др. Больной часто не понимает смысла происходящего с ним и обычно не
ищет объяснения этому.
Для острых бредовых состояний характерны изменчивость, неоформлен-
ность фабулы бреда, обилие слуховых галлюцинаций и психических автома-
тизмов. Все эти феномены могут встречаться отдельно (например, состояние
определяется только бредом преследования, отношения; галлюцинации и ав-
томатизмы на этом этапе могут отсутствовать и т.д.), чаще же они сосу-
ществуют, переплетаясь друг с другом. Этой структуре галлюцинаторно-бре-
довой части статуса обычно соответствуют аффективные расстройства в виде
страха, тревоги, растерянности, депрессии.
Депрессивно-бредовые состояния являются одним из часто встречающихся
вариантов острого бредового синдрома и характеризуются выраженной аффет-
кивной насыщенностью психопатологических расстройств с преобладанием
депрессии с тревожно-тоскливой окраской, возбуждения, страха, растерян-
ности. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика тесно связана с аффективными
нарушениями: преобладают не столько идеи преследования, сколько бред
осуждения, обвинения, виновности, греховности, близкой гибели. На высоте
развития приступа может возникнуть нигилистический бред. Отмечаются ил-
люзорно-бредовая дереализация и деперсонализация. В целом характерен не
столько бред преследования, сколько бред инсценировки, когда больному
кажется, что все окружающее имеет особый смысл, в действиях и разговорах
людей он улавливает намеки в свой адрес, специально для него разыгрыва-
ются сцены.
Вместо слухового галлюциноза депрессивно-параноидным состояниям
свойствен иллюзорный галлюциноз, когда реально существующие разговоры
окружающих больной относит на свой счет, интерпретируя в бредовом смысле
самые незначительные фразы. Нередко в передачах по радио, телевизору, в
газетах он также усматривает намеки в свой адрес. Характерны также лож-
ные узнавания.
Маниакально-бредовые состояния в некоторой степени являются противо-
положностью депрессивно-бредовых состояний и характеризуются преоблада-
нием повышенного настроения с веселостью или гневливостью, раздражи-
тельностью, сочетающегося с бредовыми идеями переоценки собственной лич-
ности вплоть до бреда величия (больные считают себя крупными учеными,
реформаторами, изобретателями и др.). Они оживлены, многоречивы, во все
вмешиваются, не терпят возражении, испытывают прилив сил и энергии. У
больных вследствие некритичности и переоценки своих возможностей по бре-
довым мотивам часто возникают вспышки возбуждения; они совершают опасные
действия, бывают агрессивными, злобными. Иногда бред величия приобретает
нелепо-фантастический характер с идеями громадности, космических влия-
ний; в других случаях поведение больных приобретает сутяжно-кверу-
лянтский характер с многочисленными упорными жалобами в разные инстанции
на якобы допущенную несправедливость.
При подострых бредовых (галлюцинаторно-бредовых) состояниях психомо-
торное возбуждение может быть выражено нерезко или вообще отсутствовать.
Поведение больного не столь изменчиво, импульсивно: напротив, оно внешне
может казаться упорядоченным и целенаправленным, что представляет наи-
большие трудности в правильной оценке состояния и нередко приводит к
серьезным последствиям, поскольку поведение больного определяется доста-
точно актуальными для него бредовыми идеями преследования и галлюцинаци-
ями. В отличие от острых состояний он в известной мере может внешне
контролировать свое состояние, умеет скрывать его от окружающих, дисси-
мулировать свои переживания. Вместо ярких аффектов острого состояния в
подострых состояниях преобладают злобность, напряженность, недоступ-
ность. Бред преследования, потеряв свою безграничность, изменчивость,
образность, начинает систематизироваться. Восприятие окружающего мира
делится на бредовое и небредовое: появляются конкретные враги и доброже-
латели.
Основная отличительная особенность хронических бредовых, галлюцина-
торных или галлзцинаторно-бредовых состояний заключается прежде всего в
стойкости и малой изменчивости основной психопатологической симптомати-
ки, т.е. бреда и галлюцинаций, психических автоматизмов. Особенно харак-
терна систематизация бреда. Типична для этих состояний и относительно
малая выраженность аффективных нарушений, у больных преобладает индиффе-
рентное отношение, "привыкание" к постоянно сохраняющемуся бреду и гал-
люцинациями, при этом часто сохраняется упорядоченное поведение вне
обострений состояния.
Диагноз. Наличие бреда является несомненным признаком психического
заболевания со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому диагнос-
тика бреда очень ответственна и требует его отграничения от навязчивос-
тей, которые также представляют сооой ошибки суждения и отличаются стой-
костью. Однако в отличие от бреда при навязчивостях не только постоянно
сохраняется критическое отношение, но имеет место борьба больного с эти-
ми патологическими переживаниями. Больной стремится преодолеть навязчи-
вые мысли, страхи (фобии), хотя это ему не всегда удается.
Для правильной диагностики бредовых состояний и их выраженности с
учетом проведения неотложной терапии имеет значение современная клини-
ческая ситуация, которая связана с необычайно широким применением психо-
фармакотерапии, в результате чего практически все оредовые больные дли-
тельное время (иногда годами) получают Нейролептические средства. В ре-
зультате среди населения увеличивается число психически больных с реду-
цированными в результате длительного лечения психопатологическими (чаще
всего бредовыми) расстройствами, которые длительное время находятся вне
стен психиатрических больниц, живут дома, часто работают на производстве
или в специально созданных условиях (специальные цехи, лечебно-трудовые
мастерские и т.д.).
Именно за счет длительного нейролептического воздействия у таких
больных уменьшается тип прогрессирования болезни, а возможно, происходит
ее остановка. Однако более глубокой ремиссии с полной редукцией бреда,
галлюцинацией, психических автоматизмов часто не происходит, они сохра-
няются, хотя и теряют свой "аффективный заряд", становятся менее акту-
альными и не определяют поведения больного.
Бредовая структура у таких больных систематизирована, малоизменчива,
новых фабульных линий на протяжении длительного времени обычно не возни-
кает, больной оперирует одними и теми же фактами, определенным кругом
лиц, вовлеченных в бред, и т.п. Также стабильные слуховые галлюцинации,
психические автоматизмы.
С течением времени больной перестает реагировать на сохраняющиеся
расстройства, скрывает их от окружающих. Часто в благоприятных случаях в
результате длительного лечения возникают элементы критического отноше-
ния, когда больные понимают болезненный характер своих переживаний,
охотно лечатся. Обычно все эти больные не склонны рассказывать о своем
психическом заболевании, о систематическом лечении психотропными
средствами, а часто активно это скрывают, поэтому врачам и другим меди-
цинским работникам следует знать о такой возможости и в затруднительных
случаях получать соответствующие сведения в районном психоневрологичес-
ком диспансере. Сказанное весьма актуально с позиций неотложной терапии,
когда следует учитывать возможные обострения состояния как под влиянием
экзогенных факторов, так и без видимой причины. В этих случаях на фоне
хронического, достаточно хорошо компенсированного состояния усиливаются
галлюцинации, автоматизмы, актуализируются бредовые идеи, нарастают аф-
фективные расстройства, возбуждение, т.е. развиваются уже описанные по-
дострые, а иногда и острые галлюцинаторно-бредовые состояния.
Неотложная помощь. Доврачебная помощь заключается в обеспечении мер
безопасности больного и окружающих людей на случай аутоагрессии или аг-
рессии. С этой целью организуют непрерывный надзор за больным с постоян-
ным дежурством около него лиц, способных удержать его от неправильных
действий. Из поля зрения больного должны быть удалены острые предметы
или другие вещи, которые могут быть использованы им для нападения; необ-
ходимо преградить больному доступ к окнам, избежать возможности его по-
бега. В особо тяжелых случаях следует использовать принципы фиксации и
транспортировки больных с нарушением психической деятельности (см.).
Очень важно создать вокруг больного спокойную обстановку, не допускать
проявлений страха, паники, а попытаться успокоить больного, объяснить,
что ему ничего не угрожает.
Врачебная помощь. Целесообразно ввести 2-4 мл 2,5% раствора аминазина
на 2-4 мл 2,5% раствора тизерцина внутримышечно (учитывая способность
этих препаратов снижать АД, особенно после первых приемов, целесообразно
после инъекции придать больному горизонтальное положение). Через 2-3 и
введение этих препаратов можно повторить. При отсутствии условий для па-
рентерального введения аминазин или тизерцин следует назначать внутрь в
дозе 120-200 мг в первый день, затем дозу можно увеличить до 300-400 мг.
Продолжая применять нейролептики седативного действия (аминазин, ти-
зерцин) для купирования возбуждения (при необходимости проводят дальней-
шее повышение доз), назначают нейролептики направленного антибредового и
противогаллюцинаторного действия: трифтазин (стелазин) по 20-40 мг в
день (или внутримышечно по 1 мл 0,2% раствора) или галоперидол по 10-15
мг в день (или внутримышечно по 1 мл 0,5% раствора). При выраженной деп-
рессивно-бредовой симптоматике к проводимой терапии целесообразно доба-
вить амитриптилин - 150200 мг в день.
Купирование галлюцинаторно-бредового возбуждения и общее успокоение
больного не может служить основанием для уменьшения доз и тем более
прекращения лечения, так как возможен переход в подострое состояние с
диссимуляцией, которое требует продолжения всех мер надзора и лечения.
Госпитализация в психиатрическую больницу необходима во всех случаях
острых, подострых состояний или обострении хронических бредовых (галлю-
цинаторно-бредовых) состояний. Перед транспортировкой больному вводят
аминазин или тизерцин, добаваются его успокоения, а также соблюдают вы-
шеописанные меры предосторожности. При большой длительности пути лечения
следует повторять в дороге. В случае бредовых состояний, протекающих с
соматической ослабенностью, высокой температурой (см. Инфекционный дели-
рий) и др., лечение следует организовать на месте.
ВОЗБУЖДЕНИЕ
Возбуждение - одно из наиболее частых проявлений острого психического
заболевания - выражается двигательным беспокойством разной степени - от
суетливости до разрушительных импульсных действий. Часто двигательное
возбуждение сопровождается речевым (речедвигательное возбуждение) с мно-
горечивостью, нередко почти непрерывным говорением с выкриками фраз,
слов, отдельных звуков и т.п. Наряду с этим характерны ярко выраженные и
часто очень интенсивные расстройства аффективной сферы: тревога, расте-
рянность, гневливость, злобность, напряженность, агрессивность, веселье
и др.
В зависимости от заболевания виды возбуждения чрезвычайно разнообраз-
ны как по выраженности, так и по клинической картине. Но независимо от
этого всякое психомоторное возбуждение требует оперативных мер неотлож-
ной терапии, так как в это время больные представляют наибольшую опас-
ность для себя и окружающих. Обычно по характеру возбуждения больного и
его высказываниям удается дифференцировать разные виды возбуждения.
Галлюцинаторно-бредовое возбуждение возникает на почве бреда (см.) и
галлюцинаций (см.); возбужденное состояние больного обусловливается
прежде всего этими расстройствами. Больные испытывают страх, тревогу,
растерянность, в других случаях, они злобны, напряжены, недоступны. Час-
