психотических состояний требует специальной токсикологической подготовки
врачей-психиатров, а также возобновления поставок аминостигмина или веществ
сходного действия (аминостигмин предпочтительнее). И реанимационную, и
токсикологическую неотложную помощь целесообразно сосредоточить в 3-х уже
работающих стационарах: городском токсикологическом центре (больница щ27),
клинике военно-полевой терапии ВМедА и реанимационном отделении больницы
щ17, которым (и только этим!) следует разрешить использование наркотических
препаратов - агонистов-антагонистов опиатных рецепторов, например, норфина
- для лечения больных наркоманией, что необходимо для борьбы с
сопутствующей патологией, угрожающей жизни.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ НАРКОМАНИИ
В результате употребления наркотиков возможно развитие следующих
осложнений:
1. Передозировка опиатных наркотиков и снотворных угрожает смертью в
результате остановки дыхания. Передозировка галлюциногенов (включая
коноплю) опасна развитием психотического состояния, в котором больной не
способен управлять своими действиями. Передозировка психостимуляторов
(включая экстази) приводит к серьезным нарушениям сердечной деятельности.
2. Хроническое отравление высокотоксичными продуктами (ацетон, толуол,
бензол, уксусный ангидрид), содержащимися в кустарно изготовленных опиатных
наркотиках. Такое отравление приводит к резкому снижению иммунитета
наподобие СПИДа и токсическому поражению печени и головного мозга.
3. Заражение инфекциями, передающимися через шприцы и иглы. Сюда входят и
СПИД, и гепатит (которым в Петербурге поражено до 95% »инъекционныхј
наркоманов), и скоротечный сепсис, приводящий к смерти.
Профилактика осложнений - направление, которому в настоящее время придается
особое значение ввиду катастрофических последствий осложнений
злоупотребления наркотиками. В развитых странах предложена специальная
стратегия Harm Reduce, направленная на снижение количества и тяжести
осложнений наркомании как для наркомана, так и для общества. В основном она
направлена на предотвращение инфекционных осложнений. У нас ее внедрение
осложнено отношением общества к употреблению наркотика как к преступлению.
Эффективная профилактика передозировок наркотиками практически невозможна
из-за стихийного характера наркомании.
Для профилактики хронической интоксикации ядовитыми компонентами кустарных
наркотиков необходимы: 1) широкая пропаганда и работа по разъяснению
конкретного вреда их для здоровья и 2) изменение отношения общества к
наркоманам с тем, чтобы они могли доверять дающим советы.
По-видимому, наибольшую пользу может принести профилактика инфекционных
осложнений наркомании. Здесь возможны три группы мероприятий:
1. Разъяснительная работа по правилам асептических инъекций и их важности;
2. Снабжение наркоманов на льготных условиях или бесплатно стерильными
шприцами и иглами, а также реклама их использования;
3. Включение наиболее неблагополучных больных в метадоновую программу.
В Северо-западном медицинском центре подготовлен проект и начата работа по
открытию пункта по снабжению наркоманов бесплатными стерильными иглами и
шприцами. Предполагается круглосуточное дежурство консультанта-нарколога
для проведения разъяснительной работы.
ДЕТОКСИКАЦИЯ
В настоящее время не является проблемой для наркологии. В основном в
детоксикации нуждаются зависимые от опиатов и барбитуратов. Доля последних
в общем числе наркотиков невелика, а разработка методов детоксикации при
злоупотреблении опиатами являлась одной из главных тем отечественной
наркологии на протяжении последних 10 лет. Относительно таких методов
следует заметить:
Имеются безопасные и быстрые методы детоксикации, не использующие
наркотических средств.
Ошибочным является широко распространенное мнение об исключительной
эффективности гемосорбции и ликворосорбции.
Большинство больных, имеющих серьезное намерение прекратить употребление
наркотиков, легко переносит опиатную абстиненцию, обходясь »домашнимиј
средствами.
Тем не менее, следует поддерживать программы детоксикации ради привлечения
большего количества наркозависимых к лечению.
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАРКОТИКОВ В ЛЕЧЕНИИ НАРКОМАНИИ
МЕТАДОН
Метадон можно использовать как средство облегчения болей в абстинентном
периоде. Программы метадоновой поддержки ремиссии (отказа от наркотиков)
существуют во многих развитых странах, в том числе в Великобритании, США,
Нидерландах, Швеции, Дании и др.
Метадон - синтетический опиат длительного действия (назначается 1 раз в 1-2
суток). Метадон довольно дешев, ранее использовался в России под названием
"фенадон". Он имеет выраженные обезболивающий и вегетостабилизирующий
эффекты, при этом эйфоризирующий выражен незначительно. Кроме того он, в
отличие от опиатов растительного и полусинтетического происхождения
эффективен при приеме внутрь
С другой стороны, метадон, как и другие опиаты, способен при передозировке
угнетать дыхание. Кроме того, метадон потенцирует действие героина и других
наркотиков. Напротив, препараты типа бупренорфина гидрохлорида из группы
так называемых "агонистов-антагонистов", являясь мощными анальгетиками,
несовместимы с героином и почти не угнетают дыхание. Как к метадону и
бупренорфину, так и к любым другим опиатным и опиатоподобным препаратам в
относительно короткие сроки развивается физическая зависимость и
абстиненция в этом случае протекает даже тяжелее, чем при героиновой
зависимости.
Предпочтительная сфера применения метадона - поддержание отказа от
употребления нелегальных наркотиков у больных, имеющих длительный стаж
наркотизации, без профессионального образования и работы, возможно -
перенесших неоднократные травмы головного мозга или страдающих психической
патологией, т.е. таких, которые приносят максимум проблем окружающим. При
этом больной должен быть согласен на весьма жесткие условия во время приема
в программу.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО РАЗВИТИЮ МЕТАДОНОВОЙ ПРОГРАММЫ
Метадоновая программа, по нашему мнению, должна быть проведена, как
минимум, в объеме пилотажного исследования.
Метадон необходимо использовать как средство поддержки отказа от
употребления нелегальных наркотиков и снижения социально-значимых проблем
наркомании.
Пациенты для метадоновой программы должны строго отбираться по критерию
низкой вероятности перспективы излечения при использовании ненаркотических
средств поддержания ремиссии. Обязателен контроль за употреблением других
наркотиков такими больными, мониторинг их социального и профессионального
статуса. Если установлено, что больной комбинирует метадон с другими
наркотиками (злоупотребляет алкоголем; продает получаемый метадон) или
совершает иные преступления, если больной посещает пункт медицинского
наблюдения и раздачи метадона нерегулярно - он должен исключаться из
участия в программе.
Поскольку метадон является наркотиком и имеет весьма высокую цену на рынке,
должен существовать механизм жесткого контроля за его отпуском больным.
Прием метадона больным должен происходить в присутствии мед. работника.
Поскольку Петербург может оказаться первым городом в России, в котором
проводится программа метадоновой поддержки, проведение этой программы
должно сопровождаться исследованием динамики пациентов в медицинском,
профессиональном, социальном и криминальном аспектах.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ В ЛЕЧЕНИИ
Использование метадона и норфина в детоксикации (в острый период
абстиненции) весьма приветствуется наркоманами, ведь по сути лишь
происходит замещение одного наркотика другим. Отмена этих препаратов по
истечении 3-5 суток возможна, но вызывает резкий протест со стороны больных
и немедленный отказ от лечения более чем в половине случаев. Часто эти
обстоятельства приводят к фиксации больного на приеме метадона или норфина
и развитии полномасштабной зависимости от них. При недобросовестном
отношении медперсонала к своей работе эта зависимость является предпосылкой
к незаконной продаже метадона и норфина.
Напротив, новейшие технологии детоксикации, (например подход, разработанный
д.м.н. Софроновым и использующийся в Северо-западном медицинском центре)
при наличии современных ненаркотических анальгетиков, например трамадола и
кеторолака триметамина, с самого начала лечения подразумевают полный отказ
от наркотиков, безопасны, эффективны и хорошо переносятся больными. (Вообще
говоря, с их помощью возможно лечение метадоновой зависимости в приемлемые
сроки). Такие схемы детоксикации являются предпочтительными с точки зрения
проведения дальнейшей реабилитации больного и жизни без каких-либо
наркотиков и не провоцируют возникновения преступлений.
Налтрексон является препаратом, несовместимым с приемом наркотиков опиатной
группы и в силу этого может исполнять роль »протекторај, наподобие того,
каким является »Эсперальј (дисульфирам) по отношению к алкоголю. К
сожалению, он весьма дорог и поэтому сегодня широко не используется.
Частично его заменой могут стать селективные блокаторы кальциевых каналов -
например, коринфар (нифедипин). Однако, внедрение этого препарата в широкую
наркологическую практику требует проведения полномасштабных клинических
испытаний.
РЕАБИЛИТАЦИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ
Поскольку проблема ликвидации физической зависимости от наркотиков в целом
решена, на первый план выходит задача борьбы с психической зависимостью.
Это требует организации полномасштабных и продуманных реабилитационных
программ, так как психическая зависимость от наркотиков напрямую связана с
неспособностью больных адаптироваться к реальной жизни без химического
допинга. К сожалению, как уже было указано, возможности реабилитации
наркоманов в городе (и в стране) очень ограничены.
В городе функционируют следующие типы реабилитационных программ:
1. Программа, осуществляемая кафедрой наркологии МАПО совместно с
негосударственной организацией »Возвращениеј на базе загородного центра.
2. Амбулаторные программы - такие, как программа Северо-западного
медицинского центра
3. Формальные программы наркологических диспансеров, не отличающиеся
эффективностью
К сожалению, ни одна из этих программ не обеспечивает социальной
реабилитации больного. По приблизительным оценкам, реабилитационные
программы охватывают не более 3-5% поступающих на лечение наркоманов и не
более 0,1% нуждающихся в них.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ
Итак, имеются несколько вариантов реабилитации. В идеале все они должны
быть организованы в систему и действовать, дополняя друг друга:
Сроки
Вариант Цель Кто проводит
проведения
1 2 3 4
Заместительная Удержание в Совместно
терапия обществе больных, муниципальные
(метадоновая 0,3 - 5 лет не способных наркологические
программа) отказаться от структуры и органы МВД
наркотиков
Лечение подострых
Медицинская 10 - 45 осложнений Наркологические
стационарная суток злоупотребления лечебные учреждения
наркотиками
Лечение
Медицинская 30 - 60 хронических
амбулаторная суток осложнений То же
злоупотребления
наркотиками
Социальная в от 3-х мес. Подготовка больных Центры-коммунны по
специализиро-ванном к трезвой жизни в типу »Синанонај и др.
центре до 2-х лет обществе Терапевтических
обществ
Социальная Помощь больным в Специализированные
восстановлении
