щем - с размягчением).
Подкожный гшрапроктит встречается чаще, чем другие формы острого па-
рапроктита. Гнойник располагается в подкожной клетчатке с той или иной
стороны заднего прохода. Начинается заболевание остро. Появляются боль в
области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации, гипертермия, оз-
ноб. Болезнь быстро прогрессирует - боль принимает пульсирующий харак-
тер, усиливается при малейшем движении. Местно на расстоянии 2-4 см от
заднего прохода определяются припухлость и гиперемия кожных покровов.
Зона поражения резко болезненна при пальпации, в центре ее нередко опре-
деляется участок флюктуации. Введение пальца в прямую кишку резко болез-
ненно (необходимо вводить палец медленно и осторожно). При подкожном па-
рапроктите в отличие от ишиоректального верхняя граница инфильтрата (оп-
ределяемая при пальцевом исследовании прямой кишки) располагается отно-
сительно близко, не выше 2 см от наружного сфинктера.
Парапроктит (седалищно-прямокишечный) начинается остро. Процесс, зах-
ватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямокишечных впадин, быстро
распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной
железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. С самого начала за-
болевание протекает с выраженной интоксикацией, высокой температурой,
нередко с ознобом, нарастающим ухудшением общего состояния. Появляются
общая слабость, нарушается сон. Отмечаются тяжесть и пульсирующая боль в
глубине тазовой области. При дефекации боль резко усиливается. Местно
обнаруживается легкая отечность соответствующей ягодицы, постепенно на-
растающая в последующие дни; появляется гиперемия кожных покровов, кожа
становится напряженной, определяется флюктуация. При пальцевом исследо-
вании прямой кишки на стороне поражения обнаруживают болезненное уплот-
нение стенки прямой кишки, а в более поздние сроки - выпячивание ин-
фильтрата в просвет кишки. Болезненность первоначально отмечается лишь
при глубокой пальпации.
Пельвиоректальный парапроктит (тазово-прямокишечный) - крайне редкая
форма заболевания. Процесс локализуется в тазово-прямокишечном фасци-
альном пространстве, расположенном между мышцей, поднимающей задний про-
ход, и брюшиной тазового дна. Эта форма является наиболее трудно распоз-
наваемой и в то же время наиболее тяжелой. Больные жалуются на боль или
чувство тяжести в тазу, постоянное давление "на низ" без каких-либо на-
ружных признаков заболевания в области заднего прохода и без поверхност-
ной боли. Появляются неопределенная лихорадка, дизурические
расстройства, иногда резь в конце акта мочеиспускания вследствие расп-
ространения воспалительного процесса на стенку мочевого пузыря. Боль при
дефекации непостоянна. Иногда при этой форме парапроктита появляются пе-
ритонеальные симптомы в нижнем отделе живота (вследствие воспалительных
изменений тазовой брюшины), которые могут симулировать клиническую кар-
тину острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний. Пальце-
вое ректальное исследование обнаруживает болезненное уплотнение одной из
стенок прямой кишки (чаще всего передней) на высоте от 5 до 10 см от
анального отверстия. Верхний край инфильтрата обследовать обычно не уда-
ется. Позднее, когда инфильтрат расширяется и опускается вниз по верхней
поверхности мышцы, поднимающей задний проход, клинические признаки забо-
левания становятся сходными с таковыми при седалищно-прямокишечном па-
рапроктите.
Ретроректальный парапроктит (позадипрямокишечный) также встречается
крайне редко. Гной скапливается в ретроректальном пространстве выше мыш-
цы, поднимающей задний проход. В начальный период заболевание характери-
зуется как бы бессимптомным течением. В дальнейшем появляется ощущение
тяжести в прямой кишке и ноющая боль в области крестца и копчика, значи-
тельно усиливающаяся при дефекации. В этот период отмечается резкая бо-
лезненность при давлении пальцем в области задней промежности. Пальцевое
ректальное исследование позволяет обнаружить выбухание задней стенки
прямой кишки. болезненное при давлении.
Неотложная помощь и госпитализация. Необходима экстренная госпитали-
зация в хирургическое отделение. Консервативное лечение таких больных в
домашних условиях недопустимо.
Лечение только оперативное, сразу же после установления диагноза. Ос-
новные моменты операции при остром парапроктите: 1) вскрытие и дрениро-
вание гнойника, 2) ликвидация внутреннего отверстия свища, сообщающего
полость гнойника с прямой кишкой. При глуооких гнойни ках быструю ликви-
дацию воспалительных явлений и закрытие полости удается получить при
применении аспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.
БОЛЬ В НОГАХ
ЭМБОЛИЯ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ. Эта локализация эмболия наблюдается относи-
тельно редко. Причина этой эмболии - внутрисердечное образование крупно-
го тромба при митральном пороке сердца (особенно при наличии мерца-
тельной аритмии). Реже причиной эмболии оказываются инфаркт миокарда и
изъязвленный атероматоз или аневризма аорты.
В клиническом течении эмболий бифуркации аорты и магистральных арте-
рий выделяют три периода. В первый период, соответствующий первым часам
(6-8 ч) заболевания, расстройства кровообращения носят функциональный
характер. Срочная операция в это время приводит к восстановлению всех
функций конечности. Во втором периоде (12-24 ч после эмболии) развивают-
ся функционально-органические изменения, сопровождающиеся отеком и конт-
рактурой мышц. После операции, произведенной в этот период, могут наблю-
даться ограниченные участки некроза. Третий период некробиотических и
некротических изменений наступает через 24-48 и после эмболии. Он харак-
теризуется тотальным некрозом тканей конечности (гангрена). Восстановле-
ние проходимости магистральных сосудов не спасает конечность от гангре-
ны, хотя нередко может снизить уровень демаркации. Позже при эмоолии би-
фуркации аорты из-за восходящего тромбоза аорты оказываются блокирован-
ными также почечные и брыжеечные артерии, что приводит к гибели больно-
го.
Симптомы. Общее состояние больных обычно крайне тяжелое. Внезапно
возникшая и крайне интенсивная боль, помимо конечностей, захватывает
нижние отделы живота, иррадиируя в поясничную область и промежность. Из-
менение кожной окраски и нарушение чувствительности распространяются до-
вольно высоко, достигая нижних отделов живота. При частично сохранившей-
ся проходимости одной из общих подвздошных артерий боль вначале возника-
ет в одной ноге, а затем, вследствие восходящего тромбоза или некоторого
смещения седловидного бифуркационного эмсюла, присоединяется боль и во
второй ноге. Возникают парестезии и гиперестезии. Активные движения в
конечностях исчезают уже в первые часы заболевания. При осмотре в первый
период заболевания отмечается бледность обеих ног, запустение подкожных
вен, похолодание конечностей на ощупь, появляющиеся через 2-3 и после
возникновения эмболии. Пульсация бедренных и периферических артерий обе-
их ног не определяется, часто выявляется усиленная пульсация брюшной
аорты. АД у большинства больных повышенное. По мере развития заболевания
общее состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться вследствие ин-
токсикации и развития сердечно-сосудистой недостаточности. Прогностичес-
ки течение болезни крайне неблагоприятное. Без своевременного лечения
наступает смерть или тяжелая инвалидность.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с эмболией бифуркации
аорты и лица, у которых подозревается это заболевание (за исключением
абсолютно нетранспортабельных, погибающих от болезни, на фоне которой
развилась эмболия), подлежат экстренной госпитализации в специализиро-
ванное сосудистое хирургическое отделение, где производят эмболэктомию.
Перед транспортировкой показано введение спазмолитических и обезболиваю-
щих препаратов (10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл 40% раствора глю-
козы внутривенно, 2-4 мл 2% раствора папаверина внутривенно или внутри-
мышечно; 2 мл 4 раствора промедола или 1 - 2 мл 1% раствора морфина под-
кожно). Если возможно, следует начать до транспортировки и продолжать во
время нее введение - 6000070000 ЕД фибринолизина в 300-400 мл изотони-
ческого раствора натрия хлорида с 20000 ЕД гепарина внутривенно ка-
пельно. Вводят также 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина под-
кожно.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Бывает чаще всего осложне-
нием при заболеваниях сердца и аорты, при выраженном атеросклерозе.
Симптомы. Начало заболевания острое. Внезапно появляются боль в ноге,
бледность кожных покровов, исчезает пульс на пораженных артериях. В ред-
ких случаях такое бурное начало заболевания сопровождается болью. Кожные
покровы приобретают мраморную окраску, которая затем сменяется цианозом,
а при развитии гангрены ткани чернеют. Появляются парастезии, сменяющие-
ся полным исчезновением чувствительности. По мере присоединения трофи-
ческих нарушений нарастает интоксикация.
Неотложная помощь и госпитализация. Показана экстренная госпитализа-
ция в хирургический стационар, имеющий специализированное сосудистое от-
деление. При возможности перед транспортировкой и во время нее вводят
60000-70000 ЕД фибронолизина в 300-400 мл изотонического раствора хлори-
да натрия с 2000 ЕД гепарина внутривенно капельно, 2-4 мл 2% раствора
папаверина подкожно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10-20 мл 40% раст-
вора глюкозы внутривенно, 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина
подкожно. При боли вводят подкожно 2 мл 2% раствора промедола или 2%
раствора пантопона или 1 мл 1% раствора морфина.
В стационаре при отсутствии эффекта от комплексной консервативной те-
рапии в течение 2-3 и производят эмболэктомию. При развитии гангрены по-
казана ампутация конечности.
ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ. Заболевание характеризуется первичным поражением
венозной стенки с последующим развитием тромбоза. Причиной такого пора-
жения может быть переход воспалительного процесса на венозную стенку из
окружающих тканей (при фурункулезе, флегмоне, инфицированной ране или
при введении в вену концентрированных растворов солей либо иных раздра-
жающих веществ).
ОСТРЫЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ. Это заболевание обусловлено первичным развитием
тромба в просвете той или иной не пораженной воспалительным процессом
вене вследствие нарушений в свертывающей и противосвертывающей системах
крови с местным замедлением венозного кровотока. В последующем к тромбо-
зу присоединяются вторичные воспалительные изменения венозной стенки.
При флеботромбозе крупных вен (к ним относятся глубокие вены) всегда
имеется опасность эмболии легочной артерии, а при тромбофлебите данное
осложнение наблюдается гораздо реже из-за прочной фиксации тромба к ве-
нозной стенке.
Симптомы. Тромбофлебит в отличие от флеботромбоза с самого начала
протекает с оолее выраженной клинической картиной острого воспаления.
Острый тромбофлебит характеризуется сочетанием симптомов расстройств ре-
гионарного венозного кровообращения с признаками острого воспаления -
повышением температуры тела, резким ухудшением общего состояния больно-
го, слабостью, адинамией, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, резкой болезненностью по ходу тромбированного участка вены, реги-
онарным лимфаденитом. Иногда по ходу пораженной вены образуются гнойни-
ки, требующие вскрытия.
Клиническая картина флеботромбоза зависит как от локализации тромба,
так и от степени закупорки им просвета вены. Флеботромбоз характеризует-
ся отеком и цианозом конечности при менее выраженном болевом синдроме,
почти без общей реакции организма: если она имеется, то проявляется суб-
фебрильной температурой тела, легким недомоганием и слабостью. Флебот-
ромбоз может протекать совершенно бессимптомно, особенно при плавающем
