Главная · Поиск книг · Поступления книг · Top 40 · Форумы · Ссылки · Читатели

Настройка текста
Перенос строк


    Реклама    

liveinternet.ru: показано число просмотров за 24 часа, посетителей за 24 часа и за сегодня
Rambler's Top100
Медицина - Елисеев О.М. Весь текст 2059.36 Kb

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Предыдущая страница Следующая страница
1 2  3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ... 176
ример, при носовых кровотечениях,  особенно  начавшихся  во  время  сна,
кровь может заглатываться), либо с тем, что эти состояния связаны с эмо-
циональными факторами (испуг при виде крови и др.).
   Симптомы. Головокружение, ооморочное состояние, тошнота, иногда рвота
(при пищеводно-желудочных кровотечениях - с алой кровью или цвета кофей-
ной гущи), бледность кожных покровов, сухость и обложенность языка, жаж-
да, заостренные черты лица, холодный пот, холодные  и  бледные  кисти  и
стопы с синевой под ногтями. Пульс малый, частый (при больших кровопоте-
рях  нитевидный),  артериальное  давление  резко  снижается.   Состояние
больных ухудшается в вертикальном положении, переход в которое из  гори-
зонтального вызывает усиление головокружения, потемнение в  глазах,  не-
редко потерю сознания.
   Наряду с признаками коллапса могут наблюдаться симптомы, связанные  с
основным заболеванием, обусловившим анемию. Так, острая боль  в  животе,
сочетающаяся с геморрагическими высыпаниями на коже нижных конечностей и
болью в суставах, наблюдается при абдоминальной  форме  геморрагического
васкулита (болезни Шенлейна-Геноха) - заболевании,  часто  проявляющемся
профузными кишечными кровотечениями. Сходная картина, но без артралгий и
кожных высыпаний может наблюдаться при  кишечной  инвагинации.  Эпигаст-
ральная боль с явлениями коллапса отмечается при обострениях, пенетрации
или перфорации язв желудка или двенадцатиперстной  кишки,  осложняющихся
кровотечениями. Вместе с тем кровотечения из язв и эрозий  могут  наблю-
даться и при полном отсутствии болевых ощущений. Боль в нижней части жи-
вота с картиной острой кровопотери отмечается при внематочной беременно-
сти, разрывах кист яичников, почечной колике с гематурией; боль в  пояс-
нице - при кровоизлияниях в околопочечную клетчатку; загрудинная и  меж-
лопаточная боль - при расслаивающей аневризме аорты и инфаркте миокарда,
осложненном кардиогенным шоком и острыми кровоточащими  язвами  желудка;
острая кратковременная боль в грудной клетке с выраженной одышкой -  при
гемотораксе или пневмотораксе.
   Наличие геморрагий разной локализации  в  момент  обследования  и  по
анамнестическим данным говорит о наличии  геморрагического  диатеза  или
приобретенных системных нарушениях гемостаза (см. Кровотечения; кровото-
чивость множественная, синдром дессеминированного свертывания крови).
   Тяжесть состояния у больного зависит не только от величины кровопоте-
ри, но и от скорости убыли крови из сосудистого русла  и  места,  откуда
исходит кровотечение, а также от тяжести основного заболевания, выражен-
ности общей интоксикации.
   В начальной фазе острой  постгеморрагической  анемии,  которая  может
длиться до суток, степень анемизации по анализам периферической крови  и
гематокритному показателю не соответствует тяжести кровопотери. При кро-
вопотере уменьшается объем циркулирующей крови в целом, поэтому первона-
чально не изменяется соотношение в ней плазмы и эритроцитов, не снижает-
ся концентрация гемоглобина. И лишь позже,  когда  происходит  замещение
потерянной крови тканевой жидкостью, наступает  гемодилюция,  вследствие
чего в анализируемом объеме крови уменьшается содержание  гемоглобина  и
эритроцитов.  Значительно  быстрее  гемодилюция  наступает  при  лечении
оольных кровезамещающими солевыми и коллоидными растворами, внутривенном
введении растворов общего белка крови, альбумина (искусственная или сти-
мулированная гемодилюция).
   На начальном этапе острой постгеморрагической анемии о тяжести крово-
потери следует судить не по уровню гемоглобина и содержанию  эритроцитов
в анализе крови, а по снижению объема циркулирующей крови. Ориентировоч-
но об этом можно судить по шоковому индексу, т.е. по  отношению  частоты
пульса к уровню систолического артериального давления. При  существенных
кровопотерях этот индекс превышает 1, а при больших - 1,5, т.е. чем выше
индекс, тем значительнее кровопотеря. Вместе с тем этот показатель  нес-
пецифичен именно для кровопотери. поскольку он нарастает при всех  видах
шока и коллапса.
   Неотложная помощь. Оказание помощи начинают с  мер,  направленных  на
остановку кровотечения: механические способы - наложение жгута,  давящих
повязок, прижатие кровоточащих сосудов, тампонада носа и т.д. (см.  Кро-
вотечения). Используют  препараты,  способствующие  локальной  остановке
кровотечения: наложение на место кровотечения гемостатической губки  или
фибринной пленки с тромбином или без него, биоклея, орошение места  кро-
вотечения 5% аминокапроновой кислотой, 0,025% раствором адроксона (до  5
мл). При кровотечениях, связанных с патологией печени  и  передозировкой
антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарин,  пелентан,  фенилин  и
др.), внутримышечно вводят викасол по 1,5-3 мл I % раствора.  Применение
аминокапроновой кислоты внутрь и внутривенно (100мл5% раствора) показано
при всех видах кровотечения, кроме тех,  которые  обусловлены  синдромом
диссеминированного свертывания крови, когда этот препарат строго  проти-
вопоказан. Следует избегать его введения и при  почетных  кровотечениях,
так как после этого в мочевых путях образуются сгустки крови,  возникает
почечная колика, а иногда и анурия.
   Восполнение потери крови и борьбу с  коллапсом  следует  начинать  со
струйного внутривенного введения кристаллоид ных растворов - 0,9%  раст-
вора хлорида натрия, раствора Рингера, 5% глюкозы, лактосола и др.  (при
обильной кровопотере эти растворы можно одновременно вводить в  2-3  ве-
ны). На догоспитальном этапе при резко выраженном падении  артериального
давления в эти растворы однократно можно ввести 1-2 мл 0,2% раствора но-
радреналина. Если нет критического падения артериального давления,  вве-
дение норадреналина противопоказано.
   Объем вводимых внутривенно кристаллоидов должен значительно превышать
объем кровопотери. Вслед за введением для поддержания гемодинамики внут-
ривенно капельно вводят 5% раствор альбумина (100 мл и более) или колло-
идные кровезаменители осмотического  действия  -  полиглюкин  (декстран,
макродекс) от 400 до 800 мл и более или желатиноль до 1000 мл и оолее  в
зависимости от тяжести кровопотери и степени нарушения гемодинамики. При
снижении диуреза и признаках нарушения микроциркуляции в органах следует
ввести 400-800 мл реополиглюкина внутривенно  капельно.  Все  коллоидные
растворы следует вводить только после обильного введения солевых раство-
ров (в противном случае они вызывают дегидратацию тканей  и  могут  спо-
собствовать глубоким метаболическим нарушениям, углублению почечной  не-
достаточности, развитию ДВС-синдрома). Оптимальное  соотношение  объемов
вводимых кристаллоидных растворов к коллоидным - 2:1 или 3:1. Коллоидные
растворы частично могут заменяться трансфузиями плазмы  крови,  нативной
или сухой разведенной. Для улучшения  микроциркуляции  в  органах  после
стабилизации артериального и центрального венозного давления можно  вво-
дить трентал - 5 мл 2% раствора внутривенно капельно и альфа-адренолити-
ческие препараты - фентоламин по 0,025 г повторно и др.
   К переливаниям крови (свежей, со сроком хранения менее 3 дней) следу-
ет прибегать только при больших кровопотерях (у взрослых -  более  1-1,5
л), причем гемотрансфузии должны использоваться сдержанно - для  замеще-
ния потери эритроцитов и поддержания уровня гемоглобина выше 70-80  г/л;
для восстановления объема циркулирующей крови, внесосудистой жидкости, а
также электролитов должны использоваться перечисленные выше кристаллоид-
ные, коллоидные и  белковые  растворы.  Следует  помнить,  что  введение
больших количеств  консервированной  крови  может  сопровождаться  рядом
серьезных осложнений и усугублять нарушения микроциркуляции в органах.
   Госпитализация. Больных острой постгеморрагической анемией направляют
в стационары соответствующего профиля - хирургические,  травматологичес-
кие, акушерско-гинекологические и др. Транспортируют только в  положении
лежа в утепленном транспорте, желательно в специализированных противошо-
ковых или реанимационных машинах, в которых во время перевозки  возможно
проведение инфузионной терапии.
   В стационаре обеспечивают окончательную остановку кровотечения, реша-
ют вопрос о необходимости выполнения  для  этого  хирургического  вмеша-
тельства;  перед  его  проведением  осуществляют  интенсивную  инфузион-
но-трансфузионную терапию для выведения больного из состояния острой ги-
поволемии. Признаками продолжающегося внутреннего кровотечения  являются
нестабильность гемодинамики, повторное  падение  артериального  и  цент-
рального венозного давления, несмотря на продолжающуюся инфузионную  те-
рапию, быстро прогрессирующее снижение содержания в плазме гемоглобина и
гематокритного показателя.
   После купирования кровотечений и стабилизации  гемодинамики  проводят
лечение железодефицитной анемии препаратами железа: при глубокой  анеми-
зации (гемоглобин менее 40 г/л) в первые 3-4 дня внутривенно вводят  по-
лифер (по 200-400 мл в сутки), ферковен по 2-5  мл  или  феррум  лек  по
2,5-10 мл (вводить медленно). При  более  легкой  анемизации  предпочти-
тельнее пользоваться препаратами железа внутрь; для  этого  назначают  3
раза в день по 1-2 таблетки (драже) любого  из  следующих  препаратов  -
феррокаль, ферроплекс, ферамид, ферроцерон  и  др.  Можно  комбинировать
внутривенные или внутримышечные введения препаратов железа в первые  3-4
дня с последующим назначением их внутрь (длительное парентеральное  вве-
дение может давать осложнения). К трансфузиям свежезаготовленной консер-
вированной крови или эритроцитной взвеси прибегают лишь при тяжелой ане-
мизации и прекращают их при повышении содержания гемоглобина в крови вы-
ше 60-70 г/л. Противопоказаны  при  постгеморрагической  анемии  витамин
В12, фолиевая кислота и другие  стимуляторы  кроветворения,  применяемые
при других видах малокровия.
   АНЕМИИ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ. Острый гемолитический криз может быть обуслов-
лен врожденной (наследственной) неполноценностью эритроцитов (аномальные
гемоглобины, нарушения структуры стромы, недостаточность  глюкозо-6-фос-
фатдегидрогеназы и др.), агглютинацией или разрушением эритроцитов анти-
телами (иммунные гемолитические анемии), трансфузиями несовместимой (не-
совместимость по АВО или резус-фактору)  или  бактериально  загрязненной
крови, интенсивным повреждением эритроцитов при микроваскулитах  (микро-
ангиопатическая гемолитическая анемия, гемолитико-уремический синдром  у
детей), отравлением ядами гемолитического действия и внутривенным введе-
нием гипотонических растворов. При  ряде  наследственных  гемолитических
анемий тяжелый острый гемолиз  может  провоцироваться  приемом  лекарств
(сульфаниламидов, хинидина и др.), большими физическими нагрузками (мар-
шевая гемолитическая анемия), большими перепадами атмосферного  давления
(подъемы в горы, полет на негерметизированных самолетах и планерах,  па-
рашютный спорт). Иммунные гемолитические анемии часто провоцируются при-
емом лекарств (гаптеновые формы), вирусными инфекциями, охлаждением  ор-
ганизма, иногда прививками.
   Симптомы. Интенсивное внутрисосудистое разрушение эритроцитов  (гемо-
литический криз) характеризуется быстрым развитием общей слабости,  боли
в пояснице, озноба и повышения температуры тела, мозговых явлений (голо-
вокружение, потеря сознания, менингеальные симптомы и нарушения зрения и
др.), боли в костях и суставах. Появляется общая бледность, сочетающаяся
с желтушным окрашиванием склер и слизистых оболочек вследствие гемолиза.
При многих формах возникает острая почечная  недостаточность  вплоть  до
полной анурии и уремии. При резко сниженном диурезе в коричневой,  насы-
щенно желтой моче могут определяться белок, цилиндры.  В  крови  снижено
содержание гемоглобина, эритроцитов, уменьшен гематокритный  показатель,
плазма может быть желтушной или розового цвета. Содержание ретикулоцитов
Предыдущая страница Следующая страница
1 2  3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ... 176
Ваша оценка:
Комментарий:
  Подпись:
(Чтобы комментарии всегда подписывались Вашим именем, можете зарегистрироваться в Клубе читателей)
  Сайт:
 
Комментарии (3)

Реклама