этих случаях спинка носа западает. Боковые удары приводят к разъединению
шва между носовой костью и лобным отростком на стороне удара и перелому
лооного отростка на противоположной стороне, что приводит к сколиозу
спинки носа, почти всегда при этом наблюдается перелом или вывих перего-
родки носа. Появление подкожной эмфиземы лица при сморкании указывает на
наличие разрыва слизистой оболочки носа. В случае перелома решетчатой
пластинки наблюдается ликворея.
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и внешнего осмот-
ра, пальпации, эндоскопии и рентгенологического исследования.
Неотложная помощь заключается в остановке кровотечения и репозиции
костных отломков с их последующей фиксацией. Целесообразно производить
вправление костных отломков в возможно ранний срок. При наличии противо-
показаний (сотрясение головного мозга, выраженная отечность мягких тка-
ней наружного носа и др.) манипуляция может быть отсрочена на несколько
дней. Репозиция костей носа осуществляется с помощью носового элеватора
под местной анестезией (слизистая оболочка смазывается 3% раствором ди-
каина и в зону перелома вводят 5-10 мл 10 раствора новокаина) или крат-
ковременным наркозом. Фиксация отломков обеспечивается тампонадой полос-
ти носа марлевой турундой, пропитанной парафином. В отдельных случаях
(многооскольчатые переломы) целесообразно дополнительное использование
фиксирующих валиков и повязок. При дефектах наружного носа предпочти-
тельна пластика аутотканями, если с момента травмы прошло не более 24 ч.
При поверхностных дефектах хороший результат можно получить, используя
метод свободной пересадки кожи по Тиршу. В случае утраты аутотканей воз-
можно формирование недостающих отделов носа из щечйого лоскута.
Госпитализацию производят при кровотечениях, угрожающих жизни, а так-
же при необходимости использования методов восстановительной хирургии.
ТРАВМЫ УХА. Повреждения различных отделов уха наблюдаются при воз-
действии ряда факторов: механических, химических, термических и лучевых.
Разрушения могут быть поверхностными и глубокими, в ряде случаев носят
сочетанный характер.
Повреждения ушной раковины. Тупая травма ушной раковины или дли-
тельное давление может привести к образованию отогематомы - кровоизлия-
ния между надхрящницей и хрящом.
Основной симптом - появление флюктуирующей припухлости синеватого
цвета в области ушной раковины. Небольшие отогематомы рассасываются са-
мостоятельно.
Неотложная помощь. Обширные отогематомы следует пунктировать, эвакуи-
ровать содержимое, наложить давящую повязку на несколько дней. При меха-
нических повреждениях наружного уха с нарушением целостности тканей тре-
буются остановка кровотечения, хирургическая обработка раны, наложение
швов, назначение противовоспалительных средств. Для предупреждения атре-
зии наружного слухового прохода при повреждении его стенок необходима
тампонада стерильными турундами, возможно применение дилататоров.
Повреждения барабанной перепонки могут быть результатом неосторожных
манипуляций в наружном слуховом проходе острыми предметами, следствием
баротравмы, перелома пирамиды височной кости, а также воздействия едкой
жидкости или температурного фактора.
Симптомы: боль и шум в ухе, головокружение, снижение остроты слуха,
кровотечение.
Неотложная помощь ограничивается введением стерильного тампона в на-
ружный слуховой проход для предотвращения инфицирования среднего уха.
Госпитализация срочная, показана при подозрении на перелом пирамиды
височной кости и проявлениях кохлеовестибулярной дисфункции.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ
В основном наблюдаются резанные и колотые раны шеи различной локали-
зации. В области шеи находится ряд жизненно важных структур (сонные ар-
терии, трахея, пищевод, щитовидная железа), повреждение которых может
представить угрозу жизни и здоровью пострадавшего. Закрытые травмы редки
и обычно обусловлены прямым воздействием (например, удар натянутой про-
волокой в шею мотоциклиста, едущего с большой скоростью). Травмы шеи не-
редки при самоповешении, при этом видна странгуляционная борозда.
Симптомы. Ранение может сопровождаться сильным кровотечением, так как
область шеи хорошо вскуляризована. При повреждении трахеи возникает кро-
вохарканье, нарушается фонация, быстро нарастает подкожная эмфизема. При
ранении пищевода подкожная эмфизема бывает незначительной и определяется
лишь при ощупывании шеи; отмечается боль при глотании.
Диагноз основывается на выявлении признаков повреждения трахеи, пище-
вода, крупных сосудов.
Неотложная помощь при ранении сонной артерии - тугая тампонада раны
стерильными салфетками (предварительно прижать артерию пальцем). При ра-
нении или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией - интубация через
рот; если она не удается, а рана в области трахеи достаточно большая,
проводят интубацию через рот. Кислород, обезболивающие (омнопон - 2%
раствор 2 мл), сердечно-сосудистые средства (кордиамин - 2 мл подкожно).
При ранении пищевода ничего не давать через рот. Наложить повязку на ра-
ну.
Госпитализация в хирургическое отделение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВ
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР могут быть изолированными и множественными. Причина
перелома - падение на выступающий предмет, наезд автомашины, поезда, ав-
томобильная авария. У детей переломы ребер вследствие эластичности груд-
ной клетки встречаются редко; у лиц пожилого и среднего возраста даже
небольшие по силе травмы могут привести к множественному перелому ребер.
При переломах ребер по двум и более анатомическим линиям может возник-
нуть флотация (пародоксальное движение) грудной стенки: в момент вдоха
участок грудной стенки западает, в момент выдоха - выбухает. Флотация
вызывает значительные расстройства внешнего дыхания и кровообращения.
Симптомы. Резкая локальная боль в месте перелома ребер. Крепитация
отломков, ограничение подвижности поврежденной половины грудной клетки.
Могут быть ссадины и раны грудной стенки, гематомы. Дыхание учащенное,
сопровождается болью. Особенно трудно менять положение тела из лежачего
в сидячее.
Диагноз. Помимо указанных выше симптомов, аускуЛьтативно можно услы-
шать крепитацию отломков ребер в виде резкого хлопающего звука в момент
вдоха. Необходимо исключить повреждение внутренних органов брюшной по-
лости при травме нижних ребер.
Дифференциальный диагноз проводят: а) с ушибами грудной клетки (от-
сутствуют крепитация и одышка, болезненность более разлитая); б) с опоя-
сывающим лишаем (имеются высыпания лишая по ходу межреберных промежут-
ков, боль жгучая, нет крепитации отломков); в) с межреберной невралгией
(боль стреляющая, возникает на вдохе и проходит в покое, отсутствуют
указания на травму).
Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутри-
мышечно), возвышенное положение, кислород. При задержке госпитализации -
межреберная или паравертебральная новокаиновая блокада.
Госпитализация. Изолированные переломы лечат амбулаторно, поэтому па-
циента следует направить в травматологический пункт. При множественных
переломах ребер, сопровождающихся одышкой, цианозом, признаками шока, -
госпитализация в реанимационное отделение. При переломах с компенсиро-
ванным дыханием - госпитализация в травматологическое или торакальное
отделение.
ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ. Наблюдаются при прямой травме - ударе кулаком, па-
дении на выступающий предмет, ударе рулевого колеса автомобиля.
Симптомы. Резкая боль в области перелома, ступенеобразная деформация
грудины. При сильном ударе могут быть признаки ушиба сердца (нарушение
ритма, боль в области сердца и за грудиной, цианоз). При наличии в анам-
незе тяжелых заболеваний сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) перелом
грудины может вызвать приступ основного заболевания.
Диагноз прост, если имеется деформация грудины. При отсутствии смеще-
ния отломков диагноз ставится предположительно. Дифференцировать перелом
грудины (особенно у пожилых людей) следует от сердечных заболеваний,
сопровождающихся сильными загрудинными болями (стенокардия, инфаркт мио-
карда), так как наличие травмы может направить мысль врача по непра-
вильному руслу. Это надо иметь в виду в случае бытовых и семейных конф-
ликтов.
Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутри-
мышечно), возвышенное положение. Переломы без смещения лечат амбулаторно
в травматологическом пункте. При наличии ушиба сердца или развитии прис-
тупа миокарда помощь см. в соответствующих разделах. Если перелом груди-
ны сопровождается смещениемб показана госпитализация "в травматологичес-
кое или торакальное отделение.
ПНЕВМОТОРАКС ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ЗАКРЫТЫЙ. Является осложнением травмы
грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или (реже)
бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой (рис. 34).
Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломками
сломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней в
момент удара о землю при падении с высоты. Может также наблюдаться при
отбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля, движущегося с
большой скоростью. При пневмотораксе через разрыв легких или бронха в
плевральную полость выходит воздух, в результате чего наступает спадение
легкого от небольшого поджатия до тотального спадения с полным выключе-
нием его из дыхания. При больших разрывах воздух нагнетается при каждом
вдохе по типу клапанного механизма, вследствие чего резко повышается
давление в превральной полости. Это приводит к смещению средостения в
здоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательной
недостаточности. В этих случаях пневмоторакс называется напряженным, или
клапанным. Как двусторонний, так и напряженный пневмоторакс является
опасным для жизни осложнением и при отсутствии помощи может привести к
смерти.
Симптомы. Небольшой пневмоторакс может протекать без дыхательной не-
достаточности и выявляется только при врачебном обследовании больного.
Для такого пневмоторакса характерны "подушечный" перкуторный звук, ос-
лабление дыхательных шумов на больной стороне по сравнению со здоровой.
При напряженном пневмотораксе определяются признаки острой дыхательной
недостаточности: пострадавший беспокоен, ловит ртом воздух, выражена
одышка, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком.
Перкуторно на стороне повреждения высокий "подушечный" звук, отсутствие
или резкое ослабление дыхательных шумов. Пульс учащен, систолическое АД,
может быть повышено до 140-150 мм рт. ст.
Диагноз. Без перелома ребер пневмоторакс наблюдается редко, поэтому у
пострадавшего будут отмечаться все признаки переломов ребер (см.) и
симптомы наличия воздуха в плевральной полости, описанные выше. Диагноз
затруднен при развитии подкожной эмфиземы, нередко сопровождающей травму
груди, поскольку перкуторно в этом случае отмечается приглушение звука.
Основным симптомом является отсутствие или резкое ослабление дыхательных
шумов, особенно в верхних или передних легочных полях (в положении си-
дя).
Дифференциальный диагноз следует проводить с так называемым спонтан-
ным пневмотораксом, при котором наступает разрыв буллы легкого у больно-
го с кистозными изменениями в легких. Обычно это происходит вследствии
кашля, натуживания и реже небольшой травмы. Переломов ребер при этом
нет, боли в грудной клетке незначительные или отсутствуют.
Неотложная помощь: обезболивание (50% раствор анальгина - 2 мл внут-
римышечно), возвышенное положение головного конца постели, ингаляция
кислорода.
При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пнев-
моторакса необходимо сделать пункцию во II и III межреберье по среднек-
