лептическом статусе, судорожном синдромеб при столбняке, при передози-
ровке кокаина или новокаина и при резком психомоторном возбуждении.
Противопоказания: шок (в исключительных случаях возможно применение
кетамина), выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, бронхиальная
астма, печеночно-почечная недостаточность, гипертермия, отягощенный ал-
лергический анамнез.
Техника наркоза. Для усиления наркотического эффекта, особенно при
использовании барбитуратов, за 3-5 мин до наркоза внутривенно вводят
0,5-1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1% раствора морфина (омнопона,
промедола).
Наиболее оправдано применение 1-2% раствора барбитуратов, который в
дозе 3-5 мл вводится в вену (1 мл в течение 10 с) - биологическая проба.
Через 20-30 с указанной скоростью вводят препарат до момента засыпания
больного. Наркоз наступает на 30-60-й секунде без возбуждения и продол-
жается 5-20 мин. Доза обычно не превышает 0,8 г. У детей и резко ослаб-
ленных больных используют 0,5% раствор.
Хирургическая стадия барбитурового наркоза характеризуется заметной
депрессией гемодинамики и дыханием. Степень угнетения дыхания находится
в прямой зависимости от скорости введения барбитуратов и пропорциональна
концентрации наркотика в крови. Барбитураты угнетают деятельность серд-
ца, снижая ударный и минутный объем в среднем на 30%, значительно повы-
шают тонус сосудов мышечного типа и снижают тонус периферических сосу-
дов. Происходит перераспределение крови, неизбежно приводящее к гипото-
нии, особенно заметной у лиц с недостаточностью компенсаторных механиз-
мов.
Кетамин следует вводить внутривенно (желательно в разведении на изо-
тоническом растворе натрия хлорида) 2 мг/кг массы тела в течение 60 с.
Более быстрое введение может вызвать угнетение дыхания и необходимость
вспомогательной вентиляции легких. Кетамин повышает АД на 20-25% и за-
метно - давление спинномозговой жидкости, что необходимо учитывать при
наркозе у лиц с тенденцией к его повышению.
Раствор сомбревина вводят быстро (в течение 20-40 с) через иглу
большого диаметра в дозе 5-10 мг/кг - в среднем 8-12 мл 5% раствора; у
пожилых и ослабленных больных дозу препарата сокращают в 1,53 раза. Нар-
коз наступает через 10-15 с после введения сомбревина; в этот период,
после гипервентиляции, может наступить апноэ. АД и пульс изменяются нез-
начительно. Пробуждение наступает на 7-8-й минуте.
Возможные осложнения. Резкое угнетение дыхания, апноэ (особенно при
наркозе барбитуратами и сомбревином), сердечно-сосудистая недостаточ-
ность (наркоз оарбитуратами), артериальная гипертония и краниоцереб-
ральная гипертония (наркоз кетамином), длительный вторичный сон, икота,
тошнота, рвота, потливость, повышение саливации, психическое возбуждение
(наркоз кетамином), крапивница, генерализованная эритема, асистолия
(наркоз сомбревином).
НАРКОЗ ЗАКИСЬЮ АЗОТА. Выраженный анальгетический эффект закиси азота
в подавляющем большинстве случаев позволяет не выключать сознание
больного, что представляет особую ценность при оказании помощи на догос-
питальном этапе. Степень обезболивающего действия закиси азота в перес-
чете на обезболивающий эффект морфина следующая:
20% закиси азота и 80% кислорода - 16 мг морфина
50-60% закиси азота и 50-40% кислорода - 40-50 мг (т.е. 25 мл 10%
раствора) морфина
80% закиси азота в 20% кислорода - 64 мг (т.е. 6,5 мл 10% раствора)
морфина
Закись азота в соотношениях с кислородом 1:1-4:1 обеспечивает быстрое
насыщение больного; боль исчезает на 3-5-й минуте, что дает возможность
быстро выбрать индивидуальную дозу, необходимую для поддержания аналге-
зии. Вследствии высокой диффундирующей способности и низкой растворимос-
ти в плазме закись азота быстро элиминируется и пробуждение наступает на
3-6-й минуте.
Показания. Аналгезия закисью азота показано в целях профилактики и
лечения травматического шока, у больных с обширными ожогами, при функци-
ональных заболеваниях и повреждениях нервной системы, бронхиальной аст-
ме, почечной колике, у больных с гинекологической патологией. С хорошим
эффектом закись азота применяется для снятия болей при инфаркте миокарда
и стенокардии, когда другие средства оказываются неэффективными.
Противопоказания: относительные противопоказания - кровотечение, ане-
мия, выраженная сердечная недостаточность, значительная дыхательная не-
достаточность, преклонный возраст больных.
Техника наркоза. Перед проведением каждой анестезии врач лично обязан
проверить состояние баллонов и запас газов. Следует учитывать, что в
баллоне закись азота находится в жидком состоянии, и по мере ее расходо-
вания давление практически остается постоянным, резко падает только на
исходе запаса газа; поэтому количество закиси азота в баллоне определя-
ется только путем взвешивания. Запас кислорода определяется по давлению
газа в баллоне.
В баллонах над уровнем жидкой закиси азота обычно образуется газовая
подушка, в которой содержится часть примесей (окисляющие вещества, азот
и др.), поэтому перед началом обезболивания необходимо выпустить нес-
колько литров газа в атмосферу. Если для баллона с закисью азота ис-
пользуется обычный ("замерзающий") редуктор, в зимнее время его необхо-
димо отогреть грелкой.
В настоящее время наиболее часто используются два способа насыщения
больного закисью азота: 1) вдыхания чистой закиси азота до момента утра-
ты сознания с последующим подключением кислорода; 2) подача газонаркоти-
ческой смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 с последующим
изменением этих соотношений. При проведении обезболивания у пострадавших
в состоянии шока, у ослабленных больных, у лиц пожилого и старческого
возраста ингаляцию целесообразно начинать с воздушно-кислородной смеси,
и после адаптации больного постепенно переводить его на дыхание кислоро-
дом; только после этого медленно добавляют в поток закись азота. Аналге-
зия у этого контингента больных, как правило, наступает при концентрации
закиси азота в газокислородной смеси в 50-70%. Молодые, физически креп-
кие люди несколько хуже поддаются обезболиванию закисью азота; у них при
засыпании возможно возбуждение.
В самом начале аналгезии закисью азота все рефлексы несколько повыша-
ются. Поэтому перед началом обезболивания для больного необходимо соз-
дать спокойную обстановку и до наступления аналгезии прекратить проведе-
ние любых манипуляций, требующих контакта с больным.
При использовании 50-80% закиси азота аналгезия наступает на 2-5-й
минуте. Больные остаются спокойными, релаксация мышц отсутствует, часто-
та дыхания достигает 20-28 в 1 мин, показатели гемодинамики изменяются
незначительно, словесный контакт с больными сохраняется, у отдельных лиц
сохраняется и тактильная чувствительность. По мере увеличения концентра-
ции закиси азота аналгезия уСиливаетсяб но может наступить утрата созна-
ния - наркоз, которому предшествует стадия возбужденияб чего в условиях
оказания неотложной помощи допускать нежелательно.
Применение закиси азота позволяет в любое время вывести больного
из-под действия этого препарата и проводить дальнейшее наблюдение или
обследование без "прикрывающего" влияния препарата, что особенно ценно
для врачей стационара при обезболивании у лиц с хирургической патологи-
ей.
Передозировать закись азота в истинном смысле этого слова невозможно,
так как это вещество нетоксично. Однако при углублении анастезии возмож-
но наступление резкого возбуждения со всеми вытекающими последствиями, а
при применении низкой концентрации кислорода (менее 20%) неизбежно нас-
тупает гипоксия.
НЕЙРОЛЕПТАНАЛГБЗИЯ (НЛА). Характеризуется потерей болевой чувстви-
тельности при сохраненном сознании и безразличии к окружающему. Это сос-
тояние вызывается сочетанным внутренним введением аналгетика (морфин,
промедол, фентанил) и нейролептического вещества - дроперидола. НЛА поз-
воляет выполнять различные болезненные манипуляции вплоть до хирургичес-
ких вмешательств, хотя больные при этом способны выполнять отдельные
указания врача. Характерными особенностями этого метода являются: свое-
образное состояние психического покоя, выраженная аналгезия, ста-
бильность показателей дыхания и гемодинамики, относительно легкая управ-
ляемость. Для НЛА наиболее часто используют фентанил (0,005% раствор) и
дроперидол (0,25% раствор) в объемном сочетании 1:1. Как правило, эти
препараты вводят в одном шприце или в виде готовой смеси, называемой та-
ламоналом.
Показания. Купирование болевого синдрома при шоке, инфаркте миокарда
и у больных с тяжелыми приступами стенокардии, неукротимой рвотой, пси-
хомоторным возбуждением, а также для купирования отека легких (при нор-
мальном АД!). В ряде случаев в результате дробного введения небольших
доз дроперидола (2,5-5 мг) удается добиться эффекта при лечении астмати-
ческого приступа при бронхиальной астме. Можно использовать отрица-
тельное батмотропное действие дроперидола (способность снижать чувстви-
тельность альфа-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам) при лечении
гипертонического криза.
Противопоказания: органические заболевания ЦНС (особенно с экстрапи-
рамидными нарушениями). С осторожностью следует применять дроперидол у
больных длительное время лечившихся гипотензивными средствами (возможно
резкое снижение АД); для применения наркотических анальгетиков противо-
показаниями являются черепно-мозговая травма, травма органов грудной и
брюшной полости, обструкция дыхательных путей, отравление веществами,
угнетающими дыхание, хроническое легочное сердце, отягощенный аллерголо-
гический анамнез, отек мозга различного генеза, беременность, роды.
Техника. Существует два пути введения препаратов - внутримышечный и
внутривенный. В первом случае в одном шприце больному, масса тела кото-
рого около 60 кг, вводят 3-5 мл таламонала и 0,5 мг атропина. Во втором
варианте - в шприце вместимостью 20 мл набирают 2 мл 0,5% раствора дро-
перидола и такой же объем какого-либо анальгетика (2% раствор промедола,
1% раствор морфина или 0,005% раствор фентанила) и 10-15 мл изотоничес-
кого раствора хлорида натрия. Указанную смесь вводят медленно (11/2-2
мин) внутривенно. Основное внимание уделяют сохранению адекватной венти-
ляции, что регулируется скоростью введения препаратов (при урежении ды-
хания до 14-12 в 1 мин введение временно прекращают).
Ооезболивание наступает на 3-5-й минуте и сохраняется в течение 20-30
мин. Для пролонгирования терапевтического эффекта, например при инфаркте
миокарда, в последующем с интервалом 10-15 мин можно ввести еще 3-5 мл
таламонала внутривенно или внутримышечно.
При резком психомоторном возбуждении или неукротимой рвоте внутривен-
но вводят лишь дроперидол в разведении (2 мл 0,5% раствора в 10 мл изо-
тонического раствора хлорида натрия).
Для усиления эффекта НЛА целесообразно сочетать с закисно-кислородно-
йаналгезией (N2(H021:1-2:1).
Осложнения. При соблюдении дозировок и техники, гемодинамические
растройства возникают редко, а нарушение внешнего дыхания (гиповентиля-
ция, брадипноэ, апноэ) можно легко купировать благодаря применению вспо-
могательной или управляемой вентиляции. При погрешности в технике воз-
можны осложнения, обусловленные как применением анальгетиковб так и ней-
ролептика.
Дроперидол может вызвать гипотонию у лиц, длительно получавших сосу-
дорасширяющие средства, асистолию вследствие значительной вазоплегии,
гиперкинезы мускулатуры лица и конечностей, иногда тризм.
Наркотические анальгетики могут привести к депрессии дыхания, ригид-
ности мышц грудной клетки, повышению тонуса гладкой мускулатуры бронхов
и сфинктеров мочевого и желчного пузыря, возбуждению рвотного центра,
