при значительной эластичности детских костей они нередко ломаются по ти-
пу "зеленой веточки", т.е. с сохранением надкостницы. Большинство пере-
ломов - со смещением отломков, которое бывает: под углом, боковое, по
длине, смещение по периферии в связи с вращением отломков вокруг оси
(ротационное).
При сращении переломов выделяют три периода: а) изменения, вызванные
непосредственно травмой и развитием асептического воспаления; б) период
костеобразования; в) перестройка костной мозоли. Это деление условно,
так как в каждом периоде отмечаются процессы, характерные не только для
него, но частично и для следующего за ним периода.
Клинические симптомы при переломах. Местные: боль, деформация органа,
нарушение его функции, ненормальная подвижность, укорочение конечности и
костный хруст (крепитация). Из общих явлений может наблюдаться интокси-
кация, шок, развивающийся в связи с сильными болями в области перелома;
всасывание продуктов распада травмированных тканей может сопровождаться
нарушением функции почек. В этих случаях в моче появляется белок, ка-
пельки жира, форменные элементы крови и др., а также повышается темпера-
тура до 3738°С.
Боль возникает в момент перелома кости, различной продолжительности и
интенсивности. При травмировании нервных стволов костными осколками,
развитии больших гематом она бывает очень сильной, особенно во время
движения и уменьшается при покое. Даже осторожное ощупывание вызывает
сильную боль, локализующуюся по линии перелома. Этот симптом облегчает
диагноз при отсутствии других признаков перелома и при трещинах кости.
Он очень важен при переломах костей, глубоко укрытых мягкими тканями или
не дающих большого смещения отломков при удержании их в нормальном поло-
жении соседней неповрежденной костью (трещины и переломы ребер, малобер-
цовой кости и др.).
Важный признак - нарушения функций. Только при вколоченных переломах
он выражен слабо, а при переломах костей конечностей со смещением -
обычно настолько резко, что попытки движения конечностью вызывают резкие
боли. Появление на протяжении кости ненормальной, патологической подвиж-
ности. При переломах плоских и коротких костей она выражена слабо, нао-
борот, при переломе длинных трубчатых костей хорошо заметна.
Смещение костных отломков под тягой спастически сократившихся мышц
приводит к укорочению конечности.
При смещении костных отломков по отношению друг к другу появляется
костный хруст (крепитация). Он ощущается рукой при перекладывании пост-
радавшего, при попытках к движению, при наложении повязки. Специально
вызывать крепитацию путем искуственного трения костных отломков друг о
друга нельзя, так как это приводит к дополнительной травме тканей и мо-
жет вызвать жировую эмболию.
Распознавание. Не вызывает затруднений. Лишь у некоторых больных при
отстутствии части симптомов может представить значительные трудности.
Недостаточно поставить диагноз перелома, необходимо точно определить
направление, характер смещения центрального и периферического отломков,
их взаимное расположение, вид перелома и др. Для решения этих диагности-
ческих задач необходимо полное клиническое обследование больного и обя-
зателен рентгеновский снимок в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.
Первая помощь при переломах является началом их лечения, так как пре-
дупреждает такие осложнения, как шок, кровотечение, инфекция, дополни-
тельные смещения отломков и др.
При оказании первой помощи пострадавшему с открытым переломом главная
задача - предупреждение инфицирования. С этой целью накладывают асепти-
ческую посязку.
При закрытых переломах важно не допустить смещения костных отломков и
травмирования ими окружающих тканей с помощью наложения шин: специальных
стандартных или импровизированных (картон, фанера, дощечки и др.), кото-
рые прибинтовывают к поврежденной конечности.
Используемый материал должен быть достаточно прочным, чтобы, несмотря
на сокращение мышц, сделать неподвижными суставы и максимально ограни-
чить подвижность костных отломков. Шине придают форму (насколько позво-
ляет ее эластичность) фиксируемой конечности. С этой точки зрения весьма
удобны проволочные шины Крамера и пневматические, которые состоят из
длинных "мешков", склееных из прозрачного пластика. Если же шину поче-
му-либо наложить нельзя, то во время переноски больного нужно, при лег-
ком вытяжении пострадавшей конечности, удерживать место перелома руками.
Переносить и перевозить больного безопаснее после введения ему обезболи-
вающих средств (пантопон, морфин и др.). Снятие обуви и одежды с повреж-
денной конечности причиняет сильную боль, поэтому рекомендуется разре-
зать их по шву.
Лечение. Проводят в стационаре или в поликлинике. Фиксация костных
отломков в правильном положении может быть осуществлена различными мето-
дами: а) гипсовой повязкой, б) вытяжением или в) операцией.
Вытяжение позволяет обеспечить неподвижность костных отломкоп при
сохранении подвижности суставов и функции мышц. Конечность не сдавлива-
ется повязкой, не нарушается кровообращение, что ускоряет образование
костной мозоли, предупреждает атрофию, образование пролежней и прочих
осложнений. Больная конечность доступна осмотру, а движения начинаются с
первых дней лечения. Неудобство метода в том, что больной вынужденно
"прикован" к постели.
Широкое применение для лечения переломов получили аппараты для внео-
чагового сопоставления и фиксации переломов (Илизарова, Гудушаури, Вол-
кова-Оганесяна и др.).
Оперативное лечение показано: 1. При несросшихся или неправильно
сросшихся переломах. 2. При следующих свежих переломах: а) медиальных
шейки бедра; б) поперечных бедра; в) отрывных, когда имеется большое
расхождение костных отломков; г) интерпозиции - попадании между костными
отломками мышц, фасций, мешающих заживлению и образованию костной мозо-
ли; д) при давлении осколков на жизненно важные или осуществляющие важ-
ную функцию органы (мозг, мочевой пузырь, крупные нервы, сосуды и др.).
Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются тяжелое об-
щее состояние (шок, острая кровопотеря и др.), наличие общей или местной
инфекции.
Для ускорения заживления перелома применяют методы, улучшающие мест-
ное и общее кровообращение и нормализующие витаминный обмен организма.
Больному назначают богатую белками, витаминами и солями кальция высоко-
калорийную диету, обеспечивают покой и хороший уход.
При переломе костей конечности забота о сохранении функции мышц и
суставов осуществляется с первых дней путем применения лечебной физ-
культуры, активных и пассивных движений в суставах, а в дальнейшем - при
помощи ходьбы с костылем без нагрузки конечности. Опора на нее может
быть разрешена только после полной консолидации перелома, которая, как и
восстановление трудоспособности, при переломах разных костей происходит
в разные сроки.
Периостит. Воспаление надкостницы. Чаще всего возникает как осложне-
ние после травмы или воспалительного заболевания, особенно если этому
способствовало переохлаждение, инфекционные заболевания и прочее.
Симптомы и течение. Периостит начинается с сильных болей, нарастающе-
го отека в области поражения. Довольно часто при этом под надкостницей
образуется гнойник. Отек распространяется на окружающие ткани, боли но-
сят разлитой характер. Гнойник может самопроизвольно прорваться через
кожу, тогда наступает улучшение самочувствия. Если заболевание протекает
без гнойной инфекции, то оно может лечиться амбулаторно: антибактери-
альная терапия, холод, обезболивающие. При наличии гноя - лечение хирур-
гическое.
Перитонит. Воспаление брюшины, сопровождающееся нетолько местными из-
менениями брюшинного покрова, но и тяжелой общей реакцией организма на
гнойную интоксикацию. В подавляющем большинстве случаев развивается вто-
рично как осложнение гнойного заболевания или нарушения целости како-
го-либо органа брюшной полости (червеобразный отросток, желудок, желчный
пузырь, кишечник и др.). В редких случаях первичную причину не находят
даже на вскрытии и такой перитонит называют криптогенным.
В зависимости от принципа, положенного в основу, различают следующие
классификации перитонитов.
I. По этиологии: 1) асептические и 2) инфекционные.
II. По виду возбудителя: 1) стафилококковые, 2) стрептококковые, 3)
вызванные кишечной палочкой; 4) вызванные смешанной флорой и др.
III. По распространенности процесса: 1) общий (разлитой), когда пора-
жена брюшина, 2) диффузный, поражена часть брюшины, но процесс не имеет
четкого ограничения, 3) местный, пораженный участок брюшины изолирован
от брюшной полости спайками.
IV. По причинам возникновения: 1) при воспалительно-деструктивных
процессах органов брюшной полости; 2) перфоративный; 3) травматический;
4) послеоперационный; 5) гематогенный; 6) криптогеппый и др.
Различают также перитониты по источнику происхождения (аппендикуляр-
ный, после перфорации язвы желудка и др.), по клиническому течению (ост-
рый, хронический), по характеру экссудата (серозный, серозно-фибриноз-
ный, гнойный, геморрагический, гнилостный и др.).
Симптомы и течение. Перитонит - вторичен, поэтому его клиническая
картина наслаивается на симптомы первичного заболевания. Жалобы больного
сводятся к болям в животе, тошноте, рвоте, слабости, жазеде, одышке и
др. Осмотр позволяет заметить заостренные черты лица серо-землистого
цвета, запавшие глаза, трудный тип дыхания, неподвижность брюшной стен-
ки, вздутие живота, сохранение сознания при некоторой заторможенности
реакций на различные раздражители, глухой голос. Отмечаются также су-
хость слизистых оболочек, сухой, обложенный язык, повторная рвота, сры-
гивания. При пальпации живота наблюдается напряжение и болезненность
брюшной стенки, которые почти всегда выражены несколько больше в области
источника перитонита.
Лечение. Больные с гнойным перитонитом нуждаются в немедленной госпи-
тализации и экстренной операции. Проводится комплексное лечение, включая
оперативные и консервативные методы. Задачи операции - ликвидация пер-
вичного очага инфекции, удаление гноя и обеспечение не только однократ-
ного, но и повторного введения антибиотиков в брюшную полость (через
дренаж). При невозможности устранить очаг инфекции производят дренирова-
ние, чтобы создать надежный отток гноя из брюшной полости.
Консервативная тактика включает: 1) борьбу с микрофлорой и интоксика-
цией; 2) повышение иммунобиологических сил организма; 3) улучшение функ-
ций органов и систем больного.
Распознавание. Больным с подозрением на перитонит не следует ис-
пользовать наркотики, холод или грелку на живот, так как это может за-
темнить клиническую картину, а уменьшение болей - привести к трагическо-
му промедлению. Недопустимы также мероприятия и прием препаратов, усили-
вающих перистальтику кишечника.
Лечение. Диагноз гнойного перитонита является абсолютным показанием к
операции. Отказ от хирургического вмешательства допустим только в исклю-
чительных случаях при крайне тяжелом состоянии больного (спутанное соз-
нание, отсутствие пульса, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. и
др.), т.е. по существу в агональпом или предагональном состоянии.
До появления антибиотиков больных при пневмококковых и гонококковых
перитонитах лечили только консервативно, рассчитывая на осумковывание
процесса. В настоящее время подавляющее большинство хирургов считает
оперативный метод показательным во всех случаях перитонита. Такая точка
зрения основана на том, что вопервых, до операции трудно быть абсолютно
уверенным в наличии инфекции, во-вторых, удаление из брюшной полости
гноя и непосредственное введение в нее антибиотиков (стрептомицин, окси-
