сосудистого тонуса (центрального венозного давления), для чего использу-
ют внутривенное введение 400-800 мл полиглюкина, 300-500 мл гемодеза
(неокомпенсана).
Госпитализация больных с шоковым состоянием - в отделение интенсивной
терапии и реанимации.
При обту рационной анурии основной вид лечения - оперативный, поэтому
больному с этим видом анурии показана срочная госпитализация в урологи-
ческое или хирургическое отделение, где возможно оказать срочную помощь,
включающую экстренную цистоскопию, катетеризацию мочеточников, рентгено-
логическое обследование и экстренное оперативное устранение причины,
вызвавшей нарушение пассажа почи по верхним мочевым путям (удаление
конкремента, дренирование лоханки почки и т.д.).
При ренальной анурии, вызванной отравлением здами, послеабортным сеп-
сисом, острой почечной недостаточностью, необходима срочная госпитализа-
ция в стационар, в котором имеется аппарат для перитонеального диализа
или аппарат "искусственная почка".
При анурии, обусловленной хроническим заболеванием почек или тяжелой
сердечной недостаточностью, срочная госпитализация в терапевтическое от-
деление.
АРИТМИЯ СЕРДЦА
Нарушения сердечного ритма и проводимости, являющиеся порой одним из
ведущих симптомов рада заболеваний, нередко требуют оказания неотложной
помощи. При решении вопросов диагностики и лечения следует прежде всего
определить заболевание, лежащее в основе развития аритмий (инфаркт мио-
карда, миокардит, кардиосклероз и др.), что позволит избрать правильную
тактику ведения больного. Характер нарушения сердечного рима с точностью
можно определить только при электрокардиографическом исследовании.
Среди многочисленных видов аритмий сердца экстренной помощи чаще все-
го требуют приступы пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетания
предсердий, приступы Адама-Стокса-Морганьи, а также некоторые формы же-
лудочковой экстрасистолии и синдрома слабости синусового узла.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ. Этим термином обозначают приступы резкого
учащения сердечных сокращений, частота которых может составлять 130-250
в 1 мин. Ритм сердца при этом обычно правильный. Больной при приступе,
как правило, ощущает сердцебиение, иногда слабость, чувство стеснения
или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться бледность кожных
покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, снижение артериального дав-
ления, полиурия. Существуют две основные формы пароксизмальной тахикар-
дии - наджелудочковая и желудочковая.
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушение
ритма легко диагностируется в тех случаях, когда при частом правильном
ритме сердца форма желудочковых комплексов на ЭКГ мало отличается от та-
ковой при нормальном ритме у данного больного Зубец Р, как правило, нас-
лаивается на элементы желудочкового комплекса и поэтому трудноразличим
(рис. 1). Следует иметь в виду возможность так называемой аберрантной
наджелудочковой тахикардии, когда комплекс QRS на ЭКГ расширен и дефор-
мирован вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или ано-
мального проведения импульса. Такой вид наджелудочковой тахикардии тре-
бует дифференциальной диатностики с желудочковой формой. Дифференци-
альной диагностике способствует выявление зубца Р, для чего может быть
использована регистрация ЭКГ в пищеводном отведении. При наджелудочковой
терапии зубец Р почти всегда связан с комплексом QRS, а при желудочковой
тахикардии такая связь, как правило, отсутствует.
Имеются разновидности пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (си-
нусово-предсердная, предсердная, атриовентрикулярная и некоторые дру-
гие), которые имеют свои клинические и электрокардиографические особен-
ности, однако их отличие не всегда возможно по стандартной ЭКГ.
Неотложная помощь. Оказание помощи при приступах наджелудочковой та-
хикардии следует начинать с попыток, рефлекторного воздействия на блуж-
дающий нерв. Наиболее эффективным способом такого воздействия является
натуживание больного на высоте глубокого вдоха. Возможно также воз-
действие на синокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят при
положении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию. Менее
действенно надавливание на глазные яблоки.
При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют
лекарственные средства, наиболее эффективен верапамил (изоптин, финоп-
тин), вводимый внутривенно струйно в количестве 4 мл 0,25% раствора (10
мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает аденозинтрифосфат
(АТФ), который вводят внутривенно струйно (медленно) в количестве 10 мл
10% раствора с10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлори-
да натрия. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому
при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, луч-
ше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1% раст-
вора мезатона.
Приступы наджелудочовой тахикардии можно купировать и с помощью дру-
гих препаратов, вводимых внутривенно струйно, амиодарона (кордарона) - 6
мл 5% раствора (300 мг), аймалина (гилуритмала) - 4 мл 2,5% раствора
(100 мг), пропранолола (индерала, обзидана) - 5 мл 0,1% раствора (5 мг),
дизопирамида (ритмилена, ритмодана) - 10 мл 1% раствора (100 мг), дигок-
сина - 2 мл 0,025% раствора (0,5 мг). Все препараты необходимо использо-
вать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий.
При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступа
можно использовать электроимпульсную терапию (кардиоверсию), а также
электрическую стимуляцию сердца с помощью пищеводного или эндокарди-
ального электрода.
Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенности
при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталис-
ной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически проти-
вопоказано. При эктопической предсердной тахикардии, которая нередко
проявляется "залповыми" групповыми эктопическими комплексами, как прави-
ло, неэффективны приемы стимуляции блуждающего нерва АТФ и кардиоверсия.
При пароксизмальной тахикардии у больных с анамнестически установленным
синдромом преждевременного возбуждения желудочков (или при подозрении на
его наличие) рискованно применять сердечные гликозиды и верапамил из-за
опасности учащения ритма.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушение ритма
характеризуется значительным (обычно более 0,14 с) расширением и дефор-
мацией комплекса QRS на ЭКГ. Форма желудочковых комплексов всегда резко
отличается от таковой при синусовом ритме (рис. 2). Ритм желудков во
время приступа может быть слегка неправильным (но разница интервалов R-R
обычно не превышает 0,03 с). Иногда приступы прерываются одним или нес-
колькими комплексами синусового происхождения, что характерно для так
называемой экстрасистолической, или залповой, тахикардии. Для желудочко-
вой тахикардии характерна атриовентрикулярная диссоциация, т.е. от-
сутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак помогает
отличить желудочковую тахикардию от аберрантной наджелудочковой. Поэтому
в сомнительных случаях целесообразна регистрация пищеводного отведения
ЭКГ для выявления зубца Р.
Существуют особые варианты пароксизмальной желудочковой тахикардии,
характеризующиеся полиморфными желудочковыми комплексами на ЭКГ. Такая
картина наблюдается при политопной желудочковой тахикардии, в частности
при двунаправленной тахикардии, при которой происходит чередование желу-
дочковых комплексов с различным направлением главных зубцов. Эта тахи-
кардия весьма характерна для дигиталисной интоксикации. При множествен-
ных эктопических очагах, возбуждающих желудочки в частом, беспорядочном
ритме, возникает хаотическая желудочковая тахикардия, которая часто
предшествует фибрилляции желудочков. Для больных с синдромом удлиненного
интервала Q-Т характерна двунаправленно-веретенообразная желудочковая
тахикардия, или "пируэт" (рис. 3).
Неотложная помощь. Начальным средством выбора для купирования парок-
сизмальной желудочковой тахикардии является лидокаин, который вводят
внутривенно струйно - 6-8 мл 2% раствора (120180 мг). Этому препарату
следует отдать предпочтение, так как он обладает малой токсичностью. Эф-
фективен и ряд других препаратов, вводимых внутривенно (медленно), в
частности этмозин - 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин - 2 мл 2,5%
раствора (50 мг), мекситил - 10 мл 2,5% раствора (250 мг), новокаинамид,
аймалин (гилуритмал), дизопирамид, амиодарон в дозах, указанных выше.
При неэффективности медикаментозной терапии, а также при возникновении
коллапса, шока, сердечной астмы или отека легких следует применить
электрическую кардиоверсию. При приступах желудочковой тахикардии не
следует использовать приемы раздражения блуждающего нерва, применять ве-
рапамил, пропранолол, АТФ и сердечные гликозиды ввиду их малой эффектив-
ности.
При желудочковой тахикардии у больных синдромом удлиненного интервала
Q-Тна ЭКГ, в частности при приступах типа "пируэт", из лекарственных
средств можно использовать лидокаин, мекситил. Препараты, удлиняющие
этот интервал (новокаинамид, хинидин, ритмилен), противопоказаны. Если
интервал Q-Т нормальный, все эти препараты можно применять.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ. При приступах мерцательной
аритмии больные, как правило, жалуются на чувство сердцебиения и "пере-
боев", нередко ощущают одышку, боль в сердце. Ооъективно могут наблю-
даться бледность кожных покровов, цианоз губ. Эти явления более выражены
при тахистолической форме мерцательной аритмии.
При пароксизмах мерцания предсердий ритм сердца неправильный, нередко
отмечается дефицит пульса. Выделяют две формы мерцательной аритмии -
мерцание и трепетание предсердий.
Мерцание (фибрилляция) предсердий. Диагноз. Для мерцания предсердий
характерно отсутствие регулярного зубца Р и наличие мелких или крупных
волн F на ЭКГ, а также неправильный, беспорядочный ритм желудочков, что
проявляется неодинаковыми интервалами R-R на ЭКГ (рис. 4). Комплексы QRS
обычно сохраняют ту же форму, что при суносовом ритме, но могут быть и
аберрантными вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или
аномального проведения импульса при синдроме WRW (рис. 5).
Неотложная помощь. При приступах мерцания предсердий, сопровождающих-
ся резкой тахикардией, умеренно выраженными нарушениями гемодинамики и
плохо переносимых пациентом по субъективным ощущениям, следует попы-
таться купировать приступ с помощью внутривенного введения медикаментоз-
ных средств: аймалина (гилуритмала), который вводят внутривенно медленно
в дозе до 100 мг, и новокаинамида, применяемого аналогично в дозе до 1
г. Приступ иногда удается купировать с помощью внутривенного струйного
введения ритмилена в дозе 100-150 мг.
При наличии выраженных нарушений гемодинамики, в частности при отеке
легких, резком снижении артериального давления применение этих средств
рискованно из-за опасности усугубления указанных явлений. В таких случа-
ях может быть оправдано срочное применение электроимпульсной терапии, но
возможно илечение, направленное на урежение частоты желудочкового ритма,
в частности внутривенное введение дигоксина в дозе 0,5 мг струйно. Для
урежения ритма желудочков можно использовать также верапамил (изоптин,
финоптин) в дозе 5-10 мг внутривенно струйно (противопоказано при арте-
риальной гипотонии). Уменьшение тахикардии, как правило, сопровождается
улучшением состояния больного.
Нецелесообразно пытаться купировать на догоспитальном этапе затянув-
шиеся пароксизмы мерцательной аритмии, продолжающиеся несколько суток. В
таких случаях пациента следует госпитализировать.
