деления локализации боли соответственно по ходу мочеточника следует про-
изводить пальпацию в определенных точках. Верхние мочеточниковые точки
располагаются на три пальца слева и справа от пупка; средние мочеточни-
ковые точки находятся на месте перекрестка горизонтали, соединяющей обе
передневерхние ости подвздошных костей с вертикальными линиями, проходя-
щими по границе внутренней и средней трети пупартовой связки; нижние мо-
четочниковые точки доступны пальпации при вагинальном или ректальном
исследовании. В случае изменений юкставезикального отдела мочеточника
таким путем можно прощупать болезненный тяж или конкремент.
- Симптомы. Боль в животе, обусловленная заболеваниями мочеточников,
иррадиирует в мочевой пузырь и половые органы; в большинстве случаев им
сопутствует дизурия, которая при заболеваниях мочеточников связана либо
с одновременным поражением мочевого пузыря, либо с рефлекторными воз-
действиями (камень в нижнем отделе мочеточника). Боль по ходу мочеточни-
ка иногда возникает при заболеваниях почек и мочевого пузыря (пузыр-
но-мочеточниковый рефлюкс) и, таким образом, может быть не связана с по-
ражением собственно мочеточника.
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. В значительном большинстве случаев боль
в области мочевого пузыря носит отраженный характер и связана с заболе-
ваниями почек, предстательной железы и уретры, поэтому если причина боли
не может оыть объяснена непосредственным поражением мочевого пузыря, ее
следует искать в возможном заболевании перечисленных органов. Боль в об-
ласти мочевого пузыря может быть постоянной, не зависящей от акта моче-
испускания, или же периодической, возникающей в связи с мочеиспусканием.
В последнем случае, если боль ощущается до начала мочеиспускания, то она
обусловлена наполнением мочевого пузыря и растяжением его стенок. Боль
может появляться во время мочеиспускания или, что бывает наиболее часто,
в конце его.
Симптомы. Боль, не зависящая от акта мочеиспускания, появляется при
езде по плохой дороге, во время физической работы. Боль, возникающая в
области мочевого пузыря при движении, характерна для камней мочевого пу-
зыря и объясняется их перемещением в полости пузыря. Боль при камнях мо-
чевого пузыря у мужчин, особенно у детей, иррадиирует в головку полового
члена. Поэтому если ребенок жалуется на боль в головке полового члена
при отсутствии местных изменений (баланопостит, фимоз), которые могли бы
объяснить эту боль, его необходимо обследовать в стационаре для установ-
ления возможного наличия конкремента в мочевом пузыре. При камнях моче-
вого пузыря в моче обычно обнаруживают эритроциты и лейкоциты. При ост-
рой задержке мочи, которая может осложнить течение аденомы предста-
тельной железы или стриктур уретры либо возникает в связи с застреванием
конкремента в просвете уретры, боль в области мочевого пузыря носит ост-
рый, нестерпимый характер, больной мечется в постели и охотно соглашает-
ся на любые манипуляции, вплоть до операции, лишь бы снять боль. Обычно
больной указывает, что не может помочиться, несмотря на настойчивые по-
зывы. Над лоном определяется растянутый мочевой пузырь. Постоянная боль
в области мочевого пузыря может быть вызвана инфильтрирующим ростом зло-
качественного новообразования. Эта боль резко усиливается при явлениях
распада опухоли со вторичным циститом.
Боль в области мочевого пузыря при мочеиспускании характерна для раз-
личных форм цистита. При диффузном воспалении слизистой оболочки мочево-
го пузыря боль возникает по мере накопления в нем мочи. Она усиливается
в конце мочеиспускания и сразу же после него, а затем стихает до нового
наполнения пузыря и появления нового позыра к мочеиспусканию. При тяже-
лых формах цистита это происходит чбрез короткие промежутки времени и
боль принимает почти постоянный характер. В случаях шеечного цистита,
когда воспалительный процесс ограничивается в основном областью выхода
из мочевого пузыря, боль возникает в конце мочеиспускания и длится неко-
торое время после его окончания. Это объясняется судорожными сокращения-
ми сфинктера мочевого пузыря, которые продолжаются и после выведения
последней порции мочи из мочевого пузыря и травмируют воспаленную сли-
зистую оболочку. Для цистита характерна триада симптомов: учащенное мо-
чеиспускание, болезненность его, наличие гноя в моче.
Боль, связанная с мочеиспусканием, встречается и при цисталгии.
Субъективная симптоматика последней воспроизводит в значительной мере
субъективную симптоматику цистита, но воспалительные изменения слизистой
оболочки мочевого пузыря либо полностью отсутствуют, либо ничтожны, от-
сутствует и пиурия. Тем не менее при цисталгии боль может быть весьма
интенсивной. Диагноз цисталгии ставят на основании жалоб, типичных для
цистита, при отсутствии пиурии и характерных для цистита изменений сли-
зистой ооолочки мочевого пузыря, выявляется при цистоскопии.
Часто острая боль в области мочевого пузыря, сопровождающаяся наруше-
ниями мочеиспускания, возникает при патологических процессах в женских
половых органах. Это имеет место при аднекситах, пара - и периметритах,
причем нередко обнаруживаются воспалительные изменения слизистой оболоч-
ки мочевого пузыря, вызванные распространением инфекции из органов женс-
кой половой сферы.
Неотложная помощь. При почечной колике: тепло, ванна, обезболивающие
средства (1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 1% раствора папаверина, 1 мл
0,1% раствора атропина подкожно, но-шпа - 0,04 г 4 раза в день внутрь),
антиоиотики (пенициллин по 300000 ЕД 6 раз в день внутримышечно, стреп-
томицин по 250000 ЕД 2 раза в день внутримышечно, фурадонин по 0,1 г 3-4
раза в день, этазол по 0,5 г 4 раза в день внутрь). Блокада семенного
канатика или круглой связки по Лорину-Эпштейну (см. Врачебная техника).
При циститах и камнях мочевого пузыря назначают антибактериальную те-
рапию: фурадонин по 0,1 г 3 раза в день, 5-НОК по 0,1 г 4 раза в день,
левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, этазол по 0,5 г 4 раза в день, мети-
леновый синий по 0,1 г 3 раза в день внутрь; спазмолитические средства:
2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,1°о раствора атропина подкожно; теп-
ло на низ живота.
Госпитализация. Обязательной госпитализации подлежат больные с неку-
пирующейся почечной коликой, острой задержкой мочи и геморрагическим
циститом. В остальных случаях больные должны быть направлены к урологу.
Боль в животе при эндокринных заболеваниях
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ обусловлен резким повышением уровня кальция
в крови (нормальный уровень 2,1-2,6 ммоль/л). Гиперкальциемия возникает
при гиперпаратиреозе, миеломной болезни и при метастазах злокачественных
опухолей в кости (саркома, лимфома, рак молочной железы). Непостоянно
гиперкальциемия встречается при тиреотоксикозе, передозировке витамина
D, приеме препаратов лития, тиазидовых диуретиков, саркоидозе, дли-
тельной иммобилизации, острой почечной недостаточности. Редко гипер-
кальциемия возникает при надпочечниковой недостаточности, птотиреозе,
гипофосфатемии, щелочномолочном синдроме (синдром Бернетта), семейной
гипокальциурической гиперкальциемии. Ведущие признаки гиперкальциемичес-
кого криза определяются нарушением функции тех органов, в которых про-
цессы кальциноза выражены в наибольшей степени, например острая сердеч-
ная недостаточность или острая почечная недостаточность развиваются
вследствие массивного насыщения кальцием миокарда и почек. Для гипер-
кальциемии характерны следующие симптомы: общая слабость, полидиписия,
уменьшение массы тела, снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры, приз-
наки нарушения функции центральной нервной системы (снижение способности
концентрировать внимание, снижение памяти, сонливость, апатия, головная
боль), костно-мышечной системы (оссалгия, миалгия, артралгия) и почек
(гематурия, полиурия).
Симптомы. Для гиперкальциемического криза характерно быстрое развитие
болей в эпигастральной области (ведущий признак), рвота, жажда, олигу-
рия, высокая температура. Развиваются психоневрологические нарушения в
виде спутанности сознания, которая может переходить в ступор или психо-
моторное возбуждение. Дальнейшее повышение уровня кальция - опасное сос-
тояние, при котором наступает глубокое подавление функции ЦНС, угнетение
дыхательного и сосудодвигательного центров.
Диагноз гиперкальциемического криза базируется на данных клинической
картины, а также экстренного определения в условиях стационара уровней
кальция и фосфора в сыворотке крови.
Неотложная помощь. Необходимо начать внутривенное введение 0,9% раст-
вора натрия хлорида со скоростью 10-15 мл в 1 мин; увеличению экскреции
кальция с мочой способствует форсированный диурез - одновременное приме-
нение петлевых диуретиков (100 мг фуросемида или 50 мг этакриновой кис-
лоты). Тиазидовые диуретики противопоказаны, так как они уменьшают по-
чечный клиренс кальция. Объем внутривенной инфузии изотонического раст-
вора натрия хлорида может при этом достигать 3 л в первые 2-3 ч, а в те-
чение суток - 8-9 л при сохранной функции почек. Рекомендуется повторный
прием диуретиков в указанных выше дозах. Такой режим позволяет вывести
из организма 500-1000 мг кальция в течение суток, что приводит к сниже-
нию уровня кальция в сыворотке крови за этот период на 0,5-1,5 ммоль/л
(26 мг%). Необходим постоянный контроль за уровнем не только кальция, но
и магния, натрия и калия в сыворотке крови. После того как уровень
кальция окажется ниже 3,24 ммоль/л (13 мг%), больному рекомендуется при-
ем таблеток фуросемида (40-160 мг/сут) или этакриновой кислоты (50-200
мг/сут), таблетки поваренной соли (400-600 мэкв/сут) и прием не менее 3
л жидкости в сутки. При снижении уровней калия и магния в сыворотке кро-
ви ниже нормальных значений требуется их коррекция. Внутривенная инфузия
фосфатов (250-750 мг каждые 6 ч, суточная доза 3-4 г) по эффективности
уступает методу форсированного диуреза, однако довольно широко использу-
ется для борьбы с гиперкальциемией. Необходимо помнить о возможности
развития гипотонии и острой почечной недостаточности, поэтому инфузию
фосфатов необходимо проводить под контролем содержания фосфора в сыво-
ротке крови. В тяжелых случаях рекомендуется проведение перитонеального
диализа и гемодиализа. В дальнейшем может проводиться лечение индомета-
цином, ацетилсалициловой кислотой, глюкокортикостероидами.
Госпитализация в эндокринологическое или терапевтическое отдеется при
резком снижении или полном выключении функции коры надпочечников. Выде-
ляют первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность. Первичная
недостаточность развивается при следующих заболеваниях: аутоиммунном по-
ражении коры надпочечников, инфекции (туберкулез, гистоплазмоз), крово-
излиянии в надпочечники, новообразовании надпочечников, гемохроматозе, И
также после адреналэктомии. Существует редкая форма острой надпочечнико-
вой недостаточности - синдром Уотерхауса-Фридериксена, являющийся
следствием интранатального кровоизлияния в надпочечники плода во время
тяжелых и осложненных родов. Кровоизлияния в надпочечники наблюдаются
при менингококковой и другой тяжелой инфекции как у детей, так и у
взрослых, а также при тромбозе сосудов надпочечников и как осложнение
лечения антикоагулянтами. Поражения гипоталамуса и гипофиза, вызывая на-
рушение секреции АКТГ, являются причиной вторичной надпочечниковой не-
достаточности, для которой характерно уменьшение секреции андрогенов и
кортизола при нормальной секреции альдостерона. Вторичная надпочечнико-
вая недостаточность развивается при следующих заболеваниях гипотала-
мо-гипофизарной системы: опухоли, гранулематозном процессе, а также яв-
ляется следствием гипофизэктомии и инфекции. Лечение глюкокортикостерои-
