около 0,5 см в месте наибольшего выпячивания абсцесса. После этого к
разрезу подводят наконечник электроотсоса или быстро наклоняют голову
сольного вниз во избежание попадания гноя в гортань и предупреждения ас-
фиксии. Хронические специфические "холодные" заглоточные абсцесс натеч-
ного характера не вскрывают во избежание вторичного инфицирования, а на
фоне противотуберкулезного или антисифилитического лечения производят
повторные пункции с отсасыванием гноя и последующим введением специфи-
ческих лекарственных растворов.
Госпитализация - в оториноларингологическое или хирургическое отделе-
ние для наблюдения и проведения проитвовоспалительной терапии.
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
Головокружение - субъективное ощущение мнимого движения окружающих
предметов или собственного тела в пространстве. Различают два вида голо-
вокружений - системное и несистемное. Для системного головокружения ти-
пично ощущение вращения больного или окружающих его предметов в прост-
ранстве.
Системное головокружение, как правило, возникает при поражении вести-
булярных аппаратов, расположенных в лабиринте, собственно вестибулярного
нерва и ядер нерва в продолговатом мозге. Генез поражения разнообразен -
травма, воспаление, ишемия, отек. Поражение со - провождается возбужде-
нием вегетативной нервной системы, тошнотой, рвотой, повышенной потли-
востью, изменением пульса, колебаниями АД, вплоть до развития коллапса.
Приступы системного головокружения мо1ут длиться от нескольких минут
до нескольких часов. Во время приступа нередко отмечаются нистагм, рво-
та, снижение слуха (болезнь Меньера). При поражении вестибулярных ядер,
мозжечка и других центральных образований головокружению сопутствуют
дисплопия, парезы глазодвигательных мышц, дисфагия.
Нистагм носит постоянный характер, он может быть горизонтальным и
вертикальным.
Головокружение и рвота могут возникать при объемных процессах, лока-
лизующихся в области задней черепной ямки. При этом они обычно сочетают-
ся с приступами сильной головной боли, ухудшением зрения, атаксией и
другими неврологическими симптомами.
Несистемное головокружение проявляется целым рядом неприятных ощуще-
ний в виде оглушения, неуверенности при стоянии или сидении, ощущения
пошатывания, колебания тела. Это может быть проявлением недостаточности
кровообращения в вертебробазилярной системе, однако чаще несистемные го-
ловокружения носят психогенный характер.
Неотложная помощь. Постельный режим. Торекан (тиэтилперазин - 6,5 мг)
внутримышечно 1 мл или внутрь по 1 драже 3 раза в день. Нейролептики:
аминазин по 1 мл 2,5% раствора внутримышечно, трифтазин по 1 мл 0,2%
раствора внутримышечно, этаперазин по 0,01 г внутрь, галоперидол по 1 мл
0,5% раствора внутримышечно. Показаны реглан - 2 мл внутримышечно, се-
дуксен - 2 мл 0,5% раствора внутримышечно; эти же препараты можно назна-
чить внутрь. Кроме того, назначают внутрь и парентерально папаверин,
но-шпа, компламин, кавинтон, димедрол, супрастин, пипольфен, дедалон,
аэрон, стугерон.
Госпитализации подлежат больные с воспалительными и опухолевыми забо-
леваниями мозга.
ДЕКОМПРЕССИОННАЯ БОЛЕЗНЬ
Декомпрессионная болезнь возникает вследствие образования в крони пу-
зырьков газа из-за резкого перехода от повышенного барометрического дав-
ления к нормальному (быстрый выход из кессона, всплытие из глубины на
поверхность, взрывная декомпрессия в барокамере) или из-за резкого сни-
жения окружающего давления (разгерметизация кабины самолета на высоте
более 7000 м). В основе патогенеза лежит множественная эмболия сосудов
пузырьками газа (в основном азота), пузырьки могут образовываться и в
тканях, нарушая функцию клеток и вызывая их деструкцию. Нарушаются не
олько проходимость мелких сосудов, но и реологические свойства крови за
счет образования на поверхности пузырьков тромботических масс (аэротром-
боз).
В зависимости от количества, объема и локализации газовых эмболов
различают три формы острой декомпрессионной болезни: легкую, среднюю и
тяжелую. При массивной газовой эмболии сосудов головного мозга и легких
может сразу наступить смерть.
Симптомы. Легкая форма развивается через 4-12ч после декомпрессии,
реже позднее. Больные жалуются на слабость, чувство усталости, кожный
зуд, боль в мышцах, костях и суставах (чаще в нижних конечностях) по хо-
ду нервных стволов. Кожные покровы бледны или гиперемированы, иногда
покрыты сыпью. Может развиваться мраморность кожи конечностей и живота
(эмболия кожных вен). При рентгенологическом исследовании могут обнару-
живаться пузырьки газа в полости суставов и по ходу сухожилий. Легкая
форма заболевания может через несколько часов перейти в тяжелую, иногда
с внезапным ухудшением состояния пострадавшего.
Средней тяжести форма развивается через 11 /2-21 /2 и после декомп-
рессии. Появляется и быстро нарастает сильная боль в мышцах, костях и
суставах. Больные становятся беспокойными, жалуются на резкую усталость,
головокружение, шум в ушах, тошноту. Кожные покровы бледные, покрыты по-
том. Развиваются рвота, понос, нарушения зрения от диплопии и снижения
остроты зрения до стойкой слепоты в результате атрофии зрительного нерва
и развития катаракты.
Тяжелая форма развивается быстро, иногда сразу после декомпрессии.
Возникают параличи и парезы конечностей (чаще нижних), нарушения болевой
и тактильной чувствительности, афазия, иногда резкое возбуждение с пос-
ледующей потерей сознания. Резкая одышка, загрудинные боли. Выраженный
цианоз кожных покровов. На ЭКГ могут быть признаки диффузных или очаго-
вых изменений миокарда. Артериальное давление критически снижается,
стойкий коллапс.
Неотложная помощь. Наиболее радикальный метод - срочная рекомпрессия
в барокамере. Гипербаротерапия эффективна даже при относительно позднем
ее применении, но показаниями к ней являются даже начальные симптомы
легкой формы болезни. Следует использовать то избыточное давление, при
котором работал пострадавший, а при массивной аэроэмболии и более высо-
кое. Длительность экспозиции максимального давления должна быть 1 - 2 и
в зависимости от тяжести состояния больного. Декомпрессию следует прово-
дить очень медленно, не быстрее чем 0,1 атм за 10 мин. Если после прове-
дения сеанса гипербаротерапии состояние вновь ухудшается, показано пов-
торное помещение больного в барокамеру на более длительный срок и с еще
более медленной декомпрессией.
При явлениях выраженной дыхательной недостаточности (резкий цианоз,
одышка более 40 дыханий в 1 мин) показана интубация трахеи и проведение
искусственной вентиляции легких уже на догоспитальном этапе. Искусствен-
ная вентиляция легких должна быть продолжена и в барокамере до появления
признаков значительного улучшения состояния. При сильной боли показано
внутривенное введение 2 мл 50% раствора анальгина, 0,8-1 мл 0,1% раство-
ра атропина, нейролептанальгезия (внутривенное введение 1-2 мл 0,25%
раствора дроперидола и 12 мл 0,005% раствора фентанила в 20 мл 40% глю-
козы).
Госпитализации подлежат все больные с декомпрессионной болезнью, даже
в легкой форме. Больного следует траспортировать на носилках в лечебное
учреждение, располагающее барокамерой, желательно реанимационной, напри-
мер "Енисей".
ДЕПРЕССИЯ
Депрессивные состояния широко распространены и разнообразны по клини-
ческой картине, требуют своевременной диагностики, дифференциации с
целью неотложной терапии при некоторых их вариантах.
Депрессия - состояние пониженного настроения с чувством грусти, по-
давленности, угнетенности, угрюмости. Часто развивается интеллекутальная
и двигательная заторможенность. Выраженность этих расстройств бывает
различной и зависит от нозологической принадлежности и тяжести заболева-
ния.
ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ. Этот вид депрессий наиболее тяжелый. Больные
жалуются, что у них "разрывается сердце", "болит душа", "тоска, как тис-
ками сжимает грудь". Они мало реагируют на окружающее, уединяются, часа-
ми просиживают в однообразной согбенной позе, погрузившись в свои пере-
живания. Их движения медлительны, на лице застывшее скорбное выражение,
взгляд устремлен в одну точку. По своей инициативе больные обычно в бе-
седу не вступают и не обращаются с какими-либо просьбами, часто отказы-
ваются от еды. На вопросы они отвечают после длительных пауз, однослож-
но, тихим голосом, иногда шепотом. Смысл вопроса как бы не сразу доходит
до сознания больного, и подчас вопрос приходится повторять несколько
раз.
Нередко, кроме того, развиваются характерные депрессивные бредовые
идеи виновности, греховности, самообвинения и самоуничтожения (см. Деп-
рессивно-бредовые состояния). Часто развивается "болезненное чувство
бесчувствия", когда больные сами говорят об утрате чувств к близким,
безразличия ко всему окружающему, что вызывает у больных дополнительные
страдания.
В одних случаях депрессия сопровождается нарастающей заторможенностью
вплоть до развития полной обездвиженности - ступора (см.). В других -
чаще в более пожилом возрасте развивается тревожно-депрессивное состоя-
ние или депрессивная ажитация, которые протекают с психомоторным возбуж-
дением: больные мечутся, куда-то стремятся, не могут усидеть на месте.
Такие больные наиболее опасны с точки зрения суицидального риска.
Описанные особенности наиболее тяжелых депрессивных состояний не сов-
сем точно называются эндогенными, поскольку развиваются при так называе-
мых эндогенных психозах - маниакально-депрессивном и шизофрении. В пер-
вом случае депрессивные фазы часто перемежаются с маниакальными, во вто-
ром - чаще сочетаютс с бредом и галлюцинациями (см.). Хотя эндогенные
депрессии нередко провоцируются психическими травмами, в принципе они
могут возникать без отчетливых внешних признаков.
ПСИХОГЕННАЯ (РЕАКТИВНАЯ) ДЕПРЕССИЯ. В отличие от эндогенной депрессии
психогенная всегда возникает после тягостных для больного переживаний,
чаще острых психических травм. Хотя считается, что интенсивность депрес-
сивных расстройств в этих случаях меньше, чем при эндогенных депрессиях,
опасность самоубийства при этих состояниях достаточно велика. Кроме об-
щих для депрессий признаков, для психогенных депрессий типична отчетли-
вая связь возникновения, течения и завершения приступа с психической
"травмой. Поведение и высказывания больных обычно связаны с реальной си-
туацией, часто больной гиперболизирует реально существующие жизненные
трудности. Другая особенность психогенных депрессий заключается в
большой яркости, выразительности, экспрессивности, иногда даже де-
монстративности эмоциональных проявлений. Характерна также выраженность
вегетативных нарушений.
СОМАТОГЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ. Может возникать при соматических болезнях.
Обычно она исчерпывается пониженным настроением, сопровождается затормо-
женностью или тревогой, однако редко достигающей большой выраженности,
как при эндогенных депрессиях. Характерна связь депрессии с выраженной
астенией и течением основного заболевания: при улучшении соматического
состояния редуцируется депрессия.
Диагноз. Состояние пониженного настроения, тоски, часто сопровождаю-
щееся замедленностью мышления и движения, бывает и у здоровых людей в
обыденной жизни, развиваясь вследствие житейских неприятностей, психи-
ческой травмы. И в этих случаях бывают тоскливость, погруженность в свои
горестные переживания, медлительность в движениях и речи, однако в пси-
хиатрической помощи такие люди обычно не нуждаются. В случаях, когда по-
нижение настроения достигает большой степени и не проходит, а наоборот,
усиливается с течением времени, подавленность и тоска становятся более
резкими, полностью овладевают сознанием больных - речь идет уже не о фи-
