этом периоде. Лейкоцитоз прогрессивно нарастает. В этой стадии иногда
наибольшая болезненность при пальпации отмечается в правой подвздошной
области, что может приводить к ошибочному диагнозу острого аппендицита.
При рентгенологическом исследовании брюшной полости может определяться
наличие воздушной прослойки в виде серпа под куполом диафрагмы.
Стадия III развивается через 10-12 и и соответствует выраженной кли-
нической картине диффузного перитонита. В этой стадии установить перво-
начальную причину заболевания сложно. Решающую роль при этом играет тща-
тельно собранный анамнез.
Прикрытая прободная язва. Особенность течения заключается в том, что
после возникновения характерной клинической картины прободения в течение
ближайшего времени симптомы почти полностью исчезают. Перденяя брюшная
стенка бывает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной облас-
ти справа или правой подвздошной области, в остальных отделах она мяг-
кая, безболезненная. Симптомы роздрахения брюшины могут быть не выраже-
ны. В дальнейшем даже при прикрытой прободной язве может развиться кар-
тина перитонита.
Перфорация язвы в сальниковую сумку вначале протекает как обычное
прободение, но в последующем вместо диффузного перитонита может раз-
виться (при заращении отверстия Виислоу) гнойник, располагающийся позади
желудка.
Перфорация гастродуоденальной язвы у стариков чаще протекает типично,
но в ряде случаев заболевание начинается не внезапно, а все симптомы,
включая, мышечное напряжение, могут быть нечеткими" иногда локализация
боли не соответствует расположению пораженного органа.
Перфорация гастродуоденальной язвы у детей также возможна. Клиничес-
кая картина перфорации соответствует картине диффузного прободного пери-
тонита с внезапным началом заболевания. Спасти жизнь ребенку может
только очень ранняя операция.
Дифференциальный диагноз. Прободную язву приходится дифференцировать
от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой
кишечной непроходимости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной колики,
свинцовой колики. Симулировать прободную язву желудка может также ряд
внебрюшных заболеваний: нижнедолевая пневмония, базальный плеврит, ин-
фаркт задней стенки левого желудочка сердца, табетические кризы.
Неотложная помощь и госпитализация. Как при несомненно установленном
диагнозе, так и при подозрении на прободную язву (в том числе прикрытую)
желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренной госпи-
тализации в хирургическое отделение. Транспортировка - на носилках. В
догоспитальный период при тяжелом состоянии больного производят инъекции
сердечно-сосудистых средств, дают кислород. Категорически пропоошжазаио
педевие наркотиков.
Наличие диагяостированиой прободаой гастродуоденальной язвы в свобод-
ную брюшную полость мивется абсаяютным показанием к срочной операции.
При прикрытом прободении лечебная тактика может быть различной. По исте-
чении 2 сут с момента прикрытия прободения при удовлетворительном общем
состоянии бояыюго и исчезновении всех местных явлений можно рассчитывать
на надежное отграничение и окончательное прикрытие места прободения.
Консервативное лечение приходится проводить и в тех крайне редких случа-
ях, когда больной категорически отказывается от операции. Это лечение
основано на постоянной аспирации желудочного содержимого через трансна-
зально проведенный зонд и одновременно назначении больших доз антибиоти-
ков.
ПРОБОДНЫЕ ЯЗВЫ КИШЕЧНИКА. Прободение брюшнотифозной язвы кишечника -
осложнение брюшного тифа, развивается чаще на 2-4-й недеде болезни и
наблюдается у 2-3°/в больных брюшным тифом в период развития язвен-
но-векротического процесса в кишечнике. Перфорация обычно локализуется в
терминальном отделе подвздошной кишки, реже в более высоких отделах или
в слепой кишке. Прободные отверстия могут быть единичными (чаще) или
множественными.
Симптомы. Прободению брюшнотифозных язв могут предшествовать метео-
ризм, профузный понос и кишечное кровотечение. Перфорация сопровождается
резкой болью в животе и приводит к развитию симптомов перитонита. Однако
если прободение происходит на фоне тяжелой интоксикации, связанной с ти-
фом, признаки перитонита могут быть стертыми. Подозревать перфорацию по-
амляют резкое ухудшение состояния больною, умеренное напряжение мышц жи-
вота и небольшая болезненность при пальпации.
Неотложная помощь и госпитализация. Показана срочная госпитализация
(или перевод) в хирургическое оеделение. Необходима экстренная охкрация.
Прободение тодстокишечной язвы при иеспецифическом язвенном колите.
Неспецифический язвенный колит характеризуется распространенным изъязв-
лением слизистой оболочки толстой кишки, диареей с примесью крови и сли-
зи, интоксикацией. Часто развивается вторичная гипохромная анемия. Тече-
ние заболевания может быть молниеносным, острым, подострим и хроническим
(непрерывным или рецидивирующим). Как прободение толстопопечной язм, так
и развитие токсической дидатации толстой кишки чаще возникает у больных
с тяжелой формой заболевания в остром периоде иди же в момент обострения
хронического рещедивирующего неспецифичесвого язаеиного кодита.
Симптомы. При перфорации язш (иди вескадьких язв) развивается картина
перитонита, которую легко просмотреть у истощенных больных с тяжелой ин-
токсикацией. Токсическая дидатация толстой кишки проявляется сильной
болью в животе, вздутием живота (часто асимметричным) и симптомами пери-
тонита.
Неотложная помощь и госпитализация. Как и в случае перфорации язв при
колите, так и в случае развития экстренной дилатации толстой кишки
больного может спасти только экстренная операция, поэтому больные с ука-
занными осложнениями подлежат срочной госпитализации в хирургическое от-
деление. Операции по поводу перфорации язв при неспецифическом колите
заключаются в проведении кояэктомии. Ни в коем случае нельзя охроничи-
ваться ушиванием язв (!).
ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА. Печеночная колика - наиболее типичный симптом жел-
фюкамеююй болезни (реже дакхинезии желчных путей). Колику чаще всего
вызьпают камни, препятствующие свободному оттоку желчи, острое растяже-
ние пузыря или желчных путей выше препятствия. Провоцирующими факторами
в возникновении приступа являются отрицательные эмоции, обильная еда,
употребление в пищу жиров, пряностей, острых приправ, спиртных напитков,
физическая нагрузка, езда по плохой дороге, а также работа в наклонном
положении. Иногда предвестниками приступа бывают тошнота, чувство тяжес-
ти в правом подреберье или в подложечной области, часто эти предвестники
указывают на воспалительный характер заболевания. У женщин колики неред-
ко совпадают с менструациями или наступают после родов.
Симптомы. Резкая боль, как правило, возникает внезапно, часто в ноч-
ные часы, локализуется в правом подреберье (иногда в подложечной облас-
ти), нередко иррадиирует в правое плечо и лопатку, шею, иногда распрост-
раняется из правого подреберья на весь живот. Реже боль иррадиирует вле-
во, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Боль (очень интен-
сивная) может быть постоянной и схваткообразной. Приступ печеночной ко-
лики может сопровождаться многократной рвотой, не приносящей облегчения.
Продолжительность болевого приступа от нескольких минут до нескольких
часов, у некоторых больных до 2 сут. Обычно больной возбужден, стонет,
бледен, покрыт потом, пытается найти удобное положение. Иногда приступ
протекает менее остро. Во время болевого приступа живот вздут, брюшная
стенка напряжена, больной щадит живот при дыхании. Пальпация правого
подреберья резко болезненна, мышечная защита затрудняет ее. По стихании
боли удается прощупать увеличенную болезненную печень, а иноща растяну-
тый желчный пузырь.
Из дополнительных симптомов отмечают гиперестезию кожи в правом под-
реберье, френикус-симптом (болезненность при надавливании в области но-
жек правой грудиноключично-сосцевидной мышцы), симптом Ортнера (резкая
боль при поколачивании по правой реберной дуге).
Часто печеночная колика сопровождается быстрым и значительным
подъемом температуры, лихорадка длится недолго. Лейкоцитоз при колике
незначителен.
Диагноз. Характерным для неосложненной почечной колики считается
быстрое обратное развитие всех болезненных проявлений после стихания бо-
левого приступа. Печеночная колика может оказаться началом развития ост-
рого холецистита.
Неотложная помощь. Если нет сомнения в правильности диагноза, назна-
чают спазмолитики и обезболивающие средства (0,5-1 мл 0,1% раствора ат-
ропина, 1-2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина,
1-2 мл 1% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона).
Госпитализация. При некупирующейся печеночной колике - госпитализация
в хирургический стационар.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Острое воспаление желчного пузыря. Женщины страда-
ют чаще мужчин в 3-4 раза. Наиболее часто встречается у избыточно полных
лиц, однако холецистит не является исключительной редкостью и у астени-
ков.
Симптомы. Наиболее часто начало заболевания аналогично печеночной ко-
лике (см. выше), но с присоединением симптомов воспаления (резкое повы-
шение температуры до 39-40° С, нередко с ознобом, интоксикация, нейтро-
фильный лейкоцитоз). Обычно рано появляются ограничение подвижности
брюшной стенки при дыхании, вначале местная, а затем разлитая мышечная
защита. Она часто распространяется на всю правую половину живота. При
пальпации выявляется широкая зона резкой оолезненности в правом подре-
берье. При вовлечении в процесс париентальной брюшины определяется симп-
том Щеткина-Блюмберга. Иногда, как только процесс начинает стихать и
уменьшается напряжение мышц, удается прощупать болезненный напряженный
пузырь или окружающий его инфильтрат. У больных можно выявить все мест-
ные симптомы холециститу: легкое прижатие ладонью области правого подре-
берья вызывает резкое усиление болей во время глубокого вдоха, резко бо-
лезненно легкое поколачивание по краю нижних ребер, положительный френи-
кус-симптом. Распространение воспалительного процесса на печень, присое-
динение холангита, а также обтурация общего желчного протока камнем или
гноем и слизью обусловливают появление иктеричности, а иногда и резко
выраженной желтухи. Нередко острый холецистит сопровождается поражением
поджелудочной железы и присоединением симптомов панкреатита (холецисто-
панкреатит).
Прободение желчного пузыря проявляется внезапной резкой болью в эпи-
гастральной области, чаще справа. Перитонит может развиться и вследствие
просачивания инфицированной желчи через перерастянутые пузырную стенку и
фиброзную ооолочку печени (глиссонову капсулу) без нарушения целостности
желчного пузыря (выпотной желчный перитонит).
Диагноз. Острый холецистит нередко приходится дифференцировать от та-
ких заболеваний, как острый аппендицит, острый панкреатит, поддиафраг-
мальный абсцесс, почечнокаменная болезнь, язвенная болезнь и др. Острый
холецистит и печеночная колика способны вызвать рефлекторную стенокар-
дию. Трудности при дифференцировании острого холецистита от острого ап-
пендицита встречаются при высоком расположении червеобразного отростка,
когда он касается желчного пузыря, либо при опущении печени, а также при
избыточной подвижности желчного пузыря. При аппендиците напряжение мышц
бывает более выражено в правой подвздошной области, при холецистите - в
правом подреберье. Для холецистита типична иррадиация боли в правую ло-
патку и плечо. У стариков даже деструктивный холецистит может протекать
со слабо выраженными признаками раздражения брюшины.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные острым холециститом под-
лежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Лечение имеет
