ние больного не должно уменьшать интенсивность лечения и наблюдения за
больным, так как возбуждение может возобновиться с прежней силой.
ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Прямая кишка выпадает наружу через задний проход, выворачиваясь напо-
добие чулка. Различают выпадение только слизистой оболочки и выпадение
всех слоев прямой кишки. Изолированное выпадение слизистой оболочки пря-
мой кишки - заболевание хроническое и, как правило, не требует оказания
неотложной помощи. Тотальное выпадение прямой кишки наиболее часто раз-
вивается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет из-за ослабления мышечно-
го тонуса дна малого таза, с одной стороны, и подвешивающего аппарата -
с другой, и частого повышения внутрибрюшного давления (понос с тенезма-
ми, коклюш, длительное пребывание ребенка на горшке). У взрослых заболе-
вание обычно возникает в связи со значительными физическими нагрузками,
сопровождающимися повышением внутрибрюшного давления.
Симптомы. В зависимости от тяжести процесса различают следующие четы-
ре степени выпадения: 1) прямая кишка выпадает только во время акта де-
фекации и самостоятельно вправляется; 2) выпадение происходит во время
акта дефекации, для вправления требуется ручное пособие; 3) прямая кишка
выпадает при любом повышении внутрибрюшного давления (поднятие тяжести,
кашель, натуживание); 4) выпадение происходит во время ходьбы. Выпадение
прямой кишки при сохраненном тонусе сфинктера заднего прохода может соп-
ровождаться ущемлением выпавшего участка кишки с нарушением кровообраще-
ния в нем.
Неотложная помощь. При выпадении прямой кишки v ребенка необходимо ее
экстренное ручное вправление. Если этого своевременно не сделать, то вы-
павшая кишка отекает, начинает кровоточить, изъязвляется. Вправление
кишки у ребенка производят 2 человека. Ребенка укладывают на живот, ноги
приподнимают и разводят в стороны. Выпавшую кишку смазывают вазелином
(или каким-либо другим жиром) и пальцами начинают вворачивать ее самую
дистальную часть в отверстие просвета кишки. Чтобы кишка не выскальзыва-
ла из рук, ее удерживают марлей или пеленкой. После того как основная
часть кишки оказывается ввернутой в собственный просвет, постепенное на-
давливание на остаток пролабированной части приводит к ее окончательному
вправлению. После вправления кишки на сжатые рукой ягодицы наклеивают
полоски липкого пластыря и в таком положении стягивают, как поясом, пе-
ленкой, сложенной в несколько раз.
У взрослых вправление выпавшей кишки во внебольничных условиях (т.е.
при отсутствии хирургического стола, которому можно придать определенный
наклон) осуществляют в коленно-локтевом или в коленноплечевом положении
больного. Консервативное лечение показано главным образом в детском воз-
расте и в начальных стадиях у взрослых, особенно при внезапно возникшем
выпадении.
Госпитализация необходима в тех случаях, когда вправление выпавшей
кишки оказалось затруднительным или при наличии признаков ущемления вы-
павшей кишки. Тотальное выпадение прямой кишки у большинства больных
требует планового хирургического лечения.
ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА
Петля пуповины может выпасть во влагалище при головном и тазовом
предлежании плода. Более опасно выпадение петли пуповины при головном
предлежании, так как в этих случаях она сдавливается между костями таза
и головкой плода. При тазовом предлежании выпадение петли пуповины менее
опасно из-за мягкой консистенции тазового конца.
Выпадение ручки плода может произойти как при головном предлежании
плода, так и при поперечном его положении. Выпадение пуповины и мелких
частей плода происходит при раннем излитии околоплодных вод, когда под-
лежащая часть (головка) еще не вставилась во входе малого таза. При по-
перечном положении плода выпадение петли пуповины и ручки также обычно
происходит при раннем излитии вод.
Симптомы. Выпадение петли пуповины наблюдается непосредственно после
излития околоплодных вод. Сдавление пуповины быстро приводит к развитию
внутриутробной гипоксии, что определяется по изменениям сердцебиений
плода: частота сердцебиений после кратковременного учащения (свыше 160 в
1 мин) замедляется до 100 и менее в 1 мин, появляется глухость и аритмия
сердечных тонов. Воды приобретают зеленоватое окрашивание из-за примеси
мекония. При влагалищном исследовании во влагалище обнаруживают слабо
пульсирующую петлю пуповины. За внутренним зевом пальпируют головку или
тазовый конец плода. Выпадение ручки при головном предлежании плода мо-
жет быть обнаружено только при влагалищном исследовании. В этих случаях
отмечается прекращение продвижения головки по родовому каналу, так как
этому препятствует выпавшая ручка.
При поперечном положении плода выпадение петли пуповины во влагалище
и наружу не сопровождается быстрым наступлением гипоксии плода, пос-
кольку пуповина не сдавливается костями таза и предлежащей частью (при
поперечном положении плода предлежащая часть отсутствует).
Неотложная помощь и госпитализация. При выпадении петли пуповины и
головном предлежании плода роженице следует придать положение Тренделен-
бурга и слегка отодвигать головку плода кверху, удерживая ее в таком по-
ложении в течение всей транспортировки в родильный дом. Для ослабления
родовой деятельности женщине вводят 1-2 мл 2% раствора промедола. При
тазовом предлежании плода ввиду меньшей опасности гипоксии к этим мероп-
риятиям прибегать не следует, а роженицу необходимо также срочно госпи-
тализировать в родильный дом.
При выпадении мелких частей плода их завертывают в стерильную пелен-
ку, роженице вводят 1-2 мл 2% раствора промедола и транспортируют в ро-
дильный стационар.
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ
При галлюцинациях больной воспринимает предметы, которые в действи-
тельности не существуют, как реальные объекты окружающего мира. Различа-
ют слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные галлюцинации и галлюци-
нации оощего чувства. Чаще других наблюдаются разнообразные слуховые
галлюцинации. Больные слышат звонки, стук, отдельные неясные звуки, сло-
ва, фразы, разговоры одного или нескольких лиц. Голоса бывают громкие и
тихие, знакомые и незнакомые, содержание их чаще неприятно для больного:
они ругают его, угрожают, сговариваются наказать или причинить какой-ли-
бо вред больному или его близким. Нередко слуховые галлюцинации бывают
императивными (приказывающими), и зачастую больной им безоговорочно под-
чиняется.
Зрительные галлюцинации также разнообразны: от видения искр, дыма,
пламени до более сложных, когда перед глазами больного развертываются
красочные картины войны, пожара, наводнения и пр. Зрительные галлюцина-
ции могут быть застывшими, неподвижными или, наоборот, постоянно меняю-
щимися, как на сцене или в кино. Содержание их преимущественно неприят-
ное, лишь в некоторых случаях зрительные галлюцинации вызывают у больно-
го чувство удовольствия.
Вкусовые галлюцинации обычно сосуществуют с обонятельными: больные
ощущают запахи гнили, испражнений, гноя, пища приобретает отвратительный
вкус.
При галлюцинациях общего чувства (или, как их иначе называют, телес-
ных галлюцинациях) больные испытывают неприятные ощущения в разных час-
тях тела: им кажется, что их колют, щиплют, пропускают электрический ток
и т.п.
В отличие от описанных истинных галлюцинаций при так называемых псев-
догаллюцинациях происходят те же явления, но они имеют характер чуждос-
ти, насильственности, "сделанности". Часто больные рассказывают, что они
слышат голоса не на расстоянии от себя, а внутри головы, "внутренним
ухом" или видят что-либо не перед глазами, а позади глаз, "внутренним
оком".
Диагноз. Практически важно отличать галлюцинации от иллюзий. Если
больному кажется, что шкаф, стоящий в его комнате, изменил свои очерта-
ния и стал похож на медведя или в висящем на вешалке пальто ему показа-
лись очертания человеческой фигуры, то это иллюзии. Но если больной ут-
верждает, что видит зверей, людей и пр., указывая при этом в пустое
пространство, или заявляет, что слышит голоса каких-то людей, когда поб-
лизости никого нет, - в этих случаях речь идет о галлюцинации. Иллюзии -
искаженное восприятие реально существующего объекта. При иллюзии чело-
век, убедившись в своей ошибке, охотно соглашается с тем, что ему это
"показалось"; при галлюцинациях же все попытки доказать больному ошибоч-
ность его утверждений оказываются безрезультатными.
Если иллюзии бывают и у здоровых людей, когда, например, испуганному
человеку кажется, что за углом он видит притаившиеся фигуры, то галлюци-
нации являются несомненным признаком психического заболевания и требуют
неотложной помощи.
По поведению больного можно при внимательном наблюдении установить
наличие галлюцинаций. Это имеет большое практическое значение, так как
нередки случаи, когда больные, опасаясь помещения в психиатрическую
больницу или по каким-то бредовым соображениям, стараются скрыть, дисси-
мулировать свои галлюцинаторные переживания. Галлюцинирующий больной
сосредоточен, насторожен. Он пристально всматривается в пространство, к
чему-то напряженно прислушивается или беззвучно шевелит губами, отвечая
своим мнимым собеседникам. Иногда галлюцинации у больного возникают эпи-
зодически. В этих случаях они бывают кратковременными и важно не пропус-
тить периода галлюцинирования. Мимика больного часто соответствует со-
держанию галлюцинаций и отражает удивление, гнев, страх, ужас, реже ра-
дость, восхищение, восторг. При более выраженных галлюцинациях больные
вслух отвечают слышимым ими голосам, затыкают уши, зажимают нос, зажму-
ривают глаза или с отвращением выплевывают пищу, прячутся под одеяло,
отбиваются от мнимых чудовищ. Под влиянием приказывающих (императивных)
слуховых галлюцинаций больные нередко выпрыгивают из окна, выскакивают
на ходу из поезда, нападают на окружающих.
В изолированном виде галлюцинации встречаются сравнительно редко.
Обычно они являются составной частью различных психопатических синдро-
мов, чаще всего сочетаясь с разными формами бреда (см.). Появление гал-
люцинаций, особенно в начале заболевания, обычно потрясает больного,
сопровождается резким возбуждением, страхом, тревогой, что вызывает нео-
оходимость оказания неотложной терапии.
Неотложная помощь строится по общим принципам купирования возбуждения
и лечения галлюцинаторно-бредовых (см.) состояний. В то же время необхо-
димо учитывать характер заболевания, при котором развиваются галлюцина-
ции. Так, зрительные галлюцинации во время лихорадочного состояния (ли-
хорадочный делирий - см.) или при белой горячке (алкогольный делирий -
см.) требуют разной терапевтической тактики, направленной на лечение за-
болевания в целом.
Доврачебная помощь должна обеспечить безопасность больного и окружаю-
щих, предотвратить опасные действия, вызванные страхом, тревогой, воз-
буждением. Поэтому меры по надзору за больными приобретают первостепен-
ное значение, особенно при остром галлюцинаторном состоянии. Они сущест-
вено не отличаются от алкогольных мероприятий при бреде (см.).
Врачебная помощь направлена на уменьшение возбуждения и аффективных
расстройств: вводят аминазин 2-4 мл 2,5% раствора или тизерцин - 2-4 мл
2,5% раствора внутримышечно или эти же препараты внутрь по 100-200
мг/сут. При продолжении применения аминазина или тизерцина, дозы которых
могут быть повышены до 300-400 мг/сут, их сочетают с препаратами, изби-
рательно действующими на галлюцинации: трифтазин до 20-40 мг/сут или га-
лоперидол до 15-25 мг/сут или триседил до 10-15 мг/сут внутримышечно или
внутрь в тех же или несколько более высоких дозах или этаперазин до
60-70 мг/сут.
Госпитализация в психиатрические учреждения необходима в тех случаях,
когда галлюцинаторный (галлюцинаторно-бредовый) синдром не обусловлен
