нестабильной гемодинамикой.
Неотложная помощь и госпитализация. Решающее значение имеют своевре-
менное распознание и быстрая доставка в стационар. При сильной боли мож-
но ввести 50% раствор анальгина - 2 мл (наркотические анальгетики не
вводить!). Если отмечается падение АД и развиваются явления травматичес-
кого шока, вводят полиглюкин и другие высокомолекулярные кровезамените-
ли. Транспортировка на носилках в положений лежа.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. К их числу
относятся: повреждения почек, поджелудоч - ной железы, двенадцати-
перстной кишки. Возникают при наездах автомобиля, поезда с ударом сзади,
избиениях, падениях с высоты на спину.
Симптомы. Состояние пострадавших тяжелое, выражен травматический шок.
Живот мягкий, умеренно вздут, симптомов раздаражения брюшины и напряже-
ния мышц орюшной стенки нет. Травма поджелудочной железы и двенадцати-
перстной кишки дает нетипичную картину острого живота: на фоне общего
тяжелого состояния отмечается небольшое разлитое напряжение мышц брюшной
стенки, большие локализующееся в эпигастрии или в правом подреберье, мо-
жет быть рвота. Симптом Щеткина - Блюмберга слабоположительный.
Диагноз может представить затруднения. На мысль о повреждении органов
забрюшинного пространства наводит наличие гематурии (исключить травму
мочевого пузыря и уретры), несоответствие тяжести состояния и стертых
симптомов острого живота (при разрыве двенадцатиперстной кишки).
Неотложная помощь и госпитализация. Необходима быстрая доставка в хи-
рургическое отделение, противошоковых инфузионная терапия. Транспорти-
ровка на носилках в положении на спине.
РАНЕНИЯ ЖИВОТА. В мирное время большинство ранений живота наносится
колющими или режущими предметами и возникает при бытовых эксцессах, асо-
циальных действиях (преступлениях), суицидальных попытках. Нередко пост-
радавшие находятся в состоянии алкогольного опьянения.
Симптомы. Рана брюшной стенки может быть различных размеров, может
проникать в брюшную полость или тупо заканчиваться в пределах брюшной
стенки. Если ранен орган брюшной полости, то клиническая картина будет
зависеть от того, преобладает ли кровотечение в брюшную полость или ра-
нение полого органа с излиянием содержимого. Симптомы этих повреждений
описаны выше.
Диагноз при локализации раны в области брюшной стенки несложен. Одна-
ко следует иметь в виду, что при ранах, расположенных вне передней стен-
ки живота, в области таза, нижних отделов грудной клетки, и при длинном
ранящем орудии (нож, шило, стамеска) могут быть повреждены органы брюш-
ной полости или забрюшинного пространства.
Безусловным признаком проникающего ранения является выпадение сальни-
ка или органа брюшной полости (чаще всего кишечника) в рану.
Неотложная помощь и госпитализация. На рану накладывают стерильную
повязку, укрепляя ее волосками лейкопластыря. Нельзя вправлять выпавший
сальникили внутренности в брюшную полость. Их нужно укрыть стерильными
салфетками, смоченными раствором фурацилина. При необходимости проводят
противошоковую инфузионную терапию. Из обезболивающих средств вводят 50%
раствор анальгина - 2 мл. Транспортировка в положении лежа на носилках.
При задержке госпитализации помощь больным с травмой живота и его ор-
ганов: пострадавшего укладывают на спину с приподнятым изголовьем. Не
следует давать пить никаких жидкостей, можно смачивать водой только гу-
бы. Если боль очень сильная или имеется выпадение внутренних органов,
внутримышечно вводят наркотические анальгетики (2% раствор омнопона - 1
мл, 1% раствор морфия - 1 мл). Внутривенно капельно вводят солевые раст-
воры, кровезаменители в дозе не менее 2 л/сут, изотонический раствор
хлорида натрия - 500 мл, раствор Дерроу - 500 мл, полиглюкин - 500 мл,
желатиноль - 500 мл. Проводят массивную антибиотикотерапию, лучше анти-
биотиками широкого спектра (канамицин по 500000 ЕД 4 раза в сутки внут-
римышечно, гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки). При отсутствии вводят
внутримышечно пенициллин по 1 000000 ЕД каждые 4 ч. Повязка, прикрываю-
щая выпав шие внутренности, должна быть смочена теплым стерильным раст-
вором фурацилина и быть постоянно влажной. При парезе кишечника и рвоте
трансназально вводят тонкий желудочный зонд в желудок и отсасывают шпри-
цом Жане желудочное содержимое.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ. Возникают при резком сгибании или пере-
разгибании шеи. Наблюдаются при падении на голову, у ныряльщиков, при
автомобильных травмах, особенно в тех случаях, когда сиденья в автомаши-
не не оборудованы подголовниками. У части пострадавших осложняются пов-
реждения спинного мозга различной степени сложности.
Симптомы. Характерна резкая боль в области шеи. Пострадавший нередко
придерживает голову руками. При необходимости посмотреть в сторону пово-
рачивается всем туловищем. Пальпаторно определяется выстояние остистого
отростка поврежденного позвонка, резкая боль при надавливании. При пере-
ломах и вывихах шейных позвонков может быть поврежден спинной мозг. При
полном перерыве его наступает паралич верхних и нижних конечностей с от-
сутствием рефлексов, всех видов чувствительности, острая задержка мочи.
Паралич вначале вялый только через 2-3 суток переходит в спастический.
При частичном повреждении спинного мозга пострадавший может ощущать оне-
мение, покалывание и слабость в одной или обеих руках.
Диагноз. Дифференцировать переломы и вывихи шейных позвонков без
рентгеновского исследования практически невозможно. Характерный механизм
травмы, резкие боли в области шеи, "щадящая", поза пострадавшего,
пальпаторное определение болезненной точки в области пораженного позвон-
ка позволяет поставить диагноз бесспорным. Во всех случаях подозрения на
перелом или вывих шейных позвонков нужно также провести минимальное нев-
рологическое обследование: проверить силу мышц верхних конечностей, поп-
росив пострадавшего пожать руки обследующему, проверить наличие движения
в ногах, тактильную и болевую чувствительность на кистях и стопах, выяс-
нить возможность самостоятельного мочеиспускания.
Дифференциальный диагноз проводят с острым миозитом шейных мышц, ост-
рым шейным радикулитом. При этом травма незначительная или отсутствует
совсем, отмечается разлитая болезненность в области мышц шеи, нагрузка
на голову4 обычно безболезненна, в анамнезе - фактор простуды.
Неотложная помощь. Нельзя переводить больного в сидячее и верти-
кальное положение, пытаться наклонить или переразогнуть голову. Больного
осторожно перекладывают на носилки на спину, голову помещают на плотный
валик, сделанный из одежды, или резиновый круг. Сложное шинирование шеи,
которое предлагалось ранее, в случаях острой травмы осуществить невоз-
можно и польза от него сомнительна. При наличии специальных самоотверде-
вающих носилок фиксируют голову и шею пострадавшего. Высокие повреждения
спинного мозга могут привести к быстрому распространению отека на про-
долговатый мозг с остановкой дыхания. В этих случаях необходимо ис-
кусственное дыхание через маску (интубация противопоказана!), при нали-
чии спинального шока - переливание кровезаменителей, сердечные средства
(см. Шок травматический).
Сочетание утопления и травмы шейных позвонков наблюдается у ныряльщи-
ков. Классические приемы оживления непригодны. Пострадавшего укладывают
на спину, освобождают полость рта от тины и ила, отсасывают шприцем из
полости рта и трахеи воду, начинают искусственное дыхание маской.
Госпитализация в травматологическое, нейрохирургическое (при повреж-
дении спинного мозга) или реанимационное отделение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ. Наблюдаются при падении
на спину, реже при прямом ударе (наезд поезда, автомашины), падения с
высоты, автомобильных авариях, резком сгибании туловища.
Симптомы. Боль в области сломанного позвонка, особенно при надавлива-
нии на остистый отросток, нагрузке по оси позвоночника при давлении на
голову, выстояние кзади остистого отростка сломанного позвонка (пуговча-
тый кифоз). У худых субъектов можно видеть напряжение мышц спины и пояс-
ницы (симптом вожжей).
Диагноз устанавливают на основании характерного механизма травмы и
локальных болевых симптомов, уточнение его возможно после рентгенологи-
ческого исследования. При повреждении нескольких позвонков могут раз-
виться травматический шок, возникнуть обширная забрюшинная гематома.
Дифференциальный диагноз проводят с переломами поперечных отростков
поясничных позвонков, острым, грудным и поясничным радикулитом, вывихом
межпозвонкового диска. При переломах поперечных отростков позвонков от-
мечается боль в паравертебральных точках латеральнее на 5-8 см от сред-
ней линии; надавливание на остистый отросток безболезненно. Остистый по-
ясничный или грудной радикулит, вывих диска возникает после подъема тя-
жести. Пуговчатого кифоза нет, имеется разлитая болезненность поясничной
области, пальпация паравертебральных точек болезненна. Боль иррадиирует
в ягодицу и по задней поверхности ноги, носит "стреляющий", "жгучий" ха-
рактер. При выпадении межпозвонкового диска могут наблюдаться перифери-
ческие парезы ног, нарушение чувствительности.
Неотложная помощь и госпитализация. Осмотр больного и транспортировку
осуществляют с максимальной осторожностью. Больным, находящимся в состо-
янии возбуждения вследствие опьянения или черепномозговой травмы, нельзя
разрешаться садиться, вставать, резко поворачивать туловище.
При подозрении на перелом позвоночника передвигать или поворачивать
пострадавшего можно только одним приемом; нельзя поворачивать больного
только за туловище или конечности; голова и шея должны оставаться строго
во фронтальной плоскости во время поворота или перекладывания. Это осо-
бенно важно для пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии,
которые получили травму при падении с высоты. Для того чтобы переложить
пострадавшего, нужно не менее 3 человек: один располагается на уровне
головы и шеи, второй - туловища, третий - ног. Подложив руки, поворачи-
вают пострадавшего на спину по команде ("повернули"), после укладывания
на спину связывают руки на груди за запястья, а ноги - в области колен-
ных суставов и лодыжек (рис. 36). У головы пострадавшего устанавливают
носилки, на которые на уровне поясницы кладут валик из полотенца или
одежды. Приподнимают больного по команде ("подняли"), обращая внимание
на то, чтобы не было прогиба в области спины. Четвертый помощник продви-
гает носилки под пострадавшего, которого опускают на них по команде
("положили") (рис. 37).
При наличии шока проводят противошоковую терапию (см. Шок травмати-
ческий), вводят наркотические анальгетики (омнопон, промедол).
Госпитализация в травматологическое отделение, при множественной
травме и шоке - в реанимационное отделение.
Помощь при задержке госпитализации. Если перелом позвоночника не соп-
ровождается повреждением мозга, пострадавшего укладывают на спину на
кровать. Под матрац предварительно помещают деревянный щит. Под пояснич-
ную область подкладывают валик в виде мешочка с песком. Под головой
должна быть плоская подушка. В дальнейшем осуществляют общий уход за
пострадавшим, дают обезболивающие препараты внутрь (анальгин по 0,5 г 3
раза в день).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА. Наблюдаются при сдавливании таза во фронтальной
или сагиттальной плоскости, падении с большой высоты. Изолированные пе-
реломы лонной или седалищной кости протекают обычно относительно благоп-
риятно. Множественные переломы костей таза, разрывы лонного и крестцо-
во-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися
массивной внутренней кровопотерей в забрюшинное пространство и тазовую
