Диагноз нарушенной внематочной беременности основывается на данных
анамнеза, клинической картине заболевания и данных дополнительных мето-
дов исследования. Из анамнеза удается установить наличие задержки
менструации на 2-3 нед., редко больше. Однако у отдельных больных при
очень раннем прерывании берменности задержки менструации может и не
быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением дециду-
альной оболочки, ошибочно принимаются за начало обычной менструации. Для
всех типов прерывания внематочной беременности характерны болезненность
при пальпации заднего свода влагалища и наличие опухолевидного образова-
ния в области придатков матки.
Большое диагностическое значение имеет пункция заднего свода влагали-
ща в условиях стационара. К этой манипуляции прибегают только в диагнос-
тически неясных случаях, а также при проведении дифференциальной диаг-
ностики между нарушенной внематочной беременностью и обострением воспа-
лительного процесса придатков матки. При сильном кровотечении вследствие
разрыва маточной трубы или быстро текущего трубного аборта, когда карти-
на внутреннего кровотечения не вызывает сомнений, необходимости в пунк-
ции заднего свода влагалища нет. При проведении пункции следует прини-
мать во внимание, что получение темной крови с мелкими сгустками крови
является подтверждением диагноза нарушенной внематочной беременности.
Получение яркой крови скорее говорит о ранении кровеносного сосуда. От-
сутствие крови не свидетельствует против диагноза внематочной беремен-
ности, поскольку при определенной давности процесса (трубный аборт)
кровь превращается в свернувшуюся гематому.
Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности с самоп-
роизвольным абортом, воспалением придатков матки и острым аппендицитом
наиболее часто приходится проводить не при разрыве трубы, когда картина
сильного внутреннего кровотечения бывает типичной, а при трубном аборте.
При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу жи-
вота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явления
раздражения брюшины отсутствуют. При влагалищном исследовании размеры
матки соответствуют сроку беременности, наружный зев слегка приоткрыт,
матка мягкая, легко возбудимая. В области придатков. патологических из-
менений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболез-
ненно.
При остром воспалении придатков матки или обострении хронического
процесса у больной нередко определяют двустороннее увеличение придатков.
Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. В крови отмечает-
ся выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ
увеличена.
Для острого аппендицита (см.) нередко характерна боль первоначально в
эпигастральной области или в области пупка, а не внизу живота. Постепен-
но боль перемещается в правую подвздошную область. Типичными для острого
аппендицита симптомами являются выраженное напряжение мышц передней
брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щет-
кина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.
Перекрут ножки кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровож-
дается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагности-
ке этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие кисты яични-
ка и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования
округлой формы, тугоэластичной консистенции, резко болезненного при
пальпации и смещении.
Неотложная помощь и госпитализация. При установлении диагноза нару-
шенной трубной беременности или при подозрении на нее - срочная госпита-
лизация в стационар (гинекологический, хирургический). Перед транспорти-
ровкой нельзя вводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клини-
ческой картины заболевания, не следует также применять холод на низ жи-
вота.
В стационаре после установления диагноза показана операция.
АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА. Кровотечение из яичника может возникнуть у женщин
в любом возрасте, но чаще оно бывает в репродуктивном периоде, иногда -
у девушек, не живущих половой жизнью. В большинстве случаев непос-
редственную причину кровотечения из яичника установить невозможно. Чаще
всего апоплексия яичника происходит при разрыве зрелого фолликула
(12-14-й день нормального менструального цикла) или во время васкуляри-
зации желтого тела (20-22-й день цикла). Обычно происходит апоплексия
одного яичника, чаще правого.
Симптомы. Картина заболевания зависит от выраженности и скорости на-
растания внутреннего кровотечения. Боль острая, локализуется в нижних
отделах живота, иррадиирует в ногу, наружные половые органы и прямую
кишку. Вследствие раздражения брюшины излившейся кровью возникает тошно-
та и нередко рвота. В дальнейшем к боли присоединяются симптомы внутрен-
него кровотечения (бледность, холодный пот, учащение пульса, снижение
артериального давления и др.). По особенностям клинической картины раз-
личают три формы апоплексии яичника: болевую, анемическую и смешанную.
Болевая форма имеет много сходных черт с картиной острого аппендицита, а
анемическая - с проявлением прервавшейся внематочной беременности. При
смешанной форме имеется сочетание болевого и анемического синдрома.
У больных с апоплексией яичника пульс учащен, артериальное давление
при значительном внутреннем кровотечении снижается. При пальпации живота
определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность на
стороне поражения. Перитонеальные явления отсутствуют или выражены сла-
бо. При влагалищном исследовании отмечается болезненность при смещении
шейки матки. Матка не увеличена, плотная, влагалищные своды болезненны
на стороне поражения. Придатки матки несколько увеличены с одной сторо-
ны, болезненны при пальпации. При наличии перитонеальных явлений пальпа-
ция придатков матки бывает затрудненной. Иногда из половых путей появля-
ются кровянистые выделения (ответная реакция эндометрия на гормональные
изменения), что напоминает симптоматику нарушенной внематочной беремен-
ности.
Диагноз апоплексии яичника в большинстве случаев устанавливают во
время операции (часто операцию производят в связи с подозрением на нару-
шенную внематочную беременность). Однако в ряде случаев правильный диаг-
ноз можно поставить и до операции, если врач обращает внимание на от-
сутствие признаков беременности (нет задержки менструации, цианоза сли-
зистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и размягчения матки
и др.), совпадение начала заболевания с серединой или второй половиной
менструального цикла.
Дифференциальный диагноз апоплексии яичника проводят с нарушенной
внематочной беременностью, острым аппендицитом, воспалением придатков
матки, перекрутом ножки кисты яичника. Следует также учитывать, что у
некоторых женщин процесс овуляции сопровождается появлением в середине
менструального цикла болевого синдрома, но признаки внутреннего кровоте-
чения при этом отсутствуют. При дифференциальной диагностике этих форм
патологии необходимо учитывать указания в анамнезе на повторяемость ову-
ляторных болей, которая отсутствует при апоплексии яичника.
Неотложная помощь и госпитализация. При подозрении на кровотечение из
яичника необходима госпитализация, так как в процессе диагностики исклю-
чают другие заболевания (см. выше), имеющие сходную симптоматику. Перед
транспортировкой введение обезболивающих препаратов противопоказано. В
условиях стационара решают вопрос о характере лечения. При подтверждении
диагноза апоплексии яичника и небольшом внутреннем кровотечении возможна
консервативная терапия под строгим врачебным наблюдением. При значи-
тельном внутреннем кровотечении показана операция (резекция яичника).
ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ. Выраженная боль обычно возникает при ост-
ром воспалении придатков матки, а также при обострении хронического вос-
паления. Обычно острое воспаление придатков бывает связано с развитием
послеабортной (чаще) и послеродовой (реже) инфекции, которая попадает в
придатки матки по трубам. Острое воспаление чаще всего вызывается кишеч-
ной палочкой, стафилококками. стрептококками, а также гонококками.
Обострение воспалительного процесса может быть вызвано активацией ау-
тоинфекции, реинфекцией и быть следствием воздействия неспецифических
факторов внешней среды (переохлаждение, переутомление, интеркуррентные
инфекции и др.).
Симптомы. Клинические проявления острого сальпингоофорита и выражен-
ного обострения воспалительного процесса придатков матки сходны. Появля-
ется резко выраженная боль, локализующаяся в нижних отделах живота, в
паховой области справа или слева (или с обеих сторон при двустороннем
процессе). Боль иррадиирует вниз (область крестца, наружных половых ор-
ганов). Быстро ухудшается общее состояние, повышается температура тела
от 38-39° С, может появиться озноб. При распространении воспалительного
процесса на тазовую брюшину (см. Пельвиоперипюнит) больные жалуются на
тошноту, может быть рвота. Пульс учащен в соответствии со степенью повы-
шения температуры.
При пальпации живота отмечается некоторое напряжение мышц передней
брюшной стенки в нижних отделах и оолезненность при поверхностной и глу-
бокой пальпации. При присоединении пельвиоперитонита возникают явления
раздражения брюшины. Влагалищное исследование затруднено из-за ригиднос-
ти и болезненности передней брюшной стенки. Размеры матки не изменены
или несколько увеличены (метроэндометрит), придатки матки увеличены с
одной или с двух сторон. Пальпация придатков вызвыает резкую боль. В
острой стадии воспаления контуры придатков расплывчаты вследствие отека.
Пальпация заднего свода влагалища вызывает боль. Из наружного зева шейки
матки могут появляться кровянистые выделения как следствие присоединив-
шейся дисфункции яичников воспалительного происхождения.
Неотложная помощь и госпитализация. Острое воспаление придатков матки
и выраженное обострение хронического процесса, сопровождающееся высокой
температурой, болевым синдромом, напряжением мышц передней брюшной стен-
ки и явлениями раздражения тазовой брюшины, служат показанием к госпита-
лизации в гинекологический стационар. До установления точного диагноза
больным в связи с общностью симптомов острого сальпингоофорита, нарушен-
ной внематочной беременностью, апоплексии яичника, перекрута ножки кисты
яичника и некоторых других острых заболеваний органов брюшной полости
введение обезболивающих средств противопоказано.
В стационаре после проведения бактериологического исследования отде-
ляемого из уретры, влагалища и цервикального канала приступают к актив-
ной антибактериальной, инфузионной, обезболивающей, десенсибилизирующей
и противовоспалительной терапии. До получения бактериологических данных
и определения чувствительности микробной флоры к антибиотикам назначают
препараты широкого спектра антимикробного действия (полусинтетические
пенициллины в сочетании с кантамицином, антибиотики группы цефалоспори-
нов). При обострении хронического воспаления придатков матки часто от-
сутствует необходимость в назначении антибиотиков, так как воспаление
имеет неспецифический абактериальный характер.
ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ. У женщин пельвиоперитонит - чаще всего следствие
острого воспаления придатков матки, осложненного течения послеабортного
и послеродового периодов. Пельвиоперитонит в большинстве случаев разви-
вается вторично. Возбудители инфекции - кишечная палочка, стафилококки,
стрептококки, гонококки и др.
Симптомы, В острой стадии воспалительная реакция характеризуется ги-
перемией и отеком брюшины" появлением экссудата, вначале серозного, а
затем и гнойного (яе всегда). В результате повышения проницаемости сосу-
