клетчатку. При них развивается картина тяжелого травматического шока,
нередко имеется повреждение уретры и мочевого пузыря.
Симптомы. Пострадавший жалуется на боль в области крестца и промеж-
ности. Надавливание на лонное сочленение и гребни подвздошных костей бо-
лезненно. В области промежности может определяться гематома, но чаще она
появляется в более поздние сроки. На стороне повреждения - положительный
симптом "прилипшей пятки" (больной не может поднять прямую ногу, а сги-
бая ее в коленном суставе, волочит стопу по постели).
Диагноз устанавливают на основании изложенных выше признаков. При тя-
желом шоке, бессознательном состоянии диагноз перелома костей таза бесс-
порен в следующих случаях: а) наличие дефекта в области лона при разрыве
симфиза, определяемого при пальпации; б) явное смещение кверху какой-ли-
бо половины таза; в) явно видимая деформация костей таза кнутри или кна-
ружи; г) укорочение бедра с "исчезновением" большого вертела. В ос-
тальных случаях диагноз ставят предположительно с учетом механизма трав-
мы, наличия гематомы, ссадин, ран в области таза, признаков повреждения
мочевого пузыря или уретры. Дифференцировать переломы костей таза без
смещения следует от переломов шейки бедра, чрезвертельных переломов бед-
ра, наружных вывихов бедра.
Неотложная помощь и госпитализация. Пострадавшего укладывают на но-
силки на спину с валиком под коленями. Колени разводят в стороны (поло-
жение "лягушка"). Дают обезболивающие средства (анальгин, амидопирин).
Наркотические анальгетики вводят с осторожностью, исключив повреждения
органов живота.
При наличии шока - противошоковые мероприятия (см.). Больного транс-
портируют в положении лежа на спине с валиком под коленями. Шинирование
не требуется. При задержке госпитализации производит внутритазовую ново-
каиновую блокаду (см.). Госпитализация в травматологическое, реанимаци-
онное (при наличии шока) отделение.
ЗАБРЮШИННЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ вследствие разрыва сосудов поясничной об-
ласти, сосудов почек могут быть различных размеров - от незначительных
местных гематом до обширных кровоизлияний, распространяющихся за брюши-
ной вниз и вперед до-надлобковой области.
Симптомы. Обычно имеется болевой синдром. При наличии гематомы отме-
чается выбухание поясничной области; раздражение заднего листка брюшины
может вызвать вздутие и напряжение передней брюшной стенки.
РАЗРЫВЫ ПОЧКИ. В результате прямого удара в поясницу или при перело-
мах нижних ребер может возникнуть повреждение почки - от небольшой тре-
щины до полного разрыва органа, иногда возникают отрывы сосудов, лоханки
или мочеточника.
Симптомы. Всегда боль в области почки, положительный синдром Пастер-
нацкого, почти всегда гематурия разной интенсивности (от кровянистой ок-
раски мочи до тотальной гематурии).
РАЗРЫВЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. При переломах костей таза обычно возникают
внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, а при ударе по животу - внутрибрю-
шинные.
Симптомы. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря мочеиспускание
резко болезненно и поэтому ограниченно вплоть до задержки мочеиспуска-
ния. Жалобы на боль в лонной области и в паху. Симптомов раздражения
брюшины нет. Мочевой пузырь над лобком не определяется ни пальпаторно,
ни перкуссией. Получение при катетеризации мочевого пузыря незначи-
тельного количества кровянистой мочи, выделяющейся под низким давлением,
при переломе переднего отдела тазового кольца свидетельствует о повреж-
дении мочевого пузыря. Затек рентгеноконтрастного вещества при рентге-
нографии подтверждает предполагаемый внебрюшинный разрыв. Для уточнения
диагноза может быть использована цистоскопия.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу жи-
вота, признаками раздражения брюшины, отсутствием мочи в мочевом пузыре
при катетеризации сразу после травмы, а в позднем периоде при катетери-
зации выделяется большое количество жидкости - смеси мочи и брюшинного
экссудата. При цистографии контрастная жидкость распространяется между
петель кишечника в виде лучей. Цистоскопия часто не удается из-за невоз-
можности наполнить мочевой пузырь.
РАЗРЫВ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА наблюдается практически только у
мужчин, у женщин - крайне редко.
Симптомы. Основными признаками являются уретроррагия, резкая боль в
промежности при попытке к мочеиспусканию, частичная или полг ная задерж-
ка мочи и припухлость в области промежности через несколько часов после
травмы (урогематома). Полная задержка мочи бывает при полных разрывах
мочеиспускательного канала. Иногда у наружного отверстия его появляется
капля крови: немного крови может показаться после легкого надавливания
на промежность по ходу мочеиспускательного канала. Катетеризация во вне-
больничных условиях не рекомендуется. При неполном разрыве иногда удает-
ся ввести катетер в мочевой пузырь, причем первая порция кровянистой мо-
чи сменяется чистой мочой и мочевой пузырь полностью опорожняется. Более
точным методом диагностики является уретрография: затек контрастного ве-
щества за пределы уретры свидетельствует о ее разрыве.
Неотложная помощь. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря и задерж-
ке с госпитализацией ввести постоянный катетер; вводить анальгетики и
антибиотики. Если у больного с разрывом мочеиспускательного канала име-
ется резко выраженное переполнение мочевого пузыря мочой, то ему произ-
водят чрескожную надлобковую пункцию мочевого пузыря.
Госпитализация на носилках. Больные с разрывом мочевого пузыря и мо-
чеиспускательного канала подлежат экстренной госпитализации в урологи-
ческое отделение. В зависимости от срока с момента травмы, сопутствующих
повреждений пострадавшему выполняют первичный шов уретры с дренированием
мочевого пузыря и промежностей урогематомы. При поздней госпитализации
(свыше 6 и после травмы) ограничиваются чрескожной пункционной эпицис-
тостомией и дренированием промежностной урогематомы.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОПАТКИ И КЛЮЧИЦЫ
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ. Чаще всего возникают вследствие прямого удара и не-
редко сочетаются с множественными переломами реоер. По клиническим приз-
накам установить диагноз можно только предположительно на основании на-
личия гематомы, болезненности и припухлости в области тела лопатки, рез-
кой боли и ограничения движений в плечевом суставе, особенно при попытке
поднять руку. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании в
стационаре.
Неотложная помощь. Изолированный перелом лопатки относится к амбула-
торным травмам и лечение проводят в травматологическом пункте. В качест-
ве первой помощи достаточно подвесить руку на косынке, ввести обезболи-
вающие средства.
При задержке госпитализации или если предстоит длительная транспорти-
ровка в подмышечную впадину вкладывают валик из ваты и больную руку при-
бинтовывают к туловищу повязкой Дезо (рис. 38).
ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ. Механизм травмы непрямой - падение на вытянутую руку,
на плечевой сустав. Нередко возникают у борцов, акробатов гимназистов.
90% вывихов наблюдается в акромиально-ключичном сочленении, реже в гру-
динно-ключичном.
Симптомы. Отмечается выстояние акромиального конца ключицы кверху
(рис. 39), грудинного - кпереди, реже кзади, положительный симптом "кла-
виша": при надавливании на конец ключицы она встает на место, при прек-
ращении давления вновь приподнимается кверху. Все эти манипуляции и дви-
жения рукой в плечевом суставе вызывают значительную болезненность.
При частичном вывихе выстояние ключицы небольшое. При опускании плеча
путем потягивания за руку выстояние ключицы не увеличивается, как при
полном вывихе, а остается прежним. Ключица вместе с плечом перемещается
книзу.
Диагноз нетруден и может быть установлен после осмотра.
Неотложная помощь. Больных с полным вывихом необходимо госпитализиро-
вать, с частичным - можно лечить на травматологическом пункте. Первая
помощь заключается в подвешивании руки на косынке, введении обезболиваю-
щих средств (50% раствор анальгина - 2 мл внутримышечно).
Госпитализация в травматологическое отделение.
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ. Возникают при падении на вытянутую руку, плечевой
сустав. В редких случаях происходит повреждение плечевого сплетения.
Симптомы. Для переломов со смещением характерна деформация ключицы,
ненормальная подвижность, припухлость, крепитация отломков. Центральный
отломок выстоит несколько кпереди и кверху, периферический опускается
книзу. У детей часто встречаются переломы по типу "зеленой ветки" и под-
надкостичные, при которых нет смещения отломков. Определяется только не-
большая локальная припухлость и болезненность в месте перелома, ребенок
щадит руку, прижимая ее к туловищу здоровой ручкой.
Диагноз нетруден, так как налицо все характерные признаки перелома.
Неотложная помощь. Иммобилизация заключается в подвешивании руки на
косынку (рис. 40) или прибинтовывании ее к туловищу. После обезболивания
места перелома возможна репозиция отломков, иммобилизация восьмиобразной
повязкой или кольцами Дельбе.
Госпитализация в травматологическое отделение. Транспортировка в по-
ложении сидя.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА И ПЛЕЧА. Вывихи плеча. Наблюдаются при
падении на вытянутую и отведенную кзади руку.
Симптомы. Рука находится в положении отведения в сторону. Попытка
опустить руку вызывает резкую боль. Поврежденное плечо удлинено по срав-
нению со здоровым. На месте головки плеча определяется западение, голов-
ка пальпируется в подмышечной впадине или (редко) спереди под клювовид-
ным отростом.
Привычный вывих плеча наблюдается у лиц, ранее имевших травматический
вывих. Возникает от небольшой травмы, иногда по нескольку раз в день.
Внешние признаки травмы (боль, отек, кровоизлияние) обычно отсутствуют.
Многие больные вправляют вывих самостоятельно.
Лица преклонного возраста иногда не обращаются за медицинской помощью
в ближайшем периоде после травмы. Появляющаяся через 6-8 дней имбибиция
гематомой кожи клетчатки в области предплечья и локтевого сустава вызы-
вает у них беспокойство и является поводом для обращения за помощью. К
этому времени невправленный свежий вывих плеча превращается в застаре-
лый. Закрытое вправление в таких случаях нередко не удается, требуется
оперативное вмешательство.
Диагноз легко устанавливают на основе характерных симптомов. Вывих
плеча необходимо дифференцировать от перелома шейки плеча, при котором
нет удлинения плеча, рука приведена к туловищу и отведение вызывает рез-
кую боль. При осмотре пострадавшего необходимо проверить пульсацию на
лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти, так как в некоторых
случаях при вывихе плеча наблюдаются повреждения подкрыльцовой артерии и
плечевого сплетения.
Неотложная помощь. Обычно больные сами находят такое положение, при
котором уменьшается боль в плечевом суставе. Они поднимают и поддержива-
ют руку здоровой рукой. Не нужно пытаться Насильственно. опустить руку.
При необходимости иммобилизации в подмышечную впадину вкладывают большой
ватно-марлевый валик и руку прибинтовывают к туловищу. Кисть и предп-
лечье подвешивают на косынку. Входят обезболивающие средства (50% раст-
вор анальгина - 2 мл). Вправление вывиха в амбулаторных условиях лучше
не производить, за исключением привычного вывиха, который вправляют час-
то сами пострадавшие. При задержке госпитализации необходимо вывих впра-
вить после анестезии. За 20-30 мин до вправления подкожно вводят 1%
раствор морфина - 1 мл и 0,1% раствор атропина - 0,5 мл. В полость пле-
чевого сустава длинной иглой инъецируют 30 мл 1% раствора новокаина. Че-
рез 10 мин по достижении хорошей анестезии вправляют вывих. Нельзя про-
изводить никаких насильственных действий, помня, что основное условие
