тических локаторов (сонаров) времен второй мировой войны. По сравнению с
рентгеном, это - превосходное средство для обнаружения желчных камней и
достаточно безопасное при проверке состояния плода у беременных женщин.
Кардиологи тоже начали применять УЗИ (эхокардиограмму) для определения
отклонений в работе сердца.
Урологи уже давно пользуются УЗИ для выявления области распростране-
ния рака простаты, а также для фиксации изменений размеров простаты в
результате лечения. Если эти приборы станут более чувствительными, мы
получим возможность более раннего обнаружения опухолей. В данном направ-
лении ведется множество исследований.
Простато-специфический антиген (ПСА) - это протеин, вырабатываемый
исключительно клетками простаты; при раке его уровень обычно повышается.
Чем шире распространена опухоль, тем выше уровень ПСА - и опять-таки мы
должны применить слово "обычно". После лечения уровень ПСА снижается,
поэтому врачи проверяют его у больных регулярно.
С момента открытия ПСА в начале 80-х годов исследователи изучают воз-
можность его использования в целях раннего обнаружения рака простаты.
Полученные результаты выглядят довольно интригующе. Когда у предположи-
тельно здоровых мужчин обнаруживались умеренно повышенные уровни ПСА (до
2,5 раз выше нормального), биопсия в 22% таких случаев подтверждала на-
личие раковой опухоли. При его росте более чем в 2,5 раза против нормы,
рак подтверждался в 75% случаев. При чисто ректальном осмотре не обнару-
жилось бы 32% этих случаев. Однако у 20% мужчин с раком простаты - нор-
мальный уровень ПСА, зато у 30-50% больных обычной ДГП он был повышен.
Использование ПСА для раннего обнаружения рака простаты сегодня при-
вело бы пациентов к неоправданной биопсии, но многие врачи практикуют
этот анализ в дополнение к ректальному осмотру.
Я сам прошел через него и всегда предоставляю пациентам возможность
выбора.
РАСПОЗНАВАНИЕ СИМПТОМОВ РАКА ПРОСТАТЫ
На ранней стадии симптомов нет. В отличие от гипертрофированной прос-
таты, сдавливающей зону вокруг уретры, опухоль вырастает на периферии и
может достичь больших размеров прежде, чем это скажется на мочеиспуска-
нии. На более поздних стадиях симптомы включают в себя ослабление струи
мочи, частые позывы, ночное мочеиспускание и иногда кровь в моче, как и
при ДГП, но в последнем случае симптомы развиваются довольно быстро (не-
сколько месяцев вместо нескольких лет при раке). Примерно треть пациен-
тов обращаются к врачу из-за прогрессирующей слабости, потери веса или
болей в костях - симптомов распространившейся опухоли. Чтобы убедиться,
что вы не относитесь к их числу, уделите внимание следующему разделу.
Диагностика. Злокачественно переродившаяся ткань уплотняется, поэтому
при пальпации резиноподобной простаты врач легко определит твердую ткань
опухоли (или другую, но тоже отличающуюся на ощупь по плотности тексту-
ру. Около 50% обнаруженных уплотнений оказываются злокачественными опу-
холями, а все остальное может быть камнями, проявлениями инфекционных
заболеваний или участками доброкачественной гиперплазии). После обнару-
жения отклонений от нормы врач берет ткани на биопсию, вводя в подозри-
тельную область иглу, либо через ректум, либо через нижнюю часть брюшной
полости.
Услышать диагноз "рак простаты" после обычного осмотра - это, конеч-
но, удар, но шансы на излечение при раннем обнаружении значительно выше,
чем если бы вы дождались проявления характерных симптомов. Начиная с
40-летнего возраста ежегодно проходите ректальный осмотр.
Очевидно, что лечение небольшой раковой опухоли должно отличаться от
лечения разросшейся, поэтому каждый пациент проходит через целую серию
анализов и осмотров для оценки размера и распространенности опухоли, а
также для проверки, не вышла ли она за пределы простаты, что в медицине
именуется метастазами.
Простейший анализ крови обнаруживает, наряду с отклонениями со сторо-
ны почек, печени и костей, признаки анемии. Врач обычно выдает направле-
ние и на другой анализ, выявляющий "опухолевый маркер", - наиболее веро-
ятно, что это будет анализ крови на ПСА. Как и большинство простых ана-
лизов, все перечисленные обеспечивают врача скорее намеками, чем опреде-
ленными ответами. Получение нормальных результатов после всех испытаний
- обнадеживающий знак, но некоторое количество опухолей - несмотря на
это, продолжает расти.
Каждый пациент проходит также через рентген грудной клетки, трансу-
ретральное УЗИ и внутривенную пиелографию для получения четкой картины
мочеиспускательного тракта. Рутинной процедурой является и сканирование
костей, когда производится инъекция радиоактивного изотопа, который кон-
центрируется в зонах повышенной костной активности. Этот анализ информа-
тивнее рентгена, но положительный ответ, тем не менее, не подтверждает
наличие метастазов в костях, поскольку другие аномалии (травмы, инфекции
и артриты) также вызывают скопление изотопа. Но отрицательный ответ оп-
ределенно доказывает отсутствие метастазов. Это должно быть хорошей но-
востью для пациента, ибо при распространении опухоль простаты в 75% слу-
чаев захватывает кости.
Несмотря на впечатляющий антураж и высокую стоимость, компьютерная
томография и магнитнорезонансные сканеры не играют большой роли в оценке
состояния простаты; некоторые врачи пользуются этими методами для опре-
деления размера опухоли, хотя трансуретральное УЗИ в данном случае ка-
жется более подходящим способом.
Врачей обычно беспокоит, не поразила ли опухоль близлежащие лимфати-
ческие узлы, поэтому иногда пациентов направляют еще и на лимфоангиогра-
фию, когда датчик вводится в один из лимфатических сосудов на ноге, а
рентгеновские лучи обрисовывают сосуды и лимфатические железы по мере
прохождения датчиком тазовой области. Более простая технология - это
всасывание при помощи длинной иглы образцов тканей из лимфоузлов; одна
из сложных и рискованных - хирургическое вскрытие брюшной полости и не-
посредственное взятие проб. Однако надо признать, что ни одна из методик
не в состоянии обнаружить все задетые лимфоузлы. Некоторые специалисты
пропускают эту ступень обследования, за исключением случаев, когда паци-
ент - реальный кандидат на тотальную простатэктомию (об этом далее).
СТАДИИ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛИ
А. Это опухоли, которые выявляются при простатэктомии, но не могут
быть нащупаны при ректальном осмотре. В прошлом врачи, обнаруживая мел-
кие опухоли в небольшом количестве, не прописывали никакого лечения, но
исследования показали, что в 16% таких случаев опухоль разрастается лет
через 8, так что мы теперь более радикальны по отношению к сравнительно
молодым пациентам.
Б. Опухоли, обнаруживаемые при ректальном осмотре, но скрытые в глу-
бине простаты, без доказательств наличия метастазов. Некоторые из них
распространяются на близлежащие лимфатические узлы, но в большинстве
случаев излечимы.
В. Эти опухоли выступают с наружной стороны капсулы простаты без до-
казательств наличия метастазов. Лимфоузлы поражены в 50% случаев.
Г. Отдаленные метастазы, обычно затрагивающие кости. Лимфоузлы пора-
жены всегда.
ЛУЧШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: ОПЕРАЦИЯ
Используемое на стадиях А и Б хирургическое вмешательство обеспечива-
ет 15-летнее выживание, что эквивалентно средней продолжительности жизни
мужчин того же возраста, но без рака простаты. Хотя звучит это весьма
обнадеживающе, но на деле все не так просто. Опухоли простаты развивают-
ся медленно, а большинство пациентов стары, поэтому многие умирают по
другим причинам, и опухоль остается при них. Сегодня доказательства то-
го, что лечение рака простаты как с помощью хирургии, так и радиологи-
ческими методами продлевает срок жизни в достаточной степени, чтобы оку-
пить возможный риск и побочные явления, удивительно зыбки. Уролог может
обсуждать все "за" и "против" обоих методов лечения, но необходимо про-
консультироваться и с онкологом, чтобы услышать наиболее объективное
мнение.
Во время операции, называемой радикальной простатэктомией, хирург
удаляет простату целиком, семенные пузырьки и часть семенного канатика.
Датируемая началом 1900 г., эта операция безопасна (смертность составля-
ет 1%), но последующая за ней импотенция почти неотвратима. Почти каждый
в послеоперационном периоде испытывает недержание мочи, но примерно че-
рез полгода мочеиспускание становится управляемым почти у всех.
В 80-е годы хирурги модифицировали радикальную простатэктомию в по-
пытке избежать повреждения нервов пениса.
Это снизило послеоперационную импотенцию примерно на 20% без очевид-
ного увеличения рецидивов. Однако до истечения 15летнего периода наблю-
дения за излеченными опухолями простаты выводы делать рано.
РАДИОТЕРАПИЯ (ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ)
Радиация разрушает ткани и наиболее вредоносна для активных тканей.
Клетки наиболее активны в момент деления, поэтому быстро делящиеся клет-
ки опухолей более чувствительны к радиации, чем те, что воспроизводятся
медленнее. В конце концов радиация повреждает все ткани в определенных
пределах, поэтому врачи-радиологи должны быть настолько же осторожны со
- своими лучами, как хирурги - со скальпелями.
Практикуются различные технологии радиационного облучения, но
большинство пациентов сталкиваются с облучением извне. Аппарат, напоми-
нающий рентгеновский, испускает радиоактивное излучение, которое тща-
тельно фокусируется на мишени. Онколоградиолог рассчитывает необходимую
дозу облучения для каждой отдельной опухоли, а техники согласно этому
расчету проводят последовательное облучение пациентов. Типичный курс ле-
чения включает три облучения в неделю на протяжении 6 недель.
Радиотерапия применяется на стадиях А и Б. Хирургия эффективнее на
стадии А и при небольших опухолях в стадии Б, поэтому мы рекомендуем ра-
диотерапию, только когда пациент слишком стар или по каким-то причинам
не может перенести операцию. Радиотерапия предпочтительна на стадии В и
при больших опухолях в стадии Г, поскольку в данных случаях опухоль, ве-
роятно, уже поразила лимфоузлы. Радиотерапия может воздействовать на бо-
лее широкие зоны, включающие больше лимфоузлов, чем способен удалить хи-
рург.
В некоторых особых случаях, когда опухоли в стадиях Б и В локализова-
ны, хирург удаляет близлежащие лимфоузлы, а затем имплантирует в проста-
ту гранулы с йодом-125. Время его полураспада - 60 дней, это означает,
что он излучает радиацию не слишком сильно, но долго: больше года. Дан-
ный метод, называемый внутритканевым облучением, помогает избежать об-
ширного хирургического вмешательства и дает меньше побочных явлений (в
особенности это относится к импотенции), чем при облучении снаружи.
И наконец, возможна комбинация внутритканевой и наружной радиотера-
пии. В таком случае хирург имплантирует в простату не йод-125, а золо-
то-198. Имея период полураспада порядка 3 дней, этот изотоп характеризу-
ется гораздо большей мощностью излучения при длительности действия в
несколько недель. Использование только изотопа золота может привести к
слишком большим общим повреждениям тканей и практикуется только для
обеспечения определенной части дозы, а остальное приходится на долю
внешнего облучения.
Побочные явления. В течение первых недель облучения пациенты не отме-
чают ничего особенного. Затем на месте воздействия внешнего излучения
кожа начинает зудеть и гореть. Эти проявления исчезают по окончании кур-
са лечения; обычно в таких случаях прописывается кортизоновая мазь. Как
при внутритканевом, так и при наружном облучении структуры, расположен-
ные рядом с простатой, получают дозу гораздо меньшую, но все же доста-
точную для возникновения побочных явлений у ряда пациентов. Раздражение
