вотечения (ликворотечения) из носа и ушей. Пальпируют остистые отростки
шейных и верхних грудных позвонков, определяя их выстояние и болезнен-
ность. Пальпируют обе ключицы, затем ребра с обеих сторон. Наличие под-
кожной эмфиземы грудной стенки, особенно распространяющейся на шею и ли-
цо, свидетельствуют о разрыве легкого. Затем пальпируют диафизы обеих
плечевых костей, предплечий. Осматривают и пальпируют живот больного для
исключения травмы органов брюшной полости (см.). Дают нагрузку на гребни
подвздошных костей и лонное сочленение для выяснения наличия болезнен-
ности, а также проверяют наличие бесспорных признаков переломов костей
таза (см.), выясняют наличие или отсутствие кровотечения из уретры.
Пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и голень на каждой
конечности для выявления диафизарных и внутрисуставных переломов со сме-
щением.
Определяют функцию периферических отделов конечностей (стоп, кистей,
рук, пальцев), особенно в ответ на болевые раздражения (с целью выяйле-
ния парезов и параличей). Гемипарез или гемиплегия свидетельствуют о
глубоких поражениях головного мозга, нижний парапарез или параплегия - о
переломе позвоночника в грудном или поясничном отделе с повреждением
спинного мозга, тетрапллегия - о переломе в шейном отделе позвоночника с
повреждением спинного мозга.
Одновременно с выявлением закрытых повреждений фиксируют все открытые
раны, ссадины, открытые переломы, наличие и характер травматического
кровотечения (см,).
Затем путем аускультации выясняют наличие и равномерность дыхательных
шумов, выслушивают тоны сердца, перистальтические шумы кишечника. Опре-
деляют число дыхание за 15 с, пульс за 15сс пересчетом на 1 мин, измеря-
ют АД.
Неотложная помощь. К числу первоочередных мероприятий при сочетанной
травме относятся: восстановление дыхания, остановка наружного кровотече-
ния, противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери (см.), иммоби-
лизация диафизарных переломков шинами.
Пострадавшего укладывают на носилки на спину. Нарушения дыхания могут
происходит вследствие закупорки верхних дыхательных путей (глотки, тра-
хеи) рвотными массами, кровью, зубными протезами, а также при западении
нижней челюсти и закрытии просвета глотки корнем языка у пострадавших в
глубоком бессознательном состоянии. Рвотные массы удаляют отсосом и про-
тиранием полости рта и глотки марлевыми тампонами с помощью корнцанга.
При необходимости рот открывают роторасширителем, вводимым позади корен-
ных зубов. Зубные протезы и другие инородные тела удаляют во время ос-
мотра полости рта и глотки.
Убедившись в проходимости верхних дыхательных путей, начинают ис-
кусственное дыхание с ингаляцией кислорода мешком аппарата КИЗМ. Ис-
кусственное дыхание прекращают только при полном восстановлении спонтан-
ного дыхания, отсутствии цианоза, участия вспомогательных мышц в дыха-
тельных движениях. Нередко с устранением асфиксии и гиперкапнии восста-
навливается сознание пострадавшего.
Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное внутривенное
вливание полиглюкина 400 мл. При наличии отрывов конечностей или ранения
магистральных артерий накладывают кровоостанавливающий жгут. Если состо-
яние пострадавшего остается крайне тяжелым и гемодинамические показатели
не улучшаются, пунктируют вторую вену и струйно переливают 100 мл 40%
раствора глюкозы с инсулином (10 ЕД), а затем переходят на струйное вве-
дение полиглюкина.
При некоторой стабилизации систолического АД на уровне 70-80 мм рт.
ст. и появлении пульса на периферических артериях приступают к иммобили-
зации диафизарных переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также
внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и луче-
запястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких кос-
тей не следует.
На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатым
бинтом, на мелкие раны - стерильные салфетки, укрепляя их лейкопласты-
рем. При отсутствии травмы органов брюшной полости вводят 2% раствор ом-
нопона - 1 мл, кордиамин - 2 мл внутривенно. Внутривенно вводят также
40% раствор глюкозы - 20 мл с 0,06% раствором коргликона - 0,5 мл.
Госпитализацию пострадавших с множественными и сочетанными травмами
осуществляют в реанимационное отделение. Во время транспортировки про-
должают внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или нару-
шениях дыхания - искусственное дыхание через маску, а если имеется кро-
вотечение из основания черепа и обеспечить проходимость дыхательных пу-
тей невозможно, то осуществляют интубацию трахеи (см.) и продолжают ис-
кусственное дыхание через интубационную трубу.
При задержке госпитализации помощь складывается из следующих момен-
тов.
1. Искусственная вентиляция легких через интубационную трубку, если
собственное дыхание пострадавшего отсутствует или не обеспечивает газо-
обмен, т.е. если при прекращении ИВЛ появляется одышка более 29 дыханий
в 1 мин, цианоз, в дыхании участвуют мышцы шеи, грудные мышцы, постра-
давший "ловит" ртом воздух. В тех случаях, когда восстанавливается адек-
ватное спонтанное дыхание, пострадавший приходит в сознание, то ис-
кусственная вентиляция не нужна.
2. Трансфузионно-инфузионная терапия травматического шока (см.) и
острой кровопотери Кем.)
3. Обезболивание - каждые 6 и вводят подкожно 1% раствор омнопона 1
мл или 1% раствор промедола 1 мл или 50% раствор анальгина 2 мл, чередуя
их. Обезболивающие средства вводят вместе с сердечно-сосудистыми (корди-
амин - 2 мл или сульфокамфокаин - 2 мл).
4. Исправление и подбинтование ранее наложенных стерильных повязок на
раны и наложение новых повязок на те раны, где их не было. Кровоостанав-
ливающий жгут периодически (каждые 2 ч) ослабляют и перекладывают выше
(но не дольше 6 и с момента травмы). Если госпитализация задерживается
более 6 ч, можно пользоваться двумя приемами: а) наложить кровоостанав-
ливающие зажимы на кровоточащие сосуды (этот прием используют при корот-
ких культях конечности); 6) после местной анестезии на самый конец
культи наложить жгут с расчетом на то, что в последующем этот участок
конечности будет отсечен во время операции (ампутации). Жгут не снимают
до поступления пострадавшего в хирургический (травматологический) стаци-
онар.
5. Иммобилизация переломов костей конечности. Временные и наспех на-
ложенные шины исправляют или заменяют новыми, обращая внимание на то,
чтобы не было сдавления конечностей и все костные выступы были закрыты
ватномарлевыми прокладками. Технику наложения шин при различных перело-
мах см. в соответствующих разделах. Шины накладывают и на переломы мел-
ких костей. Выполняют новокаиновые блокады диафизарных переломов с уче-
том максимальной дозы новокаина (суммарно не более 80-100 мл 1% раствора
новокаина).
6. Контроль диуреза. Желательно, чтобы пострадавший мочился в утку
или прозрачную посуду. Мочу нужно осматривать на предмет выявления мак-
рогематурии. Если самостоятельное мочеиспускание невозможно, мочу выпус-
кают резиновым катетером 2-3 раза в сутки (исключить травму мочевыводя-
щих путей!).
7. Антибиотикотерапия назначается с первых суток, используя антибио-
тики широкого спектра действия (канамицин по 50000 ЕД 3 раза в сутки
внутримышечно), при их отсутствии - пенициллин по 1000000 ЕД каждые 4 ч.
8. Общий уход и питание. Пострадавшего переносят в теплое помещение
на высокую кровать. Под матрац подкладывают дощатый щит, под таз больно-
го - умеренно надутый надувной круг, под нижние конечности (если они
повреждены) - подушки или плоско свернутые одеяла. Изголовье кровати
умеренно поднимают. Больного регулярно умывают и бреют, чистят зубы. В
первые сутки, если нет травмы живота, дают обильное теплое питье (подс-
лащенный чай, боржоми, кипяченую воду), со вторых суток добавляют ки-
сель, жидкую манную кашу, бульон с протертыми овощами, 1-2 куска
черствого белого хлеба (стол N 1 хирургический). При благоприятном тече-
нии на 3-й день переходят на общий стол с исключением острых и соленых
блюд. Если на 2-3-й сутки нет самостоятельного стула, то делают очисти-
тельную клизму.
УДУШЬЕ
Удушье - это крайняя степень выраженности одышки: мучительное чувство
недостатка воздуха у больного, страх смерти. Удушье развивается остро
при заболеваниях дыхательных путей (инородные тела, опухоли гортани,
трахеи, бронхов, рак легкого, карциноидный синдром, бронхиальная астма,
пневмоторакс, пневмония), при сердечно-сосудистых заболеваниях (пороки
сердца, инфаркт миокарда, перикардит). Удушье при заболеваниях легких
обусловлено обструкцией дыхательных путей и нарушением диффузии кислоро-
да в кровь. Астматическое состояние характеризуется остро возникшем
приступом удушья. В период между приступами одышка может не беспокоить
больного. Возникновение или усиление одышки после физической нагрузки
свидетельствует о выраженной недостаточности органов дыхания или крово-
обращения. В зависимости от причин, вызвавших астматический приступ,
различают бронхиальную астму, связанную с острым нарушением бронхиальной
проходимости; сердечную астму, обусловленную застоем в малом кругу кро-
вообращения; смешанную астму, когда у больного имеются как патология
бронхиального дерева, так и болезнь миокарда, приводящая к застою в ма-
лом кругу кровообращения.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА. Аллергическое заболевание, обусловленное обрати-
мой обструкцией бронхиального дерева вследствие спазма гладкой мускула-
туры оронхов, отека слизистой оболочки бронхиального дерева и скопления
вязкого секрета в просвете бронхов. Приступ удушья развивается остро.
Происходит нарушение легочной вентиляции. В акт дыхания активно включа-
ется дыхательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки,
брюшного пресса. Выдох продолжительный, одышка носит экспираторный ха-
рактер.
Симптомы. У некоторых больных перед приступом удушья появляются пред-
вестники - головная боль, вазомоторный ринит, чувство стестения в груди,
зуд и др. Чаще приступу бронхиальной астмы предшествует сухой мучи-
тельный кашель. В начале приступа больной замечает, что к возникновению
кашля начинает присоединяться затруднение дыхания, выдох производится с
затруднением. Постепенно возникает чувство удушья. Дыхание становится
хриплым, шумным. На расстоянии от больного можно слышать хрипы в грудной
клетке (дистанционные хрипы).
Больной фиксирует верхний плечевой пояс, принимая характерные позы и
тем самым оолегчая работу дыхательной мускулатуры. Яремная и подключич-
ные ямки западают. Создается впечатление короткой и глубоко посаженной
шеи. Частота дыхания может не изменяться, хотя иногда бывает как бради-,
так и тахипноэ. Обильное потоотделение порой заставляет дифференцировать
состояние с карциноидным симптомом. Приступ заканчивается возобновлением
кашля и отхождением мокроты, сначала вязкой, потом более жидкой. Иногда
откашливается мокрота в виде слепка бронха.
При обследовании больного во время приступа можно выявить признаками
эмфиземы легких - вздутая грудная клетка, коробочный звук при перкуссии,
границы легких опущены, экскурсия легких снижена. При аускультации дыха-
ние ослабленное везикулярное, выявляются сухие свистящие и жужжащие хри-
пы преимущественно в фазе выдоха. Приступ бронхиальной астмы в ряде слу-
чаев трансформируется в астматический статус - как крайнюю степень
обострения бронхиальной астмы. Астматический статус характеризуется, с
одной стороныб нарастающим по своей интенсивности приступом удушья, а с
другой - снижением эффективности бронхорасширяющих средств. Появляется
неэффективный и непродуктивный кашель.
Патогенетические механизмы астматического статуса связывают с функци-
