рассматриваются одинаково серь°зно. И вс° же, с точки зрения человека,
зависимого от наркотиков и, конечно же, с точки зрения нашего отношения к
так-называемой героиновой проблеме, наиболее важным является понимание того
факта, что любой человек, постоянно употребляющий героин или любой другой
наркотик, представляет собой патологический случай. Существует несколько
"теорий", которые определяют зависимость как патологическое отклонение. Я
остановлюсь на 4 из этих теорий, хотя в многочисленных работах по этому
вопросу мы, без сомнения, встетим гораздо большее количество подобных
теорий.
А. Зависимость является патологическим явлением, поскольку поведение
зависимого от наркотика человека отражает развивающееся отклонение. В
рамках психоанализа эта точка зрения является господствующей. Зависимость
основана либо на оральной фиксации1, либо на анальной фиксации, или на том
и другом одновременно2. Исходя из этого объяснения действительная
зависимость является регрессией, которую можно остановить пут°м устранения
этой регрессии. Эта идея почти не подвергалась критике в психоанализе, даже
несмотря на то, что давно уже известно: зависимость очень трудно "вылечить"
с помощью психоаналитических методов.
Б. Зависимость - это патология, "потому что она характеризуется сверх
высокой тягой к удовлетворению и слабым пониманием того, что желание
удовлетворения не проходит"3. Подобное описание зависимости ставит в основу
психоанализа количество, а не качество. Кто-то может заметить здесь, что
такое описание можно легко отнести к любым понятиям, которые мы, как
правило, не считаем патологическими (как, например, амбиции, секс или
потребность в человеческом окружении).
В. Зaвисимость являяется патологией, потому что она выполняет определ°нную
функцию в пределах некоего патологического синдрома. Кайпер, например,
говорит, что к зависимости приводят не только эмоциональные проблемы, но и
другие заболевания. То есть, по мнению Кайпера, эмоциональная подавленность
может служить причиной появления зависимости от растормаживающих средств,
таких как алкоголь или стимуляторы; депресия или дисфория могут послужить
толчком к употреблению алкоголя или опиатов и появлению привыкания к ним;
и, наконец, напряж°нное состояние, деперсонализация и дереализация могут
вылиться в привыкание к субстанциям, которые нейтрализуют эти состоянния.
Хроническая деперсонализация и эмоциональная опустошенность стимулируют
длительное употребление каннабиса5,6. В данном случае привыкание имеет
функциональный характер в рамках патологии, и поэтому само по себе
становится патологией . Это - вторичная патология.7
Авторы, подобно Мийолле и Шентубу8, попадают в эту категорию. Для них
зависимость - это проявление неспособности человека достигнуть
удовлетворяющих отношений с объектом . Употребляемое вещество замещает
человеческий объкт, а отношение к этому веществу заменяет отношения с
человеческим объектом.
Г. Несмотря на то, что следующая теория по патологии зависимости похожа на
теорию, которую выдвигают Мийолла и Шентуб, я остановлюсь на ней отдельно
из-за е° строгости. По Кохуту, некоторые случаи зависимости имеют место
из-за того, что люди не имеют достаточной психологической структуры " чтобы
успокоить себя или пойти спать".9 Далее, прибегая к обобщению, он отмечает,
что "человек, зависимый от наркотика, тянется к нему, потому что наркотик,
как ему кажется, способен вылечить главный дефект в н°м самом"10 Это похоже
на патологию в е° экстремальном проявлении. Точку зрения Кохута можно также
отнести и к первой теории, в которой зависимость рассматривается как
прогрессирующее расстройство. Этот короткий и далеко не полный экскурс в
теории, которые описывают зависимость как патологическое поведение, и при
этом основываются на психологическом понимании явления, вызывают в нас
сильное чувство тревоги. Если верить цитируемым выше авторам, то ситуация с
людьми, зависящими от наркотиков, крайне плоха.
Как это ни странно, но иногда встречаются авторы, которые определяют
зависимость как патологигеское явление, не связывая его при этом с
специфичными количественными или качественными характеристиками. Хотелось
бы упомянуть Ван Дайка, который, говоря об алкоголизме, делает вывод, что
"в человеке, который попадает в зависимость от алкоголя, мы не найдем и
нам°ка на какие-либо специфичные черты характера".11,12 Американский
исследователь Крейг обогатил литературу тщательным изучением существующих
эмпирических работ по индивидуальным характеристикам зависимых от
героина.13,14,15 Он приходит к выводу, что патология имеет место, но не
является при этом специфичной; кроме того, невозможно выявить характерных
индивидуальных черт, присущих зависящим от героина людям. У нас, возможно,
может возникнуть желание отреагировать на все это, сделав очень современный
вывод. Нам придется согласиться с тем, что в наше время с его предпочтением
к мульти-причиннисти, мульти-функциональности и, более того, к
мульти-дисциплинарному исследованию, при анализе или лечении наркомании
может быть использовано множество психологических теорий. Я не являюсь
сторонником этого вывода, поскольку он оставляет нераскрытыми те а-приори,
о которых я упоминал в начале этой статьи.
Здесь я хотел бы ненадолго обратиться к совершенно другой, так-называемой
проблемной области, - к гомосексуализму. В Голландии мы уже почти миновали
тот период, когда гомосексуализм рассматривался как психологическое
расстройство, психопатическое состояние. Большое число ученых с их
многочисленными теориями быки заняты "проблемой" гомосексуализма, не будучи
даже в состоянии прийти к более-менее гомогенному представлению о его
причинах и лечении. Тем не менее, было принято рассматривать гомосексуализм
как паталогическое расстройство - либо моральное, либо психическое, а чаще,
как комбинацию обоих.
Эта точка зрения заметно изменилась. Фактически, как только
гомосексуальность достигла уровня социального приятия и интеграции, вопрос
был исчерпан. В результате, первоначально сомнительный характер этого
явления перерос в научную проблему и истощился.
Похоже, что в какие-то моменты времени психологи и психиатры делают
наблюдения и придумывают теории о предпологаемом патологическом феномене,
при этом их вклад ограничевается лишь выдвижением научных
рационалистических объяснений во благо социального спокойствия. Насколько
правдоподобной является вероятность гипотезы о том, что наше нынешнее
теоретизирование на тему зависимости (в особенности зависимости от героина)
берет за отправную точку тоже самое а-приори, которое мы наблюдаем в случае
гомосексуализма?
"Невозможно,"- возразит терапевт. "В моей практике я видел наркоманов,
которые были абсолютно безумны. Я ни в коем случае не могу рассматривать
таких людей как воплощение моих фантазий или моих, для меня самого
невидимых социальных предубеждений. Эти люди взывают к помощи. Вот почему
мне необходима адекватная психологическая теория, на которой я могу
основывать мое леченние".
Наш воображаемый терапевт прав. Существуют наркоманы, которые являют собой
пример неоспоримой патологии. В этой связи мне хотелось бы задать два
вопроса.
1. Как часто это происходит? Или, другими словами, насколько
показательными являются эти душевнобольные (больные психозом или в
состоянии пре-психоза) на фоне общего числа людей, находящихся в
зависимости от наркотиков?
2. Можем ли мы найти теорию, применимую к психозным наркоманам и, конечно
же, к массе людей, употребляющих наркотики, которая не объсняла бы
употребление или злоупотребление, прежде всего, с точки зрения
психопатологических процессов?
Для того, чтобы ответить на первый вопрос, я сошлюсь не только на
эмпирические исследования, а и на практический опыт. Во время написания
этой работы (июнь 1983 года) местное управление Амстердама рассматривало
план о предоставление органам здравоохранения возможности прописывать
морфин маленькой группе наркоманов. Для людей, входящих в эту группу, было
придумано совершенно новое понятие: EРD, что значит Сверхпроблемные
Потребители Наркотиков. В недавнем неопубликованном докладе Органов
здравоохранения было названо количество людей, входящих в эту группу: 120
человек. Представителей группы ЕРD можно охарактеризовать как людей,
страдающих тяжелым психическим расстройством и находящихся в состоянии то
физической, то социальной подавленности. То есть, можно предположить, что
остальные потребители героина (около 8000 человек) не входят в эту группу
ЕРD. Это предположение совпадает с теми цифрами, которые обычно встречаются
в публикациях о численности людей с тяжелым психическим расстройством среди
общего числа употрбляющих наркотики.16 И все же, давайте ненадолго расширим
наше понятие патологической зависимости так, чтобы в поле зрения попали все
те, кого мы называем наркоманами. Среди потребителей героина они
представляют собой наиболее заметную группу и их численность в Амстердаме
составляет 1200 человек. Наркоманов выделяет их постоянная занятость
добычей предпочитаемого наркотика или же, если таковой отсутствует, поиском
замены этому наркотику. Далеко не все из них выглядят опустившимися, хотя
бы потому, что многие из магазинных воров, поддельщиков документов и, в
особеннности, проституток, не могут позволить себе выглядеть плохо. Чтобы
ответить на второй вопрос, я обращусь к работе Нормана Зинберга,
американского аналиста и психиатра. Зинберг пытается показать как мы
создаем патологическую и индивидуальную психологическую основу поведения
наркомана. Описывая наркоманов, он прибегает к сильным эпитетам: "они
похожи друг на друга, как правило, худы; их одежда - поношена, а они сами
довольно-таки неряшливы. Первый же разговор выявляет их почти полную
сосредоточенность на героине или заменяющем его наркотике, и дает
представление о жизни этих заядлых потребителей героина".17
Более того, они демонстрируют свою явно негативную сущность,наивно верят во
всевозможные магические явления, они больны паранойей. Является разительной
и деградация их супер-эго. Если что-то не удается - виноваты другие. Они не
могут логично рассуждать и имеют плохую память. Более, чем достаточно.
Зинберг, однако, идет дальше, добавляя, что их "повседневное
психологическое состояние, похоже, соответствует диагнозу: находящиеся на
грани шизофрении или хуже".
Зинберг пишет, что, кажется логичным, что для психолога или психиатра идея
использования всех этих наблюдений для создания психологического объяснения
зависимости от наркотиков, является очень привлекательний. То есть,
объяснение, в котором зависимость от наркотиков рассматривается как
явление, базирующееся на психологических характеристиках, причем
характеристики эти являются, несомненно, патологическими и, что очень
важно, уже присутствовали в этом почти больном человеке еще до того, как он
попал в зависимость от наркотика.
Но Зинберга это не убеждает. Он спрашивает, какими доказательствами мы
располагаем по поводу того, что состояние в котором пребывают эти зависимые
от наркотиков личности, каким-либо образом связано с их психическим
состоянием в период, предшествующий появлению этой зависимости. Зинберг
считает, что этому факту не существует никакого доказательства; является
недопустимым "объяснять" психическое состояние наркомана, ссылаясь на
предполагаемые нерешенные ментальные проблемы, с которыми он сталкивался до
появления зависимости. Подобные объяснения Зинберг называет
"ретроспективной фальсификацией".
Давайте вернемся к Крэйгу. Свой обзор литературы, посвященной характерным
чертам зависящих от героина людей, он заканчивает большим числом научных
рекомендаций. Крэйг делает заключение, что "невозможно выяснить, обладал ли
потребитель героина определенными чертами характера до периода зависимости,
или же они являются результатом этой зависимости". Отталкиваясь от этого
заключения, Крэйг говорит, что только тщательное изучение даст ответ на
