дистых стенок происходит массивное выпадение фибрина, способствующее
возникновению спаек с кишечником и сальником с ограничением воспаления в
области малого таза. При нагноении воспалительной) экссудата гной
вследствие тяжести спускается в прямокишечно-маточное пространство (абс-
цесс позадиматочный).
В начальной стадии заболевание напоминает клинику разлитого перитони-
та (см.). Однако при пельвиоперитоните местные симптомы обычно преобла-
дают над общими. Характерны сильная боль внизу живота, высокая темпера-
тура, озноб, учащение пульса. Общее состояние тяжелое. Живот вздут в
верхних отделах и напряжен в нижних, здесь же определяется положительный
симптом Щеткина. Перистальтика кишечника ослаблена, язык суховат, могут
быть тошнота и даже рвота, отмечается усиление боли при мочеиспускании и
дефекации. Типичны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
увеличение СОЭ. При перкуссии и пальпации живота можно определить верх-
нюю границу воспалительного образования, располагающегося в малом тазу.
При влагалищном исследовании отмечается резкая болезненность при пальпа-
ции матки и придатков, контуры которых затушеваны вследствие экссудации
и выраженной мышечной защиты. Отмечается выбухание и резкая болезнен-
ность заднего свода влагалища.
Дифференциальную диагностику пельвиоперитонита необходимо проводить с
разлитым перитонитом (в начале заболевания), нарушенной трубной беремен-
ностью, перекрутом ножки кисты яичника, острым аппендицитом. Различия
между диффузным и тазовым перитонитом основываются на оценке выраженнос-
ти процессов интоксикации и на динамике самого патологического процесса.
При разлитом перитоните явления интоксикации бывают более выраженными
(тахикардия, рвота, резкая боль в животе и др.). Перистальтика снижена
во всех областях живота, а не только в, его нижних отделах, как это име-
ет место при тазовом перитоните. Это же относится и к перитонеальным
симптомам. При тазовом перитоните сравнительно быстро наблюдается тен-
денция к ограничению воспалительного процесса, в то время как при диф-
фузном перитоните процесс продолжает оставаться распространенным. При
нарушенной внематочной беременности с образованием позадиматочной гема-
томы в анамнезе имеются указания на задержку менструаций и другие приз-
наки беременности. Типичны указания на обморочные состояния, боль ирра-
диирующую в прямую кишку, появление темных кровянистых выделений из вла-
галища. При пункции заднего свода влагалища получают характерную темную
кровь, а не серозный или гнойный экссудат, как при пельвиоперитоните.
Диагностика перекрута ножки кисты яичника облегчается указаниями в анам-
незе на наличие этого образования при предыдущих гинекологических осмот-
рах. При влагалищном исследовании сбоку и кзади от матки находят образо-
вание типичной округлой формы" тугоаластической консистенции, болезнен-
ное при пальпации и смещеиии. Диагноз острого аппендицита основывается
на наличии характерной боли с начальной локализацией в эпигастральной
области или в области пупка. Выраженные характерные аппендикулярные
симптомы отсутствуют при пельвиоперигоните.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные с пельвиоперитонитом
должны быть экстренно госпитализированы в гинекологический иди хирурги-
ческий стационар. До госпитализации введение обезболивающих средств про-
тивопоказано из-за опасности изменения клинической картины заболевания.
Допустимо лишь применение льда на низ живота (по 20-30 мин со сменой че-
рез 30-40 мин). В стационаре для уточнения диагноза можно произвести
пункцию заднего свода влагалища. Полученный экссудат направляют на бак-
териологическое исследование и определите чувствительности микробной
флоры к антибиотиам. При наличии в пунктате гноя прибегают к кольпотомии
с введением резинового дренажа. Терапия пельвиоперитонита комплексная:
антибиотики, сульфаниламиды, инфузионная терапия (растворы глюкозы, рео-
полиглюкин, гемодез и др.) денсенсибилизирующие" обезболивающие
средства.
БОЛЕЗНЕННЫЕ МЕНСТРУАЦИИ (АЛЬГОДИСМЕНОРИЯ) могут быть обусловлены
функциональными (заболевания нервной системы с повышением порога болевой
чувствительности, нарушения нормальных соотношений между эстрогенами и
гестагенами и др.) и органическими причинами (инфантилизм половых орга-
нов, эндометриоз, неправильное положение матки, аномалии развития поло-
вых органов и др.).
Симптомы. Обычно за 1 - 2 дня до начала менструации у женщины возни-
кает резкая боль внизу живота и в области крестца. Боль часто сопровож-
дает все менструальное кровотечение и исчезает с его окончанием. Боль
сочетается с вегетативными реакциями: головокружением, тошнотой, рвотой,
повышенной раздражительностью. При функциональной альгодисменорее изме-
нений половых органов не выявляется, при альгодисменорее органического
характера гинекологическое обследование обнаруживает их патологические
изменения, присущие тому или иному заболеванию.
Неотложная помощь. Постельный режим и освобождение от работы. Назна-
чают болеутоляющие препараты (анальгин по 0,5 г, баралгин по 1 таблетке
3-4 раза в день и др.), спазмолитические препараты (но-шпа по 0,04-0,08
г 2-3 раза в день, экстракт белладонны в свечах по 0,02 г), транквилиза-
торы (андаксин по 0,2 г, триоксазин по 0,3 гидр.).
ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТЫ ЯИЧНИКА. Клиническая картина зависит от скорости
развития и степени перекрута. При постепенном перекрутс, когда ножка пе-
рекручивается на 90-180°, происходит нарушение кровообращения в основном
по венам, которые легко сдавливаются, при этом кровь продолжает посту-
пать по артерии. В результате этого киста (опухоль) значительно увеличи-
вается, на ее поверхности выпадает фибрин, который способствует образо-
ванию спаек с кишечником и сальником. Это приводит к потере подвижности
кисты (опухали). При перекруте ножки на 360° прекращается поступление
крови и по артериям, вследствие чего в кисте (опухоли) развиваются ише-
мические и некротические процессы, в при инфицировании может развиться
перитонит.
Симптомы. Заболевание начинается с появления острой боли внизу живо-
та, выраженной преимущественно на стороне поражения. Боль сопровождается
тошнотой, нередко рвотой. Повышается температура, учащается пульс, живот
становится напряженным и болезненным при пальпации. В нижних отделах жи-
вота отмечается положительный симптом Щеткина. В крови нарастает лейко-
цитоз, увеличастся СОЭ. При влагалищном исследовании сбоку и чаще всего
кзади от матки находят овоцдной формы образование, ту гоэласти ческой
консистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и
перемещении.
Неотложная помощь и госпитализация. Перекрут ножки кисты (опухоли)
яичника является показанием к срочной госпитализации больной в гинеколо-
гический или хирургический стационар. Лечение операционно.
НЕКРОЗ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА. Некротическим изменениям могут подвергаться
узлы миомы матки различной локализации: субсерозные, интрамуральные и
субмукозные. Субсерозные узлы подвергаются некрозу чаще всего при перек-
руте ножки опухоли. Интрамуральные узлы нередко подвергаются дистрофи-
ческим изменениям и некрозу при резко выраженных сокращениях миометрия
(сокращения матки в послеродовом периоде, после применения окситоцина и
других препаратов, вызывающих сокращение мускулатуры матки). Некротичес-
ки измененный узел миомы часто подвергается вторичному инфицированию,
что угрожает развитием перитонита. Субмукозные узлы подвергаются вторич-
ным изменениям в основном при их рождении.
Симптомы, Ведущим признаком является боль" возникающая внезапно в
нижних отделах живота. Она может быть резкой (при перекруте ножки субсе-
розного узла) или тупой (при некрозе интерситциального или субмукозного
узла). Рождение субмукозной миомы, кроме того, сопровождается типичной
схваткообразной болью внизу живота. Некроз узла миомы, помимо боли, соп-
ровождается повышением температуры тела, ухудшением общего состояния
больной, возможен озноб. При влагалищном исследовании находят сглаженную
шейку матки и нижний полюс рождающегося субмукозного узла или локальную
болезненность в области расположения одного из межмышечных узлов. При
перекруте ножки субсерозного узла клиническая картина практически не от-
личается от симптомов перекрута ножки кисты яичника, но консистенция уз-
ла миомы более плотная, чем кисты яичника.
Неотложная помощь и госпитализация. Больных необходимо срочно госпи-
тализировать в гинекологический стационар, где после обследования решают
вопрос об оперативном или консервативном лечении.
ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. Острый болевой синдром при бе-
ременности поздних сроков наиболее часто обусловлен угрожающим разрывом
матки или преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
При угрозе разрыва матки во время родов сильная боль в животе чаще всего
возникает при клинически узком тазе (несоответствие между размерами го-
ловки плода и тазом матери), родах при поперечном положении плода. Менее
выраженный болевой синдром наблюдается при угрожающем разрыве матки по
рубцу после операции кесарева сечения или в результате дистрофических
процессов в миометрии, ооусловленных воспалительными заболеваниями.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты сопутствует
тяжелым формам позднего токсикоза (нефропатия, преэклампсия, эклампсия),
гипертонической болезни, гломерулонефриту.
Симптомы. При угрозе разрыва матки во время родов роженица жалуется
на сильные схваткообразные боли в животе, которые не исчезают в паузах
между истинными схватками. Матка напряжена и болезненна при пальпации.
Отмечаются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента и высокое
стояние коитракционного кольца (граница между нижним сегментом матки и
ее телом). Круглые маточные связки напряжены, болезненны и отчетливо
пальпируются через переднюю брюшную стенку. Мочеиспускание задержано.
При влагалищном исследовании отмечается прижатие и отек шейки матки (при
головном предлежании плода). Из половых путей появляются кровянистые вы-
деления (начавшийся разрыв матки). При совершившемся разрыве матки бур-
ная родовая деятельность прекращается, при этом женщина ощущает сильную
боль в животе. Быстро нарастают явления внутреннего кровотечения и шока.
Плод находится в состоянии тяжелой гипоксии и быстро погибает. При угро-
жающем разрыве матки по рубцу после бывшей операции кесарева сечения бе-
ременная или роженица жалуется на боль в области рубца. Пальпация рубца
на матке вызывает боль.
Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, если
она произошла на значительном протяжении (до 1 /3 плаценты и более), ха-
рактерна острая боль в животе распирающего характера. Матка плотная,
напряженная, не расслабляется. На стороне образования ретроплацентарной
гематомы - асимметрия матки (выбухание) и выраженная локальная болезнен-
ность. Отмечаются признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения
(учащение пульса, снижение артериального давления, появление кровянистых
выделений из влагалища). Сердечные тоны плода быстро перестают выслуши-
ваться.
Неотложная помощь и госпитализация. При подозрении на угрожающий
разрьй" матки или преждевременную отслойку нормально расположенной пла-
центы необходимо расслабить матку. Это достигается дачей эфирно-кисло-
родного наркоза, после чего женщину транспортируют в ближайший родильный
дом для срочного родоразрешения (кесарево сечение).
Боль в животе при заболеваниях мочеточников и мочевого пузыря
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ. При заболевании мочеточников боль по ходу
их, кроме случаев почечной колики (см. Боли в поясничной области), воз-
никает при камнях мочеточников, туберкулезе, эмпиеме культи мочеточника.
Боль при заболевании мочеточника локализуется по его проекции. Для опре-
