срок закончить экспертизу.
Танатология.
Наука, занимающаяся изучением вопросов смерти и умирания, называется
танатологией (от греческого смерть - танос). Процесс умирания может быть
быстрым, а может быть длительным. Различают несколько периодов в процес-
се умирания.
2Преагональное состояние 0: слабый, частый пульс, бледность или пят-
нистость кожных покровов, дыхание поверхностное, частое. В этот период
организм пытается включить компенсанторные механизмы, направленные на
поддержание и нормализацию основных жизненных функций. Преагональное со-
стояние может длиться несколько часов, даже если лечебная помощь не осу-
ществляется.
Агональное состояние 0: начало агонии (не при всех видах умирания)
весьма четно регистрируется терминальной паузой. Она характеризуется
тем, что после учащенного дыхания внезапно наступает его полное прекра-
щение. Пауза длится до 2-4 минут. Вслед за этим начинается непосредстве-
нно агония, включающая единственный поверхностных вдох, амплитуда дыха-
тельных движений нарастает, человек как бы хватает воздух ртом. Вследс-
твии нарушения дыхательного акта полностью прекращается дыхание. Кора
головного мозга выключается, хотя на супмолекулярном уровне процессы жи-
зни мобилизуются и продолжаются. Резко изменяется внешний вид умирающе-
го: лицо становится бледным, землистым, нос зоострен, роговица теряет
свой блеск, приоткрывается рот.
Клиническая смерть 0: начинается с момента прекращения деятельности
коры головного мозга, дыхания, кровообращения и продолжается 4-7 минут,
в течение которых чаще всего оказываются реанимационные мероприятия.
Констатирование факта смерти является важнейшим моментом в деятельности
судебного врача, в еще более важным - в деятельности лечащего врача. Не
трудно определить факт смерти через 6-8 часов после ее наступления, ког-
да появляются явные трупные явления. Трудно ориентироваться первые 1-2
часа. В условиях больницы этот вопрос решить нетрудно так как имеется
различная аппаратура, тем не менее в соответствии с существующим положе-
нием трупы лиц, умерших в больнице, передаются в морг не ранее чем через
2 часа после наступления смерти то есть не ранее появления на трупе аб-
солютных признаков смерти - трупных пятен. В настоящее время для конста-
тации смерти используют ориентирующие и достоверные признаки смерти. К
ориентирующим относят: неподвижное положение тела, бледность кожи, от-
сутствие сознания, дыхания, пульса, сердцебиение, отсутствие чувстви-
тельности на болевые раздрожения, отстутствие реакции зрачка на свет. У
судебно-медицинского эксперта при работе на месте происшествия чаще все-
го не возникают сомнения в факте смерти так как к этому времени хорошо
видны абсолютные признаки смерти: наличие трупных пятен и трупного око-
ченения, снижения температуры тела ниже + 20 градусов, высыхание склеры
и роговицы, признак Белоглазова (изменение формы зрачка при надавлевании
- кошачий глаз).
Трупные явления
Трупные явления разделяются на ранние (в 1-е сутки после смерти) и
поздние (становятся заметными со 2-х суток).
К ранним относятся: охлаждения, высыхание, трупные пятна, трупное
окоченение, аутализ.
ОХЛАЖДЕНИЕ ТРУПА.
Охлаждение трупа - для диагностики давности смерти имеет лишь ориен-
тировачное знание, т.к., наряду с другими факторами, еще не известно,
какая температура тела была в момент умирания, а она может колебаться в
значительных пределах не только у больных, но и у здоровых. В теле умер-
шего прекращается теплопродукция и происходит охлаждение трупа до темпе-
ратуры окружающей среды. Температура трупа может быть и ниже температуры
среды за счет испарения влаги. Процесс завершается обычно к концу первых
суток. Быстрее охлаждаются открытые участки (кисти, лицо), их охлаждение
можно заметить уже через 1-2 часа, медленее-подмышечная впадина. Рекоме-
ндуется измерение температуры в прямой кишке и глубокая термометрия (пе-
чени) с помощью электротермометра со специальными игольчатыми датчиками.
Теплоотдача зависит от внешних условий: температуры воздуха, влажности,
венциляции, одежды и ее характера. Имеют значение и индивидуальные осо-
бенности: развитие подкожно-жировой клетчатки (обладание низкой теплоп-
роводностью, она замедляет охлаждение), возраст (у детей быстрее), при-
чина смерти (при отравлении алкоголем, мышьяком быстрее, кровопотеря -
ускоряет), поэтому результаты термометрии имеют очень относительные зна-
чения.
В С Ы Х А Н И Е
Высыхание развевается в связи с испарением влаги с поверхности тела.
Испарение влаги-физиологический, постоянно компенсируемый процесс, прои-
сходящий в живом организме. После смерти физиологическое равновесие меж-
ду потерей и пополнением жидкости нарушается, организм начинает терять
влагу путем конвенции и испарения. В местах, которые при жизни наиболее
увлажнены (губы, склеры), высыхание проявляется интенсивно и преставлено
в виде участков пергаментной плотности. На скорость и интенсивность вли-
яют условия среды - температура воздуха, перемещение воздуха и индивиду-
альные особенности-степень питания, обезвоженность, одежда. Высыхание
кожных покровов и слизистых начинаются сразу же после наступления смер-
ти, но визуально проявляется через несколько часов. Начинается с роговиц
открытых или приоткрытых глаз (пятна Ларше - подсыхание в форме треу-
гольника через 4-5 часов после смерти). Эпидермис предохраняет кожу от
высыхания, поэтому там, где он повреждается, создаются условия для высы-
хания (ссадины, борозды). Отсутствие прямой зависимости между скоростью
высыхания и сроком после смерти, а также множество влияющих факторов,
препятствуют использованию для диагностики давности смерти.
Т Р У П Н Ы Е П Я Т Н А
Трупные пятна - после прекращения сердечной деятельности кровь под
действием силы тяжести стекает в ниже расположенные части тела.
Потерявшие тонус сосуды расширяются и переполняются кровью. Появляют-
ся трупные пятна через 2-3 часа. 1 стадия - гипостаз - малоизмененная
кровь содержится в сосудах, при нажатии выдавливается из них, поэтому
трупные пятна исчезают, при переворачивании полностью перемещаются. Стаз
(диффузия) - через 12-15 часов плазма пропотевает, продукты гемолиза
пропитывают ткани, кровь сгустившаяся, поэтому трупные пятна при нажатии
бледнеют и перемещаются частично. Имбибиция - через 24-35 часов, распад
эритроцитов и пропитывание окружающих тканей плазмой с гемоглобином. Не
бледнеют и не исчезают. Трупные пятна зависят от состояния крови: жидкая
кровь-трупные пятна обильные, малокровие-выражены слабо.
Значение:
1. Достоверный признак смерти.
2. Определение времени смерти, при этом необходимо учитывать и время
восстановления окраски.
3. Установление причины смерти при отравлениях.
4. Перемещение трупа.
5. При наличии предметов под трупом, в местах сдавления трупные пятна
не образуются, т.к. сдавлены сосуды.
Т Р У П Н О Е О К О Ч Е Н Е Н И Е
Трупное окоченение - сокращение мышц у живого человека происходит в
результате взаимодействия мышечного белка с АТФ, которая при этом расще-
пляется с выделением большого количества энергии. Эта энергия используе-
тся для механической работы мышц. Расслабление связано с ресинтезом АТФ
из АДФ в присутствии кислорода. В мышцах трупа постепенно происходит ра-
спад АТФ и сокращение мышц, а т.к. кислорода нет, реситез не происходит
и мышцы не расслабляются.
Трупное окоченение интенсивно при отравлении стрихнином, цикутотокси-
ном, кислотами и т.д.; слабо-гемолитическими ядами, наркотиками и т.д.
При асфиксии - быстрее из-за судорог. При высокой температуре быстрее
развивается и разрешается, т.к. биохимические реакции протекают с погло-
щением тепла.
Развивается трупное окоченение через 3-4 часа, через 8-14 часов все
мышцы в состоянии трупного окоченения. Разрешается через 2-3 дня. Разви-
тие и разрешение по нисходящему типу. Трупное окоченение, нарушенное че-
рез 10-12 часов после смерти, не восстанавливается.
Значение:
1. Достоверный признак смерти.
2. Давность смерти.
3. Фиксируется поза.
4. Были ли манипуляции с трупом.
А У Т О Л И З
Аутолиз - свойство биологических объектов разлагать гидролитическим
путем собственные структуры под действием ферментов. После наступления
смерти в отдельных органах и тканях в течение некоторого времени еще
продолжается продукция ферментов. Активная деятельность ферментов (пеп-
син, трипсин и т.д.) не всегда прекращается сразу после смерти, а также
клетки распадаются, и освобождаются ферменты, в норме изолированные от
тканей. Тканевой ацидоз способствует повышению активности ферментов.
Первоначально аутолиз проявляется в органах с высоким содержанием
протеолитических ферментов (поджелудочная железа, надпочечники, желудок,
селезенка, печень). Происходит размягчение и разжижение органов и тка-
ней, нарушение их структуры.
Аутолиз имеет отрицательное значение, имитируя прижизненные патологи-
ческие процессы. Кроме того, позволяет определить темп умирания (при
быстрой смерти выражен сильнее).
Поздние трупные явления разделяются на разрушающие (гниение, насеко-
мые и животные) и консервирующие.
Г Н И Е Н И Е
Гниение - разложение белков микробами (аэробами и анаэробами). Гние-
ние имеет важное общебиологическое значение - за счет него осуществляет-
ся круговорот азота в природе, без гниения невозможна жизнь, т.к. все
было бы завалено трупами, но с субедно-медицинской точки зрения гниение
имеет отрицательное значение, т.к. изменение и разрушение трупа затруд-
няет решение вопросов.
Условия гниения:
Температура.
Оптимальная температура человеческого тела, выше 60 градусов Цельсия
- гниение приостанавливается и интенсивно идет аутолиз, ниже 0 градусов
Цельсия - гниение не происходит и труп долго сохраняется (в 1900г. на р.
Березине, в условиях вечной мерзлоты обнаружен мамонт, пролежавший 44000
лет, в желудке 15 кг пищи, он сейчас в зоологическом музее Санкт-Петер-
бурга; в 1975г. найден труп 7-месячного мамонта).
Доступ кислорода.
В воде гниение происходит медленнее, чем на воздухе, в 2-3 раза, в
земле-в 8 раз. Без воздуха действуют анаэробы, при этом будет много про-
межуточных продуктов и труп плавает в зловонной жидкости.
Влажность.
В воде медленнее и переходит в жировоск, если сухо - теряется жид-
кость и гниение замедляется.
Типы гниения
а) сухой, когда мало жидкости (при кахексии, кровопотере);
b) влажный много жидкости (при отеках);
c) газовый - много микробов (при сепсисе, утоплении, т.к. с водой по-
падают микробы).
Признаки гниения - трупная зелень, вначале в подвздошных областях-се-
роводород соединяется с гемоглобином в сульфгемоглобин. Гнилостная вено-
зная сеть - загнивает кровь в сосудах, из гемоглабина образуется сернис-
тое железо.
Гнилостные пузыри. Трупная эмфизема - газы, в составе их может вхо-
дить горючий метан. Газы развивают давление до 1-2 атм. за счет чего мо-
жет выворачиваться матка с плодом ("трупные или могильные роды") и
всплывают трупы. В процессе гниения может вырабатываться светящийся фос-
фористый водород.
ЛЕКЦИЯ N 2
Тема N2/1: "Расстройство здоровья и смерть от механических поврежде-
ний"
План лекции:
1. Общее понятие о травме и травматизме. Содержание судебной травма-
тологии.
2. Медицинская классификация повреждений и их признаки. Вопросы, раз-
решаемые при судебно-медицинской экспертизе механических повреждений.
ВВЕДЕНИЕ.
Одним из основных разделов судебной медицины является учение о повре-
ждениях: судебно-медицинская травматология.
Понятие телесного повреждения в уголовном праве и судебной медицине
не одинаково. Отличие в том, что травматологи не включают в понятие тра-
