рвоты (через 30-9 - мин после облучения), головной боли, слабости. При
дозах менее 1,5 Гр эти явления могут отсутствовать, при более высоких
дозах они возникают и степень их выраженности тем оолыпе, чем выше доза
(табл. 21). Тошнота, которой может ограничиваться первичная реакция при
легкой степени болезни, сменяется рвотой, с повышением дозы облучения
рвота становится многократной. Несколько нарушается эта зависимость при
инкорпорации радионуклидов в связи с облучением из радиоактивного обла-
ка: рвота может оказаться многократной, упорной даже при дозе, близкой к
2 Гр. Иногда пострадавшие отмечают металлический вкус во рту. При дозах
выше 4-6 Гр внешнего облучения возникают преходящая гипермия кохи и сли-
зистых оболочек, отечность слизистой ооодочки щек, языка с легкими отпе-
чатками зубов на ней. При облучении из радиоактивного облака. когда на
кожу и слизистые оболочки одновременно воздействует jи Ь-компоненты, при
ингалировании радиоактивных газов и аэрозолей возможно раннее возникно-
вение ринофарингита, конъюнктивита, лучевой эритемы даже при развиваю-
щейся острой лучевой болезни легкой степени.
Постепенно - в течение нескольких часов - проявления первичной реак-
ции стихают: кончается рвота, уменьшается головная боль, исчезает гипе-
ремия кожи и слизистых оболочек. Самочувствие больных улучшается, хотя
остается выраженная астения и очень быстрая утомляемость. Если облучение
внешнее сочеталось с попаданием радионуклидов внутрь, непосредственно
действующих на слизистую оболочку дыхательных путей и кишечника, то в
первые дни после облучения может быть жидкий стул несколько раз в день.
Все эти явления в ближайшие дни проходят, но через некоторый срок
возникают вновь уже в качестве основных и весьма опасных признаков ост-
рой лучевой болезни. При этом, кроме количественных взаимосвязей между
дозой и эффектом, между мощностью дозы и эффектом существует и другой
характерный для лучевых поражений феномен: чем выше доза, тем раньше бу-
дет специфический биологический эффект. Этот феномен заключается в том,
что специфическая для первичной реакции рвота при большой дозе возникает
раньше, основные признаки болезни: радиационный стоматит, энтерит, паде-
ние числа лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов со всеми их закономер-
ностями, эпиляция, поражение кожи и т.п. - появляются тем раньше, чем
выше доза. Описанный феномен получил наименование зависимости "доза -
время эффекта", он играет важнейшую роль в биологической дозиметрии (см.
табл. 71).
У многих пострадавших без строгой зависимости от дозы в первые дни
болезни можно отметить преходящее увеличение селезенки. Распадом красных
клеток костного мозга могут быть обусловлены легкая иктеричность склер и
повышение уровня непрямого билирубина в крови, заметные в эти же дни,
затем исчезающие.
Непосредственно вслед за облучением у большинства пострадавших отме-
чается нейтрофильный лейкоцитоз, выраженность которого не зависит от до-
зы. Четко зависят от дозы облучения дальнейшие изменения в картине крови
и прежде всего весьма своеобразная динамика содержания лейкоцитов, кото-
рую можно представить в виде кривой: при дозах менее 5 Гр число лейкоци-
тов постепенно падает к 7-12-му дню (чем выше доза, тем раньше кривая
достигает минимального первичного падения), а затем вновь увеличивается,
оставаясь обычно ниже нормального уровня. Срок этого подъема строго свя-
зан с дозой: он тем короче, чем выше доза. Этот подъем лейкоцитов полу-
чил название абортивного подъема, он заканчивается основным падением
числа лейкоцитов, когда на 1-2-й нед. наступает агранулоцитоз - падение
числа лейкоцитов ниже 1000 в 1 мкл. Затем при дозах облучения менее 6 Гр
кроветворение восстанавливается. Сходную с лейкоцитарной кривой претер-
певает динамика содержания и тромбоцитов, и ретикулоцитов, нередко сме-
щаясь от нее на 1-2 дня в ту или иную сторону. Показатели лейкоцитарной
кривой имеют важное значение в биологической дозиметрии. Падение числа
лимфоцитов имеет четкое дозовое значение лишь в первые 2-3 дня после об-
лучения, затем эта зависимость становится менее четкой.
Клиническая картина острой лучевой болезни, вызванной внешним облуче-
нием, складывается не только из поражения системы крови и вызванных деп-
рессией кроветворения вторичных патологических процессоров, главным об-
разом инфекционно-воспалительных. Поражение эпителиальных покровов ведет
к соответствующим нарушениям: возникают стоматит, энтерит, гастрит,
проктит, гепатит. Для перечисленных поражении известны уровни доз облу-
чения, вызывающие повреждение соответствующего органа (табл. 22).
До конца 1 - и недели после облучения в дозе 4-5 Гр появляется су-
хость во рту, с трудом отделяется вязкая слюна, на слизистой оболочке
полости рта возникают трещины, затем некротические налеты. Поражение
слизистых оболочек полости рта развивается само по себе и может пред-
шествовать агранулоцитозу, так как при этих дозах основное и глубокое
падение числа лейкоцитов возникает примерно на 12-20-й день (тем раньше,
чем выше доза). С развитием агранулоцитоза состояние слизистых оболочек
ухудшается, задерживается их восстановление, развиваются инфекционные
осложнения - пневмония, ангина и др. Тяжесть состояния усугубляется ге-
моррагическим синдромом, обусловленным глубокой тромбоцитопенией, разви-
тием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Измене-
ние слизистых оболочек полости рта, ротоглотки может быть обусловлено не
только их непосредственным лучевым поражением и агранулоцитозом, но и
лучевым поражением слюнных желез, первые признаки которого развиваются
при облучении подчелюстной области в дозе более 5 Гр. В связи с этим по-
ражением саливация почти полностью прекращается, появляется резкая су-
хость слизистой оболочки рта, ксеростомия, очень мучительная для больно-
го, продолжающаяся несколько недель. Необратимой ксеростомия становится
при облучении слюнных желез в дозе 10 Гр и более. В период агранулоцито-
за при дозах 4-5 Гр возникают признаки радиационной некротической энте-
ропатии: повышается температура тела до фебрильных цифр, часто до 40 С,
появляются на первых порах нечастый жидкий или кашицеобразный стул,
вздутие живота, а при пальпации определяются шум плеска и урчание в иле-
оцекальной области. Некротическая эцтеропатия в тяжелых случаях может
сопровождаться тяжелой диареей, инвагинацией, прободением кишки и пери-
тонитом (при полном голодании эти осложнения почти не встречаются). Если
по каким-либо причинам доза на кишечник превышает приведенную выше общую
дозу, то некротическая энтеропатия развивается до агранулоцитоза.
Чувствительность к воздействию ионизирующей радиации разных участков же-
лудочно-кишечного тракта неодинакова: наиболее легко поражается илеоце-
кальный отдел кишечника, меньше страдает тощая кишка. Лучевой гастрит в
отличие от энтеропатии возникает при описываемых дозах спустя 11 /2-2
мес после облучения, когда агранулоцитоз давно уже миновал, все ос-
тальные воспалительные процессы стихли, температура нормализовалась.
Примерно в конце 2-го месяца может на непродолжительный срок появиться и
лучевой проктит с клинически необычной симптоматикой: появляются тенезмы
при нормальном стуле, нормальной температуре и отсутствии боли в области
заднего прохода. Через несколько дней тенезмы исчезают. ЛУчевой эзофагит
при описываемых дозах также приходится на конец 2-го месяца болезни: по-
являются затруднения при глотании, боль при прохождении твердой пищи,
исчезающие через несколько дней.
И лучевой проктит, и лучевой эзофагит, и гастрит развиваются значи-
тельно раньше при увеличении локальной дозы оолучения.
Все описанные поражения относятся к категории первичных, т.е. обус-
ловленных собственно лучевым поражением клеточного субстрата органа, по-
этому сроки их развития имеют довольно строгуюдозовую зависимость. Вмес-
те с тем на фоне этих первичных нарушений возникают разнообразные вто-
ричные процессы: флегмоны, инфицированные эрозии, острый тонзилит, пнев-
мония, воспаление других органов. Именно эти воспалительные процессы мо-
гут оказаться решающими в судьбе больного, и именно они могут подда-
ваться терапевтическим воздействиям.
Примерно через 3 мес. при описываемых дозах развивается лучевой гепа-
тит с такими особенностями, как умеренная гипербилирубинемия, высокая
активность аминотрансфераз, умеренное увеличение печени, часто выражен-
ный кожный зуд, усугубление всех патологических признаков (включая био-
химические показатели) в ответ на попытку лечения кортикостероидными
гормонами.
При дозах более 10 Гр после облучения можно отметить прогрессирующую,
а иногда внезапно развивающуюся общемозговую симптоматику: загружен-
ность; быструю истощаемость, затем спутанность и потерю. сознания.
Больные погибают при явлениях мозговой комы. При средней и тяжелой сте-
пени поражения головного мозга в диапазоне доз до 6 Гр на голову после
выздоровления остаются повышенная утомляемость, склонность к появлению
головной боли.
Все описанные патологические процессы исчезают, функция орга, нов
восстанавливается.
Неотложная помощь. Само по себе лучевое поражение не является предме-
том неотложной терапии, так как повлиять сколько-нибудь серьезно на те-
чение ОЛБ, уже запущенной состоявшимся актом облучения, нельзя. Однако
различные аварийные ситуации определяют и разный характер поражения, и
разные меры предупреждения дальнейшего облучения людей.
При авариях на экспериментальных реакторных установках, когда облуче-
ние определяется молниеносным ооразованием критической массы, мощным по-
током нейтронов и гамма-лучей, когда облучение организма пострадавшего
продолжается доли секунды и обрывается само по себе, персонал должен не-
медленно покинуть реакторный зал. Независимо от самочувствия пострадав-
ших всех находившихся в данном помещении следует немедленно направить в
здравпункт или сразу в медсанчасть, если она находится на расстоянии
нескольких минут от места аварии. При крайне тяжелой степени поражения
рвота может начаться уже через несколько минут после облучения, а пере-
езд в машине ее будет провоцировать. В связи с этим, если стационар на-
ходится не близко к месту аварии, переводить туда пострадавших можно и
после окончания первичной реакции, оставив их на время рвоты в кабинетах
медсанчасти. Пострадавших с поражением тяжелой степени надо разместить в
отдельных кабинетах, чтобы вид рвоты у одного не провоцировал ее у дру-
гого.
После окончания рвоты все пострадавшие должны оыть перевезены в спе-
циализированную клинику.
При авариях на промышленных установках с выбросом радиоактивных газов
и аэрозолей действия медицинского персонала несколько иные. Во-первых,
весь персонал самого зала и ближайших помещений должен как можно скорее
покинуть их. Для резкого увеличения дозы облучения имеют значения лишние
секунды пребывания в облаке аэрозолей и газов. Многие изотопы радиоак-
тивных газов и аэрозолей имеют период полураспада, исчисляемый секунда-
ми, т.е. они "живут", очень короткий срок. Именно этим объясняется, ка-
залось бы, странный факт совершенно различной степени поражения у лиц,
находившихся в аварийной ситуации почти рядом, но с небольшой (для них
часто незаметной) разницей во времени. Весь персонал должен знать, что
категорически запрещается брать в руки какие-либо предметы, находящиеся
в аварийном помещении, нельзя садиться на что-либо в этом помещении.
Контакт с предметами, сильна загрязненными j-, Ь-излучателями, приведет
к местным лучевым ожогам.
Приаварии весь персонал аварийного здания должен немедленно надеть
респираторы, как можно скорее принять таблетку йодида калия (или выпить
три капли настойки йода, разведенной в стакане воды), так как значи-
