проводник из капроновой лески. Иглу удаляют, а по проводникам враща-
тельными движениями вводят катетер. Удаляют проводник, катетер соединяют
со шприцем и убеждаются в правильном положении, насасывая в шприц кровь.
Кровь должна поступать совершенно свободно при легком потягивании за
поршень. Катетер соединяют с приготовленной и заполненной системой для
переливания, а затем пришивают или (что менее надежно) прикрепляют к ко-
же липким пластырем.
Подключичную вену можно пунктировать еще в трех точках: а) сразу ниже
ключицы соответственно границе внутренней и средней ее трети. Иглу нап-
равляют вверх и немного кнутри под углом около 45 к поверхНОСТИ КОЖИ
ГруДНОЙ клетки; б) место вкола - пересечение наружного края грудиноклю-
чично-сосцевидной мышцы и верхнего края ключицы; в) место вкола - ярем-
ная ямка" иглу продвигают кнаружи и вниз за ключицу и грудиноключич-
но-сосцевидную мышцу.
Осложнения. Наиболее частым осложнением является ранение плевры и
легкого с образованием пневмоторакса, иногда даже напряженного. Обычно
это бывает при многократных безуспешных попытках пункции подключичной
вены и грубых манипуляциях. Появление подкожной эмфиземы в над - и подк-
лючичной области является безусловным признаком ранения легкого. Для то-
го, чтобы вовремя заметить это осложнение, после пункции подключичной
вены неооходимо прослушать дыхание в обоих легких. При плохом закрепле-
нии катетера и двигательном возбуждении больного катетер может выйти из
вены. Категорически запрещается вновь вслепую вводить его обратно, так
он может проникнуть в плевральную полость. Нужно произвести повторную
пункцию и катетеризацию подключичной вены, лучше с другой стороны. Дру-
гие осложнения (повреждения подключичной артерии, плечевого сплетения
грудного протока и т.д.) редки.
ТАМПОНАДА МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА. Показания: гипотоническое кровотечение в
послеродовом периоде. В настоящее время тампонаду матки и влагалища как
способ остановки гипотонического кровотечения используют в очень редких
случаях при оказании доврачебной или первой врачебной помощи вне ро-
дильного стационара, как временную меру, позволяющую транспортировать
родилицу с кровотечением в родовспомогательное учреждение.
Техника. Предварительно необходимо опорожнить мочевой пузырь. Наруж-
ные половые органы, влагалище и шейку матки обрабатывают спиртом или
слабым раствором йода. Во влагалище вводят большие зеркала, шейку матки
захватывают зажимами (абортцанги, пулевые щипцы) и подтягивают ко входу
во влагалище. Полость матки туго тампонируют широкими длинными марлевыми
бинтами с помощью длинного изогнутого корнцанга или длинного пинцета.
Необходимо затампонировать туго всю полость матки последовательно от дна
до шейки включительно. Затем снимают зажимы с шейки матки и туго тампо-
нируют влагалище. Введенный тампон способствует образованию тромба в со-
судах и сокращению мускулатуры матки. Отрицательной стороной тампонады
матки является возможность занесения возбудителей инфекции. Тампон может
оставаться в матке в течение нескольких часов. Ооычно этого времени бы-
вает достаточно для транспортировки больной в родильный стационар.
ТАМПОНАДА НОСА. Показание: носовые кровотечения, не прекращающиеся
после применения обычных гемостатических мер.
Передняя тампонада производится наиболее часто, так как носовое кро-
вотечение в 90-95% происходит из переднего отдела перегородки носа.
Инструментарий. Необходимы коленчатый пинцет или носовой корнцанг,
марлевые турунды шириной 1,5 см, длинной 10 и 20 см. Тампонада носа -
очень болезненная манипуляция, поэтому слизистую оболочку носа предвари-
тельно обезболивают путем распыления (или закапывания) в нос 2% раствора
дикаина либо 5% раствора кокаина. Обезболивающего эффекта можно достиг-
нуть введением в мышцу смеси 1% раствора промедола, 2% раствора димедро-
ла по 1 мл и 50% раствора анальгина - 2 мл.
Техника. При передней риноскопии в полость носа вводят марлевые там-
поны (рис. 74), пропитанные вазелиновым маслом, кровоостанавливающей
пастой (предварительно подогретой), тромбином, гемофобином. При кровоте-
чении из переднего отдела перегородки носа вводят несколько тампонов
длиной 7-8 см последовательно один за другим в общий носовой ход, прижи-
мая тампоны к перегородке носа, между нею и нижней носовой раковиной.
Бели имеется кровотечение из средних или задних отделов полости носа или
если место его определить не удается, тампонируют всю половину носа
длинной марлевой туру ндой (20 см) в виде петли, в которую вводят другую
турунду или несколько их. Для тампонады требуются 2-3 такие турунды.
Вместо марлевых турунд, можно вводить в полость носа сухой тромбин, фиб-
ринную пленку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибио-
тиком, резиновый катетер с отверстиями и укрепленными на нем двумя рези-
новыми напальчниками, которые после введения в полость носа раздувают.
Задняя тампонада производится при неэффективности передней.
Инструментарий. Необходимы резиновый катетер, коленчатый пинцет, но-
совой корнцанг, марлевый тампон, изготовленный в виде тюка размером 2х3
см, перевязанный крест-накрест тремя толстыми шелковыми нитями с длиной
концов до 15 см. Перед манипуляцией в мышцу вводят литическую смесь (1
мл 1% раствора промедола, 1 мл 2% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора
анальгина).
Техника (рис. 75). В переднее носовое отверстие той половины носа, из
которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и продвигают
по дну полости носа в носоглотку, а затем в ротоглотку, пока его конец
не появится из-за мягкого неба. Здесь его захватывают корнцангом и выво-
дят изо рта. К выведенному концу привязывают с помощью двух шелковых ни-
тей марлевый тампон, после чего производят движение катетера в обратном
направление, потягивая за его конец, выступающий из переднего носового
отверстия (см. рис. 75). По мере извлечения катетера из носа марлевый
тампон втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан. Последнее не-
обходимо проконтролировать указательным пальцем руки, введением через
полость рта в носоглотку. Тампон удерживается в нужном положении благо-
даря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих из переднего носового
отверстия, которыми тампон был привязан к резиновому катетеру (третья
нить вынимается изо рта и приклеивается к щеке лейкопластырем; она будет
нужна в последующем для извлечения тампона из носоглотки). Задняя тампо-
нада дополняется передней, после чего шелковые нити, выступающие из но-
са, завязываются над марлевым или ватным шариком у входа в нос, что слу-
жит противовесом для заднего тампона и удерживает его в носоглотке. Там-
поны в носу (при передней и задней тампонаде) оставляют на 1-2 сут; все
это время больной получает сульфаниламидные препараты или антибиотики
для профилактики острых воспалительных заболеваний уха, околоносовых па-
уз, риногенного сепсиса.
Госпитализация в оториноларингологическое отделение.
ТРАХЕОТОМИЯ И ТРАХЕОСТОМИЯ. Трахеотомия - рассечение колец трахеи,
этап трахеостомии. Оправдано называть трахеотомией операцию вскрытия
трахеи для проведения эндотрахеального или эндобронхиального вмеша-
тельства с последующим зашиванием раны. Трахеостомия - образование вре-
менного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осу-
ществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи
к коже. Трахеостомия оставляет препятствие для прохождения воздуха в
трахею выше трахеостомы, уменьшает анатомическое мертвое пространство
дыхательных путей, позволяет систематически отсасывать секрет из трахе-
обронхиального дерева, производить его туалет, перейти к длительному уп-
равляемому дыханию.
Показания: 1) классическим показанием является непроходимость дыха-
тельного тракта в верхнем отделе - инородные тела гортани, паралич и
спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызываю-
щие сдавливание дыхательных путей; 2) нарушение проходимости дыхательно-
го тракта продуктами аспирации и секреции; 3) нарушение биомеханики ды-
хательного акта в результате травмы грудной клетки, повреждения шейных
сегментов спинного мозга с выключением интервации межреберной мускулату-
ры, травма и острая сосудистая патология головного мозга; 4) острая ды-
хательная недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания (вмеша-
тельство производится для длительного применения аппаратов искусственно-
го дыхания). Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной явля-
ется показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необ-
ратимых процессах накладывают трахеостому, не дожидаясь декомпенсации
дыхания и развития гипоксии.
Инструментарий. Для трахеостомии должен быть наготове стерильный на-
бор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета,
несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка
щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок,
трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц для
инфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных номеров, стерильный
шелк и кетгут. При неотложных показаниях к трахеостомии и отсутствии
инструментария операцию произво iT подручными средствами.
Техника (рис. 76). Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в
зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейку
щитовидной железы (выше перешейка - верхняя; ниже - нижняя; средняя -
после рассечения перешейка рассекают хрящи трахеи, соответствующие его
уровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям нижнюю, так как
у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производять редко -
при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при неблагоп-
риятном анатомическом варианте расположения перешейка или при распрост-
раненной опухоли щитовидной железы.
Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голова запроки-
нута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить гортань и
трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотра-
хеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило,
используют эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию
выполняют 0,5-1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. В
экстремальных условиях оперируют без анестезии.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от
нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки по средней линии шеи.
Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой линии и тупым
путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.
При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного хряща и
поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной
железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щито-
видной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого одно-
зубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив
хрящи трахеи выше перешейка, вскрывают их продольным разрезом. При этом
во избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рас-
секать первый хрящ трахеи и lig, cricottacheale. Трахею предпочтительно
вскрывать между первымвторым или вторым-третьим хрящом. Поперечный раз-
рез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеока-
нюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в последующем
затруднит деканюляцию. Перед вскрытием трахеи, если операцию производят
под местной анестезией, шприцем через промежуток между хрящами вводят в
просвет трахеи 0,250,5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевого
рефлекса. Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза разводят
расширителем Труссо (рис. 77). На кожу выше и ниже стомы накладывают по
