Абсцесс малого таза также чаще всего является осложнением деструктив-
ного аппендицита. Диагностируют абсцесс посредством пальцевого исследо-
вания прямой кишки, на передней стенке которой появляется плотное болез-
ненное нависание иногда с размягчением в центре. У женщин обязательно
влагалищное обследование (лучше ректовагинальное).
Межкишечные абсцессы, как правило, образуются вследствие перенесенно-
го диффузного перитонита. Обычно клинически они проявляются рецидивом
общих симптомов гнойного заболевания после наступившего улучшения.
Пальпаторно при достаточно большом гнойнике можно определить локальное
уплотнение и болезненность в этой зоне. Симптомы раздражения брюшины ча-
ще отсутствуют. Перку торно определяется притупление.
Поддиафрагмальный абсцесс. Наиболее частыми причинами развития его
являются гастродуоденальные язвы, острый аппендицит и заболевания желч-
ных путей. Распространение инфекции в поддиафрагмальное пространство
идет контактным, лимфогенным и гематогенным путем. Чаще возникают пра-
восторонние поддиафрагмальные абсцессы, несколько реже - левосторонние.
Двусторонние абсцессы наблюдаются редко. Клиническая картина поддиафраг-
мального абсцесса складывается из трех симптомокомплексов: 1) симптомы
общего гнойного заболевания; 2) клинические признаки первичного заболе-
вания, явившегося причиной образования гнойника: прободная гастродуоде-
нальная язва (в том числе и прикрытая микроперфорация), острый аппенди-
цит, острый холецистит, ранение грудной клетки и живота и т.п.; 3) мест-
ные симптомы поддиафрагмального абсцесса, которые у ряда больных разви-
ваются постепенно, у других - остро. Это зависит от предшествовавшего
состояния больного, вирулентности инфекции и применения антибиотиков.
При остром развитии клинической картины у больного появляется жгучая или
колющая боль в области десятого-одиннадцатого межреберья с иррадиацией в
переднюю брюшную стенку, спину и подключичную область. При дыхании и
движениях боль усиливается. В постели больной занимает возвышенное поло-
жение на спине, иногда с согнутой шеей и приведенными к животу ногами.
Часто появляется икота (раздражение диафрагмального нерва). Нередко бес-
покоят чувство стеснения в грудной клетке, мучительный сухой кашель, за-
висящий от присоединяющегося рективного плеврита. При осмотре на стороне
поражения отмечается отставание в дыхательных экскурсиях грудной клетки.
Выявляются болезненность при надавливании на нижние ребра со стороны по-
ражения и напряжения мышц в верхней части живота.
При правостороннем надпеченочном поддиафрагмальном абсцессе гнойник
оттесняет печень кверху. Присоединяющийся выпотной реактивный плеврит
проявляется соответствующими симптомами (вначале шум трения плевры, за-
тем перкуторное притупление, отсутствие голосового дрожания с ослаблени-
ем или исчезновением дыхательных шумов и т.д.).
Окончательно диагноз подтверждается при рентгенологическом обследова-
нии и пробной пункции.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные с местным и ограниченным
перитонитом подлежат экстренной госпитализации.
Консервативное лечение показано только при явных признаках ограниче-
ния процесса, когда операция может привести к распространению инфекции
по брюшине.
При образовании гнойника показана операция. Наиболее хорошие ре-
зультаты при ограниченных гнойниках брюшной полости удается получить при
применении аспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Непроходимость кишечника характеризу-
ется нарушением пассажа содержимого кишечника вследствии обтурации его
просвета, сдавления или нарушения функции кишечника. По механизму воз-
никновения выделяют механическую и динамическую (спастическую и парали-
тическую) кишечную непроходимость.
Спастическая непроходимость возникает редко. Причиной стойкого спазма
одного или нескольких участков кишечника может быть аскаридоз (местное
воздействие аскаридотоксина), отравление свинцом, раздражение кишечной
стенки инородным телом, грубой пищей, иногда реакцией очага, в дальней-
шем спазм может смениться парезом и параличом всего кишечника.
Симптомы спастической формы первичной динамической непроходимости ки-
шечника не отличаются от симптомов остро возникшей обтурационной непро-
ходимости. Для спастической формы проходимости характерно бурное разви-
тие симптомов до тех пор, пока гипермоторная реакция, истощаясь, не сме-
няется угнетением моторики, наступающим тем быстрее, чем ярче выражена
спастическая атака.
Паралитическая непроходимость всегда бывает вторичной, обусловленой
воздействием на кишечную иннервацию токсинов или рефлекторными влияния-
ми. Чаще всего ее развитие обусловливают перитонит, ушибы живота, крово-
излияния в брыжейку и забрюшинное пространство. Иногда паралитическую
непроходимость вызывают инфаркт миокарда, а также наркотики и другие
препараты, угнетающие кишечную перистальтику.
Симптомы. Решающим в установлении диагноза является лишь нарастающее
вздутие живота. Явления вторичной функциональной непроходимости обычно
развиваются в течение нескольких дней, хотя бывают случаи, когда они
прогрессируют стремительно и уже на исходе первых суток формируется па-
ралитическая непроходимость кишечника.
Механическая непроходимость может быть странгуляционной (узлообразо-
вание кишечника, заворот кишки, сдавливание кишки и участки брыжейки
извне с местным нарушением кровообращения, различные виды ущемления) и
обтурационной (обтурация кишки инородным телом, пищевыми массами, желч-
ными и каловыми камнями, клубком аскарид; сужение кишки воспалительным
инфильтратом или опухолью извне). Кишечная инвагинация одновременно яв-
ляется обтурационной и странгуляционной непроходимостью. Тромбозы и эм-
болии мезентериальных сосудов также вызывают кишечную непроходимость.
Симптомы. Клинические признаки острой кишечной механической непрохо-
димости: 1) схваткообразные боли в животе; 2) тошнота и рвота; 3) за-
держка отхождения газов и кала.
Боль в животе - наиболее частый симптом кишечной непроходимости. При
странгуляции она, как правило, возникает остро, бывает чрезвычайно ин-
тенсивной и обычно схваткообразной. При ооширном завороте тонкой кишки и
при узлообразовании может быстро развиться болевой шок. Для обтурацион-
ной непроходимости более характерно медленное нарастание боли, которая
почти никогда не бывает интенсивной. При кишечной непроходимости боль
первоначально локализуется в зоне патологического очага, позже она ста-
новится разлитой. Прекращение боли наступает при полном некрозе кишки,
что проявляется тяжелым общим состоянием.
Рвота (вначале пищей, затем желчью, а на более поздних этапах - ки-
шечным содержанием с каловым запахом) - постоянный симптом высокой ки-
шечной непроходимости. Чем ниже (дистальнее) препятствие, тем рвота ме-
нее интенсивна. При низкой толстокишечной непроходимости рвота может от-
сутствовать.
Задержка стула и газов - один из важнейших симптомов кишечной непро-
ходимости. Попытки больных (нередко испытывающих мучительные тенезмы)
опорожнить кишечник оказываются безрезультатными. Однако необходимо учи-
тывать, что при высокой непроходимости после очистительной клизмы из ни-
жеследующих отделов кишечника могут выделиться значительные количества
кала и газов, но при этом облегчения не наступает или оно кратковремен-
но.
По течению кишечная непроходимость может быть острой (полной) и хро-
нической (частичной). Частичная кишечная непроходимость чаще всего обус-
ловлена спайками или опухолью. Симптомы заболевания при этом менее ярки
и носят либо затяжной характер, либо возникают в виде повторных острых
приступов, стихающих самостоятельно или под влиянием консервативных ле-
чебных мероприятий. Но при одном из таких обострений может развиться
картина острой непроходимости. Частичную кишечную непроходимость часто
вызывают опухоли толстой кишки, поэтому все подооные больные нуждаются в
тщательном обследовании толстой кишки.
Диагноз. Больной лежит на спине или правом боку, принимает колен-
но-локтевое положение. Чем сильнее болевой приступ, тем выраженное дви-
гательное беспокойство. Кожные покровы бледны, по мере увеличения срока
заболевания нарастает цианоз, черты лица заостряются. Температура тела
длительное время остается нормальной. При осмотре надо выявлять наличие
рубцов на передней брюшной стенке, так как ранее перенесенные операции и
ранения могут быть причиной развития спаечной кишечной непроходимости.
Вздутие живота может быть равномерным или занимать ограниченный участок.
Иногда в период болевой схватки контурируется раздутая кишечная петля с
волнами перистальтики и урчанием, слышным на расстоянии. При высокой ки-
шечной непроходимости вздутие живота может отсутствовать. При пальпации
брюшная стенка в ранние сроки заболевания остается мягкой, в дальнейшем
становится несколько напряженнее. При узлообразовании с вовлечением в
процесс корня брыжейки тонкой кишки сразу же может возникнуть напряжение
брюшной стенки, что иногда приводит к ошибочному диагнозу прободной яз-
вы. Иногда при пальпации определяется инвагинат, спазм участка кишки при
спастической непроходимости, уплотнение в зоне узлообразования, опухоль,
вызывающая обту рационную непроходимость. У стариков каловый завал может
быть ошибочно принят за опухоль.
Если толчкообразно нажать на переднюю брюшную стенку, то при наличии
стаза в тонкой кишке возникает шум "плеска" - симптом Склярова. Необхо-
димо помнить, что симптом "плеска" можно получить после клизмы от введе-
ния воды. Перку торно над раздутыми петлями обнаруживается тимпанит. При
странгуляционной непроходимости весьма часто выявляется выпот, обуслов-
ливающий притупление перкуторного звука в отлогих местах. Аускультативно
можно определить звучные шумы, появляющиеся в периоды болевых схваток.
Полное отсутствие шумов указывает на наступивший паралич кишечника (па-
ралитическая непроходимость), некроз кишечных петель, перитонит. Пальце-
вое исследование прямой кишки при кишечной непроходимости может выявить
так называемый симптом Обуховской больницы (зияющий сфинктер, пустая и
раздутая ампула прямой кишки).
Заворот сигмовидной кишки часто обусловливает постепенное развитие
клинической картины на фоне хронического запора. Боль в животе может
быть незначительной, рвота и тахикардия могут отсутствовать. В таких
случаях ведущими симптомами оказываются болезненные схватки, неравномер-
но вздутый живот, задержка стула и газов.
Одним из симптомов низкой непроходимости (заворот, опухоль сигмовид-
ной кишки) является малый объем жидкости, вмещаемый кишечником при пос-
тановке клизмы (обычно не более 0,5 л). Еще медленнее развивается клини-
ческая картина при опухолевой обту рации. Дифференцировать этот вид неп-
роходимости надо от копростаза у стариков. В таких случаях иногда
пальцевое извлечение твердых каловых масс из прямой кишки быстро устра-
няет симптомы непроходимости.
Иногда у взрослых, но чаще всего у детей (обычно старше 5 лет) наблю-
дается кишечная нейроходимость, вызванная глистами. Аскариды, собравшись
в клубок, могут закупорить просвет кишки и привести к частичной обтура-
ционной непроходимости, которая через определенное время из-за присоеди-
няющегося локального спазма кишки становится полной. Клиническая карти-
на, типичная для обтурации. Аскариды могут также способствововать разви-
тию инвагинации и заворота кишечной петли, содержащей глистов.
Дифференциальную диагностику при острой механической кишечной непро-
ходимости приходится проводить со всеми острыми заболеваниями орюшной
полости. Из вспомогательных методов обследования важное значение имеет
рентгенологический метод.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные подлежат экстренной гос-
