питализации в хирургических отделениях. Лечение в домашних условиях,
пассивное наблюдение изменяют клинические симптомы и течение заболева-
ния. Улучшение состояния после введения зонда и промывания желудка, при-
менения спазмолитиков, наркотиков, очистительных клизм создает иллюзию
благополучия, что ведет к поздней доставке больных в хирургический ста-
ционар и ухудшает прогноз.
В госпитальных условиях для уточнения диагноза, определения причины,
формы, уровня кишечной непроходимости необходимо всестороннее обследова-
ние больного. Лечение острой механической кишечной непроходимости должно
проводиться параллельно с обследованием больных. Консервативные методы
лечения нередко избавляют от необходимости хирургического вмешательства,
а в тех случаях, когда эффекта не наступает, показана операция. Задача
хирурга во время операции заключается в ликвидации механической непрохо-
димости. Необходимо определить жизнеспособность кишки, а в случае необ-
ходимости произвести резекцию; удалить токсическое содержимое из кишеч-
ника и брюшной полости; провести интенсивную терапию по борьбе с шоком,
интоксикацией, гуморальными нарушениями. Лечение динамической непроходи-
мости в большинстве случаев консервативное. При спастической непроходи-
мости - антиспастическая терапия, паранефральная блокада. При паралити-
ческой непроходимости - ганглиоблокаторы, паранефральная блокада. В не-
которых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству.
ГРЫЖИ УЩЕМЛЕННЫЕ. Внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыже-
вых воротах - опасное осложнение у больных с грыжей.
Грыжи диафрагмальная ущемленная. Ущемление может возникнуть при любом
типе диафрагмальной грыжи, за исключением скользящих грыж пищеводного
отверстия диафрагмы. Ущемленные диафрагмальные грыжи чаще всего возника-
ют после ранее перенесенных торакоабдоминальных ранений, когда во время
хирургической обработки раны грудной клетки в нижних ее отделах ранения
диафрагмы остаются нераспознанными, что и приводит к образованию грыжи.
Реже встречаются параэзофагеальные грыжи, когда может произойти ущемле-
ние желудка, кишечника петель или сальника при сохранении нормального
(поддиафрагмального) расположения кардии. Ущемление может развиться как
на фоне имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи, так и среди полного
здоровья.
Симптомы. Внезапно возникает приступ резчайшей боли в нижней части
соответствующей половины грудной клетки или в верхних отделах живота.
Часто боль иррадиирует в надключичную область. При ущемлении кишечника
развивается картина странгуляционной непроходимости (схваткообразная
боль, рвота и т.д.). Если произошло ущемление эзофагокардиальной облас-
ти, то рвота при наличии мучительных позывов к ней может оказаться не-
возможной из-за сдавления кардиального отдела желудка или терминального
отдела пищевода. При этом отмечается полная дисфагия. При краевом ущем-
лении желудка вначале возникает рвота желудочным содержимым, затем в
рвотных массах появляется примесь желчи, а в дальнейшем - нередко кровь.
К постоянным признакам ущемленной диафрагмальной грыжи, помимо резкой
боли, относится также чувство давления в соответствующей половине груд-
ной клетки, которое выражено тем сильнее, чем больше объем ущемленного
грыжевого содержимого. По мере усиливающегося вздутия ущемленных половых
органов и накопления плеврального выпота нарастает одышка. В случае пер-
форации омертвевшего ущемленного органа в плевральную полость возникает
резкая боль в грудной клетке, развивается коллапс. Через некоторое время
может развиться картина перитонита из-за проникновения инфицированного
содержимого из плевральной полости в брюшную.
Из общих симптомов сразу же после ущемления преобладают признаки шо-
ка: бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давле-
ния. Позже присоединяются симптомы нарастающей интоксикации: гипертер-
мия, сухой язык, еще более учащается пульс. При обследовании грудной
клетки можно обнаружить зону притупления или тимпанита, ослаблении или
отсутствии дыхательных шумов в-этой зоне, иногда усиленные перистальти-
ческие шумы. При больших размерах грыжи определяется смещение сердца в
здоровую сторону. При ущемлении желудка живот вверху слева весьма дли-
тельно сохраняет западение. Пальпация верхнего отдела живота умеренно
болезненна. Симптомы раздражения брюшины длительно отсутствуют.
Диагноз. Когда больному известно о наличии у него диафрагмальной гры-
жи или если обнаруживаются рубцы, свидетельствующие о возможном ранении
диафрагмы, правильный диагноз установить не очень сложно. Наличие в
анамнезе тяжелой травмы, особенно со сдавлением живота, позволяет пред-
положить наличие имевшего место ранее закрытого разрыва диафрагмы. При
отсутствии анамнестических данных о диафрагмальной грыже правильной ди-
агностике помогает тщательное обследование больного. Подтверждает диаг-
ноз рентгенологическое обследование.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные подлежат экстренной гос-
питализации в хирургический стационар. При диагностировании ущемленной
диафрагмальной грыжи единственным методом лечения является неотложная
операция. При жизнеспособности ущемленного органа его погружают в брюш-
ную полость и ушивают дефект в диафрагме. При необратимых изменениях по-
раженный орган резецируют.
Грыжа брюшная ущемленная. Ущемление орюшных грыж обычно наступает
после поднятия тяжести, при сильном кашле, при значительноа напряжении
брюшного пресса. Встречается чаще у мужчин.
Симптомы. Ущемление наружной брюшной грыжи (паховой, бедренной, пу-
почной, послеоперационной, грыж редкой локализации) проявляется тремя
симптомами: 1) острой болью в области грыжи или только в животе; 2) уве-
личением грыжевого выпячивания, его уплотнением и часто болезненностью;
3) невправимостью грыжи. Нередко возникают тошнота и рвота. Клиника
ущемления кишки является классическим примером странгуляционной кишечной
непроходимости (см. Кишечная непроходимость) и сопровождается тяжелой
интоксикацией.
Диагноз ущемленных наружных грыж обычно не представляет затруднений.
Трудности диагностики пристеночного (рихтеровского) ущемления кишки в
грыже связаны с отсутствием в этом случае признаков кишечной непроходи-
мости. В относительно редких случаях за ущемление грыжи принимают пахо-
вый или бедренный лимфаденит, водянку яичка, эпидидимит, фуникулит, пе-
рекрут семенного канатика (при котором увеличивающееся и резко болезнен-
ное яичко поднимается к наружному отверстию пахового канала). При пахо-
вом или бедренном лимфадените обычно удается обнаружить входные ворота
инфекции на стопе или голени. Явления кишечной непроходимости у таких
больных отсутствуют. За ущемление грыжи может быть принято также острое
воспаление аппендикса, находящегося в грыжевом мешке. Ущемление сальни-
ка, жировой привески толстой кишки или предбрюшинной жировой клетчатки,
а также пристеночное ущемление кишки, которые не были своевременно диаг-
ностированы, приводят к развитию воспалительного инфильтрата и флегмоны
в области грыжи.
Ущемление внутренней брюшной грыжи (грыжа, образующаяся в брюшинных
карманах и складках) проявляется признаками острой кишечной непроходи-
мости.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с ущемленными грыжами
и воспалительными инфильтратами в зоне типичных локализаций грыжевых во-
рот должны быть экстренно госпитализированы.
Больные, у которых ущемленная грыжа самостоятельно вправилась или бы-
ла кем-либо вправлена, тоже подлежат госпитализации (особенно лица пожи-
лого и старческого возраста), так как первые признаки перитонита, разви-
вающегося вследствие омертвения вправленной, кишечной петли, могут быть
почти незаметными. Вправление ущемленной грыжи при оказании неотложной
помощи недопустимы. Исключение составляют больные, находящиеся в крайне
тяжелом состоянии из-за сопутствующих заболеваний, если с момента ущем-
ления прошло не более 1-2 ч. В этих случаях, поскольку операция предс-
тавляет для больного значительно больший риск, чем вправление грыжи,
можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную по-
лость. Если это мероприятие оказывается безуспешным, то сольного, нес-
мотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать. Следует помнить, что
ручной способ вправления может привести к мнимому вправлению грыжи в
предбрюшную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом.
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Это тяжелое ослож-
нение острой либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,
которое развивается в результате возникновения в стенке органа сквозного
дефекта, открывающегося, как правило, в свободную брюшную полость или в
забрюшинное пространство. Перфорация язвы чаще встречается у мужчин. На-
ибольшее число прободений гастродуоденальных язв приходится на возраст
20-40 лет, но прободение язвы возможно практически в любом возрасте.
Трудности диагностики чаще возникают при прикрытой перфорации и при пер-
форации в область сальниковой сумки. Маскировать клинические симптомы
может также резкое алкогольное опьянение. Очень трудной диагностика
иногда бывает у ослабленных пациентов и у лиц преклонного возраста. В
большинстве случаев прободение язвы наступает у больных с длительным яз-
венным анамнезом. В 10-15% случаев возникает прободение "немой" язвы,
что более характерно для лиц молодого возраста, а также для стариков.
Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечении кортикос-
тероидами. Прободение может развиваться на фоне язвенного кровотечения,
что отвлекает внимание врача от симптомов перфорации, которые у больного
с острой анемией могут быть не очень яркими. Прободение язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки приводит к постоянному истечению в свободную
брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на орюшной
покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель.
Симптомы. Различают три стадии в течении прободной язвы.
Стадия 1 (первые 6 ч) - стади шока - характеризуется резкой болью в
эпигастральной области, возникшей внезапно по типу "удара кинжалом". В
начале заболевания возможна рвота. Больной неподвижен. Ноги нередко при-
ведены к животу. Выражение лица страдальческое. Бледность кожных покро-
вов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное (глу-
бокий вдох невозможен из-за боли), часто сопровождается стоном. В этой
стадии пульс норнмальной частоты или даже замедлен. АД снижено. Темпера-
тура и перкуссия живота резко болезненны. При ощупывании отмечается нап-
ряжение мышц, причем живот становится твердым, как доска. Симптом Щетки-
на-Блюмберга положительный. При перкуссии часто отмечается уменьшение (с
последующим исчезновением) печеночной тупости за счет пневмоперитонеума
при выходе воздуха из желудка через прободное отверстие, а также притуп-
ление по ходу правого бокового канала и в правой подвздошной области
(затекание желудочного содержимого). При ректальном исследовании отмеча-
ется боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. Лейкоцитоз в
стадии шока не выражен.
Стадия II - стадия мнимого улучшения - наступает через 5-6 и и харак-
теризуется уменьшением боли и напряжения мышц живота, улучшением само-
чувствия больного. Необходимо обращать внимание на симптомы развивающе-
гося перитонита: возможны явления эйфории, тахикардии, повышение темпе-
ратуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота, возможна задержка га-
за и стула за счет пареза кишечника, перкуторно может определяться нали-
чие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих местах живота, перис-
тальтика вялая. Более или менее выраженное напряжение мышц, исчезновение
печеночной тупости и симптом Щеткина-Блюмберга обычно сохраняются и в
