ЭКГ под левую лопатку больного подкладывают задний электрод, желательно
на маленькой клеенчатой подушке для более плотного прилегания его к спи-
не. Передний электрод помещают либо в левой подключичной области, либо
под правой ключицей, по правой парастернальной линии с центрами в
третьем межреберье и прижимают к грудной клетке с силой около 10 кг.
При использовании дефибриллятора, у которого оба электрода снабжены
ручками, центр одного располагают по правой парастернальной линии на
уровне Ш-IV ребра, а центр второго - на уровне 1-VI ребра по левой сред-
неподмышечной линии.
ЭИТ проводят под поверхностным внутривенным наркозом препаратами
кратковременного действия: гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомб-
ревин, эпонтол). Для премедикации можно ввести внутривенно 1 мл 1-2%
раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина и, кроме того, целесо-
образно использовать 5-10 мг (2-4 мл 0,5% раствора) седуксена, что дает
возможность уменьшить дозу барбитуратов и вероятность связанных с ними
осложнений. При быстро развивающейся декомпенсации сердечной деятельнос-
ти ЭИТ осуществляют на фоне внутривенного капельного введения соот-
ветствующих средств через катетер, установленный в подключичной вене.
Если позволяет ситуация, можно перед ЭИТ назначить бальному за 15-30 мин
0,2-0,4 г хинидина либо 1 г новокаинамида; дефибрилляции желудочков, же-
лудочковой тахикардии лучше проводить на фоне введенного лидокаина (150
мг).
При сочетании тяжелой пароксизмальной тахикардии или тахисистоличес-
кой формы мерцания предсердий с выраженной артериальной гипотонией у
больных инфарктом миокарда при потере сознания требуется немедленное на-
несение трансторакального разряда без предварительной медикаментозной
подготовки. На фоне гипоксии и отека головного мозга (при фибрилляции и
трепетании желудочков) ЭИТ применяют также без наркоза. Для купирования
психомоторного возбуждения, возникающего иногда у больных вследствие ги-
поксии, необходимо внутривенное введение 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора)
галоперидола или 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% раствора) дроперидола. Напряже-
ние первого разряда конденсатора составляет обычно 4-4,5 кВ. В момент
прохождения разряда изменяются показания вольметра и отмечается своеоб-
разная реакция больного: вскидывание рук. напряжение мышц шеи и грудной
клетки, вскрики, вызванный сокращением межреберных мышц и напряжением
голосовых связок. При безуспешности первой попытки восстановления сину-
сового ритма или повторном возникновении того же либо другого вида арит-
мии, при которой показана ЭИТ, напряжение увеличивают на 0,5-1 кВ. В
случае необходимости наносят повторные разряды, каждый раз повышая 1 кВ
(но не превышая 7 кВ). Контрольно-диагностическую аппаратуру во избежа-
ние повреждения отключают за несколько секунд до нанесения разряда и
включают вновь непосредственно после него. В момент дефибрилляции недо-
пустимо прикосновение медицинского персонала как к самому больному, так
и к кровати, на которой он лежит.
Непосредственно сразу после разряда врач должен определить пульс на
сонной артерии, выслушать сердце, измерить АД, оценить электрокардиог-
рамму.
Обычно, если наркоз дан правильно и доза не чрезмерна, пробуждение
больного происходит в течение первых пяти-семи минут (при фибрилляции
желудочков и состояния клинической смерти на фоне относительно компенси-
рованного кровообращения больные могут прийти в сознание сразу же после
восстановления синусового ритма).
Осложнения. 1) Осложнения, связанные с наркозом: тошнота и рвота,
кратковременная остановка дыхания, бронхоспазм, снижение АД, двига-
тельное возбуждение при использовании закиси азота, глубокий вторичный
сон при наркозе барбитуратами; 2) осложнения, обусловленные непос-
редственным воздействием электрического тока: ожог кожных покровов, фиб-
риллярные подергивания мышц грудной клетки, повышения температуры тела,
различные нарушения ритма и проводимости (предсердная или желудочковая
экстрасистолия, синусовая тахикардия, мерцание предсердий, преходящая
блокада первой или левой ножки пучка Гиса, фибрилляция желудочков, кото-
рую практически всегда можно устранить повторным разрядом дефибриллято-
ра, необратимая фибрилляция желудочков обусловлена, как правило, тяжелым
и несовместимым с жизнью поражением сердца, крайне редко интоксикацией
сердечными гликозидами, 3) тромбоэмболические осложнения по большому и
малому кругу кровообращения, чаще всего у больных с мерцательной аритми-
ей на фоне митрального порока сердца, 4) отек легких.
РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ НЕКОТОРЫМИ ЭК-
ЗОГЕННЫМИ ИНТОКСИКАЦИЯМИ
При терминальных состояниях, вызванных интоксикациями, следует учиты-
вать, что каждое отравление является особым видом патологии с присущими
ему особенностями патогенеза и клиники (см. Отравления). Однако состоя-
ние клинической смерти требует от лица. оказывающего помощь, применения
единого комплекса реанимационных мероприятий независимо от причины, выз-
вавшей терминальное состояние. В первую очередь это непрямой массаж
сердца и экспираторное искусственное дыхание, а также дефибриляция серд-
ца, интракардиальные инъекции и внутриартериальное переливание крови и
полиглюкина. Если же у больного с отравлением сохранены спонтанное дыха-
ние и сердечная деятельность, терапия должна проводиться со строгим уче-
том этиологии, патогенеза и стадии данного терминального состояния. Кро-
ме того, врач при оказании экстренной помощи должен учитывать, что эф-
фективность лечения в стационаре нередко находится в прямой зависимости
от мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе.
ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ. Барбитураты в токсических дозах вызывают
коматозное состояние, угнетение дыхательного и сосудодвигательного цент-
ров. Смерть наступает обычно от центрального апноэ и коллапса, но может
произойти и от аспирации рвотных масс. Даже после выхода из коматозного
состояния больной может погибнуть от осложнений, в первую очередь - от
пневмонии.
Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия. При коме по-
верхностной или средней глубины (больной реагирует на болевое раздраже-
ние, чередующиеся миоз и мидриаз, умеренное олигопноэ, систолическое АД
не ниже 90 мм рт. ст.) в первую очередь необходимо обеслечить проходи-
мость дыхательных путей: придать голове разогнутое положение, ввести
воздуховое. Следует произвести аспирацию секрета из ротоглотки и носовых
ходов, промыть желудок (лучше 4-5% раствором гидрокарбоната натрия).
После промывания в желудок через зонд следует ввести 30 г сульфата маг-
ния в 100 мл воды. Внутривенно вводят 4-5 мл кордиамина. При улучшении
состояния больного (углубление дыхания, прояснения сознания) введение
кордиамина можно повторить через 30-40 мин. При отсутствии эффекта вве-
дение не повторять, а перейти к реанимационным мероприятиям (см. ниже).
При глубокой коме (арефлексия, стойкий мидриаз, олигопноэ или аритмия
дыхания, артериальная гипотония) показана немедленная интубация трахеи и
искусственная вентиляция легких с помощью мешка Рубена или наркозного
аппарата. Введение дыхательных аналептиков противопоказано. Промывание
желудка следует производить как можно раньше, но только после интубации
трахеи из-за опасности аспирации.
При артериальной гипотонии следует провести внутривенную инфузию
400-500 мл полиглюкина илижелатиноля с добавлением 10-15 мл 5% раствора
аскорбиновой кислоты. При систолическом артериальном давлении ниже 60 мм
рт. ст. необходимо ввести внутривенно 30-60 мг преднизолона. От примене-
ния прессорных аминов желательно воздержаться.
Мероприятия во время транспортировки больного. Если больной не инту-
бирован, во избежании аспирации рвотных масс транспортировку его следует
проводить в положении на боку или на животе с поворотом головы в сторо-
ну. Начатое искусственное дыхание во время транспортировки должно быть
продолжено. Транспортировку больного, особенно находящегося в глубокой
коме, следует проводить или непрерывном капельном внутривенном вливании
полиглюкина. Зонд, введенный в желудок, перед транспортировкой удалять
не следует. Необходимо постоянно следить за сердечной деятельностью.
НЕпрямой массаж сердца показан не только при остановке сердца, но и при
резком ослаблении сердечной деятельности.
Мероприятия в стационаре. При глубокой коме показана искусственная
вентиляция легких через оротрахеальную или назотрахеальную интубационную
трубку в режиме умеренной гипервентиляции. Особое внимание следует обра-
тить на тщательную аспирацию секрета из дыхательных путей. Дезинтоксика-
ционную терапию начинают с внутривенного введения 40-80 мг лазикса или
капельной инфузии 20% раствора маннитола из расчета 0,5 г сухого вещест-
ва на 1 кг массы тела. Затем начинают внутривенное введение раствора
следующего состава: хлорид - 1,7 г, хлорид калия - 1,7 г, гидрокарбонат
натрия - 1,7 г, глюкоза - 9 г, дистиллированная вода - 500 мл. Скорость
введения и количество раствора должны строго соответствовать количеству
выделяемой мочи, измеряемому каждые 30 мин. Для этой цели в мочевой пу-
зырь вводят катетер, соединенный с мерным сосудом. В организме не должно
создаваться дефицита жидкости или гипергидратации.
Введение лазикса или маннитола в той же или несколько меньшей дозе
следует повторять, если темп мочеотделения снижается. Необходим контроль
за кислотно-щелочным состоянием, уровнем мочевины и электролитов в кро-
ви. По показаниям к вводимой жидкости добавляют растворы электролитов
(под контролем ионограммы), плазму, глюкозу, витамины.
Для получения хорошего результата необходимо, чтобы больной в течение
первых суток выделил не менее 6-8 л мочи, т.е. чтобы в час выделялось
250-350 мл. Если в ответ на первое введение лазикса или маннитола при
нормальной гемодинамике диурез не увеличивается, от данного метода сле-
дует отказаться и применить гемодиализ или перитонеальный диализ при от-
равлении барбитуратами длительного действия. При отравлении барбитурата-
ми короткого действия используют гемосорбцию.
Необходимо сразу же после поступления больного в стационар начинать
профилактику легочных осложнений: назначить большие дозы антибиотиков,
банки, поворачивать больного и т.д.
ОТРАВЛЕНИЕ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ. Действие уксусной кислоты (эссенции)
приводит к плазморрагии и гемоконцентрации, а также к развитию метаболи-
ческого ацидоза и гемолизы, гемоглобинурии и острой почечной недостаточ-
ности. Могут также наблюдаться нарушения свертываемости крови, желудоч-
но-кишечные кровотечения, ранняя пневмония, печеночная недостаточность.
Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия. Если у больного
развивается отек гортани в результате ее ожога, производят немедленную
трахеостомию или коникотомию. Для снятия боли - внутривенное введение 2%
раствора промедола либо 1% раствора пантопона или морфина по 1 - 2 мл в
сочетании с антигистаминными препаратами (1% раствор димедрола, 2% раст-
вор супрастина по 1 мл) или введение 2-3 мл 0,005% раствора фентанила
(можно с 2-3 мл 0,25% раствора дроперидола).
Для борьбы с ожоговой плазморрагией немедленно начинают трансфузию
400-1000 мл поликлюкина, желатиноля или 5% раствора глюкозы. Внутривенно
вводят 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина, 30-40 мг преднизолона.
Промывание желудка на догоспитальном этапе надо проводить крайне ос-
торожно (ожог пищевода!). Если введение зонда встречает препятствие, от
промывания желудка лучше воздержаться.
Мероприятия во время транспортировки. Необходимо продолжать внутри-
венные инфузии. При сильных оолях, не снимаемых введением наркотиков и
антигистаминных препаратов или при невозможности их применения (артери-
