отсутствии возможности быстро доставить больного в хирургический стацио-
нар - пункция перикарда по Ларрею с оставлением тонкого полиэтиленового
катетера в полости перикарда. Конец катетера пережимают зажимом и прик-
репляют пластырем к грудной стенке. Каждые 15-20 мин. (или чаще) отсасы-
вают кровь из полости перикарда. В некоторых случаях тонкий катетер уда-
ется ввести через рану в область сердца и удалить хотя бы часть крови из
полости перикарда.
ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Выделяют следующие
виды поражений сердца: ушиб сердца, травматический инфаркт миокарда и
посттравматическую миокардиодистрофию. Клинические проявления поражения
сердца при тупой травме грудной клетки зависят от характера травмы.
Ушиб сердца. Больных оеспокоит интенсивная боль в груди, которая воз-
никает сразу или через несколько часов после травмы. Чаще всего она ло-
кализуется в месте ушиба или в области сердца, может иррадиировать в
спину, в руки, челюсть и может имитировать стенокардию. Боль может быть
весьма интенсивной, напоминать боль при инфаркте миокарда. В некоторых
случаях боль в области сердца отсутствует и появляется только при физи-
ческой нагрузке через несколько часов или дней после травмы. Чаще всего
боль носит преходящий характер, особенно у больных молодого возраста.
Больные жалуются на сердцебиение, одышку и общую слабость.
При осмотре грудной клетки, как правило, обнаруживаются внешние приз-
наки закрытой травмы. Нарушение ритма сердечной деятельности - наиболее
частый вид патологии у больных с ушибом сердца. При ушибе сердца могут
наблюдаться почти все виды аритмий: У большинства больных отмечается си-
нусовая тахикардия, реже синусовая брадикардия. Частое нарушение ритма -
желудочковая экстрасистолия. Экстрасистолы, как правило, бывают перехо-
дящими. Однако у пожилых лиц они могут иметь тенденцию к рецидивирова-
нию. Нередко возникает мерцание-трепетание предсердий. Как правило, при
ушибе сердца мерцание или трепетание предсердий возникает спустя некото-
рое время после травмы и в течение первых суток проходит самостоятельно
или под влиянием лечения, но может вновь появиться при физической наг-
рузке. Иногда при ушибе сердца может возникнуть преходящее нарушение
внутрижелудочковой проводимости вплоть до полной атриовентрикулярной
блокады сердца. При физическом исследовании сердца перкуторные границы
существенно не изменены. При выслушивании отмечается глухость тонов,
иногда шум трения перикарда, маятникообразный ритм или ритм галопа. АД у
отдельных больных имеет тенденцию к понижению.
При ушибе сердца клинические симптомы нарастают постепенно, и обрат-
ное их развитие происходит медленно.
Травматический инфаркт миокарда развивается, как правило, у людей по-
жилого возраста, страдающих атеросклеротическим кардиосклерозом, гипер-
тонической болезнью. У большинства из них незначительная по силе травма
(падение на улице с ушибом груди о край тротуара и т.д.) может привести
к развитию инфаркта миокарда. У молодых людей лишь в отдельных случаях
сильная травма грудной клетки может вызвать инфаркт миокарда.
Клинические проявления травматического инфаркта миокарда существенно
не отличаются от таковых при инфаркте миокарда коронарного генеза. Ос-
новным клиническим критерием травматического инфаркта миокарда является
развитие status anqinosus, реже status qastralricus сразу после травмы
или в ближайшие часы после нее.
Посттравматическая миокардиодистрофия - повреждение миокарда, связан-
ное с нарушением метаболизма. Это наиболее распространенный вид пораже-
ния сердца при закрытой травме груди, особенно сочетающейся с множест-
венным поражением других органов и систем.
Клиническая симптоматика посттравматической миокардиодистрофии стер-
тая, особенно в первые дни после травмы. Иногда может возникать боль в
области сердца к концу 2-х суток или спустя 2-4 дня после травмы. Чаще
всего это ноющая, щемящая или сжимающая боль, не иррадиирующая и, как
правило, не купирующаяся приемом нитроглицерина. Характерны синусовая
тахикардия, предсердная или желудочковая экстраситолия и нарушения про-
водимости, реже наблюдаются мерцание или трепетание предсердий. Границы
сердца не изменены. При выслушивании тоны сердца у большинства больных
значительно приглушены. Нередко выслушивается короткий систолический шум
на верхушке, иногда - ритм галопа. Характерна тенденция к длительной ар-
териальной гипотонии.
Неотложная помощь. Для купирования болевого синдрома эффективна ней-
ролептанальгезия: фентанил - 1-2 мл 0,005% раствора с 1-2 мл 0,25 раст-
вора дроперидола, разведенными в 20 мл изотонического раствора хлорида
натрия, внутривенно медленно. Для купирования ооли можно применять также
морфии или омнопон в обычных дозах. При отсутствии нарушения внешнего
дыхания целесообразно применение закиси азота с кислородом в соотношении
от 4:1 до 1:1.
Единичные экстрасистолы специального лечения не требуют. При частых
или групповых предсердных или желудочковых экстрасистолах для предупреж-
дения мерцательной тахиритмии, пароксизмальной тахикардии необходимо ме-
дикаментозное лечение. При предсердной экстрасистолии показан изоптин по
40 мг 2-3 раза в день или тразикор по 20 мг 3-4 раза вдень. Одновременно
назначают панангин, учитывая возможную гипокалиемию; целесообразно также
введение хлорида калия внутривенно. Для устранения ацидоза показано
внутривенное капельное введение 150-250 мл 5% раствора гидрокарбоната
натрия. При мерцании или трепетании предсердий, а также при наджелудоч-
ковой тахикардии внутривенно вводят бета-блокаторы.
Появление пароксизмальной желудочковой тахикардии требует немеделнно-
го внутривенного введения 10-15 мл 10% раствора новокаинамида или 250 мг
мекситала. При гипотонии новокаинамид вводят с 0,30,5 мл 1% раствора ме-
затона. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и появлении призна-
ков острой левожелудочковой недостаточности, а также при развитии фиб-
рилляции желудочков показано срочное проведение электроимпульсной тера-
пии. Для предупреждения повторных нарушений ритма необходимо применять
лидокаин.
Неполная атриовентрикулярная блокада 1 степени лечения не требует. В
случае развития неполной атриовентрикулярной блокады II степени рекомен-
дуется внутривенное введение 0,1% раствора атропина по 0,5-1 мл через
каждые 4-6 ч. Можно также вводить внутривенно капельно изопреналин по
1-2 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1020 капель в 1 мин.
При развитии полной поперечной блокады с ухудшением гемодинамики прово-
дят электрокардиостимуляцию. При невозможности ее проведения назначают
введение атропина, изопреналина.
При острой левожелудочковой недостаточности показано применение сер-
дечных гликозидов, мочегонных средств. Следует соблюдать осторожность
при применении сердечных гликозидов в остром периоде травмы, когда наб-
людается гипокалиемия, порой значительная (при политравме). В этих слу-
чаях строфантин может не только вызывать желудочковые экстрасистолы, но
и способствовать возникновению фибрилляции желудочков.
Госпитализация. Больные с закрытой травмой сердца подлежат срочной
госпитализации. Пострадавших с поражением сердца при изолированной зак-
рытой травме грудной клетки, не нуждающихся в немедленной и серьезной
травматологической помощи, помещают в отделение интенсивного наблюдения.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖИВОТА И ЕГО ОРГАНОВ
Повреждение живота и органов брюшной полости относятся к числу опас-
ных для жизни и во многих случаях требуют экстренного оперативного лече-
ния. Задержка с операцией вследствие несвоевременного распознавания этих
повреждений или каких-либо других причин резко ухудшает жизненный прог-
ноз.
УШИБ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. Возникает вследствие прямой травмы.
Симптомы. Могут обнаруживаться ссадины брюшной стенки, гематома. Ког-
да пострадавший лежит спокойно, боль неинтенсивная. Она усиливается при
перемене положения тела, напряжения мышц живота (больному в постели
предлагают поднять голову). Чтобы точно локализовать болезненность в об-
ласти брюшной стенки, пользуются следующим приемом: осторожно захватыва-
ют кистями обеих рук участки брюшной стенки, слегка их приподнимая. При
сдавлении зоны ушиба определяется болезненность. При глубокой пальпации
болезненность и симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Диагноз ушиба брюшной стенки можно ставить с большой осторожностью
только при незначительных травмах на основании перечисленных симптомов.
Всегда нужно иметь в виду возможность повреждения внутрибрюшных органов.
Неотложная помощь и госпитализация. Пострадавшего необходимо доста-
вить в хирургический стационар для клинического наблюдения и исключения
закрытой травмы органов брюшной полости.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ВНУТРИБРЮШНЫМ КРОВОТЕ-
ЧЕНИЕМ. Возникают вследствие ударов значительной силы по животу: при на-
езде автомобиля, автомобильных авариях, падения с большой высоты, удара-
ми ногами по животу и нижним отделам грудной клетки. Источником кровоте-
чения являются разорванная селезенка, печень, сосуды брыжейки тонкой и
толстой кишок.
Симптомы. Пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, нередко у них
имеются повреждения других областей тела. Выражены травматический шок
(см.) и симптомы внутреннего кровотечения (см. Кровотечение травматичес-
кое). Живот умеренно вздут, при ощупывании мягкий, может быть разлитая
болезненность. При перкуссии определяется притупление в боковых частях
живота (слева - при повреждении селезенки, справа - при повреждении пе-
чени). Резко положительный симптом Щеткина - Блюмберга (легкое постепен-
ное надавливание на брюшную стенку безболезненно или малоболезненно, в
то время как при быстром отнимании руки возникает боль).
Диагноз устанавливают на основании наличия серьезной травмы, симпто-
мов внутреннего кровотечения, гидроперитонеума (наличие жидкости в брюш-
ной полости) и симптомов раздражения брюшины. Дифференцировать следует
от кровотечения в плевральную полость, при котором, помимо признаков
острой кровопотери, имеются дыхательная недостаточность (одышка, циа-
ноз), притупление при перкуссии в нижних отделах грудной полости и от-
сутствие так же дыхательных шумов при аускультации.
Неотложная помощь и госпитализация. Пострадавшего необходимо макси-
мально быстро доставить в хирургический стационар. Наркотические
анальгетики не вводить, так как это может завуалировать клиническую кар-
тину. В пути следования в больницу при общем тяжелом состоянии больного
- струйное переливание полиглюкина или желатиноля.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ РАЗРЫВОМ ПОЛОВОГО ОРГА-
НА. Чаще всего повреждаются тонкая кишка, затем толстая, желудок, моче-
вой пузырь.
Симптомы. Выход желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость вы-
зывает резкую ("кинжальную") боль в животе. Пострадавший бледен, выраже-
ние лица напряженное, так как любое движение приводит к усилению боли в
животе. Язык суховат, обложен. Живот напряжен (при больших разрывах же-
лудка или кишки - "как доска"), пальпация вызывает болезненность: в пер-
вый момент после травмы локальную (в эпигастрии, в области пупка и
т.д.), а затем разлитую по всему животу. Пульс частый, слабого наполне-
ния, АД понижено. Симптом Щеткина - Блюмберга резко положительный. Пече-
ночная тупость может исчезнуть из-за выхождения воздуха из желудка в
брюшную полость.
Диагноз в типичных случаях установить нетрудно на основании описанной
выше клинической картины. Сложнее определить травму органов брюшной по-
лости у пострадавшего с нарушением сознанияб в глубоком алкогольном
опьянении. В этих случаях диагноз будет предположительным на основании
наличия напряжения мышц брюшной стенки и общего тяжелого состояния с
