ют возбуждение, бред или судорожные подергивания. Характерны напряжение
затылочных и брюшных мышц, втянутый живот, согнутое положение ног, поло-
жительные менингеальные симптомы, выпячивание большого родничкау детей.
Поражение черепно-мозговых нервов вызывает косоглазие, опущение века,
ассиметрик) лица, неравномерность зрачков. Давление спинномозговой жид-
кости резко повышено, в ней определяется повышенное количество лимфоци-
тов и белка, содержание сахара снижается, при центрифугировании обнару-
живаются туберкулезные микобактерии.
Распознавание. Основывается на наличии туберкулеза и исключении дру-
гих заболеваний - паротита, отита, синусита, первичного лимфоцитарного
менингита. От гнойных менингитов отличается постепенным началом, симпто-
матикой и характерным изменением спинномозговой жидкости.
Прогноз. Своевременное правильно начатое лечение позволяет излечить
95 % больных.
Опорно-двпгателыюго аппарата (костно-суставный) туберкулез. Является
следствием заноса инфекции в кости гематогенным путем из первичного оча-
га (легкие, лимфатические узлы). Возникает воспаление кости - остит, от-
куда процесс распространяется на близлежащий сустав. Кроме того, может
возникнуть полиартрит токсикоаллергического характера.
Костно-суставный туберкулез наблюдается главным образом в детском и
юношеском возрасте и протекает в большинстве случаев какмопоартрит (по-
ражение одного сустава) или как изолированное поражение позвоночника.
Чаще всего начинается в костях с густо развитой сосудистой системой: это
позвонки, кости запястья, стоп, а также другие кости конечностей в их
околосуставной части. Частота поражения суставов имеет следующую после-
довательность: коленный, тазобедренный, голеностопный, локтевой, плече-
вой, что обусловлено различной степенью их нагрузки. Как правило наблю-
дается множественное поражение мелких суставов и одиночное - крупных.
Процесс развивается по фазам. 1 фаза: развитие первичного остита с
последующим творожистым распадом кости. 2 фаза: разрушение суставного
хряща и вскрытие туберкулезного очага в сустав с его обсеменением и на-
коплением в полости обильного выпота. В дальнейшем сустав прорастает
грибовидными массами с их последующим распадом и образованием абсцесса.
При прорыве гнойника через кожу образуются свищи с гнойным отделяемым, в
которых обнаруживаются микобактерии туберкулеза. 3 фаза: постартритичес-
кая. Вследствие разрушения хряща и суставных поверхностей происходит де-
формация сустава и его анкилоз (обездвиженность). При поражении позво-
ночника из-за творожистого распада костного очага наступает клиновидная
деформация позвонков и развитие горба. Одновременно образуются натечные
абсцессы.
Ранняя диагностика туберкулеза костей и суставов затруднена, так как
больной обращается к врачу только при резком нарушении функций поражен-
ного органа.
Симптомы и течение характерны для туберкулезной интоксикации: быстрая
утомляемость, вялость, потливость, снижение аппетита, постепенное поху-
дание, периодически небольшое повышение температуры тела по вечерам до
субфебрильной (37,337,5°С). Ранние признаки костно-суставного туберкуле-
за - это боли, ограничение подвижности, атрофия и напряжение мышц около
зоны поражения. К более поздним симптомам относится образование свищей,
из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза, имеющего творожис-
тый вид. При исследовании этих выделений находят микобактерии туберкуле-
за, меняется соответственно картина крови, характерны также рентгеноло-
гические данные.
Половых органов туберкулез. Заболевание распространяется по кровенос-
ным путям из первичного очага (легкие, лимфатические узлы).
Женские половые органы. Наиболее часто поражаются трубы, реже эндо-
метрий (внутренняя часть матки) и яичники, крайне редко - шейка матки,
влагалище, вульва.
Симптомы и течение. Туберкулез нередко маскируется и его принимают за
проявление воспаления придатков матки, обусловленное гноеродными микро-
бами. Как правило в той или иной степени возникают симптомы общего по-
рядка - недомогание, утомляемость, снижение аппетита, потливость, суб-
фебрильная температура. Боли носят неопределенный характер, обычно лока-
лизуются внизу живота. Менструальная функция нарушена.
Распознавание. Представляет большие трудности: нерезко выраженные
симптомы туберкулезной интоксикации обычно ускользают от внимания врача,
признаки поражения придатков матки не отличаются от таковых у больных
адиекситом.
Туберкулезный процесс придатков матки может вызвать воспаление брюши-
ны - перитонит. Острое течение его встречается крайне редко, чаще наблю-
дается выпотной, клиническая картина которого скудна. Анализ крови прак-
тически всегда без отклонений от нормы. Иногда таких больных оперируют
по поводу "хронического аппендицита". Излечивается туберкулезный перито-
нит при длительной комбинированной противотуберкулезной терапии.
Мужские половые органы. Туберкулез может вызвать поражение любого ор-
гана, но чаще - яичка, предстательной железы и семенных пузырьков.
Симптомы и течение. Боли локализуются в зависимости от поражения - в
области яичника или внизу живота, может быть затруднено мочеиспускание.
Общие признаки интоксикации организма: утомляемость, потливость, субфеб-
рильная температура. Заболевание может привести к нарушению половой
функции.
Почек и мочевыводящих путен туберкулез. Протекает по типу других вос-
палительных заболеваний этой системы. Диагноз ставится на основании на-
личия первичного туберкулезного очага и обнаруживания микобактерии в мо-
че.
Симптомы и течение. Возникает слабость, головная боль и боль в пояс-
нице, повышается температура, может иметь место макрогематурия (моча
цвета мясных помоев), что является иногда первым симптомом болезни, и
протеинурия (белок в моче). Типичны бледность и одутловатость лица и
век, которые придают лицу характерный облик. Отеки могут быть на нижних
конечностях, пояснице, реже - на верхних конечностях. Иногда появляется
жидкость в брюшной полости и в плевральной. Консистенция отеков чаще
всего плотная. Повышается артериальное давление до умеренных цифр. Го-
ловные боли не постоянные, но иногда очень интенсивные, сопровождаются
головокружением и тошнотой. Замедляются сердечные сокращения. Бывает,
что при туберкулезе почек поражается сердечная мышца и в связи с недос-
таточностью кровообращения может быть т.н. застойная печень. Количество
выделяемой мочи понижается в соответствии с выраженностью отека. В
дальнейшем объем мочи начинает увеличиваться и становится больше нормы.
Иногда осложнением острого гломерулонефрита, возникающего при тубер-
кулезе почки, является расстройство мозгового кровообращения с повышени-
ем проницаемости сосудов мозга и резким подъемом давления в спинномозго-
вой жидкости, т.н. почечная эклампсия. Предвестники - сильные головные
боли с тошнотой, головокружением, общей слабостью. Приступы начинаются
внезапно, больной сразу теряет сознание, иногда вскрикивает, прикусывает
язык, появляется хрипящее дыхание, пена у рта. Судороги охватывают круп-
ные мышечные группы всего тела. Зрачки несколько расширены, на свет не
реагируют. Пульс замедлен до 50-60 ударов в минуту. Выражена артери-
альная гипертония. Судороги продолжаются от нескольких минут до получа-
са. Количество припадков может быть до 3-4, между ними больной находится
в бессознательном состоянии (коматозном). Длительность эклампсии не бо-
леедвух суток, сознание возращается постепенно. Исход ее обычно благоп-
риятен, но иногда во время приступа больной умирает из-за поражения жиз-
ненно важных центров. Так как туберкулез обычно поражает одну почку, эк-
лампсия встречается очень редко.
Туберкулезный процесс почек может распространиться на все мочевыводя-
щие пути (мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), вызывая
симптомы, характерные для их поражения как и при любом воспалительном
процессе.
Раздел 3
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Основной метод лечения - это химиотерапия. Современные противотубер-
кулезные препараты успешно действуют как при начальных, так и при расп-
ространенных формах туберкулеза, обеспечивая стойкое излечение подавляю-
щего большинства больных.
С учетом эффективности все антибактериальные средства разделены на
три группы.
К первой группе относятся наиболее эффективные: изониазид и рифампи-
цин, вторую группу составляют препараты средней эффективности: этамбу-
тол, стрептомицин, протионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицин, вио-
мицин. В третью группу включены ПАСК и тибон - препараты умеренной эф-
фективности. Лечение должно быть комплексным, длительным, непрерывным,
этапным. Комплексное лечение предусматривает одновременное назначение от
двух до четырех химиопрепаратов для воздействия на бактерии с различной
чувствительностью к медикаментам и для предупреждения лекарственной ус-
тойчивости у микобактерий.
Длительность основного курса лечения впервые выявленных составляет
9-12 месяцев (в ранних стадиях туберкулеза может быть сокращен до 6-9
месяцев). Непрерывность приема химиопрепаратов на протяжении основного
курса лечения необходима для подавления способности микобактерий к разм-
ножению. Основной курс химиотерапии можно разделить на два этапа: интен-
сивное лечение в условиях стационара с целью быстрой ликвидации острых
проявлений заболеваний и проведение лечения в санатории, затем амбула-
торно. Для каждого больного в зависимости от клинического проявления и
распространенности процесса подбирается соответствующая схема лечения.
Она может быть изменена, если обнаруживается лекарственная устойчивость
у микобактерий к тому или иному препарату или не устраняются побочные
реакции организма.
Кроме того, для ускорения обратного развития воспаления, т.е. его по-
давления, в комплекс лечения включают средства, стимулирующие иммунитет
(левамизол, этимизол, метилурацил и др.); предупреждающие развитие сое-
динительной ткани, т.е. склерозирование в области процесса (пирогенал,
лидаза, преднизолон, туберкулин), увеличивающие сопротивляемость ткани к
поражению, т.н. антиоксиданты (токоферол, тиосульфат натрия). Широко
применяются в лечении туберкулеза также противоаллергические препараты,
витамины и другие симптоматические средства: жаропонижающие, отхаркиваю-
щие, средства для улучшения функций сердечно-сосудистой системы, крово-
останавливающие средства и другие, кислородная терапия.
При выпотном плеврите, если замедлены темпы рассасывания, показано
удаление жидкости. При гнойном туберкулезном плеврите систематическое
удаление гноя из плевральной полости с одновременным ее промыванием и
введением лекарственных средств.
Промежуточное место между терапевтическими и хирургическими методами
лечения занимает так называемая коллапсотерапия: введение воздуха в
плевральную полость (искусственный пневмоторакс) и в брюшную полость
(пневмоперитонеум). Коллапсотерапия применяется для лечения больных с
выраженными ипфильтративными изменениями в легких и полостях распада,
при легочном кровохаркапьи и кровотечении, при лекарственной устойчивос-
ти микобактерий.
Хирургические методы лечения туберкулеза применяются ограниченно, что
объясняется невозможностью оперативно удалить все очаги. Хирургическое
вмешательство обычно при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, реже -
при туберкулеме. У детей производится удаление изолированных и множест-
венных казеозно-некротических внутригрудных лимфатических узлов. Для ле-
чения больных с внелегочными локализациями туберкулеза делают экономную
резекцию пораженного органа, удаляют каверны и секвестры (омертвевшие
ткани кости). Осуществляют также костно-пластические операции.
