санитарного  конт-
роля на бойнях. Исключение возможности использования  пораженных  эхино-
кокком органов животных или скармливания  их  собакам.  Важное  значение
имеет также ветеринарный надзор за собаками, особенно  за  домашними,  а
при содержании и общении с ними строжайшее соблюдение правил личной  ги-
гиены.
   Язва. Дефект покровов и глублежащих тканей, развивающийся в результа-
те омертвения их, с отсутствием или слабовыраженными процессами  регене-
рации и хроническим течением. Язвы являются полиэтиологическим заболева-
нием в результате следующих причин.
   1. Расстройства кровообращения и лимфообращения. К этой группе  отно-
сятся язвы, развившиеся в результате нарушений артериального  кровообра-
щения при эмболиях, тромбозах и др., нарушений венозного  кровотока  при
варикозном расширении вен, при  тромбофлебитах,  нарушении  лимфотока  у
больных со слоновостью, с отеками и др.
   2. Изменения стенок сосудов при артериосклерозе,  облитерирующем  эн-
дартериите, болезни Рейно и др.
   3. Травматические повреждения: механические, термические, электричес-
кие, химические, лучевые и другие язвы.
   4. Развитие инфекции. При  инфицировании  гнойной  микрофлорой  может
появиться обычная, вульгарная язва; при поражении сифилисом,  туберкуле-
зом, лепрой или грибами возникают специфические язвы (туберкулезная, си-
филитическая, лепрозная, актиномикотическая и др.).
   5. Расстройства обмена. К этой группе относятся язвы при сахарном ди-
абете, цинге, болезнях крови, апемиях.
   6. Трофические расстройства. В эту группу входят язвы, возникшие  при
спинной сухотке, сирипгомиелии, попреждении нервов и др.
   7. Изъязвления опухолей.
   Каждая из перечисленных форм язв имеет характерные клинические прояв-
ления. При образовании язв большое значение имеет состояние тканей. Осо-
бенно неблагоприятные условия создаются в тканях с нарушенной иннерваци-
ей, кровообращением или обменом веществ. В этих случаях  даже  небольшой
травмы бывает достаточно, чтобы ткани с измененной трофикой некротизиро-
вались и образовалась язва.
   Образование хронических язв стопы  на  месте  длительно  действующего
давления при наличии деформации конечности происходит по типу  появления
пролежней у больных с параличом, т.е. в этих случаях само давление  ока-
зывается травмой, достаточной для образования язвы.
   Нарушение оттока венозной крови при выраженном варикозном  расширении
вен конечностей или тромбофлебитах, если приток артериальной крови  сох-
раняется, ведет к резко выраженному застою крови, гипоксемии тканей  ко-
нечности и развитию тяжелых нарушений тканевого  обмена,  который  может
закончиться некрозом тканей, т.е. образованием язвы. В подобных  случаях
для возникновения ее достаточно незначительного повреждения (ушиб,  сса-
дина, царапина и др.), иногда даже его установить не удается.
   Лечение. Радикальное состоит в устранении причин, вызвавших появление
язвы.
   Важными элементами консервативного лечения являются:
   1) постельный режим с приподнятой конечностью, что способствует  уст-
ранению застоя крови и лимфы; 2) тщательный туалет кожи вокруг язвы;  3)
обеспечение оттока тканевых жидкостей из язвы в повязку. Для  этой  цели
применяются повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, что спо-
собствует очищению язвы, улучшению питания живых тканей дна, стенок язвы
и образованию грануляций. Чтобы ускорить расплавление  омертвевших  тка-
ней, применяют протеолитические ферменты (трипсип, химопсин и  др.),  4)
после заполнения язвы грануляциями переходят к применению мазевых  повя-
зок с индифферентной мазью и осторожное прижигание  грануляций  нитратом
серебра; 5) перевязки производят редко - через 4-6 дней;  6)  конечность
иммобилизуют  гипсовой  лангетой;  7)  общим  воздействием  на  организм
больного активизируются его иммунобиологические и регенеративные способ-
ности, что обеспечивается калорийным, богатым витаминами  питанием,  ле-
чебно-физкультурными упражнениями, периодическими переливаниями (1 раз в
10-14 дней) небольших доз (100-150 мл) крови и др. За последующие годы в
лечении язв и для подготовки к пересадке кожи широко применяется облуче-
ние красным и синим лазером, что улучшает приживание.
   Оперативное лечение обычно предусматривает два момента:
   1) освобождение язвы от патологически измененных грануляций и рубцов,
которые затрудняют кровоснабжение тканей дна и стенок дефекта, 2)  плас-
тическое закрытие дефекта тканей кожей. Применяется либо пластика лоску-
том на ножке, либо один из видов свободной пластики кожи.
 
 
   Глава V
   АКУШЕРСТВО
 
   Аборт.  Прерывание  беременности  в  течение  первых  28  недель.   В
большинстве случаев плод оказывается  нежизнеспособным.  Если  благодаря
интенсивной терапии и реанимации он  выживает,  прерывание  беременности
рассматривают как преждевременныероды (ЗАГС выдаетсправкуо рождении  ре-
бенка). Различают ранний (до 16 недель) и поздний (от 16 до  28  недель)
аборт, искусственный и самопроизвольный.  Когда  самопроизвольный  аборт
повторяется более двух раз, то говорят опривычном выкидыше.
   Аборт искусственный производится в первые 12  недель  беременности  в
лечебном учреждении. При наличии определенных показаний может быть прер-
вана и после указанного срока по решению врачебной комиссии.  При  бере-
менности сроком до 6 недель с абортом не  следует  торопиться,  так  как
незначительное увеличение матки может наблюдаться и при  отсутствии  ма-
точной  беременности  (внематочная  беременность,  дисфункция  яичников,
предменструальный период и т.д.). Перед операцией  женщина  должна  быть
обследована, что  предполагает  исследование  влагалища  и  мочеиспуска-
тельного канала на микробную флору, анализ крови на сифилис и СПИД.
   Симптомы и течение. При удовлетворительном послеоперационном  состоя-
нии - нормальной температуре, отсутствии болей в животе и признаков кро-
вотечения пациентка может быть  выписана  из  стационара.  Недостаточное
сокращение матки (субинволюция) сопровождается обычно повышенной  темпе-
ратурой, длительными кровянистыми выделениями, что нередко указывает  на
наличие в полости матки остатков плодного яйца. В таких случах  произво-
дится повторное выскабливание.
   Аборт самопроизвольный. Причины его часто остаются неясными.  Большое
значение имеют предыдущие искусственные аборты (особенно прерывание пер-
вой беременности), задержка полового созревания (инфантилизм), острые  и
хронические инфекционные заболевания,  иммунологическая  несовместимость
крови матери и плода по резус-фактору и группе крови,  дисфункции  желез
внутренней секреции (гипофиз, яичники, надпочечники, щитовидная  железа)
и истмико-цервикальная недостаточность (патология шейки матки), физичес-
кие факторы (поднятие тяжестей, травмы, ушибы и  т.д.).  Различают  нес-
колько стадий самопроизвольного аборта.
   Аборт угрожающи и - больные жалуются на небольшие боли внизу живота и
в поясничной области. Кровянистых выделений из половых путей нет, наруж-
ный зев закрыт (при истмико-цервикальной недостаточности приоткрыт), ве-
личина матки соответствует сроку беременности. Такое состояние считается
обратимым, и при успешном своевременном лечении беременность в  дальней-
шем развивается нормально.
   Аборт начавшийся - усиление болей, появление скудных мажущихся кровя-
нистых выделений из влагалища. Величина матки соответствует сроку  бере-
менности, наружный зев закрыт или слегка приоткрыт. Сохранение  беремен-
ности еще возможно, но прогноз хуже, чем при угрожающем аборте.
   Аборт в ходу - отслоение плодного яйца от стенок матки и изгнание  из
ее полости через цервикальный канал. Больные жалуются на схваткообразные
боли внизу живота и кровянистые выделения (иногда значительные). Размеры
матки соответствуют сроку беременности или меньше него. Сохранение бере-
менности невозможно.
   Аборт неполный - задержка в полости матки частей плодного яйца,  соп-
ровождающаяся, как правило, обильными кровянистыми выделениями.
   Аборт полный - наблюдается чаще в ранние  сроки  беременности.  Матка
свободна от остатков плодного яйца, сокращается, канал шейки матки  зак-
рывается и кровотечение прекращается.
   Лечение. В зависимости от стадии. При угрожающем и начавшемся  аборте
показан постельный режим в условиях стационара. Психотерапия,  устраняю-
щая отрицательные эмоции и положительно влияющая на развитие беременнос-
ти. Медикаментозные методы включают седативную терапию  (препараты  бро-
ма), снотворные средства перед сном, витамины  (вигами  Е,  аскорбиновая
кислота), гормональные препараты (прогестерон, комбинированные  эстроге-
ногестагенные препараты). При аборте в ходу и неполном показано хирурги-
ческое удаление плодного яйца или его частей.  При  позднем  аборте,  не
сопровождающемся значительным кровотечением, выжидают  самопроизвольного
рождения плодного яйца, выскабливание матки показано в случае задержки в
полости частей плаценты. При угрожающем или начинающемся  аборте,  обус-
ловленном истмико-цервикальпой недостаточностью, показано  хирургическое
вмешательство: наложение швов на шейку матки.
   Инфекционные осложнения самопроизвольного  аборта.  1)  Неосложненный
лихорадочный выкидыш: инфекция локализована в матке, у больной слабость,
тахикардия, повышение температуры тела и лейкоцитов в крови.  2)  Ослож-
ненный лихорадочный выкидыш: инфекция распространяется за пределы матки,
но ограничена областью малого таза. Характерно ухудшение общего  состоя-
ния, боли внизу живота, дальнейшее повышение температуры, озноб,  значи-
тельное увеличение лейкоцитов  кропи  и  скорости  оседания  эритроцитов
(СОЭ). 3) Септический выкидыш. Проявляется тяжелым состоянием: бледность
кожных покровов, потрясающие ознобы, выражен пая л ихорадка с  явлениями
общей интоксикации и токсическими изменениями органов -  печени,  почек,
селезенки.
   Лечение инфицированного аборта. Ведущий метод  -  антибиотикотерапия.
При осложненном и септическом  назначают  массивные  дозы  антибиотиков,
сульфаниламнды, десенсибилизирующие препараты, витамины. Остатки плодно-
го яйца удаляют только при неосложненном выкидышей сильном кровотечении.
Обычно эту операцию производят после стихания инфекции.
   Асфиксия плода. Прекращение дыхания плода при продолжающейся  сердеч-
ной деятельности. Причинами асфиксии являются многие виды акушерской па-
тологии: нарушения плацентарного кровообращения, что может быть  связано
с прижатием пуповины между костями таза и плодом (при выпадении  пупови-
ны), с тугим обвитием пуповины вокруг шеи или туловища плода, с  отделе-
нием значительной части плаценты от своего ложа  и  предлежанием.  Может
встретиться при трудных, длительных родах, связанных с узким тазом,  ри-
гидностью мягких родовых путей, лицевым предлежанием и прочими  осложне-
ниями родового акта, а также при заболеваниях других органов и систем.
   Симптомы и течение. Кислородное голодание может начаться еще во время
беременности  при  токсикозах,  перенашивании,  хронической  инфекции  и
длиться несколько дней, недель и даже месяцев. Ухудшение состояния плода
проявляется его интенсивными и частыми движениями или, наоборот  -  пас-
сивным поведением,  нестабильностью  сердечной  деятельности:  ускорение
сердцебиения (160 и более ударов в минуту), сменяется замедлением (100 и
менее ударов в минуту), появлением глухих тонов и аритмией.
   Распознавание. В диагностике внутриутробной гипоксии  плода  помогают
инструментальные и лабораторные методы клинического обследования: элект-
ро- и  фонокардиография,  амниоскопия,  исследование  кислотно-щелочного
состава крови плода, полученной из предлежащей части. Состояние ребенка,
родившегося в состоянии асфиксии, наиболее точно определяется  по  шкале
Ангар в первую минуту после его рождения. Система основана на учете сос-
тояния новорожденного по пяти важнейшим клиническим признакам: сердечно-
му ритму, дыхательной активности, мышечному тонусу, рефлекторной  возбу-
димости и цвету кожи.
   Лечение. Наиболее распространенным методом лечения асфиксии плода яв-
ляется триада Николаева. Она заключается во внутривенном введении матери
40 % раствора глюкозы со 100 мг аскорбиновой кислоты, мл 10  %  раствора
кордиамина с активной оксигенотерапией (вдыхание кислорода). Параллельно
используют препараты, улучшающие маточно-плацентарное  кровообращение  и
оксигенацию крови плода.  Для  нормализации  кислотно-щелочного  состава
крови плода применяют инфузионную терапию. Если естественное  родоразре-
шение невозможно, прибегают к кесареву сечению. Для  оживления  новорож-
денного дыхательные пути освобождают от слизи и околоплодных вод, кладут
ребенка в теплую ванночку, не отделяя его от матери,  вводят  в  артерию
пуповины 3 мл 10% раствора хлорида кальция, 10-20 мл 5 % раствора гидро-
карбоната натрия. Проводят искусственную вентиляцию легких с помощью ды-
хательного аппарата.
   Профилактика: своевременное и эффективное лечение заболеваний  и  ос-
ложнений беременности, ее перенашивания, рациональное  ведение  родового
акта с учетом интересов плода.
   Беременность. Физиологический процесс, при котором из оплодотворенной
клетки развивается плод. В организме возникают многочисленные и  сложные
изменения, которые создают условия для внутриутробного  развития  плода,
подготавливают органы женщины к родовому акту и  грудному  вскармливанию
новорожденного.
   Силттолш и течение. Распознавание беременности в ранние сроки основа-
но на сомнительных и вероятных признаках. Сомнительные - это  различного
рода субъективные ощущения и чисто внешние показания: вкусовые и  обоня-
тельные прихоти, сонливость, легкая утомляемость,  пигментация  кожи  на
лице, по белой линии живота, сосков, наружных половых органов. К вероят-
ным признакам относятся: прекращение  менструаций,  увеличение  молочных
желез и появление молозива при выдавливании из сосков, разрыхление и си-
нюшность предверия влагалища, самого влагалища и шейки матки,  изменения
формы и консистенции матки, увеличение ее размеров, положительные биоло-
гические реакции на беременность. Распознавание производится путем опро-
са, пальпации, осмотра наружных половых  органов  и  слизистой  оболочки
влагалища с помощью зеркал и влагалищного исследования. Используют мето-
ды диагностики, основанные на определении содержания в моче  беременных-
хорионического гонадотропина и его реакции с антисывороткой.  Во  второй
половине беременности появляются признаки, несомненно  свидетельствующие
о наличии плода в матке. К ним относятся: шевеление плода, ощущаемое ру-
кой, выслушивание сердцебиения, прощупывание головки, ягодиц, ножек, ру-
чек, данные рентгенологического  исследования,  электрофонокардиографии,
эхографии. День родов можно вычислить, прибавив 280 дней к дате  первого
дня последней  менструации;  или  отсчитать  от  первого  дня  последней
менструации 3 месяца назад и прибавить к полученному числу 7 дней  (фор-
мула Негеле). Определение движений плода и  выслушивание  его  сердечных
тонов обычно возможны лишь в конце 18-й недели беременности у  повторно-
родящих, а у первородящих - с 20 недель. Установить  истинную  продолжи-
тельность беременности женщины сложно: трудно знать точный срок овуляции
и времени оплодотворения. Однако в большинстве случаев женщины вынашива-
ют ребенка 10 акушерских месяцев (месяц - 28 дней), или 280  дней,  если
исходить от первого дня последней менструации. Первичная ранняя  явка  и
систематическое ежемесячное посещение женской  консультации  значительно
снижают процент ошибок в  определении  срока  беременности  и,  следова-
тельно, срока дородового отпуска.
   Беременность внематочная. Оседание и развитие плодного яйца вне  мат-
ки. Представляет большую опасность для жизни беременной. Оплодотворенное
яйцо может привиться на яичниках, брюшине,  сальнике  и  других  органах
брюшной полости, но чаще всего в трубах (99 %). Причины патологии - вос-
палительные изменения маточных труб, их недоразвитие, различные  опухоли
половых  органов,  эндокринные  расстройства,  изменяющие  перистальтику
труб. Внематочная беременность может  окончиться  или  трубным  абортом,
когда плодное яйцо выталкивается в брюшную полость, или  разрывом  трубы
вследствие ее прорастания ворсинами хориона (элементами плодного яйца).
   И в том, и в другом случае возникает внутрибрюшинное кровотечение,  в
результате которого кровь скапливается в трубе, околотрубном и  заматоч-
ном  пространствах.  При  разрыве  трубы  кровотечение  бывает  особенно
сильным.
   Симптомы и течение. Прогрессирующая трубная беременность вначале  ни-
чем не дает о себе знать. У больной все признаки, как при маточной бере-
менности (задержка менструации, тошнота и  рвота  по  утрам,  синюшность
влагалища и шейки матки, увеличение матки). Обычно на этой стадии  ее  и
принимают за маточную. Но уже в течение первых недель, чаще между 4 и  6
неделями, беременность нарушается. О происшедшем  разрыве  трубы  свиде-
тельствует характерная клиническая картина: внезапно  появляется  резкая
режушая боль в нижней части живота с иррадиацией вверх или  вниз  в  об-
ласть наружных половых органов или прямую кишку,  головокружение,  обмо-
рочное состояние, бледность кожных покровов, снижается артериальное дав-
ление, пульс - учащенный и слабый. Кровянистые выделения из половых  пу-
тей могут отсутствовать, т.к. децидуальная оболочка не  успевает  отсло-
иться от стенок матки.
   Нарушение по типу трубного аборта может протекать длительно  и  иметь
самую разнообразную клинику. Обычно на фоне небольшой задержки менструа-
ции у больной наблюдаются схваткообразные боли внизу живота, чувство об-
щей слабости, головокружение, дурнотное состояние. Через несколько  дней
появляются темно-кровянистые мажущиеся выделения из половых  путей.  Эти
симптомы носят периодический характер.
   Температура тела обычно нормальная или несколько повышенная. При зна-
чительном внутреннем кровотечении симптомы аналогичны таковым при разры-
ве трубы.
   Лечение. При подозрении на внематочную  беременность  больную  срочно
госпитализируют. После установления диагноза показана экстренная  опера-
ция, одновременно ведется борьба с анемией и шоком. Прогноз  при  внема-
точной беременности, если она своевременно распознана и  проведено  пра-
вильное лечение, благоприятен. Смертельные исходы наблюдаются редко.
   Беременность шеечная.  Встречается  редко.  Прикрепление  и  развитие
плодного яйца происходит в канале шейки матки, между внутренним и наруж-
ным зевом. Причины аномалии - частые искусственные аборты, повторные ди-
агностические выскабливания и воспаления слизистой оболочки матки, недо-
развитие матки, опухоли, рубцовые изменения в области внутреннего зева и
др.
   Сшчптомы и течение. Основной признак - кровотечение,  появляющееся  в
первой или второй половине беременности. Возникает из-за  отслойки  пла-
центы или нарушения целостности истонченных сосудов шейки матки. В  зна-
чительном большинстве случаев беременность прерывается в первой ее поло-
вине, очень редко донашивается.
   Распознавание. При постановке диагноза учитывают отсутствие менструа-
ций, наличие других признаков беременности, результаты влагалищного исс-
ледования, применяют ультразвуковое исследование.
   Лечение. Срочное хирургическое вмешательство - экстирпация  (удаление
матки). Попытки извлечь плодное яйцо через влагалище приводят к  профуз-
ному кровотечению. В исключительных случаях при отсутствии  условий  для
проведения операции как вынужденную меру можно использовать тугую тампо-
наду влагалища, наложение зажимов на сосуды шейки матки на время  транс-
портировки больной в специализированное лечебное учреждение. Прогноз за-
висит от своевременности операции.
   Выпадение мелких частей плода. Наблюдается во время родов  после  от-
хождения околоплодных вод при  нарушении  нормального  членорасположения
плода.
   Выпадение ножки довольно часто происходит при тазовом предлежании,  а
также при косом и поперечном положении плода. В  последних  случаях  оно
содействует благоприятному исходу родов - совершению самоповорота.
   Выпадечиеручкч возможны при любом положении плода. Чаще всего  наблю-
дается при поперечном, когда (почти в половине случаев) вместе с отошед-
шими водами выпадает ручка, что является серьезным осложением родов. Вы-
падение ручки при тазовом предлежании большого практического значения не
имеет, т.к. ручка, идущая по родовому каналу вместе с ягодицами, не зат-
рудняет течения родов. Напротив, выпадение ручки при головном  предлежа-
пии является опасным осложнением родов, т.к. головка, продвигающаяся  по
родовому каналу вместе с ручкой, иногда встречает настолько сильное про-
тиводействие со стороны последнего, что дальнейшее ее продвижение,  даже
при хорошей родовой деятельности, происходит очень медленно, а при  пол-
ном выпадении ручки и совсем прекращается. Вследствие этого роды  сильно
затягиваются, плоду угрожает смерть от асфиксии и внутричерепной травмы.
   Выпадение пуповины. Причины его: неравномерно суженный таз,  мпогопо-
дие, многоплодие,  поперечное  положение  плода,  преждевременные  роды,
чрезмерная длина пуповины (75 см и больше). Опасно прижатие выпавшей пу-
повины головкой, в результате чего может  наступить  асфиксия  и  смерть
плода. Подозрение на выпадение пуповины возникает в случае стойкого  из-
менения сердцебиения плода сразу же после излития вод. Не следует делать
попытки вправить пуповину пальцем. При отсутствии условий для  немедлен-
ного влагалищного родоразрешения (при головном предлежании) в  интересах
плода производят кесарево сечение. При возможности влагалищного родораз-
решения необходимо немедленное наложение щипцов или (при тазовом предле-
жании) экстракция плода за ножку.
   Гигиена беременных. Одно из главных условий нормального течения бере-
менности - соблюдение ряда гигиенических и диетических  правил.  Следует
избегать резких движений, подъема тяжестей  и  значительного  утомления.
Нужно спать не менее 8 часов в сутки, перед сном совершать прогулки. Бе-
ременной необходимо оберегаться от инфекционных  заболеваний,  тщательно
следить за чистотой кожи, так как с потом выходят вредные для  организма
продукты обмена веществ, мыться лучше под душем. Здоровые женщины  могут
принимать воздушные и солнечные  ванны,  избегая  перегревания  тела.  В
осепне-зимпее время применять УФоблучепие. Беременная,  дважды  в  день,
должна обмывать теплой водой с мылом наружные половые  органы,  а  также
молочные железы. Для предупреждения трещин на сосках их обтирают жестким
полотенцем. Если соски плоские или втянутые, желательно делать  их  мас-
саж. Надо проверить состояние полости рта и произвести необходимую сана-
цию. Половые сношения должны быть ограничены. Запрещается алкоголь и ку-
рение, т.к. они оказывают токсическое действие  на  организм  и  отрица-
тельно влияют на плод. Одежда максимально свободная и удобная, не следу-
ет носить тугие бюстгальтеры, стягивающие пояса и др. Во второй половине
беременности рекомендуется бандаж, который должен  поддерживать,  но  не
сдавливать живот. Обувь, особенно в последние месяцы беременности  -  на
низких каблуках. Наряду с общими гигиеническими  мерами  полезны  специ-
альные гимнастические упражнения, рассчитанные  на  укрепление  брюшного
пресса, углубление дыхания и улучшение в организме крово- и лимфообраще-
ния. Беременных женщин в ряде случаев  направляют  в  специализированные
санатории и дома отдыха.
   Двойня. Многоплодная беременность возникает при  оплодотворении  двух
или более яйцеклеток (разнояйцевые близнецы), либо при развитии  эмбрио-
нов из одной оплодотворенной клетки (однояйцевые близнецы).
   Симптомы и течение. Многоплодная беременность встречается  тем  чаще,
чем старшеженщина. Может протекать нормально, однако нередко наблюдаются
самопроизвольные аборты, преждевременные роды, токсикозы беременных.  Но
даже при неосложненной беременности женщина может чувствовать усталость,
появляются одышка, учащенное мочеиспускание,  запоры  вследствие  значи-
тельного увеличения размеров матки. Развитие плодов, как правило,  более
или менее одинаковое, разница в их весе  небольшая,  иногда  наблюдается
резко выраженная неравномерность вплоть до гибели второго плода.  Распо-
ложение в матке может быть различным: чаще оба плода  находятся  в  про-
дольном положении и головном предлежании.
   Распознавание. Основывается на динамическом наблюдении.  Ультразвуко-
вая диагностика помогает уточнить диагноз в самые ранние  сроки  (с  2-3
недель).
   Роды двойней чаще протекают нормально. Бывают осложнения:  несвоевре-
менное излитие околоплодных вод и выпадение мелких частей первого плода,
слабость родовых сил из-за перерастяжения матки,  гипоксия  плодов  (см.
Асфиксия), преждевременная отслойка плаценты второго плода после  рожде-
ния первого (см. Преждевременная отслойка плаценты),  запоздалый  разрыв
оболочек второго плода, гипотоническое кровотечение в раннем  послеродо-
вом периоде (см. Кровотечение в родах и после родов). При  возникновении
осложнений период изгнания первого плода ускоряют его извлечением за та-
зовый конец или оперативными методами -  наложением  акушерских  щипцов,
обязательно перевязывают плодовый и материнский  концы  пуповины,  чтобы
второй плод не погиб от кровопотери, т.к. двойня имеет общее  кровообра-
щение. Через 10-20 минут при возобновлении схваток вскрывают плодный пу-
зырь второго плода (околоплодные воды выпускают медленно!) и  предостав-
ляют роды естественному течению.
   При поперечном положении второго плода осуществляют поворот на ножку.
Эту манипуляцию и немедленное извлечение производят также при  возникно-
вении гипоксии плода или кровотечении из родовых путей при  расположении
головки над входом в таз; если она в полости  малого  таза,  накладывают
акушерские щипцы. При тазовом предлежании плод извлекают  за  ножку  или
паховый сгиб. Особого внимания требует послеродовой  период.  Необходимо
тщательно наблюдать за состоянием родильницы, количеством кровяных выде-
лений из половых путей, тонусом матки, т.к. вследствие ее растяжения ве-
роятно гипотоническое кровотечение.
   Двуяйцевые близнецы могуть быть однополыми и разнополыми, иметь  оди-
наковую или разную группу крови, как правило, они не похожи друг на дру-
га. Однояйцевые близнецы всегда  однополы,  внешне  подчас  неразличимы.
Группа крови у них одинаковая.
   Доношенность (зрелость) плода. Доношен пость  -  нормальное  развитие
плода, наступающее при сроке беременности в 39-40  недель  беременности.
Понятие "доношенность" и "зрелость" не идентичны. Зрелым является  плод,
вполне приспособленный к внеутробному существованию. Степень его зрелос-
ти зависит как от индивидуальной продолжительности беременности у каждой
женщины, так и условий, в которых происходило его внутриутробное  разви-
тие. Бывают случаи, когда плод, родившийся на несколько  недель  раньше,
является зрелым и, наоборот, при многоплодной беременности,  осложненном
течении беременности и заболеваниях у матери, родившись своевременно, он
оказывается функционально незрелым.
   Однако, как правило, доношенный плод является зрелым.
   Вес доношенного зрелого плода колеблется от 2500 до 6000 г  и  более.
Чаще всего 3400-3500 г для мальчиков и 3200-3400  г  для  девочек.  Рост
варьируется от 47 до 56 см (в среднем 50-52 см). Новорожденные,  имеющие
длину ниже 45 см расцениваются как  недоношенные.  Доношенность  ребенка
ростом от 45 до 47 см определяют  индивидуально,  на  основании  анализа
всех признаков, характеризующих зрелость плода. Этими признаками являют-
ся: достаточное развитие подкожного жира, розовая кожа;  пушок  сохранен
только на плечевом поясе; волосы на голове длиной не менее 2-3 см; хрящи
ушных раковин и носа плотные; ногти твердые и на пальцах рук заходят  за
кончики последних; место отхождения пуповины расположено посредине между
лоном и мечевидным отростком или несколько ниже; у мальчиков  яички  (за
немногими патологическими исключениями) опустились в мошонку, у  девочек
клитор и малые половые губы покрыты  большими  половыми  губами.  Зрелый
плод проявляет большую активность: двигает конечностями, издает  громкий
крик. Приведенные показатели являются средними. Отклонения от них  в  ту
или другую сторону встречаются часто и зависят от множества причин: воз-
раста родителей и их физического состояния (здоровье, рост, вес),  коли-
чества предшествовавших родов у матери (при последующих родах вес и дли-
на обычно увеличиваются) и т.п.
   Желтуха беременных. Острая дистрофия печени. Расстройства функции пе-
чени - органа, принимающего самое активное участие в обменных процессах,
наиболее заметно проявляются в виде  желтухи,  которая  развивается  при
всех далеко зашедших формах токсикоза беременности. Однако иногда желту-
ха, имеет во время беременности самостоятельное значение и является  од-
ной из форм токсикоза.
   Симптомы и течение. Желтуха может появиться в любое время беременнос-
ти, но чаще всего развивается в первой ее  половине.  Сначала  желтушную
окраску можно заметить на склерах глаз, в дальнейшем -  по  всему  телу.
Сопровождается зудом, прежде всего кожи лица, увеличением печени или  ее
болезненностью. Желтуха может держаться в течение многих недель  и  даже
месяцев, мало нарушая общее состояние больной. Если не проходит во время
беременности, то сохраняется в первые дни послеродового периода.
   Распознавание. Беременная, у которой обнаружен хотя бы один из  симп-
томов, указывающих на поражение печени, должна быть немедленно  госпита-
лизирована, т.к. эти явления могут указывать на скрытно пока протекающие
более тяжелые виды токсикоза беременности.  При  постановке  диагноза  -
желтухи беременных - следует исключить  безлихорадочный  период  болезни
Боткина, для которой характерно  острое  начало  заболевания,  слабость,
расстройство функции кишечника (запоры, поносы), рвота. Болезнь  Боткина
и желтуха, осложнившие беременность, могут перейти  в  острую  дистрофию
печени.
   Острая дистрофия печени - одно из самых редких и тяжелых заболеваний,
встречается на любом сроке беременности.
   Симптомы и течение. Незначительная желтушная окраска кожи в  2-3  дня
становится шафранножелтой. Печень сначала увеличивается и становится бо-
лезненной, а затем быстро уменьшается вплоть до ее сморщивания.  Состоя-
ние больной быстро ухудшается: появляется зуд, рвота, возбуждение, судо-
рожные припадки, затем развивается кома со смертельным исходом. Одновре-
менно с нарастанием тяжести заболевания обычно происходят  преждевремен-
ные самопроизвольные роды.
   Лечение. Немедленное прерывание беременности, но и это редко  спасает
больную.
   Задержка лохнй. Кровь, слизь, перерожденные и распавшиеся  органичес-
кие элементы образуют т.п. послеродовые выделения - лохии. В первые  2-3
дня они имеют кровяной характер. Потом до конца первой недели после  ро-
дов приобретают темнокрасный цвет с коричневым оттенком, затем  желтова-
то-белый благодаря примеси большого количества лейкоцитов. С 10 дня  вы-
деления водянистые, светлые, к ним примешивается  всевозрастающее  коли-
чество слизи, вследствие чего приобретают  серозно-слизистую  консистен-
цию. По количеству-скудные, к концу третьей недели  почти  прекращаются,
вскоре исчезая полностью. С первых дней послеродового периода  в  лохиях
обнаруживается разнообразная микробная флора, среди которой и патогенные
виды, особенно часто стрептококки.
   Симптомы и течение. Лохии имеют своеобразный прелый запах, сходный  у
здоровых женщин с запахом менструальных выделений. Если они задерживают-
ся в матке или во влагалище и в них размножаются микроорганизмы, то при-
обретают неприятный запах, могут стать даже зловонными.
   Изредка, вследствие спазма внутреннего зева матки или закупорки шееч-
ного канала кусочками отпадающей оболочки, кровяными сгустками  и  т.д.,
выделения вовсе прекращаются. Температура повышается до 38-39°С, но  об-
щее самочувствие больной вполне удовлетворительное. Такое состояние  на-
зывается лохиомегрой, которое, за редким исключением, не является самос-
тоятельным заболеванием, - а лишь одно  из  проявлений  метроэндометрита
(см. Послеродовые инфекционные заболевания).
   Лечение. Заключается в назначении льда на низ  живота,  антибиотиков,
сульфаниламидов, а также средств, сокращающих матку.
   Целесообразно положить больную на живот, что способствует  свободному
оттоку выделений.
   Задержка мочи послеродовая. Бывает у многих  женщин  в  первые  сутки
после родов, иногда и дольше. Родильницы не ощущают позывов  на  мочеис-
пускание или оно затруднено. Это связано с понижением тонуса  мускулату-
ры, возникновением отечности и мелких кровоизлияний в шейке мочевого пу-
зыря в результате сдавления его между головкой плода  и  стенками  таза.
При сужении таза возможно сдавление нервных элементов, что также ведет к
нарушению акта мочеиспускания. Известную роль играет расслабление  брюш-
ной стенки, не оказывающей сопротивления переполненному мочевому пузырю,
а также горизонтальное положение родильницы (нервно-психическое торможе-
ние). Попадание мочи на область трещин и разрывов вызывает ощущение жже-
ния.
   Задержка плаценты или ее части. Причинами задержки детского места или
его частей свыше 2 часов после рождения плода могут  быть  как  факторы,
понижающие тонус матки, так и аномалии строения и расположения плаценты.
Обычно они существуют одновременно и оказывают взаимосвязанное  влияние,
на течение послеродового  периода.  Сюда  относится  понижение  сократи-
тельной способности матки (гипотония) или полное ее  расслабление  (ато-
ния). Может наблюдаться и неравномерное сокращение матки. Оно  бывает  в
случаях, когда вся плацентарная  площадка  или  часть  ее  находится  на
участке, патологически измененном из-за воспаления или миоматозного узла
и тд. Негативную роль играют различные отклонения в расположении детско-
го места: его предлежание, низкое прикрепление или в трубном  углу,  где
мускулатура матки сравнительно тонка и поэтому не может развить энергич-
ных сокращений. Наконец, нерациональное ведение родов, особенно последо-
вого периода, ненужные манипуляции (массирование матки, надавливание  на
ее дно, потягивание за пуповину),  необоснованное  применение  некоторых
лекарств. Основной симптом задержки или частичной отслойки детского мес-
та - кровотечение из родовых пугей. При спазме внутреннего зева или  его
механическом закрытии долькой плаценты, сгустком крови наружного  крово-
течения может и не быть, но в таких случаях появляются признаки внутрен-
него: побледнение кожных покровов, учащение пульса  и  дыхания,  падение
артериального далвения и др.
   Распознавание задержки детского  места  не  представляет  трудностей.
Всякое кровотечение в послеродовом периоде не только за-) ставляет пред-
положить эту патологию, но почти безошибочно указывает на  нее.  Целост-
ность последа определяется простым осмотром. Дефекты узнают по шерохова-
тому углублению на серовато-блестящей материнской поверхности  плаценты.
Обрывающиеся по краям оболочек пупопинные сосуды  указывает,  что  часть
плацентной ткани осталась в матке. Иногда бывает трудно  решить  вопрос,
не осталась ли в ней долька плаценты или часть дольки. Сомнение в  таких
случаях устраняется единственным надежным диагностическим методом - руч-
ным обследованием полости матки, которое быстро и верно разрешит  сомне-
ние.
   Лечение. Как только установлено, что  степень  кровопотери  превышает
пределы нормы и отсутствуют признаки отделения детского места,  произво-
дят ручное отделение и  удаление  последа.  Этот  терапевтический  метод
вхождения в матку рукой полезен даже если не обнаруживают остатков детс-
кого места, т.к. стимулирует сокращения матки и часто останавливает кро-
вотечение. Параллельно назначаются медикаментозные средства, сокращающие
матку. При значительной анемии показано переливание крови.
   Запое пузырный. Заболевание, в основе которого лежит аномалия  разви-
тия плодного яйца, выражающееся в резком увеличении размеров ворсин  хо-
риона (элементов плодного яйца), по ходу которых образуются  пузырькооб-
разные расширения. Пузырный занос может захватывать весь хорион (полный)
или его часть (частичный).
   Салттомы и течение. Заболевание встречается сравнительно редко. Пред-
полагается инфекционный, гормональный, наследственный генез. В подавляю-
щем большинстве случаев возникает в связи с маточной беременностыо. Если
на ранних стадиях не происходит выкидыша, то и дальнейшем при прогресси-
рующем пузырном заносе размеры матки увеличиваются намного быстрее,  чем
при нормальной беременности. На 2-3 месяце появляются постоянные или пе-
риодические кровянистые выделения из влагалища. Иногда наблюдаются  про-
фузные, сопровождающиеся массивной кровопотерей.
   Лечение. Заключается в быстром удалении пузырного заноса  путем  выс-
кабливания, а при больших размерах матки  -  кесарева  сечения.  Прогноз
очень серьезен. После выписки из стационара больную тщательно  наблюдают
в женской консультации в течение 2 лет и систематически (каждые 3-4  ме-
сяца) ставят реакции на наличие хорионического гонадотропина в моче.
   Запоздалые роды. Беременность, продолжающаяся от первого дня  послед-
ней менструации больше 287 дней (41 неделя), называется переношенной,  а
роды - запоздалыми. Являются довольно частым осложнением и встречаются в
10% случаев. Одной из главных причин принято считать  нарушение  функции
центральной нервной системы, нередко наблюдается у одних и тех  же  жен-
щин.
   Салттомы и течение. При перенашивании обычно обнаруживаются различные
изменения в плодном яйце. В зависимости от ее срока вес плода повышается
до 4000 г и выше, увеличивается его рост на 2-3 см и более, объем голов-
ки. При этом череп становится массивнее и плотнее, а роднички  и  швы  -
менее широкими и растяжимыми, вследствие чего подвижность  костей,  осо-
бенно теменных по отношению друг кдругу значительно  снижается.  Поэтому
головка проходит через родовые пути с некоторым трудом, что  влечет  его
внутричерепные травмы и повреждение промежности матери. Рождение крупных
плодов не ялияется правилом: приблизительно у 20 % детей,  в  том  числе
переношенных на 4 недели и больше, такие же (или даже пониженные) основ-
ные показатели развития, как и у появившихся в срок. В таких случаях об-
ращает на себя внимание слабое развитие подкожно-жировой клетчатки ново-
рожденного: морщинистая кожа, отсутствие сыровидной смазки, за  исключе-
нием шеи и паховых складок и т.п. Послед также претерпевает значительные
изменения. Вес его превышает обычный на 50-100 г. Часто в плаценте обна-
руживаются пекротизированные участки с дегенеративными  изменениями  или
обызвествлением. Сосуды переполнены кровью и расширены, особенно  капил-
ляры ворсин. Околоплодные воды в первые 1-2  недели  перенашивапия  мало
отличаются от нормальных. В дальнейшем они окрашиваются в слабозелепова-
тый цвет, продолжая оставаться прозрачными. Воды  становятся  "грязными"
при перенашивании свыше 4 недель, приобретая темно-серую окраску.
   Одновременно наблюдается их уменьшение, сгущение  и  при  очень  дли-
тельной беременности количество снижается до 50-100 мл. В таких  случаях
происходит обычно прижизненный распад  кожи  плода,  окрашивание  амнио-
нальной оболочки и пуповины в зеленоватый или грязно-зеленый цвет.
   Основным осложнением при перенашивании является внутриутробная  доро-
довая (антенатальная) смерть плода. Он долгое время остается в  матке  и
подвергается  мацерации  (безгнилостному  влажному  омертвению),   а   в
дальнейшем и частичному рассасыванию. При таких несостоявшихся  родах  у
беременной наблюдаются явления интоксикации, особенно выраженной в  слу-
чаях, когда через поврежденные оболочки плода проникают гнилостные  бак-
терии.
   Течение запоздалых родов отличается рядом особенностей, неблагоприят-
но сказывающихся на здоровье роженицы и особенно плода. Главными из  них
являются: 1) раннее отхождение околоплодных  вод;  2)  слабость  родовых
сил; 3) длительность родового акта; 4) гибель плода; 5)  кровотечение  в
последовом или раннем послеродовом периодах.
   Распознается перенашивание по совокупности признаков:  а)  отсутствие
родов в предсказанный срок; б) уменьшение окружности живота при  целости
плодного пузыря больше, чем на 10 см в течение 2-3 недель, считая со дня
ожидавшихся, но не наступивших родов; в) ухудшение сердечной деятельнос-
ти плода (приглушение тонов сердца, бывших до этого отчетливыми, экстра-
систолия, а за несколько часов или за 1-2 дня до внутриутробной смерти -
аритмия); г) отхождение передних вод, окрашенных  мекопием;  д)  "ложные
схватки" - прекращение начавшейся было родовой деятельности,  продолжав-
шейся не менее суток, которая после этого в течение недели не  возобнов-
ляется, и роды не наступают. В случае внутриутробной смерти плода движе-
ния его прекращаются, сердечные тоны не выслушиваются, через 1-2 дня  из
молочных желез может быть выдавлено молоко вместо молозива.
   Лечение. Имеет цель вызвать роды не позднее, чем  спустя  2-3  недели
после предполагаемого срока их нормального наступления, не допустить ги-
бели плода, предотвратить осложнения. Если нависает непосредственная уг-
роза жизни плода или имеется выраженное несоответствие головки плода та-
зу матери, возникают относительные показания к кесареву сечению.
   Защита промежности в родах. Во время прорезывания головки  приступают
к приему родов, который заключается в оказании роженице помощи. Она  не-
обходима, потому что разгибающаяся головка оказывает сильное давление на
тазовое дно, вызывая его перерастяжение. Голоска плода тоже подвергается
сильному  сдавливанию  стенками  родового  канала.  Естественно,  что  в
кульминационный момент и роженица и плод подвергаются опасности  травмы:
первой грозит разрыв промежности, второму  -  нарушение  внутричерепного
давления. Правильное ручное пособие значительно снижает возможность этих
осложнений, и при головном предлежании "защита промежности" слагается из
ряда манипуляций, совершаемых в определенной последовательности.  Первый
момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.  Прини-
мающий роды становится справа от роженицы и кладет ладонь левой руки  на
лобок таким образом, чтобы плотно друг к другу прилегающие четыре пальца
покрывали плашмя, и по возможности, всю находящуюся в половой  щели  го-
ловку. Таким образом бережно задерживают разгибание головки и предупреж-
дают ее быстрое продвижение по родовому каналу. Второй момент - бережное
выведение головки из половой щели. Это достигается вне потуг,  а  не  на
высоте их, когда давление на половую щель  бывает  очень  сильным.  Осу-
ществляется следующим образом. Как только закончилась потуга, большим  и
указательным пальцами правой руки над прорезывающейся головкой осторожно
растягивают вульварное кольцо. С новой потугой прекращают растягивание и
задерживают разгибание головки, как было описано выше  (см.  первый  мо-
мент). Эти манипуляции чередуются до тех пор, пока головка не приблизит-
ся своими теменными буграми к половой щели. С этого  времени  растяжение
промежности и сдавление головки быстро нарастают, повышая  опасность  их
травмирования. Третий момент - уменьшение напряжения  промежности.  Цель
мероприятия - сделать ее более податливой и повысить сопротивляемость на
разрыв. Принимающий роды кладет ладонь правой руки на  промежность  так,
чтобы четыре пальца плотно прилегали к области  левой  половой  губы,  а
сильно отведенный большой палец - к правой. Складка между большим и ука-
зательным пальцами должна располагаться над ладьевидной ямкой. Осторожно
надавливая концами всех пяти пальцев на мягкие ткани, расположенные сна-
ружи и вдоль больших половых губ, низводят их книзу - по  направлению  к
промежности, уменьшая этим напряжение  последней.  Одновременно  ладонью
этой же руки поддерживают промежность, бережно ее придавливая к прорезы-
вающейся головке. Таким образом восстанавливается кровообращение в  тка-
нях промежности, нарушившееся при ее растяжении, а следовательно,  повы-
шается сопротивляемость на разрыв. Четвертый момент - регулирование  по-
туг. К моменту, когда головка прорезается в половой щели своими теменны-
ми буграми, опасность разрыва промежности и внутричерепной травмы,  дос-
тигает максимума. Поэтому задача - умело приостановить роды,  когда  они
нежелательны, и, наоборот, их вызвать, когда в  этом  имеется  необходи-
мость. Роженице предлагают глубоко дышать открытым ртом, и следят, когда
она, прервав дыхание, начинает тужиться. Тогда обеими руками задерживают
продвижение головки, пока потуга не будет полностью выключена или значи-
тельно ослаблена, правая рука принимающего роды  сдавливает  вне  потуги
промежность над личиком плода, левая в это же время медленно приподнима-
ет головку вверх и разгибает ее. Роженице подают советы тужиться разумно
- с силой, сообразной для бережного выведения  головки.  Таким  образом,
путем включения и выключения потуг происходит рождение самой  плотной  и
объемистой части плода - головки. Пятый момент - освобождение  плечевого
пояса и туловища плода. После появления головки роженице вновь предлага-
ют потужиться. При этом совершаются важные  в  моменте  родов  повороты:
внутренний - плечиков и наружный - головки, она разворачивается лицом  в
сторону правого бедра роженицы при первой позиции или левого  бедра  при
второй позиции. Обычно вслед за этим происходит  освобождение  плечиков.
Если природные силы организма "не  сработали"  самопроизвольно,  головку
захватывают ладонями рук так, чтобы они плашмя прилегали к правой и  ле-
вой височно-шеечным областям плода. При этом головку  сперва  оттягивают
книзу до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечи-
ко. Тогда левой рукой, ладонь которой находится на нижней (задней)  щеке
плода, приподнимают головку вверх, а правой рукой выводят заднее плечико
- осторожно (!), чтобы не нарушить целости ключиц  плода  и  промежности
роженицы. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные  впадины  вводят
со стороны спинки указательные пальцы обеих рук и туловище  приподнимают
кверху. Это способствует быстрому и нормальному его рождению.
   Зуд беременных. Может появляться в первые месяцы и в  конце  беремен-
ности, ограничиваться областью наружных половых органов или  распростра-
няться по всему телу.
   Нередко бывает мучительным,  вызывает  бессонницу,  раздражительность
или подавленное настроение. Распознавание данной формы  токсикоза  бере-
менных не представляет затруднений. Однако при постановке диагноза необ-
ходимо исключить заболевания, сопровождающиеся  кожным  зудом:  сахарный
диабет, глистную инвазию, аллергическую реакцию на лекарственные и пище-
вые вещества. Лечение сводится к назначению средств, регулирующих  функ-
ции нервной системы, снижающих сенсибилизацию организма, дающих  общеук-
репляющий эффект: димедрол, пипольфен, таветил, витамины, ультрафиолето-
вое облучение.
   Кровотечение в первой половине беременности. Чаще всего бывает связа-
но с самопроизвольным абортом, при неполном  -  наблюдается  нарастающее
кровотечение, при котором выскабливают слизистую оболочку матки и удаля-
ют остатки плодного яйца (см.  Аборт).  Нарушение  трубной  беременности
сопровождается темными мажущими кровяными выделениями. При их  появлении
на фоне задержки менструации женщина должна немедленно обратиться к вра-
чу (см. Беременность внематочная).
   Кровотечение во второй половине беременности и родах.  В  подавляющем
большинстве случаев объясняются  аномалиями  прикрепления,  отделения  и
рождения детского места. Например, при его предлежании или преждевремен-
ной отслойки от стенок матки. Сравнительно редко кровотечения могут быть
обусловлены другими причинами, к которым относятся: 1)  варикозные  узлы
во влагалище и на наружных половых органах; 2) полипы, эрозии и  раковые
язвы на шейке матки; 3) травматические повреждения половых  органов;  4)
разрывы пуповинных сосудов плода при оболочечном их прикреплении и др.
   Симптомы и течение. Клиническое  течение  беременности  и  родов  при
предлежании детского места очень характерно. Плацента, почти не обладаю-
щая способностью сокращаться во время растяжения нижнего сегмента  матки
и его сокращений отстает своей материнской поверхностью от  плацентарной
площадки. Вследствие этого связь между маткой  и  плацентой  нарушается,
вскрываются пазухи межворсинчатых пространств и начинается кровотечение.
Особенно интенсивно происходит отслойка плаценты от своего ложа при  на-
чавшихся родах, во время каждой схватки: кровотечение  не  прекращается,
пока полость матки не будет опорожнена от плодного яйца, т.е. до оконча-
ния родов.
   При разрыве мягких тканей родовых путей кровотечение из половых путей
не уменьшается и после введения препаратов, сокращающих матку.
   Лечение. При появлении кровотечения во время беременности больную не-
медленно помещают в родильный дом для выяснения его причины. В 3 периоде
родов, в первую очередь, необходимо исключить разрывы шейки матки и мяг-
ких тканей родовых путей, осмотрев их с помощью широких влагалищных зер-
кал. После этого установить, отделился ли послед, если да, матка  приоб-
ретает вид песочных часов, лигатура, наложенная на  пуповину  у  половой
щели роженицы, опускается на 8-10 см и более и т.д. Если послед отделил-
ся лишь частично, то мероприятия проводят в следующей  последовательнос-
ти: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера, 2) вводят  препара-
ты, сокращающие матку (1 мл 1% раствора метилэргометрина или 1 мл  окси-
тоцина), 3) выжимают послед из матки по методу КредеЛазаревича без  нар-
коза или под ним, 4) ручное отделение последа. При сильном  кровотечении
следует сразу же приступить к "ручному" методу, не теряя время на  менее
эффективные.
   Кровотечения после родов. Могут быть обусловлены  гипо-  или  атонией
матки (понижение или полное расслабление ее сократительной способности),
задержкой частей плаценты в полости (см. Кровотечение в родах), разрывом
матки, гипофибриногенемией (нарушение свертываемости крови).
   Симптомы и течение. При гипотонии матка дряблая,  плохо  сокращается,
располагается относительно высоко (дно выше пупка), кровь из половых пу-
тей выделяется отдельными порциями или вытекает  струей.  С  увеличением
количества теряемой крови состояние родильницы прогрессивно  ухудшается,
нарастают явления коллапса и острой анемии,  без  своевременно  принятых
мер женщина может погибнуть.
   Гипофибриногенемическое  кровотечение  может  сопровождать  гипотонию
матки или возникать самостоятельно,  матка  расслаблена  или,  наоборот,
сокращена, кровь - жидкая,  без  сгустков.  Для  диагностики  необходимо
срочно взять на пробу кровь из вены, которая у здоровой роженицы сверты-
вается через 2-3 минуты.
   Лечение. Прежде всего убеждаются в целости последа и при его  дефекте
производят ручное исследование матки. Затем назначают комплекс  лечебных
мер:  опорожнение  мочевого  пузыря  катетером,   введение   внутривенно
средств, сокращающих матку, ее наружный массаж, лед на низ живота.  При-
бегают к методам, направленным  на  уменьшение  притока  крови  к  матке
(пальцевое прижатие аорты, наложение зажимов на параметрии и др.).  Если
кровотечение продолжается -  надвлагалищная  ампутация  или  экстирпация
матки (полное удаление).
   Мастит лактационный. Воспалительное заболевание молочной железы,  вы-
зываемое различными гноеродными микробами, главным образом  стафилококка
и кишечной палочки. Чаще всего инфекция проникает через появившиеся тре-
щины сосков.
   Симптомы и течение. Начало заболевания острое:  многократные  ознобы,
температура 38°С и выше. Кожа  над  областью  воспаления  гиперемирована
(горячая и красная), подкожные вены расширены, на сосках трещины, подмы-
шечные лимфатические  узлы  чувствительны  при  пальпации.  Вначале  ин-
фильтрат не имеет четких границ, которые определяются позднее, затем при
нагноении уплотнение размягчается. С переходом процесса в гнойный  ухуд-
шается состояние больной, усиливается интоксикация, возрастают  лейкоци-
тоз и СОЭ в периферической крови.
   Лечение начинают при первых признаках заболевания. Назначают антибио-
тики оксациллин, линкомицин, метициллин и др. в сочетании с  компрессами
(мазь Вишневского, спирт). Лактацию следует подавить. Ребенка кормят до-
норским молоком. Мать и дитя от всех изолируют. При  нагноении  показано
хирургическое вмешательство (см. гл. Хирургические болезни).
   Обезболивание родов. Физическая и психологическая подготовка беремен-
ной, которая проводится в женской консультации, направлена на устранение
страха перед родами и родовыми болями, обучение активному участию в  са-
мом акте рождения ребенка. Профилактика предусматривает специальные  за-
нятия, в том числе лечебную физкультуру, ультрафиолетовое облучение, ко-
торые укрепляют состояние нервной системы, повышают функции  эндокринных
желез и увеличивают защитные силы организма.
   Медикаментозные вещества, применяемые для обезболивания родов, должны
быть безопасны не только для матери, но и для плода, так как большинство
фармакологических препаратов сравнительно легко проникает через  плацен-
тарный барьер. В настоящее время в акушерской практике  используют  раз-
личные  препараты,   обладающие   анальгетическим   и   спазмолитическим
свойством. Их вводят в начале первого периода родов  при  установившейся
родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее чем на 3-4 см.
   Охрана труда беременных - система законодательных актов, обеспечиваю-
щих безопасность и сохранение здоровья. Беременная женщина  имеет  право
на освобождение от труда, связанного с профессиональной вредностью,  пе-
ревод с тяжелой на более легкую работу с сохранением средней  заработной
платы. В размере 100 % оплачивается отпуск по беременности и  родам.  Во
время его гарантировано возвращение на прежнее место работы. Оно удержи-
вается и при дополнительном отпуске, взятом при  достижении  ребенком  3
лет. Беременных женщин запрещено привлекать к  сверхурочным  работам,  в
ночное время, в выходные дни, направлять в командировку.
   Пиелит беременных. Воспаление почечнойлоханки,  нередко  возникаетод-
новременно с циститом. Предрасполагает  понижение  тонуса  мочеточников,
ведущее к застою мочи. Чаще всего бывает поражена лишь одна лоханка, как
правило, правая.
   Симптомы и течение. Заболевание может развиваться и протекать  скрыт-
но. Но возможно и острое начало с выраженными клиническими  проявлениями
- внезапным повышением температуры, сопровождающимся ознобом и  болью  в
пояснице.
   Лечение. Основано на антибактериальной терапии. При вовремя  принятых
мерах прогноз благоприятен. Лишь в отдельных случаях неэффективности ле-
чения, чтобы предупредить опасное осложнение  пиелонефритом,  прибегзютк
искусственному прерыванию беременности.
   Пнелонефрнт беременных. Воспалительный процесс в почке может  быть  у
рожениц и родильниц. Основная роль в его развитии принадлежит физиологи-
ческим гормональным сдвигам, возникающим в организме беременных и родив-
ших женщин. Чаще заболевают при первой беременности, что объясняется не-
достаточной адаптацией гормональных и иммунологических систем к происхо-
дящим в них изменениям. У большинства женщин  пиелонефрит  появляется  в
конце второго - начале третьего триместра  беременности  (20-26  нед.  и
32-34 нед.), когда наиболее значительно колебание гормональных соотноше-
ний, у родильниц чаще всего - на 4-6 и 12-14 дней после родов.
   Симптомы и течение. Клиническая картина зависит от степени  нарушения
пассажа мочи по верхним мочевым путям и  срока  беременности.  В  первом
триместре боли в поясничной области сильные, во втором и третьем и у ро-
дильниц они значительно слабее. Острый пиелонефрит обычно  не  оказывает
существенного влияния на беременность и роды, при хроническом -  нередки
токсикозы, невынашивание беременности и преждевременные роды.
   Лечение. Должно быть комплексным и индивидуальным  в  зависимости  от
особенностей протекания болезни. Чтобы избежать вредного воздействия  на
плод, в первом триместре беременности применяют только природные и полу-
синтетические  пенициллины  (ампициллин,  карбенициллин).  Во  втором  и
третьем триместрах, кроме перечисленных,  назначают  антибиотики  группы
аминогликозидов (гентамицин, канамицин), цефалоспорины, линкомицин, дру-
гие противовоспалительные препараты (5НОК, невиграмон, уросульфан).  Не-
обходимо учитывать возможное влияние лекарственных средств через  молоко
матери на новорожденного. Своевременное восстановление нарушенного  пас-
сажа мочи достигается двусторонней катетеризацией мочеточников,  которую
производят лихорадящим больным при отсутствии эффекта в течение суток от
антибактериальной терапии. Воспалительный процесс в почке  нередко  про-
должается  после  окончания  послеродового  периода,   поэтому   требует
дальнейшего наблюдения уролога.
   Поворот плода. Операция, с помощью которой неблагоприятное  при  аку-
шерской ситуации положение плода  переводится  в  другое  благоприятное,
притом всегда продольное. Осуществляется врачом только в стационаре.
   Положение плода косое, поперечное. Положение  плода  называется  пра-
вильным (продольным), когда оси (длиппики) плода и матки (вернее,  родо-
вого канала) совпадают. Если они перекрещиваются под какимнибудь  углом,
то течение родов становится опасным и для матери, и для  плода,  который
находится в неправильном поперечном или косом положении.
   Поперечное положение плода: оси пересекаются под прямым или близким к
этому углом (45-90 градусов). Косое положение: оси пересекаются под  бо-
лее острым углом (меньше 45 градусов). Косое положение является переход-
ным состоянием: во время родов оно превращается либо с продольное,  либо
в поперечное.
   Послеродовой период. Начинается с момента изгнания последа и  продол-
жается примерно 6-8 недель. В течение этого времени происходит  обратное
развитие признаков, возникших в связи с беременностью и родами в половых
органах, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой  и  других  системах,
завершается становление и расцвет функции молочных желез.
   В послеродовом периоде организм родильницы почти полностью  возвраща-
ется к состоянию, бывшему до беременности. Не  исчезают  лишь  некоторые
изменения: форма наружного зева шейки матки, складчатость влагалища, ве-
личина и форма молочных желез и др.
   Послеродовые (послеабортные) инфекционные заболевания. Группа заболе-
ваний, возникающих в результате проникновения микробов через раневые по-
верхности, образовавшиеся во время родов (аборта), пли активации  услов-
но-патогенной микрофлоры вследствие ослабления организма.  Разделяют  на
ограниченные областью родовой раны (послеродовая язва на стенке влагали-
ща, промежности или шейке матки, лохиометра, эндометрит) и распространя-
ющиеся за ее пределы (параметрит, аднексит, тромбофлебит  нижних  конеч-
ностей, пельвиоперитонит, мастит).
   Послеродовая язва. Инфицированная рана, образовавшаяся в области раз-
рывов и трещин на промежности, стенке  влагалища,  шейке  матки.  Обычно
открывается на 3-4 день после  родов.  Раневая  поверхность  покрывается
гнойным налетом, окружающие ткани гиперемированы и отечны. Общее состоя-
ние больной нарушается мало.
   Лечение. Местно - применение  салфеток,  пропитанных  гипертоническим
раствором хлорида натрия с антибиотиками, а затем эмульсии с  антибиоти-
ками. Прогноз благоприятный, эпителизация раны  обычно  заканчивается  к
10-12 дню. Профилактика заключается в рациональном ведении родов и  соб-
людении правил асептики и антисептики.
   Лохчометра - лихорадочное состояние, развивающееся вследствие задерж-
ки в матке выделений (лохий). Возникает чаще па 5-9  день  послеродового
периода в результате закупорки канала шейки матки  плодными  оболочками,
сгустками крови или из-за резкого перегиба тела матки при ее плохой сок-
ратительной способности. Начало заболевания острое, сопровождается повы-
шением температуры до 39-40°С, тахикардией, нередко  ознобом.  Выделение
лохий прекращается. Температура держится 1-2 дня. Лечение состоит в при-
менении спазмолитиков (но-шпа, папаверин и др.), введением средств, сок-
ращающих матку (окситоцин, маммофизин и др.). Прогноз благоприятный. При
несвоевременном лечении возможно развитие эндометрита.
   Послеродовой эндометрит. Инфицирование внутренней поверхности матки.
   Клинические признаки появляются обычно на 3-4 день после родов.  Тем-
пература повышается до 39-40°С, пульс учащается, наблюдается познаблива-
ние. Явления интоксикации выражены значительно: слабость, головная боль,
отсутствие аппетита, плохой сон. Обращает на себя внимание  сильная  бо-
лезненность матки. Продолжительность эндометрита 8-10 дней. Лихорадочная
температура держится 5-7 дней и переходит в конце заболевания в  субфеб-
рильную. Послеродовый эндометрит при неблагоприятном течении может стать
исходным пунктом распространения инфекции по всему организму.
   Лечение заключается в проведении  антибактериальной,  противовоспали-
тельной, общеукрепляющей, дезиптоксикациопной терапии в условиях стацио-
нара.
   Преждевременная отслойка нормально расположенной  плаценты.  Причины:
сосудистые заболевания матери (тяжелые формы поздних токсикозов,  гипер-
тоническая болезнь, нефриты и др.), воспалительные и дистрофические  из-
менения  матки,  ее  перерастяжение  (многоводие,  многоплодие,  крупный
плод), дегенеративные изменения  плаценты  (перенашивание  беременности,
гиповитаминозы). Скопление крови между отслаивающейся плацентой и  стен-
кой матки приводит к образованию ретроплацентарной гематомы. Если  кровь
проникает между стенкой матки и оболочками, то возникает наружное крово-
течение.
   Симптомы и течение. Небольшая стабильная  гематома  может  не  прояв-
ляться клинически. При незначительном кровотечении у беременной (рожени-
цы) возникают сильные боли в животе, матка делается плотной, живот взду-
тым и болезненным в области гематомы. Снижается  артериальное  давление,
учащается пульс. При  наружном  кровотечении  степень  анемии  не  соот-
ветствует степени кровопотери. У плода быстро  возникает  внутриутробная
асфиксия.
   Лечение. Во время родов вскрывают плодный  пузырь,  накладывают  аку-
шерские щипцы или вакуум-экстрактор. В 3 периоде родов производят ручное
отделение и выделение последа, не ожидая его  самостоятельного  рождения
из-за опасности гипотонического кровотечения. При сильном кровотечении и
отсутствии условий для естественного  родоразрешения  показано  кесарево
сечение даже при мертвом плоде.
   Преждевременные роды наступают между 28-й и 39-й неделями беременнос-
ти.
   Причины те же, что и при самопроизвольных абортах. Часто  осложняются
дородовым излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, вы-
сокой смертностью плода. Поэтому ведение родов должно быть бережным:  не
следует назначать сильных родостимулирующих препаратов, необходимо  пос-
тоянно проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода.
   Предлежанне плода головное неправильное. Когда согнутая головка начи-
нает распрямляться преждевременпо (в начале родов или даже во время  бе-
ременности) и в таком состоянии продвигаться по родовому каналу, говорят
о разгибательном предлежании голоски. Различают 3 степени  его.  1  ст.,
передпеголовное предлежание - головка проходит через родовой  канал  об-
ластью большого родничка. II ст., лобное предлежание - плод проходит че-
рез родовой канал лбом, опущенным ниже  остальных  частей  головки.  IIl
ст., лицевое предлежание - головка разогнута так резко, что ведущей точ-
кой становится подбородок плода. Биомеханизм  родов  при  всех  степенях
сходен, они отличаются  затяжным  характером  и  значительно  повышенным
травматизмом матери и плода.
   Предлежанне плода тазовое - внутриутробное положение плода, при кото-
ром его тазовая область предлежит ко входу в таз матери, Различают  яго-
дичное (предлежащей частью являются ягодицы),  смешанное  (ягодично-нож-
ное, полное ягодичное), ножное (полное - предлежат обе ножки, неполное -
предлежит одна ножка). Тазовое положение ребенка встречается чаще у пов-
торпорожавших женщин. Роды при нем могут закончиться  самопроизвольно  и
вполне нормально. Однако их течение отличается рядом особенностей, опас-
ными для плода, а иногда и для матери. Часто с самого начала  отмечается
ослабление сократительной деятельности матки. Раскрытие зева обычно идет
медленнее, даже при целом плодном пузыре, бывает раннее отхождение  око-
лоплодных вод, что может привести к различным осложнениям (например, вы-
падение петли пуповины). Период изгнания нередко сопровождается  вторич-
ной слабостью родовых сил, внутричерепной травмой плода и его асфиксией.
Роды при тазовом предлежании ведет врач, оказывая различные  пособия  во
избежание различных осложнений. Когда они возникают, угрожая  не  только
плоду, но и матери, целесообразно поставить вопрос о родоразрешении  пу-
тем кесарева сечения. Частота осложнений при тазовых предлежаниях оправ-
дывает отнесение их к пограничным состояниям между нормальными родами  и
патологическими.
   Преэклампсия (см. Эклампсия).
   Пуповины обвнтпе. В обычных условиях пуповина имеет длину  50-60  см.
Пуповина длиной свыше 70 см считается анормальной, может обвить шею  или
конечности плода и привести к его гибели.
   Разрыв матки, шейки, промежности.
   Разрыв матки - тяжелейшее осложнение беременности и родов. Бывает са-
мопроизвольным, возникающим без внешнего воздействия, и насильственным -
под влиянием постороннего вмешательства; по степени повреждения - полным
(захватывающим все оболочки стенки матки)  и  неполным,  когда  наружная
оболочка матки остается целой. Возникают  при  пространственном  несоот-
ветствии между предлежащей частью плода  и  тазом  (узкий  таз,  крупный
плод, его поперечное положение и др.). Наблюдаются также  при  патологи-
ческих изменениях стенки матки в связи с воспалительными и  дистрофичес-
кими процессами, а также по рубцу после кесарева  сечения  или  операции
удаления узлов фибромиомы.
   Лечение. При подозрении на угрозу  разрыва  матки  необходимо  срочно
прекратить родовую деятельность с помощью глубокого эфирного  наркоза  и
приступить к оперативному родоразрешению, одновременно проводя мероприя-
тия по борьбе с шоком и коллапсом.
   Разрыв шейки матки возникает во  время  родов,  чаще  патологических.
Причины: воспалительные и дистрофические процессы, роды -  крупным  пло-
дом, быстрые, "оперативные", ригидность шейки матки. Обычно  сопровожда-
ются кровотечением, начинающимся вслед за рождением ребенка.  Вытекающая
кровь - алого цвета. Кровотечение продолжается и после изгнания последа,
несмотря на хорошее сокращение матки. Диагноз подтверждается осмотром  с
помощью влагалищных зеркал. Лечение:  разрывы  зашивают  кетгутом,  тща-
тельно сопоставляя их края.
   Разрывы промежности наблюдаются при ригидных тканях, особенно у пожи-
лых первородящих, при родах крупным плодом, наличии рубцов и др. Диагноз
ставят на основании осмотра с применением влагалищных зеркал.
   Лечение. Зашивание  разрывов  производят  в  определенной  последова-
тельности в соответствии с анатомическими  особенностями  мышц  тазового
дна и тканей промежности.
   Рвота беременных нередко наблюдается на фоне слюнотечения,  сопровож-
дается тошнотой, снижением аппетита, изменениями вкусовых ощущений. Лег-
кая форма не отражается на общем  состоянии  беременной.  При  токсикозе
средней тяжести отмечаются слабость, похудание, снижение диуреза, потеря
аппетита. Наиболее тяжелая форма токсикоза - с неукротимой  рвотой.  Она
возникает до 20 и более раз в сутки, часто независимо  от  приема  пищи.
Беременные резко худеют. Снижается АД, учащается пульс, повышается  тем-
пература тела, наступает выраженное обезвоживание, в  моче  определяется
ацетон, возникает опасность для жизни больной. В этих случаях необходимо
прерывание беременности.
   Лечение. Легкие формы потребуют госпитализации и  специального  лече-
ния. При токсикозе средней тяжести и особенно при неукротимой рвоте гос-
питализация обязательна. В  стационаре  проводится  дезинтоксикационная,
противорвотпая, общеукрепляющая терапия; обязательно назначение снотвор-
ных.
   Слабость родовой деятельности характеризуется недостаточностью силы и
продолжительности сокращений матки, увеличением  пауз  между  схватками.
Различают первичную родовую слабость, которая возникает в начале родово-
го акта и может продолжаться во 2 и в 3 его периоде. Причины  ее:  пере-
напряжение функции центральной нервной системы, расстройства менструаль-
ного цикла, инфантилизм, эндокринные нарушения обмена веществ,  воспали-
тельные процессы в половых органах, пороки развития матки и ее  перерас-
тяжение (многоводие, многоплодие, крупный плод), пожилой возраст  перво-
родящей, перенашивание и др.
   Способствует и дородовое излитие околоплодных вод. Вторичная слабость
развивается на фоне нормальных схваток в 1 или во 2 периоде родов.  При-
чины ее, помимо указанных выше, - утомление роженицы,  клинически  узкий
таз, поперечное положение плода, тазовые предлежания,  ригидность  шейки
матки, бессистемное назначение препаратов, стимулирующих роды и др.
   Симптомы и течение. Слабость родовой деятельности выражается в укоро-
чении схваток (или потуг) и увеличении пауз между ними, что  приводит  к
затяжному течению родов, гипоксии плода, развитию  восходящей  инфекции,
кровотечениям и повышению частоты послеродовых заболеваний.
   Слюнотечение беременных. Может проявляться  в  виде  самостоятельного
токсикоза, а также при рвоте беременных, особенно неукротимой. Количест-
во выделяемой слюны умеренное или значительное. В первом случае это  уг-
нетает психику, но на состоянии больной заметно не отражается. При выра-
женном, когда соливация достигает 1 л и даже больше, возникает мацерапия
кожи и слизистой оболочки  губ,  понижается  аппетит,  ухудшается  само-
чувствие, больная худеет, нарушается сон; вследствие значительной  появ-
ляются признаки потери жидкости обезвоживания.
   Лечение. Проводят в основном по правилам, принятым в отношении  тера-
пии рвоты.
   Предпочтительнее в условиях стационара, где назначаются средства, ре-
гулирующие функции нервной системы, и общеукрепляющие (витамины,  глюко-
за), способствующие устранению сопутствующих заболеваний.  Рекомендуется
полоскание рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола.  При  сильном
слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для пре-
дупреждения раздражения  кожи  лицо  смазывают  вазелином.  Слюнотечение
обычно поддается лечению и после  выздоровления  беременность  протекает
нормально.
   Срок беременности и родов (определение) см. Беременность.
   Таз женский. Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух бе-
зымянных, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно скрепленных друг с
другом посредством хрящевых прослоек и связок.  Все  соединения  тазовых
костей, неподвижные или очень слабо  подвижные,  во  время  беременности
размягчаются. К концу ее они настолько растяжимы, что  это  создает  при
родах возможность некоторого увеличения размеров таза. У взрослой женщи-
ны таз по сравнению с мужским более объемист и широк и в то же время ме-
нее глубок.
   Трещины сосков. Образуются в результате недостаточно  хорошей  подго-
товки молочных желез вовремя беременности, неправильной техники  кормле-
ния, гиповитаминоза, общего ослабления организма женщины.
   Лечение. При возникновении трещин необходимо давать грудь ребенку че-
рез накладку. После кормления  соски  обрабатывают  спиртовым  раствором
грамицидина. Можно также применять раствор метиленового синего. Из мазей
предпочтительней всего оксикорт или синтомициновая эмульсия. Профилакти-
ка: во времябеременностирекомендуют ношение лифчиков из плотных  льняных
тканей, воздушные ванны для молочных желез, оттягивание плоских  сосков,
общее ультрафиолетовое облучение. После родов необходимо несколько раз в
день обмывать молочные железы кипяченой водой  с  мылом,  после  каждого
кормления на 15 мин оставлять открытыми (воздушные ванны).
   Туалет новорожденного. Асептика и безупречная личная гигиена новорож-
денного и матери - основные принципы, которым должен следовать  персонал
родильного дома, особенно в отношении профилактики выявления стафилокок-
кового носительства. Все предметы ухода должны быть стерильными, помеще-
ния безукоризненно чистыми, воздух свежим  и  обезврежен  бактерицидными
лампами ультрафиолетового облучения. Новорожденного  акушерка  переносит
на руках из родовой палаты в детскую. Здесь детская  медицинская  сестра
производит его туалет (снимает с помощью стерильного вазелинового  масла
остатки родовой смазки, обрабатывает поверхность тела 70 % спиртом, сма-
зывает кожные складки цинкланолиновой мазью), одевает в нагретое  белье,
укладывает в кровать с определенным номером. Новорожденный требует  вни-
мательного наблюдения за его состоянием. У него может  наступить  рвота,
нарушение дыхания (цианоз) и тд. При кровотечении из пуповины проверяют,
правильно ли наложена лигатура или скобка, чтобы при необходимости  под-
тянуть их, затем наложить достаточно тугую (не пережимая органов брюшной
полости) повязку на пуповинный остаток и применить  кровоостанавливающие
средства (5 % раствор хлорида кальция, рутин, викасол и др.).  Утром  до
первого кормления и вечером медицинская сестра тщательно осматривает те-
ло младенца, измеряет температуру и взвешивает. Большое  значение  имеет
уход за кожей. Два раза в сутки все складки протирают  70  %  спиртом  и
стерильным подсолнечным маслом. Промежность ребенка обмываюттеплой водой
при каждом пеленании. Ягодицы смазывают 10% цинкланолиновой мазью или  1
% таниновой мазью. Ежедневно обрабатывают остаток пуповины 70 %  спиртом
с 0,4 % грамицидина. При его наклонности к мокнутию - 5 % раствором пер-
манганата калия. После отпадения пуповинного остатка пупочную ранку  об-
рабатывают теми же растворами, а при наличии избыточных грануляций - ля-
писным карандашом. Как правило, пупочная ранка в течение 2-8 дней покры-
вается эпителием, одновременно происходит сокращение  кожного  пупочного
кольца. Эти процессы заканчиваются к 2-недельному возрасту ребенка.
   Эклампсия - тяжелая форма позднего токсикоза беременных,  возникающая
обычно на фоне преэклампсии и нефропатии.
   Нефропатия характеризуется наличием отеков, белка в моче,  гипертони-
ей. Обычно эти симптомы при переходе нефропатии в преэклампсин) нараста-
ют и к ним присоединяются новые признаки, связанные с нарушением функции
центральной нервной системы, расстройством мозгового кровообращения, по-
вышением внутричерепного давления и отеком  мозга.  Больные  заторможены
или возбуждены. Их мучает головная боль, иногда под  ложечкой,  ощущение
тяжести в области лба и затылка, расстройства зрения - пелена перед гла-
зами, мелькание мушек и т.д., связанные с изменениями в  сетчатке  глаза
(отек, кровоизлияние, отслойка). Преэклампсия в любой момент  может  пе-
рейти в эклампсию. Кроме того, возможны кровоизлияния в  мозг  и  другие
жизненно важные органы, преждевременная отслойка плаценты и иные  ослож-
нения, опасные для беременной и плода. Нередко наблюдается асфиксия пло-
да, которая может повлечь его гибель до рождения или во время родов.
   Лечение. Основано на принципах, принятых для терапии  эклампсии  (см.
далее).
   Необходима срочная госпитализация в стационар, где больную помещают в
специальную палату и устанавливают постоянное дежурство (ни на одну  ми-
нуту не оставляют одну!). Устраняют все раздражители - шум, яркий  свет,
волнующие моменты. В течение первого дня дают только  фруктовые  соки  в
небольших количествах (до 300 мл) или фрукты, другая пища не  разрешает-
ся. Обычно удается предотвратить переход в эклампсию, и состояние женщи-
ны улучшается настолько, что она может доносить  беременность.  При  от-
сутствии эффекта от лечения в течение 4-5 дней показано прерывание бере-
менности.
   Эклампсия - высшая стадия позднего токсикоза. Тяжелое состояние  ука-
зывает на нарушение деятельности всех важнейших систем и органов.  Самый
значительный симптом - судороги мускулатуры тела, сопровождающиеся поте-
рей сознания (кома).
   Эклампсия, как правило, возникает в моменты родов, реже  после  и  во
время беременности. Чаще встречается у первородящих, особенно пожилых, а
также у женщин, отягощенных заболеваниями печени, почек,  сердечно-сосу-
дистой, нейроэндокринной и других систем.
   Симптомы и течение. Приступы  судорог  наслаиваются  на  существующие
симптомы преэклампсии или нефропатии. Перед началом их наблюдаются  уси-
ление головной боли, ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повыше-
ние артериального давления и белка в  моче.  Каждый  припадок  эклампсии
продолжается 1-2 минуты и слагается из следующих последовательно сменяю-
щихся периодов: 1) предсудорожпый период длится 20-30 секунд. Появляются
мелкие подергивания мышц лица,  веки  закрываются,  видны  только  белки
глаз, углы рта  опускаются;  2)  период  тонических  судорог,  продолжи-
тельность - 20-30 секунд, наиболее опасных для матери и плода.  Происхо-
дит тетаническое сокращение мышц всего тела, туловище напрягается, дыха-
ние прекращается, лицо синеет; 3) период клонических судорог, 20-30  се-
кунд. Возникают бурные судорожные подергивания мышц лица, туловища и ко-
нечностей, которые постепенно ослабевают, появляется хриплоедыхание, изо
рта выделяется пена, окрашенная кровью из-за прикусывания языка; 4)  пе-
риод разрешения припадка, продолжительность его различна, иногда  длится
часами. Больная находится в коматозном состоянии, сознание  возвращается
медленно, о случившемся она ничего не помнит. Приступы часто сопровожда-
ются повышением температуры, замедлением пульса, дальнейшим подъемом ар-
териального давления. Иногда еще в коме вновь начинаются судороги. Быва-
ет и бессудорожная форма (редкая), при которой больная сразу  впадает  в
коматозное состояние, и прогноз при этом неблагоприятен. Из-за  глубоких
нарушений важнейших жизненных функций, в том числе  центральной  нервной
системы, резко повышается возбудимость организма, поэтому все  раздражи-
тели (боль, шум, яркий свет и др.) могут спровоцировать  новый  приступ.
Вызванные нарушениями мозгового  кровообращения  отек,  кровоизлияния  в
мозг и его оболочки являются главными причинами смертельных исходов. Без
соответствующей помощи во время припадка могут  возникнуть  повреждения:
прикусывание языка, ушибы, переломы.
   Лечение. Современные методы направлены на следующее:
   1. Обеспечение строжайшего покоя,  устранение  зрительных,  слуховых,
тактильных и болевых ощущений. Для больной необходима специальная затем-
ненная, хорошо проветриваемая палата, где не допускаются  шум  и  лишние
движения медперсонала. У постели должна неотлучно  находиться  акушерка,
под руководством врача осуществляя комплекс лечебно-гигиенических мероп-
риятий.
   2. Устранение сосудистого спазма, ведущего к артериальной гипертензии
(сульфат магния, аминазин, эуфиллин, дибазол, папаверин и др.).
   3. Дегидротационная терапия, способствующая усилению диуреза  и  пре-
дупреждающая отек мозга и гипертонию (маннитол, лазикс, фуросемид).
   4. Внутривенное капельное введение белковых препаратов для их коррек-
ции (альбумин, протеин, растворы сухой плазмы); для улучшения  кровотока
и дезинтоксикации - глюкозо-новокаиновая смесь, реополиглюкин, гемодез.
   5. Оксигенотерапия - вдыхание кислорода.
   При недостаточной эффективности всех методов показано досрочное родо-
разрешение или кесарево сечение. Беременные, перенесшие эклампсию,  нуж-
даются в особом наблюдении. После родов ежедневно измеряют  артериальное
давление, каждые 2-3 дня делают анализ мочи, следят за общим  состоянием
родильницы, деятельностью сердечно-сосудистой системы, состоянием  дыха-
тельных путей и процессов инволюции половых  органов.  Нужно  помнить  о
возможности возникновения септических послеродовых заболеваний, воспале-
ния легких и других осложнений. У детей, родившихся от матерей, перенес-
ших токсикозы, нередко бывает понижена сопротивляемость инфекции, охлаж-
дению и пр., поэтому они нуждаются в тщательном уходе родных и педиатра.
   Противозачаточные средства. Основные требования, которым  они  должны
отвечать: 1) достаточная эффективность; 2) безвредность для здоровья; 3)
простота употребления; 4) сохранение физиологии  и  психологии  полового
акта. Идеального не существует, однако к нему приближается использование
"безопасных" дней менструального цикла и внутриматочпых  противозачаточ-
ных средств.
   Существуют различные по действию: механические (затрудняющие соедине-
ние сперматозоида с яйцеклеткой), химические (обладающие  сперматоцидпым
действием); биологические (подавляющие овуляцию),  внутриматочные  (пре-
пятствующие  имплантации  оплодотворенной  яйцеклетки),  физиологические
(метод учета "опасных" и "безопасных" для  зачатия  дней  менструального
цикла.
   Механические среостви. Мужской резиновый презерватив: для  уменьшения
возможности разрыва перед половым актом рекомендуют смазывать его борным
вазелином и оставлять небольшое пространство между концом презерватива и
верхушкой полового члена. Колпачки: из алюминия,  пластмассы,  полимеров
надевают на шейку матки. Они имеют различные размеры и подбираются в за-
висимости от величины шейки, надевает их пациентке  медицинская  сестра.
Через 10 дней колпачок необходимо сменить для осмотра шейки  и  своевре-
менного обнаружения патологического процесса. Противопоказание - эрозия,
эндоцервицит. Колпачок резиновый (КР)  -  представляет  собой  резиновую
пластинку, надетую на пружинящий металлический ободок. Введенный во вла-
галище (это делает сама женщина после обучения в женской  консультации),
образует диафрагму, отделяющую влагалище от шейки матки. Колпачок остав-
ляют на 10-12 часов, после извлечения его промывают водой с мылом,  сла-
бым дезинфицирующим раствором и затем используют неоднократно. Эффектив-
ность, составляющуя 85-90 %, можно повысить, если одновременно применять
химические средства.
   Химические средства. Лютенурин  -  смесь,  обладающая  сперматоцидным
свойством, выпускается в виде таблеток. Вводят во влагалище за 5-10  ми-
нут до половогосношепия, эффективен в 90 % случаев. Контрацептип Т - вы-
пускается в виде конусовидных таблеток. Вводят во влагалище за  5  минут
до полового акта, эффективен в 95 % случаев.
   Грамицидиповая паста - разовая доза 5-6 г,  эффективна  на  97-98  %.
Специальным шприцем набирают  необходимое  количество  паггы  наконечник
вводят глубоко во влагалище и выдавливают пасту. Лучше эту процедуру  вы
пол пять лежа ил и сидя (на  корточках).  После  сношения  рекомендуется
повторное введение пасты. Можно использовать тампон с нанесенной на него
пастой, который вводят глубоко во влагалище. После  сношения  тампон  за
нитку удаляют и спринцуют влагалище  слабым  дезинфицирующим  раствором.
Алкацептин-паста или влагалищные шарики, основу которых составляет пено-
образующее вещество, адсорбирующее сперматозоиды. Содержат  борную,  мо-
лочную кислоты, хинозол, изготавливаются на жировой или желатиновой  ос-
нове. Вводятся во влагалище за 10-15 минут до сношения. Учитывая сперма-
тоцидное действие лимонной кислоты, можно  применить  следующий  способ:
долькулимона, очищенного от кожуры, прошивают ниткой и вводят за 5 минут
досношения во влагалище, после полового акта ее извлекают  и  производят
спринцевание.
   Физиологический метод. Основан па индивидуальном учете времени овуля-
ции у женщины, продолжительности жизни яйцеклетки и сперматозоидов. Сле-
дует в течение 3 менструальных циклов измерять ректальную, т.е. в прямой
кишке, температуру (приблизительное определение времени овуляции), а за-
тем при тщательном анализе составленного  менструального  календаря  ис-
пользовать так называемые безопасные, в смысле беременности, дни.  Такой
промежуток будет наибольшим при 28-30 дневном менструальном цикле,  т.к.
"опасными" будут дни, начиная с 10 дня и кончая 17-м днем цикла. При не-
регулярном или коротком менструальном цикле эффективность способа  очень
мала.
   Внутриматочиые контрацептивные средства (ВМС). Их применение основано
на введении в полость матки различных по форме и  размерам  контрацепти-
вов, изготовленных из  биологически  инертных,  не  вызывающих  воспали-
тельной реакции материалов (чаще всего из полиэтилена). Большинство жен-
щин не испытывает каких-либо неудобств или неприятных ощущений от нахож-
дения ВМС в полости матки, хотя у некоторых в первые месяцы  может  нес-
колько удлиниться менструация или появиться межменструальные кровянистые
выделения. Если в течение 3-4 циклов менструация  не  нормализуется,  то
следует удалить контрацептив. Болевые ощущения в  области  малого  таза,
схваткообразные боли возникают в 12 % случаев, как  правило,  когда  ВМС
неправильно подобран по размеру. Эффективность его составляет  98  %.  В
матке может находиться до 3-4 лет, после чего должен быть извлечен и че-
рез 2-3 менструальных цикла заменен новым.
   Биологический или  гормональный  способ.  Предусматривает  применение
препаратов, представляющих собой смесь половых  гормонов  (эстрогенов  и
гестагенов, т.н. прогестинов), строго по схемам, указанным в  приложении
к лекарству. У некоторых женщин могут появиться побочные явления в  виде
прибавления массы тела, болезненности и нагрубания молочных желез,  тош-
ноты, головной боли, мажущих кровянистых выделений. Обычно,  спустя  1-3
месяца, эти симптомы исчезают, но все же около 15 % женщин вынуждены от-
казаться от гормонов. Абсолютными противопоказаниями к их применению яв-
ляются: перенесенные в прошлом и текущие тромбофлебиты, варикозное  рас-
ширение вен нижних конечностей, заболевания печени,  все  виды  опухолей
любой локализации, диабет, бронхиальная астма, ожирение, аллергии.  Дли-
тельность использования гормональных контрацептиков не должна быть более
одного года, после этого следует сделать перерыв на 3-4 месяца.  Извест-
но, что особенно быстро наступает беременность после прекращения  приема
гормонов (эффект отмены), поэтому в это время  другие  противозачаточные
меры должны соблюдаться особенно  тщательно  и  педантично.  Какого-либо
вредного влияния на последующую беременность  и  на  плод  биологические
контрацептивы не оказывают.
 
 
   Глава VI
   ГИНЕКОЛОГИЯ
 
   Аднексит (сальпингоофорит). Воспаление придатков матки,  при  котором
измененная маточная труба спаивается с яичником, образуя единый  конгло-
мерат. Возникновение гноя в маточной трубе приводит к расплавлению ткани
яичника с развитием тубоовариального воспалительного  образования  (пио-
сальпинкс, пиоварий).
   Симптомы и течение. Различают острую, подострую и хроническую  стадии
заболевания, Острая проявляется болями внизу живота и в  поясничной  об-
ласти, высокой температурой, ознобом, дизурическими расстройствами,  не-
редко дисфункциональными маточными кровотечениями. В хронической  стадии
больных беспокоят непостоянные боли в животе и нарушения  менструального
цикла. Часты рецидивы, особенно под влиянием переутомления, переохлажде-
ния, инфекционных заболеваний. Нередко наличие бесплодия.
   Лечение. Зависит от стадии заболевания. В подострой стадии - физиоте-
рапевтическое. При остром процессе - лечение в стационаре. Покой, в пер-
вые дни лед на низ живота, обезболивающие средства, антибиотики, сульфа-
ниламиды, хлорид кальция. В хронической - все виды физиотерапии и грязе-
лечения. Если консервативный метод безуспешен, а придатки  матки  значи-
тельно увеличены, показано хирургическое вмешательство. Гонорейные и ту-
беркулезные аднекситы подлежат специфическому лечению.
   Адреиогеинтальный синдром. Характеризуется повышенной  функцией  коры
надпочечников и увеличенным содержанием в организме андрогенов - мужских
половых гормонов, вызывающих омужествление (явления вирилизации).
   Симптолш и течение. При врожденной форме синдрома воздействие  андро-
генов начинается в период внутриутробного развития и при рождении прояв-
ляется увеличением клитора. Половое созревание у девочек начинается рано
(в 6-7 лет) и протекает по гетеросексуальному  типу:  мужские  вторичные
половые признаки, отсутствие молочных  желез  и  менструальной  функции.
Приобретенная форма возникает вследствие  повышенной  деятельности  коры
надпочечников или их опухоли и выражается олигоменореей (редкая менстру-
ация) или аменореей (см. Аменорея), нередко бесплодием, атрофией  молоч-
ных желез, уменьшением размеров матки и яичников, умеренной гипертрофией
клитора.
   Лечение. Гормональное (кортизон, преднизолон, дексаметазон). Дозиров-
ка зависит от возраста больной и выраженности синдрома.  При  врожденном
адреногенитальном синдроме производят удаление  клитора  и  формирование
искусственного входа во влагалище.
   Альгодисменорея. Болезненные менструации. Возникают при  неправильном
положении матки, ее недоразвитии, воспалительном процессе в половых  ор-
ганах, эндометриозе и др. заболеваниях, а также повышенной  возбудимости
центральной нервной системы. Наблюдается обычно у молодых женщин,  часто
при бесплодии.
   Симптомы и течение. Боли появляются за несколько дней до менструации,
бывают нередко очень сильными, сопровождаются головной болью,  тошнотой,
может быть рвота, головокружение. Прекращаются с наступлением  менструа-
ции.
   Лечение. Направлено на устранение причин, вызывающих  болевые  ощуще-
ния. Общеукрепляющая терапия  с  применением  спазмолитиков  (папаверин,
но-шпа, атропин, белладонна), обезболивающих  (анальгин),  успокаивающих
(седуксен, мепробамат, триоксазин). При воспалительном процессе -  соот-
ветствующая терапия.
   Аменорея. Отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более.  Разли-
чают истинную и ложную аменорею. Как физиологическое состояние  наблюда-
ется до наступления зрелости, в климактерическом возрасте, во время  бе-
ременности и при кормлении ребенка грудью, в период менопаузы. Патологи-
ческая аменорея может быть первичной (менструации никогда не было) - она
или генетически обусловлена, или следствие задержки  полового  развития.
Вторичная (прекращение менструации) возникает при общих  инфекционных  и
соматических заболеваниях (туберкулез, ревматизм, пороки сердца, болезни
печени и др.), при тяжелых интоксикациях (алкоголизм, отравление ртутью,
свинцом), нервно-психических нарушениях и гормональных расстройств  (по-
ражение гипофиза, гипоталамуса, яичников, надпочечников, щитовидной  же-
лезы). При ложной аменорее циклические изменения  имеются,  но  менстру-
альная кровь наружу не выделяется из-за препятствий в области шейки мат-
ки, влагалища или девственной плевы.
   Лечение. Полноценное питание, нормализация труда и отдыха, устранение
стрессовых моментов, занятия физической культурой,  эффективное  лечение
общих инфекционных и соматических заболеваний. Ликвидация поступающих  в
организм токсических соединений обычно нормализует менструальный цикл. В
более сложных случаях применяют гормонотерапию под  контролем  гинеколо-
га-эндокринолога.
   Аномалии положения половых органов.
   В нормальных условиях матка располагается в центре малого таза, обла-
дая физиологической подвижностью. Аномальные положения (опущение,  выпа-
дение, выворот матки, ее поворот, перекручивание  и  перегибы,  смещение
всей матки кпереди, кзади) возникают в результате воспалительных процес-
сов - инфильтраты, рубцы, спайки и др., новообразований,  локализующихся
в разных отделах половой системы, родовых травм мышц и связок промежнос-
ти, а также общих заболеваний  и  функциональных  нарушений.  Состояние,
когда матка или стенки влагалища, опускаясь вниз, не выходят за  пределы
половой щели, называется опущением. В случаях, когда частично  или  пол-
ностью выступают из больших половых губ, диагностируют выпадение. Причи-
ны - нарушение целости тазового дна (незашитые разрывы промежности после
родов) и нередко сопутствующее этому расслабление мышц брюшного  пресса,
особенно у многорожавших, после многоплодной беременности и др.
   Симптомы и течение. При опущении и выпадении половых органов возника-
ют изменения в слизистой оболочке влагалища - сухость, сглаживание скла-
док, в области шейки - трофические язвы, псевдоэрозии, лейкоплакии. Сме-
щения матки книзу предрасполагают к возникновению  патологий  в  мочевой
системе (опущение задней стенки мочевого пузыря - цистоцеле) и в  строе-
нии прямой кишки (опущение ее передней стенки - ректоцеле),  недостаточ-
ность анального сфинктера, геморрой. Опущение нередко переходит в непол-
ное, а затем и в полное выпадение, особенно в пожилом возрасте, при  тя-
желой работе.
   Лечение. Консервативное - заключается в общеукрепляющих процедурах  и
методах, способствующих повышению тонуса матки, мышц тазового дна, брюш-
ного пресса (физические упражнения, специальный гинекологический и общий
массаж, грязелечение и пр.). При выраженном опущении стенок влагалища, а
тем более при выпадении матки, показано хирургическое вмешательство.
   Аномалии развития половых органов. К ним относятся: перегородка  вла-
галища, седловидная, однорогая и двурогая матка, двойная матка и двойное
влагалище, двурогая матка с одним замкнутым рудиментарным рогом,  инфан-
тилизм. Некоторые анатомические  аномалии  после  пластических  операций
возможность деторождения не исключают. Подчас диагноз (перегородка  вла-
галища, седловидная или двурогая матка) устанавливается во  время  бере-
менности, обусловливая тяжелые роды и хирургическое вмешательство. Поло-
вой инфантилизм выражается: задержкой формирования наружных и внутренних
половых органов, неразвитыми или слабо развитыми  молочными  железами  и
другими вторичными половыми признаками, нарушением менструального цикла,
возможными дисфункциональными маточными кровотечениями, аменореей, бесп-
лодием или самопроизвольными абортами.
   Апоплексия яичника. Кровоизлияние в яичник, сопровождающееся его раз-
рывом и кровотечением в брюшную полость. Чаще всего наступает  в  момент
овуляции (середина менструального цикла) или  во  второй  его  половине.
Провоцирущую роль играюттравма, поднятие тяжести, бурное половое  сноше-
ние.
   Симптомы и течение. Типичны для внутреннего кровотечения: падение ар-
териального давления, обморочное состояние и болевой синдром "острый жи-
вот". Диагностика представляет значительные трудности, т.к. сходные  яв-
ления наблюдаются при нарушенной внематочной беременности.
   Лечение. Срочная госпитализация. Вначале возможна консервативная так-
тика - покой, холод на низ живота. При нарастающих явлениях  внутреннего
кровотечения - хирургическое вмешательство.
   Бартолинит. Воспаление большой железы преддверия влагалища.  Возбуди-
телями являются различные микробы - стафилококки, гонококки и др.
   Симптомы и течение. Недомогание, слабость, припухлость в области  на-
ружных половых органов, повышение температуры. Пальпация области  барто-
линиевой железы (половые губы) резко болезненна. При образовании нагное-
ния температура резко поднимается, ознобы. После прорыва гнойника  общее
состояние улучшается. Заболевание имеет склонность к рецидивам.
   Лечение. В острой стадии - покой,  антибиотики,  сульфапиламиды.  При
образовании гнойника-хирургическое вмешательство. В случаях  рецидивиро-
вания показано удаление железы.
   Бесплодие. Отсутствие у женщины в детородном возрасте  способности  к
зачатию в течение 2-5 лет при половой жизни. Различают абсолютное  бесп-
лодие, когда в женском организме имеются необратимые патологические  из-
менения (отсутствие матки, ее придатков), и относительное - причины, вы-
зывающие его, могут быть устранены. Кроме того, отмечают первичное бесп-
лодие, когда у женщины никогда не было беременности, и вторичное,  когда
она не наступает, хотя в прошлом беременности были. В 1/3 случаев прямым
виновником бесплодного брака является мужчина  (неполноценность  спермы,
нарушение эякуляции, импотенция). Часто  причины  бесплодия  -  воспали-
тельные заболевания, анатомические и функциональные нарушения в  половых
органах, гипофиза, надпочечников (см. Адреногенитальный синдром), опухо-
ли матки и яичников, инфантилизм. Негативна  роль  первого  осложненного
аборта.
   Лечение. Исключается возможность  неспособности  к  оплодотворению  у
мужчины. Приустановлении бесплодия уженщинылечение направлено на  устра-
нение причинных моментов его возникновения. В зависимости от этого лече-
ние - противовоспалительное, хирургическое, гормонотерапия.
   Вагинит (кольпнт). Воспаление  слизистой  оболочки  влагалища  в  ре-
зультате инфекции (стафило- и стрептококки, трихомонады, грибы  и  пр.).
Предрасполагающие факторы: общие заболевания, пониженная функция  яични-
ков, несоблюдение правил личной гигиены, регрессивные процессы в пожилом
возрасте.
   Симптомы и течение. Жалобы на ощущение тяжести во влагалище, жжение и
зуд в области наружных половых органов, обильные серозно-гнойные бели.
   Лечение. Зависит от причины вагинита. При  трихомонадном  применяется
трихопол с обязательным одновременным лечением  полового  партнера.  При
молочном (грибковом) кольните назначают нистатин (леворип). При старчес-
ких вагинитах показано введение тампонов с синтомициновой эмульсией  или
с масляными растворами эстрогенов.
   Гонорея. Заболевание мочеполовых органов, передающееся половым путем.
Внеполовой путь заражения встречается крайне редко  (например,  у  детей
при пользовании общим с больной матерью бельем). Различают: свежую гоно-
рею (острая, подострая, торпидная стадии), хроническую и латентную.  Для
последней типично состояние, когда гонококк в мазках и посевах не  обна-
руживается, симптомы заболевания практически отсутствуют, а женщина  тем
не менее является источником заражения.
   Гонорейный уретрит - поражение слизистой мочеиспускательного  канала.
Боли и рези при мочеиспускании, в хронической стадии отсутствуют.
   Гонорейный эндоцервицит - поражение  слизистой  цервикального  капала
шейки матки. В острой стадии слизисто-гнойные бели и несильные боли вни-
зу живота.
   Гонорейный бартолипит - воспаление бартолиниевых желез вплоть до  об-
разования гнойного абсцесса железы (см. Бартолинит).
   Гонорейный эндометрит - воспаление  слизистой  оболочки  матки.  Боли
внизу живота, серозно-гнойные выделения, обильные болезненно  длительные
менструации.
   Гонорейный сальпингоофорит (воспаление  придатков)  -  обычно  бывает
двусторонним. В острой стадии - боли внизу живота, повышенная температу-
ра, серозно-гнойные выделения из половых путей, рези и боли при  мочеис-
пускании, расстройства менструального цикла.
   Гонорейный пельвиоперитонит - переход воспалительного процесса с при-
датков матки на брюшину малого таза. Начало  заболевания  часто  острое:
резкие боли в животе, тошнота, рвота, учащение пульса, повышение  темпе-
ратуры. Воспаление имеет выраженную тенденцию к ограничению областью ма-
лого таза.
   Лечение. Покой, категорическое запрещение половых сношений,  антибак-
териальная и симптоматическая терапия: пенициллин,  бициллин,  тетрацик-
лин, эритромицин, при непереносимости антибиотиков - сульфаниламиды.
   Критерием излечен ности от гонореи является отсутствие  гонококков  в
мазках в течение 3-х месяцев после проведения  медикаментозного  лечения
(см. также гл. Болезни, передаваемые половым путем).
   Дпсфункциональные маточные кровотечения. Результат нарушения  продук-
ции половых гормонов яичников. Бывают в различные возрастные  периоды  -
детском (ювенильном),  детородном,  климактерическом.  Их  возникновению
способствуют самые разнообразные факторы: возрастные  особенности  орга-
низма, нервно-психические, профессиональные  вредности,  неблагоприятные
материально-бытовые условия, инфекционные заболевания, хронические  вос-
палительные процессы органов половой системы и др.
   Симптомы и течение. Для заболевания характерно  чередование  задержки
менструации (до нескольких недель) и кровотечений, которые  бывают  раз-
личными по силе и продолжительности.
   Лечение. Преследует 2 цели: остановить  кровотечение  и  профилактика
повторных. В климактерическом периоде обязательно начинают с  диагности-
ческого выскабливания полости матки,  которое  имеет  и  диагностическое
значение для исключения, в первую очередь, рака матки. Основные методы в
детородном возрасте, помимо выскабливания - гормонотерапия,  симптомати-
ческие средства, сокращающие матку - окситоцин, метилэргометрин  и  др.,
витамине- и физиотерапия. При ювенильных кровотечениях  к  выскабливанию
матки прибегают лишь в крайних случаях, в основном пожизненным показани-
ям: сильное кровотечение, не прекращающееся под влиянием гормонов.
   Киста яичника. Образование, возникшее вследствие накопления секрета в
ткани яичника. Различают: кисту желтого тела, дермоидную, фолликулярную,
эндометриоидную (см. Эндометриоз). Кисты обычно  состоят  из  одной  или
нескольких камер, наполненных светлой, прозрачной жидкостью,  напоминаю-
щей воду (серозная киста). В дермоидных кистах, вместо жидкости или  на-
ряду с ней, имеется кашицеобразная масса, состоящая из дериватов зароды-
шевых листков (кожа, волосы, зубы, иногда кости).
   Симптомы и течение. Образование не  бывает  больших  размеров;  жалоб
больные не предъявляют, менструальный цикл не нарушен. При перекруте или
кровоизлиянии кист возникают симптомы "острого живота"  (см.  Апоплексия
яичника).
   Лечение. Консервативное наблюдение больных возможно  только  при  не-
больших размерах кист и отсутствии их роста. Во всех остальных случаях -
лечение оперативное.
   Климактерический период. Физиологический переход организма от половой
зрелости к прекращению генеративной (менструальной и гормональной) функ-
ции яичников.
   Симптомы и течение. У большинства женщин климактерический период про-
ходит без выраженных расстройств. Подчас его  течение  осложняется,  что
выражается в некоторой возбудимости, нарушении сна, головокружении,  по-
вышении артериального давления, приливах жара к лицу,  верхней  половине
туловища, учащенном сердцебиении, утомляемости т.д. Около  10  %  женщин
переносят климакс патологически: приливы очень частые, резко  повышается
АД, может быть нарушение обменных  процессов  в  организме,  проявляется
психическое расстройство. Климакс сопровождается дисфункциональными  ма-
точными кровотечениями.
   Лечение. Общеукрепляющие мероприятия  -  водные  процедуры,  лечебная
физкультура. Успокаивающая терапия -  элениум,  мепробамат,  триоксазин,
препараты валерьяны и др.; витаминотерапия. В тяжелых случаях гормоноте-
рапия (см. также гл. Психические болезни).
   Крауроз вульвы. Предраковое заболевание наружных половых органов, вы-
ражающееся в дистрофических, агрофических  и  склеротических  изменениях
кожи. Нередко сочетается с лейкоплакией (см. Лейкоплакия). Чаще наблюда-
ется у женщин в климактерический период или менопаузе.
   Симптомы и течение. Зуд и сухость наружных половых органов, их  выра-
женная атрофия, сужение входа во влагалище.
   Лечение. Местное в виде мазей: 0,5 % преднизолоновая с анестезином, с
добавлением эстрогенов, витамина А, новокаина. Динамическое наблюдение в
женской консультации.
   Лейкоплакия вульвы, шейки матки. Предраковое заболевание, с возникно-
вением на наружных половых органах и шейке матки беловатых пятен (несни-
маемых ватным тампоном).
   Симптолш и течение. Часто протекает бессимптомно. Может быть зуд  на-
ружных половых органов.
   Лечение. Динамическое наблюдение в женской  консультации.  Соблюдение
диеты (ограничение соли, острых блюд). Применение  мазей  с  добавлением
гормонов (эстрогенов). При лейкоплакии шейки матки наиболее целесообраз-
но произвести ее электроконизацию.
   Миома матки. Доброкачественная опухоль матки, исходящая из ее  мышеч-
ного слоя. Чаще располагается в теле матки (95 %), реже (5 %) в шейке.
   Симптомы и течение. Проявляется циклическими маточными кровотечениями
(меноррагии), на фоне которых  наблюдаются  ациклические  (метроррагии).
Если опухоль растет в сторону мочевого пузыря и прямой кишки, то появля-
ется чувство сдавливания этих органов. Рост опухоли относительно медлен-
ный, иногда бывает бессимптомным.
   Лечение. Динамическое наблюдение: гинекологические осмотры  каждые  3
месяца, в детородном возрасте - после окончания менструации. Показаниями
к хирургическому вмешательству являются: быстрый рост опухоли, рост ее в
просвет полости матки, миома, превышающая размеры  12-13недельной  бере-
менности, обильные маточные кровотечения, приводящие к анемии,  симптомы
сдавления смежных органов, некроз (нарушение питания) узла опухоли. Опе-
рация может быть паллиативной - вылущивание миоматозпых узлов или  ради-
кальной - удаление матки.
   Период полового созревания и его нарушения. Период полового  созрева-
ния называют пубертатным - это время, когда организм достигает  биологи-
ческой половой зрелости и девушка в анатомическом и функциональном отно-
шении готова к продолжению рода. Различают 2 стадии  созревания.  Первая
препубертатная: ускоренный рост "скачком", появление  вторичных  половых
признаков, дальнейшее развитие половых органов и  начало  менструации  -
менархе. Вторая фаза: замедление роста,  завершение  развития  вторичных
половых признаков, регулярные менструации. Обычно  менархе  наступает  в
возрасте 12-14 лет.
   Симптомы и течение. К аномалиям у девочек относятся:  преждевременное
половое развитие, его задержка или отсутствие, вызванные недостатком или
избытком гормонов в организме. В  основе  обычно  лежит  воспалительный,
дистрофический или опухолевый процесс, локализующийся в какомлибо отделе
нейроэндокринной системы и нарушающий ее функцию. При этом симптомы гор-
монального характера сочетаются с неврологическими или эндокринно-обмен-
ными (ожирение, отставание в росте, повышение артериального  давления  и
т.д.). Тяжелые психоэмоциональные ситуации, неполноценное питание  могут
задержать половое созревание или расстроить  только  что  установившиеся
менструации. Легкий стресс, а также преобладание в рационе соленой, мяс-
ной и жирной пищи с применением пряностей, маринадов, алкоголь  наоборот
ускоряют половое созревание.
   Полип шейки матки и тела матки. Патологическое разрастание железисто-
го эпителия эндометрия или эндоцервикса (внутренней оболочки  матки)  на
фоне хронического воспалительного процесса половых органов. В  происхож-
дении полипов, особенно маточных, играют роль гормональные нарушения.
   Распознавание. При осмотре шейки матки с помощью зеркал иногда  видно
мягкое розоватое образование, свисающее из шеечного канала во влагалище.
Нередким признаком полипов тела и шейки матки является маточное кровоте-
чение.
   Лечение. Полипы шейки матки удаляют  путем  откручивания  (полипэкто-
мия), при рецидивирующих  необходимо  выскабливание  слизистой  оболочки
цервикального канала. Полипы матки удаляют также методом  выскабливания.
В зависимости от обнаруженных изменений функции яичников - соответствую-
щая гормональная терапия. Прогноз для жизни благоприятный.  Профилактика
заключается влечении воспалительных заболеваний половых органов  и  кор-
рекции гормональных нарушений.
   Посткастрацнонный синдром.  Характеризуется  развитием  определенного
комплекса симптомов на фоне прекращения  эндокринной  функции  яичников.
Наблюдается в 60-80 % случаев после операции по их удалению.
   Симптомы и течение. Проявляется в виде вегетативно-сосудистых наруше-
ний: приливов - ощущение жара, покраснение лица, потливость,  сердцебие-
ния, боли в затылке и в области сердца, головокружения.  Нервнопсихичес-
кие и обменно-эндокринные нарушения: повышенная возбудимость, неустойчи-
вость настроения, ожирение, атеросклероз, боли в суставах и конечностях.
Эти признаки могут встречаться в разных сочетаниях и быть различной  ин-
тенсивности. Очень часто в посткастракционном периоде развивается гипер-
тония, в 3 раза чаще у женщин, оперированных после 45 лет. Наиболее пос-
тоянная и типичная жалоба на "приливы", которые обычно появляются  через
3-4 недели после операции и достигают  максимальной  выраженности  через
2-3 месяца. Они могут сопровождаться усиленным потоотделением, учащением
пульса, ощущением нехватки воздуха, чувством страха, иногда полуобмороч-
ным состоянием, судорогами. Эти симптомы  усиливаются  ночью,  в  жаркое
время года, при нервном возбуждении и после горячего чая или кофе.
   Лечение. Целесообразно начинать  с  первых  месяцев  после  операции.
Должно быть направлено на повышение компенсаторных возможностей организ-
ма, нормальное функционирование центральной нервной системы, контролиру-
ющих адаптацию - приспособление организма  к  новым  условиям  жизнедея-
тельности. Больным рекомендуется физиотерапевтическое лечение,  а  также
препараты кальция и глютамиповой кислоты, средства  с  транквилизирующим
действием (седуксен, менробамат, элениум, тазепам), инъекции  витаминов.
При отсутствии эффекта назначают гормонотерапию.
   Предменструальный синдром. Расстройство функций нервной, сердечно-со-
судистой и эндокринной систем по второй половине менструального цикла.
   Симптомы и течение. За 7-10 дней до начала менструации появляются бо-
ли, головная боль, бессонница, депрессия,  раздражительность,  снижается
работоспособность, увеличивается масса тела. Иногда наблюдаются тахикар-
дия, сердечные аритмии, боли в области  сердца,  удушье,  незначительное
повышение температуры. С началом менструации все симптомы идут на убыль.
   Лечение. Общеукрепляющая терапия: лечебная физкультура, поливитамины,
транквилизаторы (элениум, триоксазин, седуксен). На 15-й  день  цикла  -
мочегонные препараты (гипотиазид, верошпирон и др.).
   Обязательна бессолевая диета, уменьшение приема жидкости,  употребле-
ние калийсодержащих продуктов (изюм, курага, капуста,  картофель).  Кор-
рекция функции яичников: за 10 дней до  менструации  прием  гормональных
средств. Медикаментозное лечение проводят в течение 3-4 циклов, сохраняя
в последующем только диетотерапию.
   Рак наружных половых органов (вульвы). Злокачественная опухоль, появ-
ляющаяся чаще в период менопаузы в виде плотных узлов, инфильтратов, ли-
бо сосочковых разрастаний, нередко образуются язвы  с  плотными  краями.
Предраковым состоянием являются  крауроз  вульвы,  лейкоплакия.  Раковая
плотная опухоль растет по поверхности и в глубину, в процесс быстро вов-
лекаются паховые лимфатические узлы. В  зависимости  от  распространения
различают 1, 2, 3 и 4 стадии.
   Симптомы и течение. Начальными признаками являются зуд, жжение в  об-
ласти вульвы, затем присоединяются боли, а при распаде опухоли  -  гной-
но-кровянистые выделения.
   Лечение. При 1 и 2 стадиях - комбинированное (хирургическое  и  луче-
вое), при 3 и 4 стадиях - лучевое.
   Рак влагалища. Как самостоятельное заболевание встречается редко. Ча-
ще заболевают женщины в климактерическом периоде  и  менопаузе.  Процесс
протекает в виде появления плотного инфильтрата или язвы на стенках вла-
галища с быстрым изъязвлением.
   Симптомы и течение. Гнойно-кровянистые бели, боли появляются не ранее
2 стадии процесса; в дальнейшем - признаки сдавления влагалища,  наруше-
ние мочеиспускания, общая интоксикация.
   Лечение. Лучевое. Подвижные метастазы в региопарных лимфатических уз-
лах удаляют хирургическим путем.
   Рак шейки метки - наиболее распространенная  злокачественная  опухоль
женских половых органов. Различают 0 стадию (начальную), 1 стадию  (про-
цесс ограничивается лишь шейкой матки), 2 стадию (дальнейшее распростра-
нение опухоли на влагалище, матку и параметральную клетчатку), 3  стадию
(то же, что и при 2, но процесс охватывает больше пространства), 4  ста-
дию (прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку, метастазы в  отдаленные
органы - кости, легкие, печень и др.).
   Симптомы и течение. Субъективно начальная стадия (0) ничем не  прояв-
ляется, 1 ст. сопровождается выделением серозных или серозно-кровянистых
белей, усиливающихся при влагалищном исследовании, после половых  сноше-
ний, акта дефекации (контактные кровотечения). Позже, при 2 и 3 ст.  по-
являются гнойно-кровянистые бели с гнилостным запахом, боли внизу  живо-
та, поясничной области, нарушение общего состояния:  интоксикация,  дис-
функция мочевого пузыря и прямой кишки, резкое похудание.
   Лечение. При начальных стадиях (0 и 1) возможно хирургическое и  ком-
бинированное (оперативное и лучевое) лечение. При 2 и 3 ст. - проведение
сочетанной лучевой терапии. При 4 ст. - симптоматическое лечение. Профи-
лактика заключается в выявлении патологических  состояний  шейки  матки,
способствующих развитию рака: эрозий шейки матки, ее Рубцовых изменений,
эндоцервицитов и их своевременное лечение.
   Рак тела матки протекает в виде диффузного поражения внутренней  обо-
лочки матки (эндометрия) или отдельных полипозных разрастаний. Прорастая
в слои матки, раковая опухоль распространяется на  придатки  и  брюшину.
Отдаленные метастазы появляются поздно.
   Силттомы и течение. Прогрессирует  медленно,  характеризуется  сероз-
но-кровянистыми или гнойно-кровянистыми зловонными белями или ацикличес-
кими кровотечениями у пожилых женщин или кровотечениями в менопаузе. При
появлении указанных симптомов необходимо произвести выскабливание полос-
ти матки с гистологическим исследованием соскоба.
   Лечение. Комбинированное (хирургическое и  лучевое)  или  комплексное
(операция, лучевое, гормонотерапия).
   Рак яичников в начальных стадиях протекает бессимптомно. В дальнейшем
увеличивается живот, пальпируется опухоль, появляется асцит (жидкость  в
брюшной полости) В далеко зашедших случаях возникают боли, интоксикация,
нарушение функции мочевого пузыря и кишечника, кахексия (истощение).
   Лечение. Комбинированное: хирургическое с последующим применением лу-
чевой терапии, химио- и гормонотерапия.
   Эндометриоз. Патологический процесс,  характеризующийся  разрастанием
ткани, родственной эндометрию, вне пределов  слизистой  оболочки  матки.
Эндометриоидные включения могут наблюдаться в толще матки (аденомиоз), в
просвете маточных труб, на брюшине малого таза, во влагалище, шейке мат-
ки, яичнике с образованием кист ("шоколадные" кисты), рубцах после кеса-
рева сечения. Распространение и развитие процесса тесно связано с  функ-
цией яичников. При естественной или искусственной  менопаузе  его  очаги
подвергаются обратному развитию.
   Симптомы и течение. Боли и увеличение образований и органов, поражен-
ных эндометриозом, в дни менструального кровотечения. Затем боли  утиха-
ют, а образования уменьшаются. Для аденомиоза характерна  гиперполимено-
рея (обильная менструация). Эти симптомы  обусловлены  предменструальным
набуханием и частичным отторжением эндометриоидных клеток и целиком  за-
висят от циклической деятельности яичника, при наступлении менопаузы ис-
чезают.
   Лечение. Консервативное. Основано на применении гормональных препара-
тов, вызывающих подавление функции яичников. При отсутствии  эффекта  по
истечении 3-4 месяцев наблюдения прибегают к хирургическому методу. Опе-
рацию производят при образовании кист яичников, аденомиозе матки, сопро-
вождающемся кровотечениями, или эндометриозе ректовагинальной перегород-
ки с прорастанием в кишку. Прогноз для жизни при  своевременном  лечении
благоприятный.
   Эндометрит. Воспаление слизистой оболочки матки. Вызывается  гноерод-
ными микробами, возможно  поражение  микробактериями  туберкулеза.  Чаще
всего связано  с  послеабортной  инфекцией,  но  может  развиться  после
менструации, внутриматочных манипуляций (выскабливание, зондирование по-
лости матки и др.). Некроз эндометрия приводит к его отторжению,  крово-
течению, появлению жидких гнойно-кровянистых белей. Процесс может  расп-
ространиться на миометрии (мышечный слой матки ) с развитием метрита или
метроэндометрита.
   Симптомы и течение. Повышенная температура, общее  недомогание,  боли
внизу живота, гнойно-сукровичные бели. Хроническое течение сопровождает-
ся уплотнением матки, расстройством менструального цикла, невынашиванием
беременности.
   Лечение. В острой стадии покой, холод  на  низ  живота,  антибиотики,
сульфаниламиды, обезболивающие средства, аутогемотерапия. В  хронической
стадии физиотерапевтические - тепловые рассасывающие  процедуры.  Профи-
лактика: соблюдение гигиены во время менструаций (отказ от половой  жиз-
ни, от влагалищных спринцеваний);  меры,  предупреждающие  возникновение
послеабортной или послеродовой инфекции.
   Эрозия шейки матки. Потеря эпителия слизистой оболочкой. Если имеется
слущивание эпителия в результате повышенной секреции матки, такую эрозию
называют истинной. Чаще же бывает замещение многослойно-плоского  эпите-
лия цилиндрическим, называемое ложной эрозией. Возникновению способству-
ет выворот слизистой оболочки, разрывы шейки в родах и при абортах.
   Симптомы и течение. Дефект  эпителия  (истинная  эрозия)  имеет  ярко
красный цвет, кровоточит при дотрагивании. При ложной эрозии поверхность
более бледная, иногда бархатистая, сосочковая.
   Лечение проводят после уточнения характера эрозии (исследование цито-
логических и гистологических мазков). При истинной эрозии  -  применение
тампонов с эмульсиями антибиотиков на рыбьем  жире,  вазелиновом  масле.
При псевдоэрозии - диатермокоагуляция или диатермоконизация шейки  матки
(прижигание или удаление электрическим током).
 
 
   Глава VII
   ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
 
   Авитаминоз А. Вызывает ухудшение  сумеречного  зрения  -  гемералопию
("куриная слепота").
   Симптомы и течение. У больных резко снижается способность  ориентиро-
ваться в пространстве в сумерках ил и в темном  помещении,  при  хорошем
освещении пациент видит нормально.
   Распознавание: на оснопании клиники и контрастометрии.
   Лечение. Если причина заболевания неполноценное питание, то  "куриная
слепота" проходит быстро с приемом вит. А или при употреблении пищи, бо-
гатой им (рыбий жир, печень животных и  трески,  свежие  фрукты,  овощи,
особенно морковь). Так как витамин А относится к группе  жирорастворимых
веществ, рекомендуются сметана, сливочное масло.
   Когда снижение сумеречного зрения вызвано другими причинами - пораже-
нием сетчатки или глаза (глаукома, высокая миопия,  атрофия  зрительного
нерва, дегенерация сетчатки, катаракта и т.д.),  то  проводится  лечение
основного заболевания (см. также гл. Внутренние болезни, раздел 7).
   Аллершческне заболевания глаз. Группа заболеваний глаз, причиной  ко-
торых является индивидуальная повышенная  чувствительность  организма  к
тем или иным веществам и факторам внешней среды.
   Лекарственные аллергии. На конъюнктиве проявляются  отеком  в  разной
степени выраженности, покраснением, расширенными сосочками конъюнктивы -
фолликулами. Беспокоит слезотечение, зуд, отделяемое слизистого характе-
ра. Веки также отекают, на них высыпает сыпь, образуются мокнущие  раны.
Реакция возникает через несколько минут или часов после воздействия  ал-
лергена. Чаще всего это многократно применявшиеся препараты и фактически
все их виды в разной степени (сульфацпл-натрия,  левомицетин,  дикаин  и
т.д.). Реакция может быть как на местное применение (капли, мази), так и
на другие формы) изпользования средств (таблетки, инъекции).
   Поллчнозы - состояния, вызываемые пыльцой  растений.  Симптомы  очень
похожи на обычный аллергический ответ со стороны глаз, по, как  правило,
добавляется насморк, чихание, приступы бронхиальной  астмы.  Заболевание
имеет выраженную сезонность: весна-лето.  Раздражителем  может  являться
пыльца липы, одуванчика, различных трав ("сенная лихорадка"), пух тополя
и т.д.
   Весенний конъюнктивит. Беспокоит чувство  засоренности,  светобоязнь,
значительно расширены сосочки конъюнктивы (напоминают  "булыжную  мосто-
вую"). Возникает весной, летом клиника нарастает и  проходит  осенью.  В
основе - повышенная индивидуальная чувствительность к ультрафиолету. Ле-
чение помогает мало.
   Туберкулезно-аллергический конъюнктивит. Проявление туберкулезной ин-
токсикации организма при процессе в легких или в других органах.  Харак-
терная особенность - появление узелков на конъюнктиве в области края ро-
говицы. Могут возникать стойкие помутнения роговицы. В  настоящее  время
встречается редко, раньше был широко известен  под  названием  "золотуха
глаза".
   Астигматизм. Одна из патологий  рефракции  (преломляющей  способности
глаза). Связана с тем, что преломление (отражение) лучей в различных се-
чениях проходящего светового пучка  неодинаково,  поэтому  каждая  точка
воспринимаемого предмета предстает размытым эллипсом и на  сетчатке  ни-
когда не получается его четкого изображения.
   Чаще псего вертикальная ось оптического меридиана имеет большую  пре-
ломляющую силу, чем горизонтальная (прямой астигматизм), реже -  сильнее
горизонтальная ось (обратный астигматизм). Изредка встречается  астигма-
тизм неправильный, когда отрезки одного меридиана имеют разную преломля-
ющую способность (из-за рубцов на рогопицс, кератоконуса).
   Распознавание. При выходе на первый план близорукости или  дальнозор-
кости только специальные цилиндрические стекла повышают остроту  зрения.
Уточняют диагноз с помощью офтальмометра и рефрактометра (приборов,  из-
меряющих преломляющую способность роговицы и  глаза  в  целом).  Оконча-
тельное подтверждение получают после расширения зрачков раствором  атро-
пина и проведения скиаскопии (теневой пробы).
   Лечение: правильный подбор очков  в  ранние  сроки  полностью  решает
проблему. Современная оптика позволяет пользоваться контактными линзами.
Хирургическое лечение - кератотомия, применяется по рекомендации окулис-
та. Недокоррегированный в детстве астигматизм может привести к амблеопии
("ленивый" глаз), когда без видимой анатомической недостаточности у  па-
циента низкое зрение, не поддающееся исправлению.
   Атрофия зрительного нерва. Полиэтиологическое заболевание, т.е. вызы-
ваемое многими причинами.
   Симптомы и течение. Снижается зрение, сужается  его  поле  на  цвета,
ухудшается сумеречное видение.
   Распознавание только на основании всестороннего обследования. К атро-
фии зрительного нерва может привести отек, воспаление,  сдавление,  пов-
реждение зрительного нерва, нарушение в системе его  кровоснабжения.  Из
общих заболеваний ее могут вызвать поражение центральной нервной системы
(опухоли, абсцесс, энцефалиты, рассеянный склероз, травмы  черепа),  ин-
токсикации, отравление метиловым спиртом, хинином, авитаминозы,  голода-
ние, сифилис. Атрофии делятся на простую (первичную) и постневритическую
(вторичную).
   Первичная атрофия. Возникает от причин, лежащих вне глазного  яблока,
поэтому изменения на глазном дне (диск зрительного нерва бледнеет,  при-
обретает голубоватый или сероватый оттенок, границы его остаются  четки-
ми) как правило не соответствуют потере зрительных функций.
   Вторичная атрофия. Ее причины - внутриглазные изменения, для  которых
типичны отек диска зрительного нерва, стушеванность границ, гиперемия, в
исходе заболевания картина становится похожей на первичную атрофию.
   Отдельно отмечается семейная (леберовская) атрофия. Страдают  мужчины
в возрасте 13-28 лет, девочки - очень редко  (если  заболевание  было  у
предков обоих родителей). Болезнь развивается остро на фоне полного бла-
гополучия, течет по типу неврита, в исходе - периферическое зрение  сох-
раняется, центральное значительно страдает.
   Атрофия при глаукоме (см.).
   Блефароспазм. Спазм круговой мышцы век, рефлекторное явление.  Ориен-
тация больного затруднена или полностью невозможна.
   Возникает при попадании в глаз инородного тела, ожоге глаза и  прида-
точного аппарата, ранении глазного яблока, язве роговицы, ее перфорации.
Рефлекторный спазм может быть при раздражении веточек тройничного  нерва
(при заболевании зубов или полипов в носу),  симптомом  при  раздражении
мозговых оболочек, а также как проявление истерии.
   Лечение основного заболевания. Для удаления инородного тела и уточне-
ния диагноза местно закапывают растворы дикаина, тримекаина,  новокаина.
Для фиксирования век применяют векоподъемники, векорасширитель.
   Весенний катар. Один из видов конъюнктивита.
   Симптомы и течение. Чувство засоренности, зуд, светобоязнь.  Выражен-
ная сезонность - признаки возникают весной, летом клиника нарастает, за-
тихает процесс осенью. Конъюнктива гиперемирована, увеличены ее  плоские
плотноватые сосочки ("булыжная мостовая"), умеренное  серозное  отделяе-
мое.
   Считается, что причина - индивидуальная повышенная чувствительность к
ультрафиолетовой части спектра. Одно из проявлений аллергии. Обычно  по-
ражаются мальчики и юноши, заболевание повторяется  на  протяжении  нес-
кольких лет.
   Лечение: местно растворы - кортикостероидов, гистоглобулина,  адрена-
лина,  рибофлавина,  внутрь  десенсибилизирующие   препараты,   глюконат
кальция, хлористый кальций. Радикально решает проблему смена  климата  -
переселение в более северные районы.
   Воспаление радужной оболочки (ИРИТ) и цнлиарного тела (ЦИКЛИТ).
   Отдельно эти заболевания встречаются редко, чаще в клинике приходится
иметь дело с иридоциклитом, так как радужка и цилиарное (ресничное) тело
анатомически составляют одно целое.
   Симптомы и течение. Начало заболевания внезапное. Появляются  ломящие
боли, светобоязнь, слезотечение, может быть блефароспазм, снижение  зре-
ния. Глаз красный, возможен отек и покраснение век. Радужка  приобретает
грязноватый оттенок, рисунок ее стушеван. Зрачок сужен, реакция  его  на
свет замедленная. В дальнейшем на дне передней камеры оседает гной  (ги-
попиоп), иногда кровь (гифема). При осмотре с помощью лупы или микроско-
па на задней поверхности роговицы  видны  преципитаты,  образующиеся  из
продуктов воспаления и элементов крови. В области зрачка возникают спай-
ки с хрусталиком, которые значительно снижают зрение.  Глазное  давление
снижено.
   Распознавание. Причиной заболевания могут  быть:  ревматизм,  артрит,
коллагенозы, бруцеллез, туберкулез, сифилис, аллергические  заболевания,
тонзиллиты, гаймориты, отиты. Из местных заболеваний иридоциклитом могут
сопровождаться кератиты, склерит, ретинит, травмы глазного яблока (см.).
Диагноз ставится на основании симптомов и жалоб больного. Для  уточнения
причины часто приходится прибегать к  консультации  терапевта  и  других
специалистов, особенно при рецидивирующих иридоциклитах.
   Лечение. Местно применяются: суспензия гидрокортизона, дексаметазона,
преднизолона. Для профилактики спаек в области зрачка закапывают 1 % ат-
ропин, гоматропин, мезатон.  Общая  антибиотикотерапия,  сульфаниламиды,
противовоспалительные и десенсибилизирующие средства.  Если  установлена
причина заболевания, то проводится дополнительно специфическая  терапия.
При своевременном обращении зрение удается сохранить.
   Гипертоническая ретпнопатия. Комплекс изменений в сетчатке и ее сосу-
дах при гипертонической болезни.
   Симптомы и течение. Снижение зрения, "мушки"  перед  глазами,  иногда
искры. Осмотр глазного дна позволяет уточнить стадию и этиологию  гипер-
тонической болезни, т.к. изменения на сетчатке встречаются у 80% больных
гипертонией.
   Гипертопическая ангиопатия: на глазном дне  определяются  расширенные
вены, повышенная их извитость, большая ветвистость венозного русла,  ар-
терии имеют неравномерный калибр, возможные точечные кровоизлияния.  Из-
менения соответствуют гипертонической болезни I-II Б стадии.
   Гипертонический ангиосклероз: артериальные стенки утолщаются, появля-
ются дополнительные световые рефлексы (симптом "медной и серебряной про-
волоки"), возможно полное закрытие просвета мелких стволов.  Наблюдается
признак артериовенозного  перекреста  (симптом  Салюса-Гунна);  артерия,
проходя над веной, вызывает ее изгиб и истоичение, вена становится  сов-
сем невидимой. Это IIА-IIБ стадия гипертонии.
   Гипертоническая ретинопатия: при  длительном  существовании  процесса
появляются изменения в самой ткани сетчатки: очаговые помутнения, крово-
излияния в сетчатку и дегенеративные изменения в ее  центральной  части,
иногда наблюдается картина "звезды" или "полузвезды" (эти наглядные  из-
менения не всегда сказываются на зрении, но  информативны  для  прогноза
течения основного заболевания). Изменения соответствуют III A-III Б ста-
дии гипертонии.
   Гипертоническая иенрорстчиопатия: более выраженные изменения  в  сет-
чатке и зрительном нерве, приводящие к значительному  ухудшению  зрения,
сужению поля зрения. При атеросклеротической форме гипертонии на  первый
план выступают изменения в сосудах, при почечной  форме  -  изменения  в
сетчатке и зрительном нерве.
   Лечение. Направлено на адекватную коррекцию  артериального  давления,
уточнениеэтиологии и стадии процесса. Целенаправленно применяются проти-
посклеротические препараты, сосудорасширяющие,  ангиопротекторы.  Острые
состояния, вызванные гипертонической ретинопатией (нарушение  кровообра-
щения в сетчатке и зрительном нерве), требуют специальной неотложной те-
рапии.
   ГЛАУКОМА. Полиэтиологическое (многопричипное) заболевание с пороговым
эффектом,  характеризующееся  постоянным  или  периодическим  повышением
внутриглазного давления.
   Первичная глаукома. По этническому течению и анатомическому  строению
различают открытоугольную и закрытоугольную глаукому.
   Открытоугольпая глаукома развивается чаще после 40-летнего  возраста.
Определенное значение имеет наследственный  фактор.  Глаукомой  страдает
1,5-3 % населения.
   Симптомы и течение. Начало заболевания  постепенное.  Появляется  тя-
жесть в глазах, периодическое затуманииание зрения, радужные круги  вок-
руг источникоп света, со временем присоединяется  сужение  поля  зрения,
ухудшается его острота, может беспокоить боль в висках и надбровных  ду-
гах.
   Распознавание. Жалобы нозиоляют заподозрить заболевание, но к сожале-
нию, бывают случаи, когда пациент обращается в больницу с  уже  ослепшим
глазом. Основным способом диагностики остается измерение  внутриглазного
давления.  При  глаукоме  происходит  сужение  периферического   зрения.
Большую информацию дает осмотр радужки и глазного дна. В радужке  разви-
ваются процессы атрофии,  вымывается  пигмент,  диск  зрительного  нерва
бледнеет.
   Современные методы позволяют заподозрить глаукому на ранних этапах  -
применяется топография, исследование центрального  поля  зрения,  осмотр
угла передней камеры.
   Лечение. Внутриглазное давление должно быть ниже  26-27  мм  ртутного
столба при измерении 10 г грузиком по Маклакову. Консервативная терапия:
закапывают капли, суживающие зрачок - 1-6 % раствор пилокарпина; снижаю-
щие секрецию внутриглазной жидкости - 0,25-0,5 % оптимол, арутимол,  ти-
молол малеат, 0,125-0,5 % клофелин, 0,1 % адреналин. При отсутствии  эф-
фекта - лазерное или микрохирургическое лечение.
   Закрытоугольная глаукома протекает по-другому. Основным ее  клиничес-
ким проявлением является острый приступ  глаукомы.  В  глазу  появляется
резкая боль, зрение снижается до светоощущения, глаз гиперемирован,  мо-
жет быть тошнота, рвота, головная боль, иногда боль  иррадиирует  в  об-
ласть сердца, под лопатку, в область живота.
   Распознавание. При остром приступе внутриглазное давление поднимается
до 60 мм ртутного столба. Однако состояние  больного  может  имитировать
приступ стенокардии, острый живот, пищевое отравление, нарушение  мозго-
вого кровообращения.
   Лечение. Закапывание 6 % пилокарпина каждые 15 минут в течение  часа;
назначение мочегонных - диакарб, фуросемид; внутримышечно и  внутривенно
- лазикс; внутрь - глицерол, английскую соль; отвлекающая терапия -  го-
рячие ножные и ручные ванны, горчичники на затылок и икры ног, пиявки на
висок. В дальнейшем лазерное или хирургическое лечение.
   Дакриоцистит. Воспаление слезного мешка.
   Симптомы и течение. Чаще наблюдается хроническая  форма  заболевания.
Пациента беспокоит слезотечение, гнойное отделяемое  в  конъюнктивальной
полости, конъюнктива красная, пальпируется эластичное образование в  об-
ласти слезного мешка, при надавливании на него через слезные точки может
выделяться гной. При длительном течении процесса мешок может сильно рас-
тягиваться и становится заметен через кожу. Заболевание осложняется ост-
рым дакриоциститом и флегмоной слезного мешка  (см.  далее).  Появляется
выраженная припухлость, уплотнение слезного мешка, глазная  щель  узкая.
Через несколько дней может сформироваться гнойный фокус, который  самоп-
роизвольно вскрывается.
   Распознавание. Основной причиной дакриоцистита является нарушение от-
тока слезной жидкости через слезноносовой канал. Установить это можно  с
помощью пробы с красителем (колларгол). В конъюнктивальный мешок закапы-
вают 2 капли раствора колларгола, через 1-2 минуты должна произойти эва-
куация жидкости в конъюнктивальный мешок, еще через 3-5 минут она должна
проникнуть в носовую полость и окрасить чистую салфетку, К более сложным
методам относится рентгенография слезного мешка с предварительным введе-
нием в него контраста (йодолипол и т.д.).  Острый  дакриоцистит  требует
срочного обращения к врачу.
   Лечение. Радикальным способом лечения хронического дакриоцистита  яв-
ляется хирургическое соединение слезного мешка с полостью носа. Для пре-
дупреждения осложнений и уменьшения нагноения употребляют: 20-30 % раст-
вор сульфацил-натрия; 0,25 % левомицетипа: 0,5  %  гентамиципа;  0,25  %
раствор сульфата цинка с 2 % борной кислотой, раствор перманганата калия
и фурацилина (1:5000). Для лечения острого процесса  применяется  интен-
сивная терапия (см. лечение флегмоны слезного мешка).
   Дакриоцистит новорожденных - возникает  в  результате  нерассасывания
эмбриональной ткани в устье слезноносового канала.  В  норме  к  моменту
рождения слезные пути свободны.
   Клинически проявляется слезотечением, может быть гнойное  отделяемое,
повторяющиеся конъюнктивиты. Конъюнктива гиперемирована, при  надавлива-
нии на область слезного мешка может быть  обильное  гнойное  отделяемое.
Заболевание возникает в первый месяцжизни младенца. От окружающих требу-
ется внимательное отношение к состоянию глаз новорожденного.
   Лечение. Основной способ - толчкообразный массаж слезного мешка свер-
ху вниз. Слизистая пробка может пробить эмбриональную пленку,  закрываю-
щую слезноносовой ход.  Для  уменьшения  клинических  явлений  применяют
растворы антибиотиков, сульфаниламидов. При отсутствии эффекта от масса-
жа проводят зондирование через слезную точку  (процедура  осуществляется
врачом).
   Дальнозоркость. Недостаток зрения, при котором затруднено  рассматри-
вание предметов на близком расстоянии (гиперметропия).
   В дальнозорких глазах параллельные лучи,  проходя  через  роговицу  и
хрусталик, пересекаются за плоскостью сетчатки. Причиной может быть сла-
бая преломляющая способность роговицы и хрусталика или короткая оптичес-
кая ось (передне-задний размер глаза). Для устранения  этого  недостатка
необходимо применять собирающие (плюсовые) линзы.
   Дальнозоркие люди испытывают затруднения при чтении и работе, особен-
но к вечеру. Кроме этого возможна утомляемость глаз,  тяжесть  в  веках,
боль в висках. При длительном существовании недокоррегированного процес-
са могут ппяпнться признаки хронического блефярига (чуяство  засореннос-
ти, зуд в веках, покраснение конъюнктивы). У людей с врождрнной  дально-
зоркостью может наблюдаться частичная острота зрения (амблеопия),  кото-
рая проявляется в том, что даже в очках не достигается высокого  зрения.
Поэтому детей необходимо обследовать в  раннем  возрасте.  Устанавливают
дальнозоркость у ребенка с помощью так  называемой  "теневой  пробы"  на
расширенных зрачках. Следует отличать возрастную дальнозоркость, которая
является физиологическим состоянием. Она  появляется  после  40-45  лет,
требует периодической замены очков на более сильные.
   Дальнозоркость устраняется очками или контактными линзами. Существуют
хирургические и лазерные методы исправления дальнозоркости, но они имеют
ограниченное применение, так как достаточно  травматичны.  Профилактикой
раннего проявления возрастной дальнозоркости является соблюдение  режима
труда, активный отдых, разнообразное  питание.  Хороший  результат  дает
глазодвигательная гимнастика.
   Катаракта. Помутнение хрусталика.
   Основным симптомом при катаракте является снижение зрения. Время  по-
тери предметного зрения зависит от причины, вызвавшей помутнение хруста-
лика, от того, где локализуется помутнение и насколько  оно  интенсивно.
При катаракте зрение может снижаться до светоощущения.
   Помутнение хрусталика может возникнуть под воздействием интоксикации,
нарушения обмена веществ, ионизирующего  излучения,  заболеваний  глаза,
ушиба, проникающего ранения, в  результате  возрастных  изменений,  быть
врожденным. Чаще всего приходится иметь дело с возрастной катарктой. Она
развивается постепенно на протяжении нескольких, иногда  десятков,  лет.
Другие формы катаракты обычно не  прогрессируют.  Хрусталик  приобретает
голубовато-сероватый цвет, потом белый или фарфоровый, встречается бурая
окраска. Он доступен осмотру даже невооруженным глазом.
   Лечение. В начальной стадии применяют различные капли, содержащие на-
бор витаминов и микроэлементов (катахром, каталин,  дульцифак,  квинакс,
сенкаталин, тауфон, вицеин, витайодурол, витафакол  и  другие  прописи).
Радикальным способом - является оперативный. Современные методы микрохи-
рургии позволяют вернуть зрение основной части пациентов. После операции
применяются специальные очки или контактные линзы. Последнее время широ-
ко имплантируются искусственные хрусталики, которые позволяют полноценно
восстанавливать зрение.
   КЕРАТИТЫ. Воспалительные заболевания роговой оболочки. Причиной могут
быть травмы, бактериальные и вирусные инфекции, грибки, хронические  за-
болевания (туберкулез, сифилис и т.д.), авитаминозы, дистрофические  из-
менения. Кератиты являются серьезным заболеванием и  могут  приводить  к
стойкому снижению зрения в результате  образования  помутнения  роговицы
(бельма), спаек в области зрачка и т.д. В  тяжелых  случаях  может  раз-
виться эндофтальмит и панофтальмит  (см.).  Длительность  заболевания  -
несколько недель или месяцев.
   Кератит поверхностный  катаральный  (краевой).  Развивается  на  фоне
конъюнктивита, блефарита, хронического дакриоцистита. Появляется  свето-
боязнь, слезотечение, боль в глазу. Конъюнктива вокруг роговицы  красне-
ет. По краю роговицы появляются единичные или сливные инфильтраты, кото-
рые могут изъязвляться. В дальнейшем роговица прорастает сосудами.
   Для этого кератита характерно длительное течение без выраженной дина-
мики.
   Лечение. В первую очередь устраняется основная  причина  заболевания.
Местно растворы: пенициллина, 1 % тетрациклина, 0,25 % левомицетина, 0,5
% гентамицина, 20-30 % сульфацил- натрия, 10-20  %  сульфапиридазин-нат-
рия. Мази: 1 % тетрациклиновая, 1 % эритромициновая, 1 % эмульсия синто-
мицина, актовегин, солкосерил. Растворы, расширяющие зрачок: 1 %  гомат-
ропина, 1 % платифиллина гидротартрата. Витаминные капли - цитраля, глю-
козы. Раствор гидрокортизона - осторожно. Внутрь: 10 % р-р кальция  хло-
рида, димедрол, пипольфен, супрастин.
   Ползучая язва роговицы. Чаще всего возникает после травмы или микрот-
равмы роговицы. Начало острое. Появляется сильная боль в глазу, светобо-
язнь, слезотечение, гнойное отделяемое. Конъюнктива красная, отечная. На
роговице серовато-желтый инфильтрат, который быстро изъязвляется.  Обра-
зуется дефект, один край которого выглядит  подрытым,  процесс  начинает
распространяться на здоровую ткань. В передней камере определяется  уро-
вень гноя (гипопион). Процесс может быстро захватывать  внутренние  обо-
лочки глаза. Возможно прободение (разрыв) роговицы. Даже при благоприят-
ном исходе остается стойкое помутнение.
   Лечение. Обязательно в стационаре. Местно: частое закапывание раство-
ров антибиотиков, сульфаниламидов, средств, расширяющих зрачок. Антибио-
тики вводятся под конъюнктиву. Общее лечение: внутримышечное, внутривен-
ное введение антибиотиков, внутрь - сульфаниламиды,  десенсибилизирующие
средства. В тяжелых случаях проводится криоаппликация (т.е.  при  низкой
температуре, минус 90-180°С), диатермокоагуляция (током  высокой  часто-
ты), туширование 10% спиртовым раствором йода, покрытие язвы биологичес-
ки активными тканями (конъюнктива, плацента, донорская роговица).
   Вирусные кератиты. Имеется множество форм и разновидностей:
   Первичный герчетическни кератит - встречается у детей до  пятилетнего
возраста, когда происходит первичное внедрение вируса в организм.
   Заболевание начинается остро. Появляется  светобоязнь,  слезотечение.
Присоединяется реакция со стороны регионарных лимфоузлов. На роговице  -
помутнения различной формы  и  локализации,  отек.  Выраженная  воспали-
тельная реакция радужки. Часто присоединяется вторичная инфекция,  ухуд-
шающая течение заболевания.
   Постпервичные герпетические кератиты имеют различные  формы.  Поверх-
ностные кератиты имеют вид точечных помутнений, протекают без выраженной
клиники - такая форма встречается редко. Древовидный кератит  отличается
наличием на поверхности роговицы дефекта в виде ветки и протекает бурно.
Глубокие (стромальные) формы захватывают внутренние слои роговицы,  соп-
ровождаются обширной язвой и формированием грубого бельма.
   Для вирусных кератитов характерно снижение чувствительности роговицы,
в начальной стадии - отсутствие или слабая реакция со стороны конъюнкти-
вы, рецидивирующий характер течения. Заболеванию, как правило, предшест-
вуют герпетические высыпания на коже или вирусные инфекции.
   Лечение. Вирусные кератиты желательно  лечить  в  стационаре.  Местно
применяются: интерферон, полудан, пирогешал, гаммаглобулин,  ИДУ.  Мази:
керецид, теброфен, флореналь, дезоксирибонуклеаза. Общее лечение:  вита-
минотерапия, препараты, стимулирующие  иммунитет  (левамизол).  В  более
позднем периоде применяют местно препараты, улучшающие эпителизацию  ро-
говицы. Для профилактики вторичной инфекции широко используют антибиоти-
ки.
   КОНЪЮНКТИВИТЫ. Воспалительные  заболевания  слизистой  оболочки  глаз
различной этиологии.
   Бактериальные конъюнктивиты,  вызванные  тем  или  иным  возбудителем
(стафилококки, стрептококки и др.). К ним относятся:
   Неспецифический катаральный конъюнктивит. Возникает на фоне длительно
Бездействующих отрицательных факторов: пыль, грязь, аэрозоли, химические
вещества, нарушение обмена веществ, авитаминозы, заболевание век (блефа-
рит, мейбомит), нарушение рефракции (дальнозоркость, астигматизм, близо-
рукость), заболевания носа и его придаточных пазух.
   Симптомы. Течение хроническое и острое. Жалобы на чувство засореннос-
ти, зуд, резь, жжение, утомляемость глаз. К вечеру явления значительнее.
При хроническом течении конъюнктива несколько рыхлая, сосуды ее расшире-
ны, в конъюнктивальной полости небольшое слизистое или гнойное  отделяе-
мое (особенно по утрам). При остром процессе симптомы усиливаются,  при-
соединяется слезотечение, обильное гнойное отделяемое, конъюнктива крас-
ного цвета, может быть светобоязнь.
   Распознавание. Конъюнктивит возникает при активизации стафилококковой
флоры. Характерная  картина  слизистой  оболочки,  наличие  отделяемого,
субъективные ощущения, особенно при острой форме, не вызывают сомнений в
диагнозе. При хронической - берется посеве конъюнктивы, который позволя-
ет уточнить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Посев бе-
рется в утренние часы до умывания. Стерильной проволочной петлей отделя-
емое с конъюнктивы переносится  на  специальную  стерильную  питательную
среду и ставится на несколько дней в термостат.
   Лечение. Закапывание: раствора фурацилина (1:5000), перманганата  ка-
лия (1:5000), риванола (1:5000); 2  %  раствора  борной  кислоты;  20-30
%сульфацила натрия (альбуцида); 10  %  раствора  норсульфазола;  0,25  %
раствора левомицетина; 0,5 % раствора гентамицина. Применяются также ма-
зи с антибиотиками.
   Пневмококковый конъюнктивит.
   Возбудитель - пневмококк. Заболевание возникает остро на фоне  проте-
кающей инфекции, может приобретать эпидемический характер. Сопровождает-
ся отеком век, мелкими кровоизлияниями в конъюнктиву и легко снимающими-
ся с нее белесовато-серыми пленками.
   Лечение - типичное для конъюнктивитов.
   Конъюнктивит доброкачестчвенный (уголковый). Вызывается диплобациллой
Моракса-Аксенфельда. Отличительная особенность - тягучее, несколько  пе-
нистое отделяемое, покраснение конъюнктивы, мелкие трещины на  воспален-
ной коже в области наружного угла.
   Лечение. Действует раствор сульфата цинка в концентрации 0,25 - 0,5-1
%. Дополнительно можно применять растворы антибиотиков.
   Конъюнктивит дифтерийный. Возбудитель - палочка дифтерии Клебса-Лефф-
лера. Поражаются чаще дети дошкольного возраста. Веки  отечны,  красные,
болезненны при пальпации, из конъюнктивальной полости  -  серозно-кровя-
нистое отделяемое, на конъюнктиве - с трудом снимаемые сероватые пленки,
после удаления которых остается кровоточащая поверхность. Диагноз  подт-
верждается лабораторно.
   Лечение. Изоляция больного, внутримышечное введение  противодифтерий-
ной сыворотки (6000-10000 ЕД). Местно: растворы,  мази  сульфаниламидов,
антибиотиков, витаминов.
   Конъюнктивит бленчореиный. Возбудитель - гонококк. Переносится  гряз-
ными руками, у новорожденных - при прохождении через родовые пути болею-
щей гонореей матери. Конъюнктива красная, отечна,  кровоточит,  обильное
гноетечение. Может присоединяться кератит (см).
   Лечение. Обязательно общее и местное.
   Каждые 1-2 часа растворы - 30 % сульфацилнатрия, 20  %  сульфапирида-
зин-натрия, пенициллина (200000 ЕД на 10 мл изотонического раствора) или
других антибиотиков.
   Вирусные конъюнктивиты. В зависимости от типа вируса и течения  забо-
левания различают:
   Конъюнктивит аденовирусный (фарингоконъюнктивальная лихорадка). Вирус
передается воздушно-капельным или контактным  путем.  Заболеванию  пред-
шествует или сопутствует катар  верхних  дыхательных  путей.  Поражается
сначала один глаз, через 2-3 дня - другой. Появляется слезотечение, све-
тобоязнь. Конъюнктива отечна, красного цвета, могут  быть  расширены  ее
сосочки. Скудное слизистое отделяемое, иногда  тонкие,  легко  снимаемые
пленки. Нередко присоединяется точечный поверхностный  кератит,  который
бесследно проходит. Продолжительность заболевания около 2 недель.
   Лечение. Раствор интерферона 6-8 раз в сутки  (готовится  из  порошка
перед применением каждый день), 0,1  %  дезоксирибонуклеаза  4-5  раз  в
день. Раствор полудана 4-5 раз в день. Пирогенал 6 раз в день  в  первые
дни заболевания, затем, 2-3 раза в день. Мази 0,25-0,5  %  теброфеновая,
флореналевая, бонафтоновая 2-4 раза в день. Для  профилактики  вторичной
микробной инфекции добавляют растворы антибиотиков, сульфаниламидов.
   Эпидемический кератоконъюнктивит. Начало заболевания острое,  поража-
ется сначало один, через 2-3 дня другой глаз, проявления напоминают аде-
новирусный конъюнктивит, но более выражен фолликулез.  Может  возникнуть
общее недомогание, головная боль, легкие катаральные  явления.  Через  2
недели на фоне стихания клинических симптомов ухудшается зрение, появля-
ются светобоязнь, слезотечение. На роговице заметны точечные помутнения.
Заболевание продолжается до 2 месяцев. Поверхностные помутнения и  ухуд-
шение зрения сохраняются до 1-2 лет.
   Лечение. Применяются противовирусные препараты как при  аденовирусном
конъюнктивите. Помутнения роговицы рассасываются самостоятельно.
   Косоглазие. Такое положение глаз, при котором их  зрительные  оси  не
сходятся на фиксируемом предмете (рассматриваемом).
   Симптомы и течение. Косить может один и тот же глаз или  оба  попере-
менно. Сходящееся косоглазие - глаз приведен к носу,  расходящееся  -  к
виску, реже встречается вертикальный компонент - вверх или вниз.
   Различают содружественное и паралитическое косоглазие. При содружест-
венном - сохраняется полный объем движения глазных яблок и не  беспокоит
двоение. Этот вид косоглазия возникает в раннем  детстве,  причиной  его
чаще всего являются аномалии рефракции.  При  дальнозоркости  косоглазие
обычно сходящееся, при близорукости  -  расходящееся.  Косоглазие  может
быть следствием внутриутробных изменений  в  глазодвигательном  аппарате
или центральной нервной системе, а также родовой травмы. Причиной  пара-
литического косоглазия является травма, опухоль, инфекция и  тд.  В  ре-
зультате этого возникает частичный или полный  паралич  одной  или  нес-
кольких глазодвигательных мышц. При этом имеется ограничение подвижности
глазного яблока в сторону парализованной мышцы, двоение.
   Распознавание. Не вызывает затруднений. Самый простой способ  опреде-
лить наличие косоглазия заключается в следующем: исследуемый садится  на
расстоянии 1 метра от вас. Рядом с ним ставится настольная лампа. С  по-
мощью карманного зеркальца свет от лампы направляется в глаза.  В  норме
отражение должно находиться в центре зрачков, при косоглазии  оно  будет
смещено в сторону. Опыт можно проводить с горящей свечой. Чтобы  устано-
вить причину косоглазия, требуется тщательное обследование, в том  числе
и невропатолога.
   Лечение. При аномалии рефракции требуется кропотливое лечение у  оку-
листа. Паралитическое косоглазие может пройти после излечения  основного
заболевания. Применяется также хирургическая тактика.
   Лагофтальм. Неполное закрытие глаза.
   Возникает при параличе лицевого нерва, иннервирующего круговую  мышцу
века.
   Симптомы и течение. Проявляется неполным смыканием век.  Нижнее  веко
отвисает вниз, больного беспокоит слезотечение, при попытке закрыть глаз
глазная щель остается открытой. Глаз остается открытым и  ночью.  Лагоф-
тальм приводит к высыханию конъюнктивы и роговицы, которое может  ослож-
ниться эрозией, изъязвлением роговицы (кератитом), ее помутнением.  Раз-
вивается лагофтальм на фоне неврита,  иногда  после  травмы  век,  может
явиться следствием врожденного укорочения век.
   Распознавание не вызывает затруднений. Кроме жалоб  на  слезотечение,
чувство засоренности, несмыкание век является явным косметическим дефек-
том. Дифференциальная диагностика с выворотом века.
   Лечение. Закапывание в глаз обеззараживающих  капель  (30  %  сульфа-
цил-натрия, 0,02 % раствор фурацилина), "искусственной слезы". Для  пре-
дотвращения высыхания и профилактики инфекции на ночь в глаз закладывают
мазь с антибиотиками, облепиховое масло, стерильное  вазелиновое  масло.
При тяжелых формах возможно хирургическое вмешательство, заключающееся в
частичном ушивании глазной щели.
   Непроходимость сосудов сетчатки острая.  Различают  острое  нарушение
кровообращения в артериальном русле (центральная артерия сетчатки) и ве-
нозном (центральная вена сетчатки).
   Нарушение кровообращения в  центральной  артерии  сетчатки  возникает
внезапно и сопровождается резкой потерей или ухудшением зрения на  пора-
женном глазу.
   Страдать могут только веточки, а не вся система. Внешне глаз не изме-
нен. При осмотре глазного дна сетчатка выглядит бледной, четко выделяет-
ся центральнаяямка (красного цвета), диск зрительного нерва отечен с не-
четкими границами, артерии очень узкие.
   При нарушении кровообращения в одной из  ветвей  центральной  артерии
сетчатки побледнение (отек)  глазного  дна  определяется  только  вокруг
пострадавшей ветви. В этом случае зрение частично сохраняется,  носвыпа-
дением сектора в поле зрения.
   Нарушение может вызываться спазмом, тромбозом, артериитом,  эмболией.
Способствует гипертоническая болезнь, атеросклероз,  эндартериит,  эндо-
кардит, пороки сердца, хронические инфекционные болезни.
   Распознавание. При резкой потере или снижении зрения необходимо сроч-
но обратиться к окулисту или вызвать скорую помощь.
   Лечение. Начать следует как  можно  быстрее  в  условиях  стационара.
Восстановление зрения в первые дни является благоприятным для  прогноза,
но не всегда удается сохранить (возвратить) высокое центральное зрение.
   Нарушение кровообращения в центральной вене сетчатки. Падение  зрения
происходит так же резко, как при артериальном нарушении, и требует сроч-
ного обращения к специалисту. Но при осмотре глазного дна картина значи-
тельно отличается. На глазном дне -  множественные  кровоизлияния,  вены
расширены, извиты. Диск зрительного нерва отечен, гиперемирован. Картина
глазного дна носит образное название "раздавленный помидор".
   Распознавание. Диагноз ставится на основании жалоб на резкое снижение
зрения и осмотра глазного дна.
   Лечение. Проводится в стационаре. Положительный результат на фоне ин-
тенсивного лечения можно получить, если оно начато в течение первых  2-3
суток от начала заболевания. Лечение занимает несколько недель, к  сожа-
лению, оно не исключает рецидивов и более сложных осложнений, таких  как
гемофтальм, отслойка сетчатки. В поздние сроки  лечения  хороший  эффект
дает коагуляция глазного дна аргоновым или криптоновым лазером.
   Нистагм. Дрожание глаз. Своеобразная форма судорог  глазодвигательных
мышц.
   Причины: местные изменения или патология центральной нервной системы.
   Различают горизонтальный, вертикальный и вращательный  нистагм.  Вид:
маятникообразный, толчкообразный, смешанный.
   Местные причины: врожденная или приобретенная слабость зрения. Из об-
щих причин - поражение моста мозга, мозжечка, продолговатого мозга,  ги-
пофиза, вестибулярного аппарата.
   Излечению фактически не поддается. Лечение основного заболевания, ви-
таминотерапия, спазмолитики временно улучшают картину.
   ОЖОГИ ГЛАЗ. Делятся на термические и химические, от которых  страдает
кожа век, конъюнктива, слезоотводящие пути, роговица.
   Термические ожоги вызываются пламенем, горячим воздухом и жидкостями,
расплавленным металлом, нагретыми или горящими частицами. В  современных
условиях все чаще встречаются низкотемпературные ожоги (криогенные  жид-
кости, сжиженные газы, сухой лед), поражение глаз на морозе  встречается
редко.
   Симптомы и течение. Резкая боль в глазу, блефароспазм,  слезотечение,
отек век и конъюнктивы, снижение зрения.
   Ожоги легкой степени: покраснение, отек кожи век, могут быть коагули-
рованы ресницы и брови, конъюнктива инъецирована, отек эпителия роговицы
или его дефект.
   Средней степени: кожа гиперемирована,  отечна,  пузыри  кожи  с  жид-
костью, конъюнктива отечна, гиперемирована, дефект  эпителия  и  средних
слоев роговицы.
   Тяжелые ожоги: участки  омертвевшей  обуглившейся  кожи,  конъюнктива
покрыта струнами и выглядит бледной, роговица с глубокими дефектами  бе-
лого (фарфорового) цвета.
   Лечение. Неотложная помощь: необходимо промыть глаза водой,  закапать
в глаза 20 % раствор сульфацил-натрия; 20 % сульфапиридазин натрия; 0,25
% раствор левомицетина; 0,02  %  фурацилина,  заложить  за  веко  1-5  %
эмульсию синтомицина; 1 % мазь тетрациклина; 1 % мазь эритромицина,  ра-
невую поверхность кожи смазать мазью антибиотика. На глаз  накладывается
асептическая повязка. Впутримышечно вводят противостолбнячную  сыворотку
(15003000 ME).
   Химические ожоги бывают кислотными и щелочными.
   Ожоги кислотой вызывают быстрое свертывание белка, поэтому  в  первые
часы формируется ограниченный струп. Это предохраняет подлежащиеткани от
дальнейшего поражения.
   Симптомы и течение. Жалобы на боль, светобоязнь, слезотечение, сниже-
ние зрения. Веки гиперемированы, отечны. Конъюнктива реагирует покрасне-
нием, отеком разной степени выраженности. Роговица  становится  отечной,
тусклой, с сероватым оттенком, в тяжелых  случаях  приобретает  молочный
оттенок.
   Распознавание. Если пострадавший находится в сознании,  то  поставить
диагноз несложно. Труднее установить характер поражения  (кислотный  или
щелочной), тем более - реакцию современных химических реактивов. Поэтому
первая помощь при щелочных и кислотных ожогах похожи.
   Лечение. Неотложная помощь: как можно быстрее, в течение 10-15  минут
промыть глаза струей воды. В конъюнктивальную полость  закапывают  20  %
раствор сульфацил-натрия, 10 % раствор  сульфапиридазин-натрия,  раствор
фурацилина. На кожу можно наложить мазь антибиотика, на глаз  -  асепти-
ческая повязка. Внутримышечно, при возможности, противостолбнячную сыво-
ротку ( 1500-3000 ME). Направить пострадавшего в больницу.
   Щелочные ожоги менее благоприятны. Щелочь растворяет белок и  беспре-
пятственно проникает внутрь тканей. Поражающее действие  продолжается  в
течение нескольких  часов  или  даже  дней.  Страдает  не  только  кожа,
конъюнктива и роговица. Воздействию подвергается  радужка,  хрусталик  и
другие ткани глаза. Щелочные ожоги не образуют выраженного поверхностно-
го струпа и глаз в первый момент  не  производит  тяжелого  впечатления.
Кроме того, ощущения пострадавшего не так эмоциональны, так  как  щелочь
поражает нервные окончания. Окончательно  оценить  тяжесть  ожога  можно
только через несколько дней.
   Лечение. Неотложная помощь: обильное промывание глаз водой в  течении
15-30 минут. Вода из крана, носика чайника, резиновой груши,  чашки  или
ополаскивание из руки. Если имеются частицы поражающего агента, то необ-
ходимо их удалить с помощью тугого ватного тампона или пинцетом, повтор-
но промыть водой. После этого  закапать  в  глаз  раствор  антибиотиков,
сульфаниламидов. Накладывается сухая асептическая повязка. Вводится про-
тивостолбнячная сыворотка, больной направляется в стационар.
   Закапывание слабого кислотного раствора  является  спорным,  так  как
рассчитать количество действующих реагентов невозможно.
   Присоединяется поверхностное воздействие кислотой, а щелочь продолжа-
ет проникать вглубь.
   Опухоли орбиты (глазницы). В глазнице могут встречаться все виды опу-
холей, развивающихся у  человека.  Перерождаются  сами  ткани  глазницы,
распространяются опухоли из соседних структур (из черепа, верхней челюс-
ти и т.д.), а также метастазы из других органов.
   Симптомы и течение. Наиболее характерным является прогрессирующий эк-
зофтальм: глаз обычно смещен нетолько вперед, но и в какую-нибудь сторо-
ну. Образование, как правило, ограничивает подвижность  в  эту  сторону.
Процесс развивается постепенно.  Этому  могут  предшествовать  умеренный
отек век, нарушение чувствительности окружающих тканей. Боли беспокоят в
той или иной степени. При локализации процесса около  зрительного  нерва
нарушается острота зрения, сужение или  секторальное  выпадение  в  поле
зрения.
   Распознавание. Симптомы могут сочетаться в различной  комбинации,  но
ни один из них не дает оснований поставить диагноз в  начальной  стадии.
Наиболее  достоверную  информацию   дают   рентгенография,   томография,
компьютерная томография, двухмерное ультразвуковое сканирование, термог-
рафия, ядерный магнитный резонанс,  пункция.  Дифференцировать  характер
образования (доброкачественная, злокачественная) на этом  этапе  удается
не всегда.
   Лечение. Чаще всего хирургическое. Дополнительно применяют химиотера-
пию и радиотерапию. Орган зрения сохранить удается не всегда.
   Опухоли сетчатки. Истинные злокачественные новообразования сетчатки -
ретинобластомы, одна из наиболее опасных для жизни патологий. Это  забо-
левание возникает в первые месяцы (20 %) или в первые годы (55 %)  жизни
ребенка. У 25 % больных процесс поражает оба глаза.
   Симптомы и течение. Учитывая возраст, в котором поражается глаз,  жа-
лобы на снижение зрения не могут помочь в распознавании этого  заболева-
ния. На ранних стадиях происходит утолщение сетчатки  и  установить  это
можно только при осмотре глазного дна. Через некоторое время опухоль за-
нимает большую часть глаза. Глаз слепнет, зрачок на этой стороне  стано-
вится широким.
   Через него просвечивает желтоватый рефлекс, который становится  заме-
тен окружающим. Прорастание происходит  в  зрительный  нерв,  окружающие
ткани, головной мозг. Метастазирует образование в печень, легкие,  кости
черепа.  Возникновение  заболевания  имеет  определенную  наследственную
связь по неправильному доминантному типу.
   Лечение. Как можно раннее  удаление  глазного  яблока  с  последующей
рентгенохимиотерапией. Из современных методик применяется  низкотемпера-
турная (криогенная) терапия (-120-180°), фотокоагуляция.
   Опухоли сосудистого тракта.
   Из доброкачественных образований встречаются нейрофибромы, невриномы,
лейомиомы, невусы, кисты. Заметить изменения на глазу можно, если их ло-
кализация в переднем отрезке. Они в той или иной мере проявляются в  из-
менении структуры и цвета радужки. Наиболее наглядно выглядят  невусы  и
кисты. Невусы - пигментные пятна, которые длительное время не  изменяют-
ся, хотя могут перерождаться. Хорошо просматриваются на  радужке  кисты,
при своей наглядности не оказывая большого влияния на  состояние  глаза.
Они возникают в результате изменений в  эмбриональный  период,  но  чаще
после травм глаза. Кисты могут разрастаться, тогда рекомендуется  лазер-
ная коагуляция или хирургическое лечение.
   Злокачественные образования имеют тенденцию к росту и  метастазирова-
нию. Наибольшее значение имеют меланомы. Они локализуются в любом  месте
сосудистой оболочки. При расположении на радужке обращает внимание появ-
ление темно-коричневого пятна с нечеткими границами, зрачок деформирует-
ся.
   Распознавание. Снижение зрения - один из симптомов, заставляющий  об-
ратиться к врачу. При локализации образований в  заднем  отрезке  глаза,
ресничном теле, на задней поверхности радужки обнаружить  их  не  всегда
удаегся при осмотре офтальмологом. Уточнить диагноз помогает  ультразву-
ковое сканирование, флюоресцептная ангиография, радиоизотопное  исследо-
вание с применением фосфора 32. Посещение окулиста каждый  год  позволит
вовремя поставить диагноз.
   Лечение. В зависимости от локализации и размеров образования применя-
ют хирургический метод, ксеноновую или лазерную коагуляцию,  бета-аппли-
кацию, криотерапию (-180-190°С).
   Отслойка сетчатки. Она прикреплена плотно только в 2-х местах: в зоне
зрительного нерва и на периферии сетчатки (зубчатая линия). На остальном
протяжении рыхло соединена с пигментным слоем сосудистой  оболочки,  что
создает условия для отслоения. Причиной чаще всего  является  разрыв  на
сетчатке, ее дегенерация, прогрессирующая миопия, патологические процес-
сы в стекловидном теле  (деструкция,  разжижение,  сморщивание),  гемоф-
тальм, контузия, проникающее  ранение.  Провоцировать  может  физическая
нагрузка, подъем тяжести, сотрясение организма, удар головой.
   Симптомы и течение. Больной жалуется на сужение поля  зрения,  "зана-
веску" перед глазом, снижение зрения, "искры" в глазу.
   На глазном дне определяется пузырь сероватого цвета, сосуды  сетчатки
извиты, перегибаются через складки, диск зрительного нерва может быть со
стушеванными границами или просматривается с трудом. Обычно можно  лока-
лизовать разрыв. Уточнить диагноз  позволяет  ультразвуковое  одно-  или
двухмерное сканирование.
   Лечение. Чаще всего хирургическое. Под  место  разрыва  через  склеру
подкладывают пломбу из силиконовой губки или стягивают глаз по  экватору
силиконовой лентой. По краю разрыва производят коагуляцию холодом,  диа-
термией. При плоских отслойках удается отграничить разрыв с помощью  ла-
зера, после чего сетчатка, как правило, прилегает.
   Прогноз для ранних форм отслойки благоприятный в 50-90 % случаев.  Но
отслойка сетчатки остается грозным состоянием с высокой инвалидизацией в
итоге.
   Папофтальмит. Гнойное воспаление всех тканей глаза. Является  исходом
не поддающегося лечению эндофтальмита или  инфицированной  травмы  глаза
(например, проникающего ранения).
   Симптомы и течение. Зрение резко снижено (до светоощущения)  или  от-
сутствует. Сильная боль в глазу, отек, гиперемия век  и  конъюнктивы.  В
процесс вовлекаются окружающие глаз ткани, из-за этого может наблюдаться
экзофтальм. Роговица пропитана гноем, заполняющим всю  переднюю  камеру,
радужка не просматривается. К местным симптомам добавляется недомогание,
головная боль, повышается температура.  Процесс  развивается  в  течение
нескольких часов, первых суток.
   Лечение. Местные и общие симптомы не оставляют сомнений  в  необходи-
мости срочно госпитализировать пациента. Проводится активная  антибиоти-
ко- и противовоспалительная  терапия,  внутривенное  введение  жидкости.
Местно и парабульбарно - антибиотики. При отсутствии результатов  приме-
няют хирургическое удаление роговицы и содержимого глаза (эвисцерация).
   Прогноз при панофтальмите всегда серьезен. Сохранить глаз даже с кос-
метической целью удается не всегда.
   Периостит орбиты. Воспалительный процесс костной стенки орбиты (глаз-
ницы).
   Симптомы и течение. При локализации процесса в передней части глазни-
цы беспокоит умеренная болезненность в зоне воспаления, выраженная  при-
пухлость. Кожа век над этим местом краснеет, на ощупь горячая.
   Может присоединиться отек конъюнктивы, иногда сильный.  Если  процесс
локализован в заднем отделе орбиты, то на первый план выходит экзофтальм
- смещение глазного яблока, ограничение его подвижности, выраженный отек
конъюнктивы. Может присоединиться потеря чувствительности кожи век, сни-
жение зрения, развиваются болевые ощущения при сдавлении зрительного не-
рва. Заболевание может развиваться остро за 2-3  дня  или  постепенно  -
несколько недель.
   Наряду с местнымиявлениями наблюдается недомогание, подъем температу-
ры тела, увеличивается СОЭ, лейкоцитоз. Различают  негнойное  и  гнойное
воспаление. При негнойной форме очаг рассасывается,  замещаясь  соедини-
тельной тканью. Гнойный процесс более опасен, так как при  его  вскрытии
может произойти инфицирование клетчатки орбиты (см. Флегмона орбиты).
   Распознавание. Причиной заболевания чаще  всего  является  воспаление
придаточных пазух носа, реже - грипп, ангина, корь, скарлатина, фурунку-
лы кожи лица. Кроме того, может иметь значение дакриоцистит (см.  выше),
кариес зубов, тупые травмы.
   Уточнить диагноз помогает рентгенологическое исследование, лаборатор-
ные анализы.
   Лечение. При подозрении на периостит  необходимо  обследование  пазух
носа. Назначают общую аптибиотико-сульфаниламидотерапию. Местно  -  УВЧ,
диатермия, введение антибиотиков к очагу воспаления. При гнойных процес-
сах вскрывают абсцесс, выскабливают свищи. Если известна этиология  (ту-
беркулез, сифилис и т.д.), проводят специфическое лечение.
   Ретинит. Воспаление сетчатки. Возникает  при  заносе  инфекции  через
центральную артерию сетчатки или как токсико-аллергический процесс.  Ре-
тинит могут вызывать инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, ток-
соплазмоз, вирусные и гнойные инфекции), инфекционно-аллергические  сос-
тояния (ревматизм и т.д.). Так как сетчатка тесно  спаяна  с  сосудистой
оболочкой глаза, то часто развивается хориоретинит - более глубокое вос-
паление.
   Симптомы и течение. При ретините основным симптомом является снижение
зрения и выпадение поля зрения (абсолютная или  относительная  скотома).
При локализации воспалительного очага в центральной части сетчатки  зре-
ние снижается значительно, процесс на периферии иногда проходит незамет-
но.
   При осмотре глазного дна определяется один или несколько очагов  оте-
ка, возможны мелкие кровоизлияния, при выраженном обширном воспалении  в
процесс вовлекается стекловидное тело. На  месте  воспалительных  очагов
образуются рубцы, которые приводят к стойкому снижению зрения.
   Лечение проводится в стационаре. Интенсивная общая терапия  основного
заболевания. Применение антибиотиков парабульбарно (около глаза).  Мест-
но: кортикостероиды, препараты, расширяющие зрачок. В  поздние  сроки  -
сосудорасширяющие препараты, витаминотерапия.
   Ретинопатия диабетическая. Изменения в сетчатке и ее сосудах на  фоне
сахарного диабета.
   Симптомы и течение. При сахарном диабете жалобы на  зрение  возникают
на поздней стадии заболевания. Перед глазами появляются плавающие помут-
нения, "искры", "занавески", ухудшается зрение. Изменения на глазном дне
очень характерны, и иногда окулист ставит диагноз "сахарный  диабет"  до
того, как пациент обращается к терапевту или эндокринологу.  На  сосудах
сетчатки возникают мелкие аневризмы, появляются новые сосуды, в сетчатке
видны точечные кровоизлияния. Вокруг  сосудов  образуются  экссудативные
очаги разной консистенции. Постепенно сетчатка уплотняется,  добавляются
тяжи в стекловидном теле. Это может привести к разрывам  сетчатки  и  ее
отслойке, кровоизлияниям.
   Лечение. Ангиопротекторы: парамидин (продектин, ангинин), дицинон  по
0,25 г 3 раза в день после еды в течение 1-6 мес. Аскорутин по 1 таб.  3
раза в день в течение месяца. Ксантинола никотинат,  компламин,  трентал
по 1 таб. 3 раза в день, галидор 0,050,1 г 1-2 раза в день.  Поливитами-
ны. Стугерон по 0,025 г 3 раза в день 1-6  месяцев.  В  последнее  время
стала применяться эффективная лазерная коагуляция сетчатки. В очень  тя-
желых случаях хирургически удаляют  стекловидное  тело  (витреоэктомия).
Профилактикой снижения  зрения  является  тщательное  соблюдение  диеты,
контроль за сахаром крови, регулярный прием противодиабетических  препа-
ратов, инсулина.
   Рефракция. Преломляющая способность глаза, зависящая от  двух  факто-
ров: силы оптической системы глаза и размеров (длины)  глазного  яблока.
Глаз построен по типу фотокамеры: имеет светопреломляющую часть (рогови-
ца и хрусталик) и светочувствительный экран (сетчатку).
   Свет попадает на сетчатку  через  роговицу,  влагу  передней  камеры,
хрусталик, влагу задней камеры и стекловидное тело. В  норме  эти  среды
прозрачны и действуют как оптическая система, в которой лучи преломляют-
ся и сводятся в фокальную точку. Ясность зрения зависит главным  образом
от соответствия фокусной точки и сетчатки. Если параллельные лучи  света
после их преломления сходятся на сетчатке, то на ней  получается  четкое
изображение предмета и соответственно высокое зрение. Лучи  света  могут
сходиться перед сетчаткой, такой вид рефракции называется близорукостью.
Если лучи собираются в фокус за плоскостью сетчатки, то этот вид рефрак-
ции определяют как дальнозоркость.  При  близорукости  и  дальнозоркости
изображение точки на сетчатке будет  выглядеть  как  расплывчатый  круг.
Кроме этого, встречается вид рефракции, при котором точечный объект про-
ектируется на сетчатку в виде полоски или эллипса. Это обусловлено  тем,
что разные участки роговицы или  хрусталика  имеют  разную  преломляющую
способность, иногда даже на протяжении одного меридиана. Такая патология
называется астигматизмом.
   Роговица имеет постоянную преломляющую способность.  Хрусталик  может
менять свою кривизну, что позволяет четко видеть  предметы,  находящиеся
на разном расстоянии от глаза. Эта способность называется  аккомодацией,
и с возрастом утрачивается. Недостатки рефракции устраняются  с  помощью
коррегирующих стекол (очков, контактных линз).
   Склерит. Воспалительное заболевание склеры различного происхождения.
   Симптомы и течение. На склере между роговицей и экватором глаза появ-
ляется ограниченная припухлость красно-фиолетового цвета. Пальпация это-
го места резко болезненна, возможна  светобоязнь,  слезотечение.  Иногда
присоединяется кератит или иридоциклит (см.). Поражаются обычно оба гла-
за. Процесс может захватывать большую поверхность. Если в него  вовлека-
ется радужка, то в результате заращения зрачка может присоединиться вто-
ричная глаукома. Иногда воспаление принимает гнойный характер: на  месте
припухлости появляется гнойный  инфильтрат,  который  вскрывается  через
конъюнктиву. Склерит склонен к рецидивам,  в  результате  которых  может
развиться выбухание склеры, а это, в свою очередь, привести  к  снижению
зрения или отслойке сетчатки.
   Распознавание. При подозрении на склерит необходимо обратиться к вра-
чу. Причиной его являются системные заболевания, аллергии, вирусные  по-
ражения, хронические инфекции (туберкулез, сифилис, ревматизм и т.д.).
   Лечение. Местно: 1 % суспензия гидрокортизона; 0,3 % раствор  предни-
золона; 0,1 % дексаметазона -  3-4  раза  в  день.  Глазпыелекарственные
пленки, содержащие дексаметазоп (1-2  раза  вдень).  Подконъюнктивальные
инъекции по 0,3 % раствора дексазона; 0,4 % раствора дексаметазона - 2-3
раза в неделю. К этому добавляют 2 % раствор амидопирина с 0,1 % раство-
ром адреналина гидрохлорида - 4-5 раз в  день.  Хороший  результат  дает
электрофорез с 0,1% раствором гидрокортизона, 2 % раствором кальция хло-
рида, с 1 % раствором димедрола, ежедневно, курс 15-20 процедур.  Местно
- тепло. В стадии рассасывания закапывают 0,1 %  раствор  лидазы.  Общее
лечение: противоаллергическая, противовоспалительная терапия, при хрони-
ческой инфекции - специфическая.
   Слезотечение. Если оно не психического или  рефлекторного  характера,
то связано с нарушением проходимости слезы от слезной точки  до  носовой
полости через слезные канальцы, слезный мешок, слезноносовой канал.
   Выворот слезной точки. В норме устье слезного канальца (слезная  точ-
ка) обращено к глазному яблоку. Если же отстоит от  глаза  в  результате
травмы, вывороте, атонии века, то возникает слезотечение. Лечение хирур-
гическое. Иссекается внутренний край слезной точки, при вывороте, атонии
века - его пластика.
   Сужение слезной точки - возникает с возрастом, иногда после  воспале-
ния, возможно сужение или полное заращение от рождения. Лечение хирурги-
ческое.  Расширение  коническими  зондами  или   рассечение   ножницами,
скальпелем.
   Каналикулит - воспаление слезного канальца. Внутренняя часть края век
краснеет, припухает, может появиться гной. Возможные причины - чнфекция,
грибки. Лечение: антибиотики, сульфапиламиды, сухоетепло, при отсутствии
эффекта - хирургическое дренирование.
   Дакриоцистит - поспаление слезного мешка (см. выше).
   Атония слезных путей - развивается с возрастом из-за снижения  тонуса
мускулатуры стенок слезных канальцев.
   Лечение: р-р адреналина, резорцина, витаминотерапия, средства,  повы-
шающие тонус организма, закаливающие процедуры.
   Травмы глаз, орбиты. По характеру подразделяются на производственные,
сельскохозяйственные, бытовые, боевые и детский травматизм.
   Травмы глазницы. При нарушении целостности стенок орбиты, связанных с
носом и его придаточными пазухами, наблюдается эмфизема век  и  глазницы
(попадание воздуха под кожу или в ткани). Веки кажутся отечными,  наблю-
дается экзофтальм (см.). При пальпации ощущается потрескивание, пузырьки
воздуха свободно перекатываются в рыхлых тканях. Если стенки орбиты рас-
ходятся наружу, то отмечается западен  ие  глаза  (энофтальм).  Наиболее
грозными последствиями чревато повреждение зрительного нерва. Может быть
его разрыв, сдавление в зрительном канале или глазнице, отрыв от глазно-
го яблока. Ранение зрительного нерва часто влечет  безвозвратную  потерю
зрения на пострадавшей стороне. Ранение глазодвигательных мышц  приводит
к стойкому двоению. Иногда наблюдается вывих глазного яблока впереди век
(для возвращения глаза на место надо раздвинуть веки  руками  или  веко-
подъемником).
   Травмы придаточного аппарата глаза. Веки чаще всего страдают при всех
видах травм. Гематомы, отек век - наиболее  наглядные  признаки  травмы,
которые не требуют особого лечения. Опасность представляют раны век. Да-
же небольшие требуют хирургической обработки.  Ее  цель  -  максимальное
восстановление анатомической целостности, особенно в области внутреннего
угла, так как здесь находятся слезоотводящие органы. Осложнением  травмы
века может быть заворот, неправильный рост ресниц, выворот, стойкое сле-
зотечение. Маленькие разрывы конъюнктивы рубцуются самостоятельно.
   Травмы глазного яблока. Различают ненроникающие и  проникающие  ране-
ния.
   Непроникающие травмы: эрозия  роговицы,  кровоизлияние  внутрь  глаза
(гемофтальм), разрыв сетчатки и сосудистой оболочки, отслойка  сетчатки,
иридоциклит, травматическая катаракта. Проникающие ранения являются наи-
болееопасными для глаз, особенно с инородным телом внутри. При  обширных
ранениях поставить диагноз не сложно. При маленьком ранении входное  от-
верстие не всегда заметно, иногда окончательный диагноз проникающего ра-
нения подтверждает только рентгенологическое исследование и ультразвуко-
вое сканирование (наличие инородного тела в глазу) или ревизия склеры на
операционном столе под микроскопом.
   Лечение. Все травмы глаза обязательно должны  быть  срочно  осмотрены
окулистом.
   Трахома. Инфекционный кератоконъюнктивит, характеризующийся хроничес-
ким воспалением слизистой оболочки глаз с разрастанием в ней  фолликулов
и последующим рубцеванием.  Трахома  -  социальная  болезнь,  болеют  ею
только люди. Заражение происходит через грязные руки и  предметы  общего
пользования. По данным ВОЗ в мире около 500 млн больных трахомой, из них
80 млн слепых или частично утративших зрение.
   Симптомы и течение. Начало  постепенное  и  незаметное.  Субъективных
ощущений при скрытых формах может и не быть, иногда беспокоит тяжесть  в
веках,  чувство  засоренности,  умеренное  слизисто-гнойное  отделяемое,
склеивание  век  но  ночам.  Ьоспаление  начинается  с  верхнего  свода.
Конъюнктива становится вишневого цвета, появляются увеличенные  сосочки,
которые потом укрупняются, превращаются в плотные валики,  гребни.  Про-
цесс потом распространятся и на роговицу. Она тускнеет, прорастает сосу-
дами. Секреция слезной жидкости уменьшается, идет рубцевания  коньюнкти-
вы, укорочение ее сводов. Процесс рубцевания захватывает и роговицу.
   Распознавание. Заболевание вызывается атипичными вирусами, занимающи-
ми промежуточное положение между вирусами и риккетсиями. Большое  значе-
нин имеет эпидемиологическая обстановка. У детей  заболевание  протекает
легче. Дифференциальный диагноз проводится между вирусными и фолликуляр-
ным конъюнктивитами. Заболевание длится годами.
   Лечение. Местно - закапывание растворов сульфаниламидов и  антибиоти-
ков, мази с антибиотиками. Проводят выдавливание трахоматозных зерен  на
конъюнктиве  специальным  пинцетом.  В  тяжелых  случаях  -  антибиотики
внутрь. Последствия трахомы (заворот, неправильный рост ресниц,  зараще-
ние слезных путей, рубцы роговицы и конъюнктивы) лечат хирургически.
   ФЛЕГМОНА ВЕК, ГЛАЗНИЦЫ, СЛЕЗНОГО МЕШКА.
   Флегмона век - разлитое инфильтративно-гнойное воспаление тканей век.
   Симптомы и течение.  Развивается  остро.  Нарастает  уплотнение  (ин-
фильтрация), веко отечно, кожа  напряжена,  гиперемирована,  горячая  на
ощупь. Пальпация резко болезненная. В более поздней стадии  пальпируется
полость с жидким содержимым (флюктуация). Через кожу просвечивает желтый
гной. Флегмона может самопроизвольно вскрыться.
   Распознавание. Заболевание вызывается гноеродными микробами. Причиной
чаще бывает инфицированная местная травма. Флегмона может возникнуть  на
фоне ячменя, фурункула века, язвенного блефарита,  воспалительного  про-
цесса придаточных пазух носа. Развивается  в  течение  нескольких  дней,
после вскрытия воспалительные явления стихают. Но может быть распростра-
нение инфекции в соседние ткани, венозное русло, мозг
   Лечение. Внутримешечно - бензилпеницилина натриевая соль - 300000  ЕД
3 раза в день, 4 % раствор генгамицина по  40  мг,  ампиокс  по  0,2  г.
Внутрь оксациллина натриевая соль по 0,25 г, метациклин по 0,3 г,  ампи-
циллин по 0,25 г, бисептол по 2 таблетки 2 раза в день, этазол по 0.5 г,
сульфадиметоксин по 1 таб. в сутки  (однократно  в  течение  4-5  дней).
Местно - сухое тепло, УВЧ. В конъюнктивальную полость с профилактической
целью 20-30 % раствор сульфацилнатрия 3-4 раза  в  день.  При  появлении
флюктуации рекомендуется вскрытие с последующим дренированием и  повязка
с 10 % раствором натрия хлорида (гипертонический раствор) и (или)  анти-
биотиками.
   Флегмона глазницы  (орбиты).  Острое  гнойное  воспаление  глазничной
клетчатки.
   Симптомы и течение. Развивается бурно, в  течение  нескольких  часов,
редко суток (1-2). Веки сильно отечны, красно-фиолетового  цвета,  раск-
рыть их не удается. Конъюнктива отечна и может ущемляться в глазной  ще-
ли. Экзофтальм, подвижность глаза  ограничена  или  совсем  отсутствует.
Зрение значительно снижено, иногда до слепоты. На глазном дне -  застой-
ный диск зрительного нерва. Появляется головная боль, высокая температу-
ра, озноб, замедляется пульс, могут присоединиться мозговые явления.
   Распознавание. Причиной являются гнойные процессы в области лица (ро-
жистое воспаление, фурункулы, гнойный дакриоцистит, ячмени, абсцесс  ве-
ка, гнойные синуситы, травмы орбиты с инфицированием, а также попаданием
в орбиту инфицированных инородных тел). При быстром ухудшении  состояния
на фоне этих заболеваний следует немедленно обратиться в больницу.
   Прогноз очень серьезен не только для органа зрения, но  и  для  жизни
больного, особенно для детей. Особенность венозного русла глаза позволя-
ет инфекции проникать в полости черепа.
   Лечение. Срочная госпитализация! Назначают антибиотики внутрь,  внут-
римышечно, при тяжелых случаях внутривенно,  внутриартериально,  внутри-
лимбально. Внутривенно: 40 % раствор глюкозы, по 20  мл  с  аскорбиновой
кислотой, изотонический раствор, переливание крови. Местно применяют ши-
рокое вскрытие глазницы на 4-5 см вглубь, в разрез вводят турунды с  ги-
пертоническим раствором, антибиотиками.
   Флегмона слезного мешка. Острое гнойное воспаление слезного  мешка  и
окружающих тканей.
   Симптомы и течение. Появляется резкая болезненность в области слезно-
го мешка, кожа багрового цвета, отек распространяется на веки, кожу щеки
и носа. Глазная щель узкая или закрыта. В конъюнктивальной полости гной-
ное отделяемое, беспокоит слезотечение. Температура тела  повышена,  го-
ловные боли, общее недомогание. Через несколько  дней  формируется  абс-
цесс, который (через несколько дней) иногда самопроизвольно вскрывается.
Возможно формирование постоянной фистулы, через которую выделяется слеза
и гной.
   Распознавание. Флегмона слезного мешка развивается, как  правило,  на
фоне хронического воспаления.  Для  процесса  типична  локализация.  При
пальпации в этом месте возникает резкая  боль,  под  пальцами  ощущается
овальное уплотнение.
   Лечение. Проводится интенсивная антибактериальная терапия, как и  при
флегмоне век. Местно: в начальной стадии сухое тепло, УВЧ,  электрофорез
с пенициллином, химотрипсином. Когда формируется абсцесс, его  вскрывают
и дренируют. В конъюнктивальную полость интенсивно закапывают антибиоти-
ки, сульфаниламиды. После  стихания  процесса  производят  хирургическое
восстановление сообщения слезного мешка с полостью носа  (дакриоцистори-
ностомия).
   Халязион (градина). Является хроническим воспалением хряща века  вок-
руг мейбомиевой железы.
   Симптомы и течение. На веке прощупывается эластичное образование раз-
мером до крупной градины, кожа над ним подвижна, со стороны  конъюнктивы
отмечается участок гиперемии (покраснения) и  зона  сероватого  цвета  в
центре. Пальпация безболезненна или слабо болезненна. Иногда  происходит
нагнаивание, тогда присоединяются признаки воспаления: боль, покраснение
кожи век, может быть самопроизвольное вскрытие с выделением  содержимого
(гноя) со стороны конъюнктивы.
   Диагноз ставится на основании клиники. Развивается халязион после яч-
меня, переохлаждения, но чаще без видимой причины.
   Лечение: на ранних стадиях бактерицидные капли, желтая  ртутная  мазь
(на кожу и в конъюнктиальную полость), сухое тепло.  В  холодный  период
иногда помогают инъекции стероидов в полость халязиона. Радикальным  ос-
тается хирургический метод. Проводится, как правило, амбулаторно. На ве-
ко под местной анестезией накладывают специальный окончатый зажим, и че-
рез разрез конъюнктивы или кожи удаляют содержимое  вместе  с  капсулой.
Операция занимает несколько минут.
   Прогноз благоприятный, но возможны рецидивы заболевания.
   Экзофтальм. Смещение (выпячивание) глаза вперед.  Является  признаком
многих глазных и общих заболеваний. Отечный экзофтальм развивается в ре-
зультате избыточной продукции тиреотропного гормона передней доли  гипо-
физа.
   Симптомы и течение. Экзофтальм может быть односторонним и  двусторон-
ним.
   При одностороннем может  наблюдаться  отставание  верхнего  века  при
взгляде вниз (симптом Грефе). В начальной стадии появляется двоение  при
взгляде вверх и в сторону.
   С развитием процесса присоединяется ограничение  подвижности  глазных
яблок и двоение при взгляде прямо. Обращает на себя внимание редкое  ми-
гание, иногда, пигментация верхнего века. Экзофтальму  может  сопутство-
вать сухость роговицы, что приводит к развитию тяжелых кератитов. Наряду
с этим возможно снижение чувствительности роговицы, светобоязнь и слезо-
течение. При прогрессировании процесса может возникнуть  сдавление  зри-
тельного нерва, что приводит к кровоизлияниям в сетчатку и атрофии  зри-
тельного нерва.
   Распознавание. Процесс развивается постепенно. Большое значение имеет
прогрессирование процесса, установить это внешне не всегда  удамся.  Для
объективного определения глазного яблока в  глазнице  используют  специ-
альный прибор - экзофтальмометр. Отечный экзофтальм протекает достаточно
благоприятно и обычно требует только периодического наблюдения окулиста.
Экзофтальм может быть симптомом других заболеваний, требующих экстренно-
го обращения к врачу. Это может свидетельствовать о воспалительном  про-
цессе (например, флегмона орбиты), или объемном процессе (опухоли  орби-
ты).
   Лечение. В зависимости от стадии заболевания  применяют  консерватив-
ную, лучевую, хирургическую и комбинированную тактику. Некоторый положи-
тельный эффект дает магнитотерапия. Обязательно наблюдение и  лечение  у
эндокринолога.
   Эндофтальмит. Гнойное воспаление внутренних оболочек глаза.
   Является следствием глазного заболевания, травмы, сопровождает другие
гнойные процессы в соседних или отдаленных органах, инфекция из  которых
распространяется через кровь.
   Симптомы и течение. Характерны боли в глазу.  Зрение  резко  снижено,
вплоть до светоощущения. Веки отечны. Конъюнктива красного цвета, как  и
веки, отечна. Отмечается отек роговицы. В передней камере  уровень  гноя
(гипопион). Радужка грязноватого цвета,  видны  ее  расширенные  сосуды.
Глазное давление снижено, глаз мягкий на ощупь. Процесс развивается ост-
ро, приобретает иногда затяжное, хроническое течение, возможно  развитие
панофтальмита (см.).
   Лечение. Обязательно в стационаре. Интенсивная местная и общая  анти-
биотико- и противовоспалительная терапия. Под конъюнктиву вводят:  моно-
мицин по 50000 ЕД, 20-40 мг гентамицина сульфата, 50-100 мг ампициллина,
5 г полимиксина сульфата В, 50 мг канамицина. Эти препараты  вводят  под
глаз (парабульбарпо) или за глаз (ретробульбарно). Переднюю камеру  про-
мывают раствором трипсина, слабым раствором антибиотика. В  стекловидное
тело вводят 0,1 мл (2000 ЕД)  бензилпенициллина  натриевой  соли,  1  мг
стрептомицина. Общее лечение: бензилпенициллина натриевая соль по 250000
ЕД каждые 4 часа внутримышечно, 4 % раствор гентамицина по 40 мг.  Внут-
ривенно - бензилпенициллина натриевую соль, ристомицина сульфат.  Внутрь
рекомендуются: эритромицин по 0,25 г, метациклина гидрохлорид по 0,3  г,
левомицетин по 0,5 г; сульфаниламиды: сульфадимезин по  1  г  4  раза  в
день, сульфапиридазин-натрий по 2 г в 1-й день и по 0,5-1 г в  последую-
щие 5-7 дней. Применяется кортикостероидная, дезинтоксикационная, десен-
сибилизирующая и рассасывающая терапия. В тяжелых случаях  проводят  хи-
рургическое удаление части стекловидного  тела  (витреоэктомию).  В  ре-
зультате эндофтальмита глазное яблоко можетуменьшиться вразмере  (субат-
рофия или атрофия глаза). Прогноз при  эндофтальмите  всегда  серьезный.
Даже если удается справиться с воспалением - зрительные функции страдают
значительно.
   Язва роговой оболочки. Гнойное поражение роговой оболочки.
   Симптомы и течение. Заболевание начинается остро, появляется  сильная
боль, резь в глазу, слезотечение, светобоязнь, зрение снижено. Предшест-
вует заболеванию микротравма роговицы, конъюнктивит,  блефарит,  заворот
века, дакриоцистит. Конъюнктива гиперемирована, отечна. На месте  травмы
появляется серо-желтый инфильтрат, который быстро изъязвляется.  Образу-
ется гнойная язва с подрытыми краями, окруженная полоской  гнойного  ин-
фильтрата. Роговица вокруг отечна. Передняя  камера  частично  заполнена
гноем. Радужка отечна, зрачок узкий. Вовремя начатое лечение  через  6-8
недель приводит к рубцеванию и образованию на месте язвы стойкого интен-
сивного помутнения - бельма. В нелеченых случаях или прц тяжелом течении
наступает вскрытие глазного яблока, распространение инфекции внутрь гла-
за (эндофтальмит, панофтапьмит),  в  исходе-субатрофия  глазного  ябпска
(уменьшение глаза в размере с лотереи зрительный функций).
   Распознавание. Клиническая картина достаточно характерна. Осмотр  при
боковом ярком освещении позволяет поставить диагноз. На ранних стадиях -
прокрашивание флюоресцеином.
   Лечение. Проводится  обязательно  в  стационаре.  Местно  применяются
растворы сульфаниламидов, антибиотиков, глазные лекарственные  пленки  с
антибиотиками (0,25-1 % растворы неомицина, мономицина, канамицина,  ле-
вомицетина, гентемицина назначаются 6-8 раз в день,  20-30  %  сульфацил
натрия, 10 % раствор норсульфазола 3-4 раза в день). Для улучшения  эпи-
телизации назначают 1 % раствор хинина гидрохлорида 5-6 раз в день,  ви-
таминные капли (рибофлавин с аскорбиновой кислотой и глюкозой). Для рас-
ширения зрачка - 1 % раствор атропина, гоматропина. Внутрь назначают ан-
тибиотики: тетрациклин по 0,2 г, олететрин по  0,25  г,  эритромицин  по
0,25 % 3-4 раза в день.
   Ячмень. Острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной  же-
лезы края век.
   Симптомы и течение. На крае век появляется резко болезненная, ограни-
ченная припухлость, сопровождающаяся  отеком  и  гиперемией  кожи  века,
конъюнктивы. На 2-3 день формируется гнойная головка желтоватого  цвета.
Через 3-4 дня инфильтрат гнойно расплавляется, при его прорыве выделяет-
ся гной и частицы омертвевшей ткани. Ячмени могут  быть  множественными,
тогда присоединяется головная боль, температура, отек лимфоузлов.
   Распознавание. Ячмень вызывается  обычно  стафилококковой  инфекцией.
Острое начало, быстрое разрешение позволяют отличить  его  от  халяиона,
блефарита, конъюнктивита.
   Лечение. В первые дни - смазывание кожи век раствором йода, бриллиан-
тового зеленого, 70 % спиртом.  Закапывание  в  глаз  20-30  %  раствора
сульфацил-натрия (альбуцида). 10 % раствора сульфапиридазин-натрий, 1  %
раствора пенициллина, 1% раствора эритромицина, 0,1 % раствора  дексаме-
тазона, 0,3% раствора преднизолона, 1 % эмульсии гидрокортизона 3-4 раза
в день (растворы сульфаниламидов или антибиотиков обязательны). Заклады-
вание за веко мазей сульфаниламидов, антибиотиков. 1  %  желтой  ртутной
мази. Местно: сухое тепло (горячее вареное яйцо, завернутое в полотенце,
синяя лампа с рефлектором), УВЧ.  При  повышении  температуры  -  внутрь
сульфаниламиды, антибиотики. Рецидидирующим ячменям способствуют заболе-
вания желудочно-кишечного тракта, сухарный диабет, анемии. В этих случа-
ях рекомендуется аутогемотерапия,  витаминотерапия,  особенно  группа  В
(пивные дрожжи), лечение основного заболевания.
   Профилактика. Соблюдение правил гигиены, тщательное мытье руке мылом,
заки-чивааие организма,  при  хронических  заболеваниях,  способствующих
возникновению ячменей, соблюдение рекомендацийтераневта.
 
 
   Глава VIII
   БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА, НОСА
 
   Раздел 1
   БОЛЕЗНИ ГЛОТКИ
 
   Абсцесс перитонзилярный, или ангина флегмонозная.  Осложнение  хрони-
ческого тонзиллита или острой ангины. Гнойным процесс в  околоминдалико-
вой клетчатке вызывают бактерии, проникающие через лакуны миндалин.
   Симптомы и течение. После  перенесенного  заболевания  верхних  дыха-
тельных путей появляются боли в горле, температура, интоксикация,  затем
припухлость в области миндалины, ее выбухание, в  зеве  наблюдаются  все
признаки ангины: увеличение и болезненность лимфоузлов шеи с этой сторо-
ны, вынужденное положение головы (наклон в больную сторону), тризм - не-
возможность широко открыть рот. Возможны осложнения: абсцессы  окологло-
точного пространства, глубокие флегмоны шеи, кровотечения из крупных со-
судов шеи, отек гортани, сепсис, нефрит.
   Лечение. Стационарное. Созревший нарыв вскрывают. Назначают  антибио-
тики, анальгетики, жаропонижающие. Местно - антисептические препараты  в
виде полосканий (фурацилин 1:5000), физиолеченяе Прогноз вне  осложнений
- благоприятный.
   Профилактика. Соблюдение гигиены рта, лечение  хронических  тонзилли-
тов, кариозных зубов. При повторных случаях - удаление миндалин.
   Аденоиды - лимфоидная ткань, которая находится  в  своде  носоглотки,
выполняя защитную функцию. Выраженные в детском возрасте, после  16  лет
атрофируются. В патологии увеличиваются из-за наличия в бухтах и  склад-
ках обильной бактериальной флоры, становятся очагом хронического  воспа-
ления, вызывая множественные функциональные  нарушения:  слуха,  голоса,
кровообращения в полости черепа, ночное недержание мочи и др.  Различают
три степени размерив аденоидов: малые,  средние,  большие.  Заболевания,
протекающие с воспалением слизистой носа, носоглотки, ОРЗ, корь, коклюш,
скарлатина, дифтерия, грипп и др. чаще всего дают толчок  к  гипертрофии
аденоидной ткани.
   Симптомы и течение. Периодическое или постоянное закладывание носа  и
выделение слизи, приоткрытый рот из-за затрудненного  носового  дыхания,
храп во сне, утомляемость, вялость, апатичность из-за хронической кисло-
родной недостаточности. Затем могут появиться нарушения  в  произношении
некоторых букв, гнусавость. При закрытии аденоидами  отверстий  слуховых
труб развиваются острые и хронические  отиты,  может  значительно  пони-
зиться слух. Длительное дыхание через рот ведет  к  различным  аномалиям
скелета, изменению формы лица (аденоидное лицо): клинообразная  челюсть,
высокое твердое небо - "готическое", деформации грудной клетки -  "кури-
ная грудь". Могут возникнуть нарушения функций желудочно-кишечного трак-
та: рвоты, запоры или понос, малокровие и исхудание (худосочие).
   Лечение. При небольших размерах аденоид (1-2  ст.)  применяют  местно
раствор колларгола; 3 ст. подлежит хирургии.  Операция  кратковременная,
малоболезненная, может проводиться в амбулаторных условиях. Прогноз бла-
гоприятный.
   Ангина. Воспаление лимфаденоидной ткани глотки, небных миндалин.  Ан-
гина - общее инфекционное заболевание  организма,  возбудителем  которой
является самая разнообразная бактериальная флора,  чаще  всего  стрепто-
кокк. Источником могут служить кариозные зубы,  воспалительные  процессы
придаточных пазух носа. Иногда наблюдается заражение недоброкачественны-
ми продуктами, например, молоком, обсемененным гнойными бактериями.
   Симптомы и течение. Начинается с болей в горле при глотании,  повыше-
ния температуры, головной боли, слабости, иногда рвоты. При осмотре  об-
наруживается покраснение слизистой оболочки  зева,  отечность  миндалин,
увеличение шейныхлимфоузлов, иррадирующие боли в ухо. Состояние больного
иногда может быть довольно тяжелым с высокой лихорадкой и выраженной ин-
токсикацией. В анализах крови и мочи отмечаются резкие изменения.
   Лечение. Постельный режим, антибиотики широкого спектра, щадящая дие-
та, витамины, местно - полоскание, ингаляция, согревающий компресс,  фи-
зиотерапия. Прогноз - чаще всего благоприятный. Осложнения - перитонзил-
лярный абсцесс, гнойный лимфаденит, миокардит, нефрит, ревматизм.
   Гипертрофия небных миндалин. Увеличение размеров миндалин без призна-
ков воспаления.
   Симптомы и течение. Рефлекторный кашель, чаще ночью, затруднения  при
глотании, нарушение дикции, речи.
   Лечение. При небольшой гипертрофии применяют  физиотерапию,  полоска-
ния, смазывания растворами, содержащими йод, серебро.  При  значительном
увеличении размеров производят частичное удаление  миндалин  в  условиях
стационара. Прогноз - благоприятный.
   Дифтерия гортани - см. Круп истинный.
   Инородные тела глотки. Чаще всего ими бывают костные обломки  скелета
рыб.
   Симптомы и течение. Боль,  покалывание  при  глотании,  слюнотечение,
связь с приемом в пищу рыбы и т.п. продуктов. Диагноз ставится на  осно-
вании жалоб и осмотра глотки, иногда ощупыванием ее пальцем  или  с  по-
мощью специального зеркала.
   Лечение. Необходимо обратиться в ближайший ЛОР-кабинет, чтобы удалить
инородное тело с помощью инструментов.  Следует  учесть,  что  при  дли-
тельном нахождении инородного тела развивается местное воспаление,  воз-
можно нагноение.
   Инородные тела гортани. Кусочки пищи или предметов из полости рта по-
падают в гортань при внезапном вздохе, крике, во время разговора, смеха.
Чаще всего страдают дети от 1 до 4 лет.
   Симптомы и течение. Приступ рефлекторного (за счет раздражения горта-
ни) кашля, резкое затруднение дыхания, синюшность губ,  может  наступить
удушье.
   Лечение. Требуются экстренные меры.  Прежде  всего  необходимо  попы-
таться извлечь предмет пальцем, который вводится сбоку в глотку. При не-
удаче нужно перевернуть ребенка вниз головой и, держа за  ноги,  встрях-
нуть его. Иногда удается извлечь инородное тело резким  сжатием  грудной
клетки двумя руками. Все мероприятия проводятся только в положении  вниз
головой. Недопустимо постукивать по спине в положении  сидя,  это  может
ухудшить состояние и привести к непоправимым последствиям. Если  инород-
ное тело удалить не  удается,  необходимо  немедленно  госпитализировать
больного.
   Кандидоз глотки. Грибковое заболевание, вызываемое  грибами  Кандида.
Причиной возникновения может быть нерациональное  применение  антибиоти-
ков, ослабленный иммунитет после острых инфекций.
   Симптомы и течение. Легкое общее недомогание, субфебрильная  темпера-
тура, небольшое воспаление миндалин - покраснение, белесоватые налеты.
   Распознавание основывается на обнаружении грибка при микроскопии  на-
лета.
   Лечение. Противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин и др.),  для
смазывания миндалин - йодистые препараты (йодинол, раствор Люголя в  те-
чении длительного времени). Без своевременного лечения заболевание пере-
ходит в хроническую форму.
   Круп истинный. Поражение гортани при дифтерии. Возбудитель -  палочка
Лефлера.
   Симптомы и течение. Лающий кашель, охриплость, интоксикация,  высокая
температура - первая стадия. Затруднение  дыхания,  одышка,  напряженный
вдох, учащенный пульс, пот на лице, синюшность губ - вторая стадия.  Вя-
лость, сонливость, расслабление мышц, синюшность кожи,  бледность  лица,
нарушение пульса, приступы удушья переходят в агонию - последняя стадия.
   Распознавание. По клиническим проявлениям, признакам дифтерии, бакте-
риологическому исследованию мазков из зева и носа.
   Лечение. Скорейшее введение противодифтерийной антитоксической  сыво-
ротки, ингаляции, полоскания, антибиотики. При  удушье  -  хирургическое
(трахеотомия). Прогноз при ранней диагностике и своевременном лечении  -
благоприятный. При тяжелых, токсических формах в сочетании с  корью  или
скарлатиной - сомнительный. Профилактика - прививки.
   Круп ложный см. Ларингит острый.
   Ларингит острый (ложный круп). Обусловлен обилием рыхлой клетчатки  в
подскладочном отделе гортани. Встречается преимущественно  у  детей  6-7
лет, является осложнением инфекционных болезней - кори, скарлатины и тд.
   Симптомы и течение. Лающий  кашель,  приступ  беспокойства,  особенно
ночью, затрудненное дыхание, переходящие  в  удушье  с  посинением  губ.
Длится 2-3 дня. От истинного крупа отличается: сохраненной чистотой  го-
лоса, нет налетов на миндалинах, не увеличены лимфоузлы.
   Лечение. Постельный режим, свежий влажный воздух,  обильное  щелочное
питье, паровые ингаляции. При приступах есть опасность развития  стеноза
гортани с угрозой для жизни. В случае удушья - "скорая помощь" для  вве-
дения гормонов (преднизолон)  и  немедленная  госпитализация.  При  пра-
вильном лечении прогноз благоприятный.
   Ларингит хронический. Возникает в результате частых воспалений горта-
ни, длительного воздействия вредных факторов (алкоголь,  курение,  пыль,
раздражающиехимические вещества), сопутствует  хроническим  заболеваниям
(насморки, синуситы, тонзиллиты, фарингиты, трахеобронхиты).
   Симптомы и течение. Те же, что при остром ларингите, но слабее  выра-
жены. При обострении больные жалуются на хрипоту,  утомляемость  голоса,
ощущение першения, царапания, постоянное откашливание. При  атрофической
форме образуются корки, вызывающие мучительный кашель.
   Лечение. Устранение вредных привычек, исключение раздражающих  факто-
ров, щадящий голосовой режим. Ингаляции  щелочных  паров  гидрокарбоната
натрия (соды), смазывание гортани раствором танина в  глицерине,  йод  с
глицерином. По показаниям - антибиотики. Физиотерапия:  диатермия,  УВЧ,
10-12 процедур.
   Профилактика. Следует избегать охлаждения горла, пения и громких раз-
говоров на холоде, особенно после бани.
   Тонзиллит хронический. Хроническое воспаление небных миндалин  весьма
частое заболевание как у взрослых, так и у детей. Возникает в результате
повторных ангин или острых инфекционных заболеваний, протекающих с пора-
жением лимфоидной ткани глотки (скарлатина, корь, дифтерия и др.).  Раз-
личают компенсированную и декомпенсированную (с  наличием  осложнений  -
поражение почек, сердца, суставов, хроническая  интоксикация)  формы.  В
настоящее время считают, что хронический  тонзиллит  вызывает  серьезные
изменения в иммунной системе организма.
   Симптомы и течение. Жалобы на частые ангины, субфебрилитет, общая ин-
токсикация, вялость, головная боль, увеличение шейных лимфоузлов.
   Распознавание. На основании патологических изменений в  миндалинах  -
рубцы, гнойные пробки в лакунах, покраснение небных дужек и данных  бак-
териологического исследования содержимого лакун миндалин -  флора  самая
разнообразная.
   Лечение. При компенсированной форме консервативное: полоскания  раст-
ворами лекарств с противовоспалительным и бактерицидным действием, отва-
рами трав. Промывание лакун миндалин, физиотерапия (УВЧ и СВЧ,  ультраз-
вук), биогенные стимуляторы (алоэ, прополис и др.), поливитамины,  крио-
терапия, гомеопатическое лечение. При декомпенсированной форме лечение -
оперативное.
   Осложнения: инфекционно-аллергические миокардиты, пиелонефриты,  неф-
ропатии, артриты, абсцессы миндалин. Прогноз, в случае отсутствия ослож-
нений, благоприятный. Часто болеющие ангинами и хроническим  тонзиллитом
подлежат диспансерному наблюдению и систематическому лечению,  профилак-
тике бициллином.
   Фарингит. Воспаление слизистой оболочки глотки.  Различают  острую  и
хроническую формы. Первая возникает, как правило, в результате  насморка
или раздражающих факторов (острая, горячая или холодная пища,  алкоголь,
курение). Бактериальная флора разнообразна.
   Острый фарингит. Симптомы и течение. Начинается с сухости, легкой бо-
лезненности или напряжения в  глотке,  кашля,  саднения.  Пустой  глоток
(глотание слюны) более неприятен, чем при  приеме  пищи,  сопровождается
иррадиацией боли в ухо. При осмотре:  гиперемия  слизистой  глотки,  она
покрыта слизисто-гнойным налетом, на  задней  стенке  видны  выступающие
фолликулы в виде красгых зерен. Общее состояние страдает мало,  темпера-
тура невысокая.
   Хронический фарингит бывает простым,  гипертрофическим,  атрофическим
Причины возникновения: частые воспаления горла и носа, нарушение  обмена
веществ, диабет, болезни кишечника, желудка, сердца,  легких,  печени  и
почек, вредные факторы в виде сухости воздуха, пыли, химических веществ,
дыма, алкоголя и т.п.
   Симптомы и течение. Боли в горле при глотании, сухость  или  обильное
слизистое отделяемое,  покашливание,  отхаркивание,  тошнота  по  утрам,
иногда рвота.
   Лечение. При острой форме такое же, как при ангине, при хронических в
зависимости от состояния слизистой. При гипертрофии - частые полоскания,
орошения раствором соды, поваренной соли (слабый раствор), буры,  проти-
вовоспалительными травами. Смазывание растворами колларгола, протаргола,
нитрата серебра, йодинола, Люголя. Гранулы  лимфоидной  ткани  прижигают
трихлоруксусной кислотой, обрабатывают жидким азотом, облучают  лазером.
Назначают физиолечение (ингаляции с  гидрокортизоном,  УВЧ,  ультразвук,
фонофорез с прополисом и др.). При атрофии слизистая не восстанавливает-
ся, проводится симптоматическое лечение.
   Фонастения. Функциональное заболевание голоса.  Развивается  на  фоне
нарушения нервной системы (психоневроза).
   Симптомы и течение. Различные болевые ощущения в области шеи, глотки,
быстрая утомляемость голоса, повышенное  слюноотделение,  першение,  ка-
шель, отхаркивание. Постепенно развивается хрипота, дрожание голоса, из-
меняется его тембр, в гяжелых случаях наступает афония (отсутствие голо-
са).
   Лечение. Полный покой, молчание в течение нескольких дней,  бромистые
препараты, кофеин, витамины. Эффективна  психотерапия.  Прогноз  относи-
тельно благе; приятны и.
 
 
   Раздел 2
   БОЛЕЗНИ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ
 
   Аллергические синусопатии. Заболевание придаточных пазух носа  в  ре-
зультате аллергического насморка. Имеет  упорное,  хроническое  течение,
может осложняться нагноением (см. Острый синусит). В основе  заболевания
изменения слизистой оболочки пазух - отек, повышенное  выделение  слизи,
имеющие аллергическую природу.
   Симптомы  и  течение.  Заложенность  носа,  зуд,  тяжесть  в  голове,
обильные водянистые выделения, приступы чихания, может появиться  шум  в
ушах, нервозность, депрессия. При осмотре - характерный синюшный оттенок
слизистой. Возможно образование полипов носа.
   Распознавание. На основании анамнеза, клинических проявлений, рентге-
нологического исследования: уменьшение объема пазух  за  счет  утолщения
слизистой. Постановка аллергических проб.
   Лечение. Принципы те же, что и при других аллергических заболеваниях:
изъятие аллергена с последующей специфической терапией. Применяются  ан-
тигистаминные препараты (димедрол, супрастин, диазолин, тавегил,  фенка-
рол и др.) Местно - мази и капли с этими препаратами. Более  эффективный
метод - введение гормонов коры надпочечников (преднизолон, гидрокортизон
и т.п.) непосредственно в пазухи путем прокола и  физиотерапевтически  с
помощью электрофореза. Хирургически щадящие операции: полипотомия,  уда-
ление шипов и гребней носовой перегородки, увеличенных участков  слизис-
той. Применяются также ультразвук и лазеротерапия. В  некоторых  случаях
эффективны рефлексотерапия и гомеопатические средства.
   Аносмпя см. Обоняния расстройства.
   Гайморит. Воспаление верхнечелюстной пазухи возникает как  осложнение
при остром насморке, гриппе, кори, скарлатине и других инфекционных  за-
болеваниях. Второй почастотепричинойявляются заболевания корней  четырех
задних верхних зубов.
   Симптомы и течение. Чувство давления и напряжения в  области  пазухи,
затем присоединяются боли и в области лба, скуловой, височной,  захваты-
вая всю половину лица. Нарушается носовое дыхание, появляются  выделения
из носа, светобоязнь, слезотечение, понижается обоняние.  Температура  в
первые дни повышенная, озноб, расстройство общего состояния. Иногда оте-
кает щека на стороне поражения и даже нижнее веко глаза. Щека при ощупы-
вании болезненна.
   Распознавание. Диагноз ставится на основании жалоб,  осмотра,  данных
рентгенологического исследования и пробного прокола верхнечелюстной  па-
зухи с помощью специальной иглы. На рентгенограмме определяется затемне-
ние пазухи, а при пункции - характер ее содержимого.
   Лечение. Обычно консервативное. Сосудосуживающие препараты в виде ка-
пель, мазей, порошков вводятся в носовую  полость  (эфедрин,  галазолин,
нафтизин, санорин, адреналин) для уменьшения отека слизистой.  Назначают
антибиотики, сульфаниламиды по тяжести заболевания. В качестве  противо-
воспалительных средств применяют физиолечение (синий свет, соллюкс, УВЧ,
микроволны). Наиболее эффективно промывание пазух и введение в  них  ле-
карств (антибиотики, ферменты, гормоны и др.) с помощью пункции, которая
производится под местной анестезией.
   Осложнения: гнойные и серозные менингиты, образование  свищей,  поли-
пов, грануляций.
   Прогноз: при отсутствии осложнений - благоприятный. Возможен  переход
в хронические формы, клинически мало отличающиеся  от  острых.  В  таких
случаях решается вопрос о хирургическом лечении.
   Гематома и абсцесс носовой перегородки. Возникает в результате  трав-
матических повреждений носа и представляет собой кровоизлияние под  сли-
зистую оболочку. После присоединения вторичной инфекции образуется  абс-
цесс.
   Симптомы и течение. Затруднение носового дыхания с одной или  с  двух
сторон, переходящее в полную  непроходимость  носового  хода.  Повышение
температуры, головная боль - говорят о формировании абсцесса. При осмот-
ре, даже при поднятии лишь кончика носа,  определяется  болезненность  и
видны выступающие в носовые отверстия мешковидные яркокрасные  выпячива-
ния.
   Распознавание. Характерные клинические данные, травма в анамнезе, при
сомнении прибегают к диагностическому проколу шприцем.
   Лечение. Вскрытие и промывание полости абсцесса с последующей  тампо-
надой носа. Антибиотики, физиотерапия. Прогноз при своевременном  вскры-
тии гематомы - благоприятный. В противном случае не исключены осложнения
- гнойное расплавлеиие хряща носовой перегородки с возможной деформацией
наружного носа (западение спинки носа).
   Инородные тела носа. Вносят в полость носа в основном во  время  игры
дети в возрасте от 1 до 5 лет. Предметы могут быть самыми  различными  -
пуговицы, орешки, кусочки губки, мелкие детали игрушек и т.д.
   Симптомы и течение. Затрудненное носовое дыхание (чаще всего с  одной
стороны), выделения из носа. При длительном  нахождении  в  его  полости
инородного тела появляется неприятный запах, может  начаться  кровотече-
ние.
   Лечение. Удаление инородного тела должен осуществлять только  специа-
лист. Самостоятельные попытки могут привести к осложнению - травме, кро-
вотечению, проталкиванию предмета в глубь полости носа, откуда могут по-
пасть в гортань, трахею или бронх, что представляет большую опасность.
   В случае повторения "шалости" ребенок должен быть показан психиатру.
   Искривление носовой перегородки.  Носовая  перегородка  располагается
вертикально в полости носа и разделяет ее на две половины, которые одна-
ко редко бывают одинаковыми. Перегородка может иметь отклонения или  из-
гибы, выпячивания и утолщения.
   Если ее неровности приводят к определенному нарушению функции носово-
го дыхания, это расценивается как патология. Причины различные: неравно-
мерный рост перегородки и ее костной рамы, травма носа, аномалии  разви-
тия полости рта и носа.
   Симптомы и течение. Недостаточная проходимость носовых ходов, затруд-
ненное дыхание, невротические расстройства, головные боли.
   Осложнения: носовые кровотечения, рецидивирующие и хронические отиты,
синуситы.
   Лечение. Хирургическое, проводится в  возрасте,  когда  заканчивается
формирование носового скелета (18-20 годам). При выраженных нарушениях и
осложнениях возможна операция в более раннем возрасте.
   Прогноз благоприятный.
   Кровотечение носовое. В основе повторяющихся, самостоятельных  крово-
течений может лежать патологически сформированное  сосудистое  сплетение
переднего отдела носовой  перегородки.  Другие  причины:  травматические
повреждения, хронические насморки, атрофия слизистой, искривления  носо-
вой перегородки, аденоиды, инородные тела, хирургические  вмешательства.
Часто встречается как симптом, сопутствующий различным заболеваниям: ту-
беркулезу, сифилису, опухолям, заболеваниям сосудов и крови, острым  ин-
фекциям, гипертонии, порокам сердца, лучевой болезни. Вызывают  отравле-
ния и некоторые лекарства.
   Симптомы и течение. Кровотечение влечет слабость, головную боль,  го-
ловокружение, шум в ушах. Частые и повторные приводят  к  анемии  (блед-
ность кожи). Если источник кровотечения находится в задних  отделах  по-
лости носа, то кровь, стекая по задней стенке глотки  в  желудок,  может
вызвать рвоту.
   Распознавание. Локализация определяется при  осмотре.  Для  выяснения
причин кровотечения делают развернутый анализ крови  и  ее  свертывающей
системы.
   Лечение. Останавливают кровотечение в домашних условиях тугим  ватным
тампоном, смоченным  3  %  раствором  перекиси  водорода  или  прижимают
большим пальцем крыло носа к перегородке. В случае сильных  кровотечений
производится передняя или задняя тампонада в условиях стационара. После-
дующая терапия зависит от основного диагноза. Патологически  расширенные
сосуды перегородки прижигают крепким раствором нитрата серебра или трих-
лоруксусной кислотой. Прогноз зависит от основного заболевания.
   Насморк (аллергический и вазомоторный). Весьма  сходные  клиническими
проявлениями эти две формы насморка различаются  механизмом  возникнове-
ния. В основе аллергического лежит нарушение в иммунологическом статусе.
Вазомоторный развивается на фоне вегетативных растройств и патологии со-
судов слизистой оболочки носа.
   Аллергический насморк. Главная причина  -  проникновение  в  организм
различных аллергенов, преимущественно через дыхательные пути. Как прави-
ло, возникает при наличии других проявлений аллергии (крапивница,  брон-
хиальная астма, мигрень, экзема, отек Квинке и т.д.). Аллергический нас-
морк может открыться также при непереносимости пищевых продуктов  (шоко-
лад, икра, крабы, клубника, цитрусовые, рыба и др.).
   Симптомы и течение. Затруднение носового дыхания, жидкие выделения из
носа.
   Распознавание. Характерная картина слизистой носа. В  качестве  подт-
верждения - аллергические пробы на коже и слизистой носа.
   Лечение. Эффективно, если контакт с аллергеном устранен. Если же нет,
проводят лечение, направленное на нейтрализацию освобождающихся  в  про-
цессе аллергической реакции биологически активных химических веществ,  в
первую очередь гистамина. С этой целью применяют противогистаминные пре-
параты (димедрол, супрастин, тавегил,  дипразин,  диазолин,  фенкарол  и
т.п.). При отсутствии противопоказаний - гормональные препараты,  оказы-
вающие мощное противоаллергическое действие.
   Вазомоторный насморк - наблюдается улиц, страдающих общими вегетатив-
ными расстройствами, при которых наблюдается чрезмерная неустойчивость и
усиленная раздражительность нервного аппарата слизистой  оболочки  носа.
Так как в основе заболевания лежит повышенная реактивность организма, то
приступы возникают рефлекторно под воздействием различных  климатических
факторов, с