крайне тяжелое общее состояние пострадавшего с отсутствием спонтанного
дыхания и низким систолическим АД. В последнем случае промывание желудка
осуществляют после интубации, налаживания искусственной вентиляции и
внутривенной инфузии противошоковых растворов.
Техника. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии,
промывание желудка производится в положении лежа. Толстый желудочный
зонд смачивают водой, открывают рот больного и вводят через глотку и пи-
щевод в желудок. При правильном введении начинает выделяться желудочное
содержимое. Если у пострадавшего не нарушено сознание и его состояние
позволяет сидеть, то его усаживают на табуретку, наклонив голову и туло-
вище немного вперед. На больного желательно надеть резиновый фартук.
Врач располагается справа и сзади от больного, берет правой рукой толс-
тый желудочный зонд и вводит его до корня языка. Больному предлагают
сделать несколько глотательных движений и в это время продвигают зонд в
желудок до метки, расположенной на зонде и устанавливаемой на уровне пе-
редних зубов. Опускают вниз воронку, в которой появляется желудочное со-
держимое. Первую порцию нужно собрать для анализа в отдельную бутылочку
и отправить вместе с больным. После этого начинают собственно промывание
желудка. Слив в таз или ведро выделяющееся содержимое желудка, в воротку
наливают около 200 мл воды и поднимают ее кверху, чтобы вода попала в
желудок. Затем снова опускают воронку вниз до полного вытекания воды и
желудочного содержимого. Эту процедуру повторяют многократно до тех пор,
пока промывные воды не станут совершенно чистыми. В среднем на промыва-
ние желудка расходуют 10-20 л воды, в отдельных случаях больше. Послед-
нюю порцию промывных вод также нужно собрать на анализ.
Осложнения: попадание зонда в трахею у лиц, находящихся в бессозна-
тельном состоянии; разрыв пищевода или желудка зондом.
ПРОТИВОПЕННАЯ ТЕРАПИЯ. Показание. Противопенную терапию (пеногашение)
используют при отеке легких для уменьшения количества пены в дыхательных
путях, нарушающей легочный газообмен. В основе пеногашения лежит сниже-
ние сил поверхностного натяжения, что приводит к дестабилизации белковой
оболочки пузырьков, которые вследствие этого лопаются.
Техника. Чаще всего применяют ингаляцию паров этилового спирта в про-
цессе оксигенотерапии. Лучше использовать специальные кислородные инга-
ляторы и аэрозольные распылители, в которые заливают 30-40 спирт для
больных, находящихся в коматозном состоянии, 76-96 спирт для больных с
сохраненным сознанием. Вместо этилового спирта могут быть также ис-
пользованы окстиловый спирт, 10% водный коллоидный раствор силикона или
специальный пеногаситель - антифомсилан (полисилоксан) в виде 10% спир-
тового раствора, способный в еще большей степени, чем спирт, снижать по-
верхностное натяжение. Пеногасители могут быть также залиты в эфирницу
наркозного аппарата. Пары спирта или антифомсилана поступают в дыха-
тельные пути сольного через маску или интубационную трубку в процессе
оксигенотерапии или искусственной вентиляции легких. Для получения аэро-
золя антифомсилана можно использовать специальный аппарат Горского. Сле-
дует, однако, иметь в виду, что при скорости подачи кислорода 10-12
л/мин ингаляция аэрозоля антифомсилана не должна продолжаться дольше
15-20 мин. После этого необходимо сделать перерыв на 10-15 мин, после
чего возобновить ингаляцию. У некоторых больных вдыхание аэрозоля анти-
фомсилана может вызвать мучительный кашель и ощущение нехватки воздуха,
что является противопоказанием к дальнейшему применению этого метода пе-
ногашения.
При крайне тяжелом, критическом состоянии больного с отеком легких,
когда сознание уже утрачено, в качестве экстренной меры может быть ис-
пользовано однократное введение 1-1,5 мл антифомсилана непосредственно в
трахею через эндотрахеальную трубку или путем прокола трахеи через кожу.
Последнее мероприятие следует проводить с чрезвычайной осторожностью,
чтобы не ранить заднюю стенку трахеи.
Пеногасители, в частности этиловый спирт, успешно применяются также в
комплексе интенсивной терапии острых пневмоний с тяжелым течением и дру-
гих заболеваний, при которых нарушается активность альвеолярных сурфак-
танов и в альвеолах резко возрастает сила поверхностного натяжения.
Уменьшение этой силы под воздействием паров спирта препятствует спадению
альвеол и образованию микроателектазов. При пневмонии ингаляция паров
спирта должна применяться длительно - в течение нескольких суток.
ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАДЛОБКОВАЯ. Показания: невозможность выпус-
тить мочу из мочевого пузыря с помощью резинового или металлического ка-
тетера.
Противопоказания отсутствуют.
Техника. Надлобковую пункцию можно осуществить троакартом или обыкно-
венной длинной иглой. После определения верхней границы мочевого пузыря,
растянутого мочой, производят послойную анестезию 0,25% раствором ново-
каина кожи, подкожной клетчатки, апоневрозаб мышц и предпузырной клет-
чатки на 2 см выше лонного сочленения. После анестезии под углом 90 пос-
лойно пунктируют ткани и переднюю стенку мочевого пузыря. Мочу из моче-
вого пузыря следует выпускать дробно во избежание осложнений (в том чис-
ле кровотечения), связанных с резким изменением внутрипузырного давле-
ния. При пункции мочевого пузыря специальным троакаром по нему в мочевой
пузырь может быть установлен на нужное время дренаж для постоянного от-
ведения мочи (пункционная эпицистостомия).
Осложнения: при небрежном проведении операции возможно прохождение
троакара или иглы в брюшную полость и повреждение кишечника.
ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА. Показания: гемотампонада сердца в результате ране-
ния, закрытых травм. Производят при задержке госпитализации и бесспорных
признаках тампонады.
Техника. Больной лежит на спине с валиком, подложенным под поясницу.
Кожу в эпигастральной области обрабатывают спиртом и йодом. Пункцию про-
изводят длинной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, за-
полненной 0,5% раствором новокаина. Иглу вкалывают слева от основания
мечевидного отростка, направляя ее косо вверх по задней стенке грудины
на глубину 2-3 см (рис. 71). После этого начинает поступать кровь, кото-
рую удаляют шприцем. Показателями эффективности пункции служит улучшение
общего состояния больного, появление сердечных тонов, уменьшение тахи-
кардии, снижение диастолического и повышение систолического АД.
Осложнения. Ранение сердца при слишком глубоком продвижении иглы; ра-
нение желудка, если иглу направляют под углом более 30 к поверхности пе-
редней брюшной стенки.
ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНАЯ. Показания: напряжении закрытый пневмоторакс,
двусторонний пневмоторакс, гемоторакс.
Техника. При пневмотораксе пункцию производят спереди во втором и
третьем межреберье по среднеключичной линии. Больной лежит на спине. Об-
рабатывают кожу спиртом и йодом. Шприц вместимостью 20 мл с новокаином
снабжают иглой от одноразовой системы. Подготавливают систему для эваку-
ации воздуха из плевральной полости: отрезают сразу ниже капельницы сис-
тему и опускают трубку в стерильный флакон с изотоническим раствором
хлорида натрия. Анестезируют кожу строго по среднеключичной линии соот-
ветственно верхнему краю III ребра. Предпосылая струю новокаина, прока-
лывают грудную стенку. В шприц начинает под давлением поступать воздух
самостоятельно или при легком потягивании поршня. Снимают шприц и сразу
иглу соединяют с подготовленной системой. Пузырьки воздуха начинают бур-
но выделяться через слой жидкости во флаконе. Выделение усиливаются во
время вдоха. При гемотораксе пункцию производят в положении больного си-
дя (рис. 72). Точка вкола - седьмое межреберье сразу ниже угла лопатки.
Для эвакуации крови подготавливают иглу с надетой на нее резиновой труб-
кой. После обработки кожи спиртом и йодом анастезируют 0,5% раствором
новокаина кожу, клетчатку, мышцы и плевру. Когда игла проникает в груд-
ную полость, потягивают за поршень, чтобы убедиться в наличии крови в
плевральной полости. Наполнив шприц, пережимают резинку зажимом и выли-
вают кровь в лоток. Таким образом эвакуируют максимальное количество
крови, что при двустороннем гемотораксе позволяет расправить легкие и
улучшить функцию внешнего дыхания.
Осложнения: диафрагмы при неправильном выборе точек пункции или оши-
бочной диагностике пневмо - или гемоторакса.
ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Необходимая манипуляция при задержке гос-
питализации. Показания: гематроз, внутрисуставные переломы.
Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надко-
ленника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют па-
раллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцем
эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после
удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии
места перелома.
Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.
ПУНКЦИЯ НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ. Показания: спавшиеся периферические
вены или их малый диаметр.
Техника. Пункция наружной яремной вены хорошо удается у пациентов
обычного или пониженного питания. Голову больному поворачивают в проти-
воположную сторону, указательным пальцем пережимают вену сразу над клю-
чицей. Чтобы вена наполнилась, больному предлагают потужиться. Врач
встает со стороны головы больного, обрабатывает кожу спиртом, фиксирует
вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены. Вена эта тонкостенная, по-
этому ощущения препятствия при проколе стенки может не быть. Колоть нуж-
но иглой с надетым шприцем, заполненным лекарством, во избежании воздуш-
ной эмболии. Кровь в шприц поступает при потягивании за поршень. Убедив-
шись, что игла в вене, прекращают сдавление вены и вводят лекарственное
вещество. Если необходимо ввести лекарство повторно, вновь предвари-
тельно пережимают вену пальцем над ключицей.
Осложнения те же, что и при венепункции (см.).
ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ. Одним из основных методов венепункции у
больных, находящихся в терминальном состоянии. Благодаря крупному диа-
метру вены и ее фиксации к ключице. и 1 ребру эта вена не спадается, и
при должном навыке пункция возможна даже у крайне тяжелого контингента
больных.
Показания: необходимость длительных и массивных инфузий и больного со
спавшимися или тромбированными периферическими венами.
Противопоказания раны, гнойники, инфицированные ожоги в области клю-
чицы и подключичной области.
Техника. Пункцию производят в положении больного лежа на спине с при-
веденными к туловищу руками и небольшим валиком, подложенным под плечи.
Желательно приподнять ноги больного кверху, чтобы повысилось венозное
давление в системе верхней половой вены (предупреждение воздушной эмбо-
лии). Пунктировать подключичную вену проще справа. Обрабатывают кожу
спиртом и йодом. Пункция возможна как в надключичной, так и в подключич-
ной области. Большинство врачей пунктируют вену под ключицей. Ключицу
мысленно делят на 3 части. На границе наружной и средней трети отступают
вниз на 1 см от нижнего края ключицы, производят анестезию кожи, клет-
чатки, мышц 0,5% раствором новокаина.
Шприц с новокаином снабжают иглой длинной 10 см и диаметром 2 мм. Иг-
лу вводят под острым углом к поверхности кожи по направлению снаружи
внутрь параллельно или немного вверх по отношению к ключице (рис. 73).
При потягивании за поршень в шприц свободно поступает венозная кровь.
После этого можно медленно ввести в шприц необходимые лекарства. Если
предполагается длительная инфузия противошоковых и других жидкостей, то
в просвет подключичной вены необходимо ввести катетер из набора подклю-
чичных полиэтиленовых катетров. Для этого через иглу вначале проводят
