венных опухолей, а также при распространении на перикард воспалительных
процессов, исходящих из легких и плевры. К опасным для жизни состояниям,
сопровождающимся кардиалгией, относятся расслаивающая аневризма аорты и
тромбоэмболия легочной артерии.
Причиной боли в груди могут быть заболевания органов дыхания пневмо-
торакс, пневмония, плеврит, рак легкого, медиастинит. Боль в груди воз-
никает при лимфогранулематозе, травме грудной клетки, меж реберной нев-
ралгии и спондилезе шейного и грудного отделов позвоночника, а также при
солярите, опоясывающем лишае и миозите. Боль может возникать при наличии
дивертикула или опухоли пищевода, воспалительных процессов в диафрагме,
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Боль в груди может иррадиировать
из брюшной полости. Как видно из простого перечисления возможных причин
возникновения боли в груди, их дифференциальная диагностика представляет
значительные трудности.
В табл 2 приводится краткая характеристика боли в груди при наиболее
часто встречающихся заболеваниях.
Боль в груди при заболевании сердечно-сосудистой системы
ИНФАРКТ МИОКАРДА И СТЕНОКАРДИЯ. Характер боли, локализация, дли-
тельность, связь с физическим или нервным напряжением, наличие или от-
сутствие эффекта от применения сосудорасширяющих препаратов в значи-
тельной степени определяют диагностику.
Диагноз. Различные формы коронарной недостаточности имеют некоторые
особенности течения, важные для их дифференциальной диагностики. В опре-
делении характера патологического процесса большую роль играет ЭКГ. Ди-
намика изменения основных электрокардиографических показателей при раз-
личных формах коронарной недостаточности также важна для дифференци-
альной диагностики (табл. 4). Рис. II-14 дают представление об особен-
ностях изменений ЭКГ при различной локализации некрозов в сердце.
Возникновение инфаркта миокарда чаще всего носит характер катастрофы
с типичной болью, чувством страха смерти, выраженной вегетативной реак-
цией, нарушениями ритма, с возможным появлением признаков шока, отека
легких. Эти типичные случаи, как правило, не представляют трудностей для
диагностики. Однако всегда следует помнить о возможности атипичного те-
чения инфаркта миокарда. Могут быть случаи с болью в эпигастральной об-
ласти или в нижней челюсти, случаи без характерной боли, когда ведущими
в клинической картине заболевания становятся признаки сердечной недоста-
точности. Диагностические затруднения нередко возникают при повторных
инфарктах миокарда, при блокаде ножек пучка Гиса, когда интерпретация
ЭКГ затруднена.
Дифферен циальный диагноз. Встречаются два вида ошибок в диагностике
инфаркта миокарда: инфаркт миокарда ошибочно расценивают как какое-либо
другое заболевание или же, наоборот, принимая ту или иную болезнь за ин-
фаркт миокарда Ошибки чаще возникают при атипично протекающем инфаркте
миокарда, в том числе при безболевом его течении Острую левожелудочков
ую недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне по-
вышенного артериального давления. нередко расценивают как проявление ги-
пертониче CKOlo криза, кардиогенный шок при безболевом инфаркте миокар-
да, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть причиной
ошиоочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.
Весьма сложна дифференциальная диагностика при инфаркте миокарда с
болевым синдромом атипичной локализации Наиболее часто гастралгическую
форму инфаркта миокарда принимают за пищевое отравление, перфоративную
язву желудка, острый холецистит. Реже (например, при правосторонней ло-
кализации болей) больному инфаркту миокарда ставят диагноз пневмонии или
плеврита Необычная локализация и иррадиация болей могут привести к неп-
равильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В
отличие от этих заболеваний инфаркт миокарда практически всегда сопро-
вождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией, тахикарди-
ей, падением артериального давления. Распознавание невралгии достигается
анализом характера боли; боль продолжительная и локализуется по ходу
межреберных нервов; выявляются болевые точки при пальпации межреберных
нервов и позвоночника; обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффек-
тивны; изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.
Трудности возникают при дифференциации инфаркта миокарда от расслаи-
вающей аневризмы аорты, так как многие симптомы схожи. Дифференци-
ально-диагностическое значение имеют отсутствие характерных для острой
коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распро-
странения расслоения аорты на область отхождения магистральных сосудов,
а также иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот и
малый таз; отмечается развитие анемии. Существенная дополнительная ин-
формация для диагностики острого инфаркта миокарда может быть получена с
помощью ультразвуковых (появление зон асинергии при острой ишемии и ин-
фаркте миокарда), радиологических ("визуализация" очага некроза миокарда
при радионуклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических методов
(попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при
расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при ин-
фаркте миокарда), исследования активности некоторых ферментов и их кар-
диоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая ами-
нотрансферазы, лактатдегидрогеназа и ее первая фракция, МБ изофермент
КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и моче.
Трудности возникают и при дифференциации острой коронарной недостаточ-
ности от тромбоэмболии легочной артерии. Трудности зависят от возможнос-
ти сочетания и эмболии легочной артерии и коронарной недостаточности.
Тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после аб-
доминальных, урологических, гинекологических операций) или послеродовом
периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом. Для тромбоэм-
болии более характерно острое появление (или нарастание) признаков пра-
вожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром. Необходимо помнить,
что электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может напоминать
картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во II отведе-
нии).
Нередко трудно отдифференцировать от инфаркта миокарда острый пери-
кардит. Перикардит может быть первичным, но чаще является осложнением
таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.; шум трения
перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании
стетоскопом на грудную клетку. Боль при перикардите появляется одновре-
менно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, бес-
покоит больного меньше в положении сидя, может перемежаться короткими
ремиссиями. На ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда
сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпусклой,
а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются зубцы
R, уменьшается лишь их амплитуда. При появлении выпота в полости пери-
карда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диаг-
ноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом иссле-
довании.
Картину острого инфаркта миокарда может напоминать внезапно развив-
шийся спортанный пневмоторакс, особенно левосторонний. Боль может быть
очень резкой, иноща она даже способствует развитию шока. Для дифференци-
альной диагностики с инфарктом миокарда имеет значение отсутствие харак-
терных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови,
миоглобина в моче. Боль усиливается при дыхании, разговоре. Характерна
резкая одышка, при перкуссии - выраженный тимпатический звук на поражен-
ной стороне. Дыхание ослаблено или не прослушивается. Как правило, в
первые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ. Важную до-
полнительную информацию дает рентгенологическое исследование органов
грудной клетки.
Иногда ошибочный диагноз инфаркта миокарда или стенокардии может быть
поставлен больному с опоясывающим лишаем. В этом случае при внимательном
осмотре больного в области боли обнаруживается высыпание пузырьков на
гиперемированном основании по ходу межреберного нерва. Уточняется диаг-
ноз и отсутствие изменений на ЭКГ. В некоторых случаях боль в груди при
сухом плеврите и экссудативном плеврите может быть острой. Такую боль
также необходимо дифференцировать от боли, обусловленной острой коронар-
ной недостаточностью, на основании изложенных принципов.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боль
обычно наблюдается только в эпигастральной области, не распространяясь
на грудину, не имеет типичной для инфаркта миокарда иррадиации. Живот
обычно втянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут. Выраженного
и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины
при инфаркте миокарда не бывает. Исчезновение печеночной тупости и появ-
ление воздуха в брюшной полости говорит о наличии перфоративной язвы.
Изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта ми-
окарда.
Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ин-
фаркта миокарда и острого панкреатита, так как клиническая картина этих
заболеваний иногда очень сходна. Для панкреатита характерна внезапно
возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая мо-
жет иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область. На фоне
этой боли часто развивается шок с выраженным снижением АД. Наблюдаются
повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Увеличивается
активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ.
На ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сег-
мента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зу-
бец Т, что говорит о коронарной недостаточности. Могут наблюдаться нару-
шения сердечного ритма и проводимости. Эти изменения ЭКГ при остром
панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения в период
шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов нек-
роза в сердечной мышце под влиянием послупающих в кровь протеолитических
ферментов поджелудочной железы. Однако на ЭКГ при панкреатите обычно не
бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда.
Для установления правильного диагноза нужно тщательно анализировать
все особенности признаков, свойственных этим заболеваниям. При инфаркте
миокарда боль в верхней части живота редко бывает такой острой, как при
панкреатите. Для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при
инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли.
При панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не наб-
людается при инфаркте миокарда. Боль при панкреатите сохраняется дли-
тельно, тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится нес-
колько часов. Выраженные метеоризм и повторная рвота более характерны
для панкреатита, чем для инфаркта миокарда.
Повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствуют о нали-
чии острого панкреатита. Активность аминотрансфераз в крови при инфаркте
миокарда повышается в значительно большей степени, чем при панкреатите.
Для панкреатита характерно повышение активности ЛДГ51 а для инфаркта ми-
окарда - ЛДГ1. При панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина и
активность МБ КФК в сыворотке крови. Для установления окончательного ди-
агноза необходимы наблюдение за течением болезни и повторное обследова-
ние больного, включающее определение активности ферментов и электрокар-
диографическое исследование, эхокардиографию (выявление зоны асинергии
миокарда при инфаркте), радионуклидную сцинтиграфию миокарда (визуализа-
ция очага некроза).
