главным образом, в разгаре и на спаде эпидемии.
Дегидратация II степени:наблюдается у 15-25% больных. Потери жидкости
составляют 4-6% массы тела. Заболевание начинается остро, чаще всего с
появлением обильного стула - 10-15 раз в сутки, постепенно теряющего свой
каловый характер и приобредающего вид рисового отвара. Иногда стул может
иметь желтоватый, коричневый и красноватый оттенок, в редких случаях
вследствие примеси крови он может иметь вид "мясных помоев". Понос обычно
не сопровождается болями в животе, тенезмами,хотя умеренные боли могут
иметь место. Вскоре к поносу присоединяется обильная рвота, которая редко
сопровождается тошнотой. Наблюдается быстрое нарастание явлений
обезвоживания. Больные жалуются на недомогание, резкую слабость,
головокружение, сухость во рту, жажду. Кожа сухая, как правило, бледная.
Часто нестойкий цианоз, преимущественно губ и пальцев рук, охриплость
голоса, возможно снижение тургора кожи. В отдельных случаях -
кратковременные судороги икроножных мышц,кистей, стоп, судорожные
подергивания жевательных мышц. Преобладает тахикардия, нередко имеет место
гипотония и олигоурия. Признаки сгущения крови минимальные, возможно ее
компенсаторное разжижение. Нарушения электролитного состава крови
непостоянны и носят транзиторный характер, чаще наблюдается гипокалиемия и
гипохлоремия. Заболевание продолжается в среднем 3-4 дня.
Дегидратация III степени:объем теряемой жидкости - 7-9% массы тела. От
предыдущих степеней отличается наличием выраженных симптомов обезвоживания
и состоянием неустойчивой компенсации, вместе с тем, в отличие от IY
степени, отсутствуют вторичные нарушения гомеостаза и органная патология,
эксикоз и дефицит электролитов исчезают более быстро в процессе
регидрационной терапии. Водянистый характер, большая частота и объем
испражнений и рвотных масс уже с первых часов болезни характерны для данной
формы. Больных беспокоит неутолимая жажда,постоянные позывы на рвоту,
судороги мышц верхних и нижних конечностей сопровождаются мучительными
болями и периодическим возбуждением больных. Выражены и другие симптомы
эксикоза:цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, снижение тургора кожи
(кожная складка сохраняется длительное время), осиплость голоса вплоть до
афонии. Отмечается падение АД, слабый частый пульс, нередко коллаптоидное
состояние, снижение температуры тела до 35,5-36 град. Язык сухой, при
пальпации живота - урчание, возможна легкая болезненность в эпигастрии и
околопупочной области. Сгущение крови умеренно выражено,плотность плазмы
равняется 1028-1032 г/л, индекс гемакрита 0,48-0,55 г/л. Концентрация ионов
калия и хлора в крови снижаются при относительной гипернатриемии.
Дегидратация IY степени или декомпенсированное обезвоживание (алгид):
встречается в 8-15% случаев. Характеризуется стремительным развитием
болезни,протекающей с первых часов в беспрерывных дефекациях и с обильной
рвотой. Уже в первые 10-12 часов развивается обезвоживание,достигающее 10%
и более массы тела. У некоторых больных к моменту поступления в стационар,
вследствие паретического состояния желудочно-кишечного тракта, понос и
рвота могут прекратиться,появляясь вновь в процессе регидратации или после
ее окончания. Выражены симптомы эксикоза: заостряются черты лица,
появляется симптом "темных очков" вокруг глаз, кожные покровы холодные на
ощупь, липкие, наблюдается их общая синюшность. Судорожные сокращения
распространяются на основные группы скелетных, а иногда и гладких мышц,
становятся продолжительными, периоды расслабления почти не выражены,
отмечается вынужденное положение конечностей. Характерна гипотермия,
афония, резкое снижение тургора кожи, самопроизвольное сморщивание ее в
виде "руки прачки". Больные находятся в состоянии прострации. Сопорозное
состояние или даже кома развиваются лишь незадолго до смерти. Пульс частый,
слабого наполнения, нередко не прощупывается. АД резко снижено или не
определяется. Дыхание поверхностное, до 50-60 в минуту. Развивается
гиповолемический шок, анурия, предсмертная асфиксия.
В периферической крови при холере: увеличение числа эритроцитов (до 7х10
/л),лейкоцитов (до 20-60х10 /л), нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной
формулы,повышенная агрегация форменных элементов крови,значительная
гемоконцентрация (индекс гематокрита 0,5-0,7 г/л,плотность плазмы 1035-1042
г/л), гипокалиемия (до 2,5 ммоль/л), метаболический ацидоз.
По данным ЭКГ отмечаются признаки диастолической перегрузки правых отделов
сердца и тахикардия.
У детей в возрасте до 3-х лет холера протекает наиболее тяжело,что
обусловлено наряду с обезвоживанием поражением ЦНС: наблюдается адинамия,
клонические судороги, конвульсии, нарушения сознания, возможно развитие
комы, отчасти связанное с развивающейся гипогликемией.
У детей раннего возраста из-за высокой физиологической лабильности
водно-солевого баланса определение небольшого дефицита жидкости при
начальных степенях дегидратации представляет известные трудности, особенно
при при невозможности проведения специальных лабораторных исследований. В
этих случаях на практике возможно выделение трех степеней дегидратации,
определяемых на основании клинических признаков (см.таблицу):
симптом степени обезвоживания (в %)
или признак I (3-5%) II (6-8%) III (10% и выше)
Диарея Водянистый стул 3-5 6-10 раз в день Более 10 раз в
раз в день день
Нет или
Рвота незначи-тельное 4-6 раз Очень частая
количество
Жажда Умеренная Выраженная Не может пить
симптом степени обезвоживания (в %)
или признак I (3-5%) II (6-8%) III (10% и выше)
Моча Не изменена Небольшое количество, Не мочится в течение 6
темная часов
Общ. Хорошее, Плохое, сонливое или Очень сонливое
Состояние бодрое раз-дражительное бессозна-тельное
Слезы Есть Нет Нет
Глаза Обычные Впалые Впалые, сухость
конъюнктивы,
Слизистые
рта и язык Влажные Сухие Очень сухие
Дыхание Нормальное Учащенное Очень учащенное
Кожная складка Кожная складка
Тургор кожи Не изменен расправляется расправляется очень
медленно медленно
Частый, слабого
Пульс Нормальный Чаще чем обычно наполнения или не
прощупывается
Родничок Не западает Запавший Очень запавший
Средний рас-
чет дефицита 30-50мл/кг 60-90мл/кг 90-100мл/кг
жидкости
Лечение.
Лечебные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на
восстановление водно-солевого баланса.
Водно-солевую терапию необходимо начинать в максимально ранние сроки от
начала болезни. При обезвоживании III-IY степени уже во время
транспортировки больного в стационар должно быть начато внутривенное или
оральное введение жидкости.
Водно-солевая терапия должна проводиться в два этапа:
* 1-й этап - регидратация - восстановление исходных потерь жидкости в
течение первых часов после начала терапии
* 2-й этап - коррекция продолжающихся потерь воды и солей, которая
проводится весь последующий период до прекращения диареи.
Регидратация у взрослых должна быть проведена в течение 1-3 часов в
объеме,который соответствует исходному дефициту массы тела.
Больным с обезвоживанием I и II степени регидратацию проводят путем
перорального введения жидкости. Показано назначениепрепарата "Глюкосолан",
который растворяют в питьевой воде при температуре 40-42 град.
непосредственно перед употреблением. Приготовленный раствор содержит:
натрия хлорида 3,5г, натрия бикарбоната 2,5г, калия хлорида 3,5г, глюкозы
20г на 1 литр питьевой воды.
Взрослому приготовленный раствор назначается для питья, исходя из
оптимальной объемной скорости 1-1,5 л/час. Больные обычно пьют по 200 мл
каждые 8-12 минут в течение 2-3 часов. Расчет объема раствора, который
необходимо ввести перорально за 1 час, можно провести по формуле:
Р х П мл/час - необходимая скорость введения
мл/час = ----- х 10 Р - масса тела больного,кг
6 П - % дефицита массы б-го, который обусловлен обезвоживанием
При отсутствии "Глюкосолана" возможно приготовление в аптеке навесок. В
последнее время стали использовать "Регидрон" и "Цитроглюкосолан", которые
содержат натрий цитрат в дозе 2,9г (вместо натрия бикарбоната ввиду
неспособности солевых растворов с ним долго храниться).
В ряде случаев регидратацию целесообразно проводить путем введения
глюкозо-электролитного раствора через вазогастральный зонд.
При повторяющейся рвоте,нарастающих потерях жидкости, а также у больных
сахарным диабетом и престарелых следует переходить на внутривенную
инфузионную терапию.
Больным с обезвоживанием III-IY степени в периоде регидратации абсолютно
показано в/венное струйное введение полиионных растворов. При этом
раствор,подогретый до 36-38 град., вводят струйно с объемной скоростью
70-120 мл за 1 минуту (до 5-7 л за 1-1,5часа).
Наиболее адекватное замещение теряемых ионов и оптимальная коррекция
нарушений гомеостаза достигается при в/венной инфузии раствора
"Квартасоль", который содержит: натрия хлорида 4,75г, натрия ацетата 2,5г,
натрия бикарбоната 1,0г, калия хлорида 1,5г на 1литр апирогенной воды.
Струйное введение жидкости должно прекращаться после нормализации пульса,
восстановления АД, ликвидации гиповолемии, гемоконцентрации, ацидоза и
легочной гипертензии.
Коррекцию продолжающихся потерь воды и солей в тяжелых случаях проводят в
течение нескольких суток. При этом объем вводимой жидкости находится в
прямой зависимости от объема испражнений и рвотных масс,которые измеряются
по 4-6 часовым интервалам и фиксируются в реанимационной карте. В эту карту
заносят сведения о пульсе, АД, частоте дыханий, t тела, а также
физтко-химических показателях крови:плотность плазмы, индекс
гематокрита,концентрации электролитов,показатели КЩР. С учетом
исследованных показателей проводится индивидуальная коррекция потерь
жидкости и метаболических нарушений.Коррегирующую терапию обычно проводят
путем в/венной капельной инфузии указанных полиионных растворов или, если
позволяет состояние больного,переходят на пероральное введение указанных
выше глюкозо-электролитных растворов.
Водно-солевая терапия у детей также проводится в/венным вливанием раствора
"Квартасоль" с добавление 15-20 г глюкозы на 1 литр раствора. Регидратация
у детей до 2-х лет осуществляется капельной инфузией и продолжается 6-8
часов,причем в первый час вводится лишь 40% объема жидкости, необходимого
для регидратации. Возмещение потерь жидкости у детей с дегидратацией I-II
степени целесообразно проводить путем питья или вливания
глюкозо-электролитного раствора через вазогастральный зонд.
Водно-солевая терапия должна прекращаться после значительного уменьшения
объема стула, появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты
и преобладания количества мочи над количеством испражнений в течение
последних 6-12 часов.
Суммарный объем растворов,вводимых взрослому больному холерой за 3-5 дней
лечения,составляет 10-30 литров и более.
Больным холерой,у которых была дегидратация II-IY степени в период
реконвалесценции показаны продукты, содержащие соли калия (курага, черная
смородина, виноград, картофель и др.), а также перорально назначают оротат
калия или панангин по 1-2 табл.три раза в день,10%-ные растворы
уксуснокислого или лимоннокислого калия по 1 столовой ложке три раза в
день. При лечении декомпенсированного обезвоживания назначение
