носовые кровотечения, мелена и др.). При медленном развитии комы нарас-
тают сгипохромная анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, высокое
содержание билирубина. В моче увеличено количество желчных пигментов,
белок, эритроциты, цилиндры, аминокислоты (тирозин, лейцин).
Неотложная помощь. Абсолютный покой, строгий постельный режим, голод-
но-водная пауза (на 12-16 ч) с последующим дозированным кормлением. Наз-
начают большое количество углеводов с ограничением жиров и белков (до
15-20 г/сут). При невозможности кормления показано парентеральное пита-
ние. Немедленно начинают капельно внутривенно вводить 5% раствор глюкозы
до 500-1000 мл/сут (8-10 капель в 1 мин). Перед капельным введением жид-
кости струйно вливают 2040% глюкозу из расчета 1-2 мл/кг. Можно вводить
смесь глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида (1:1), одновре-
менно назначают 5-10 ЕД инсулина подкожно. Внутримышечно вводят 0,5-1 мл
5% раствора пиридоксина, 100-200 мг кокарбоксилазы, 1 мл 1% раствора ви-
касола, витамин В12-до 200-300 мкг. В зависимости от степени ацидоза
вливают от 100 до 300 мл 2,5-4% раствора гидрокарбоната натрия. Показано
применение больших доз глюкокортикоидов - до 4-5 мг/ (кг-сут), при этом
преднизолон вводят внутривенно дробно 4-5 раз в сутки. Назначают анти-
ферментные препараты: трасилол и контрикал (5000-10000 ЕД внутривенно
медленно в 100-300 мл изотонического раствора хлорида натрия). Показано
введение плазмы, гемодеза (5-15 мл/кг), диуретиков (фуросемид или лазикс
в суточной дозе 1-2 мг/кг, верошпирон - 2-4 мг/кг). При судорогах проти-
восудорожные препараты - оксибутират натрия в дозе 100-150 мг/кг внутри-
венно медленно, при сочетании с другими противосудорожными препаратами
дозу уменьшают до 50-75 мг/кг; дроперидол - 0,5 мг/кг, но не более 15 мг
(1 мл 0,25% раствора содержит 2,5 мг), диазепам (0,5% раствор - 0,3-0,5
мг/кг внутривенно медленно или внутримышечно однократно, не более 10 мг
на введение), сердечные гликозиды, оксигенотерапия, сифонные клизмы, ан-
тибиотики.
ОБМОРОК
Обморок - внезапно возникающая кратковременная утрата сознания с на-
рушением постурального тонуса, ослаблением деятельности сердечной и ды-
хательной систем. Обморок является легкой формой острой сосудистой моз-
говой недостаточности и обусловлен анемией мозга; чаще возникает у жен-
щин. У лиц, подверженных обморочным состояниям, нередко отмечается асте-
ническая конституция, лаоильность пульса, пониженное АД. Обморок может
возникнуть в результате психической травмы, при виде крови, болевом
раздражении, при длительном пребывании в душном помещении, при интокси-
кациях и инфекционных заболеваниях.
Симптомы. Степень выраженности обморочного состояния может быть раз-
личной. Наиболее легкая степень (липотомия) характеризуется внезапным
возникновением легкого затуманивания сознания в сочетании с головокруже-
нием несистемного типа, звоном в ушах, тошнотой. зевотой, усилением пе-
ристальтики кишечника. Объективно отмечаются резкая бледность кожных
покровов, похолодание рук и ног, капли пота на лице, расширение зрачков.
Пульс слабого наполнения, АД снижено. Приступ длится несколько секунд.
Простой обморок обычно также начинается с затуманивания сознания,
легкого головокружения; в последующем наступает полная потеря сознания с
выключением мышечного тонуса, больной медленно оседает. На высоте обмо-
рока отсутствуют глубокие рефлексы, пульс едва прощупывается, АД низкое,
дыхание поверхностное. Приступ длится несколько десятков секунд, а затем
следует быстрое и полное восстановление сознания без явлений амнезии.
Судорожный обморок характеризуется присоединением к картине обморока
генерализованных или парциальных тонических судорог. Иногда им со-
путствуют единичные клонические подергивания; зрачки, как правило, рас-
ширены, иногда наблюдается нистагм. В редких случаях отмечаются слюноте-
чение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Бессознательное состо-
яние иногда длится несколько минут.
После обморока сохраняются общая слабость, тошнота, неприятное ощуще-
ние в животе.
Неотложная помощь. Больного следует уложить на спину с несколько опу-
щенной головой, расстегнуть воротник, обеспечить доступ свежего воздуха.
К носу поднести ватку, смоченную нашатырным спиртом, обрызгать лицо хо-
лодной водой. При более стойком обморочном состоянии следует подкожно
ввести 1 мл 10% раствора кофеина или 2 мл кордиамина, можно применять
адреномиметические средства - эфедрин - 1 мл 5% раствора, мезатон - 1 мл
1°о раствора, норадренали - 1 мл 0,2% раствора.
Госпитализации не требуется.
Симптоматический обморок может быть обусловлен соматическими заболе-
ваниями. Обморок может развиться при хронических заболеваниях легких,
приводящих к гипоксии. Потеря сознания возможна во время приступов каш-
ля, что связано с повышением давления в груднйо полости и затруднение
венозного оттока из полости черепа при затяжном приступе кашля (бетто-
лепсия). Для уточнения генеза обморока следует во всех случаях контроли-
ровать частоту пульса, анализировать ЭКГ, чтобы исключить патологию
сердца.
Тяжелые обморочные приступы, сопровождаемые судорогами, необходимо
отличать от эпилепсии, при этом имеют значение характер послеприступного
состояния и данные ЭКГ. После обморока редко наблюдается сонливость, не
развивается амнезия в отличие от эпилепсии. ЭЭГхарактеристика эпилепти-
ческих и синкопальных пароксизмов, как правило, различна. К редким вари-
антам пароксизмальных состояний относятся так называемые дроп-атаки,
т.е. неожиданные падения больных. Обычно атаки падения наблюдаются у
больных с вертебробазилярной недостаточностью, а иногда и у вполне здо-
ровых молодых беременных женщин. В отличие от обмороков при этих падени-
ях отсутствует потеря сознания.
Состояние, близкое к обмороку, наблюдается при гипогликемии. Харак-
терны преобладания парасимпатических симптомов, потливость, бледность
кожи, снижение АД. О состоянии гипогликемии следует подумать в том слу-
чае, если приступу предшествовал большой перерыв в приеме пищи, например
в утренние часы, или если приступ развился после интенсивной физической
работы либо после эмоционального напряжения. Диагноз гипогликемического
состояния подтверждается при обнаружении снижения уровня сахара в крови.
В повседневной практике наиболее актуально отличие обморочного парок-
сизма от эпилептического и истерического припадка (табл. 18).
Неотложная помощь и госпитализация. Приступы беттолепсии и дроп-атаки
не требуют каких-либо терапевтических мероприятий. Показания к госпита-
лизации определяются основным заболеванием.
Обморок при нарушениях сердечного ритма. Резкое учащение или урежение
сердцебиения вызывает снижение минутного объема сердца, ухудшение кро-
воснабжения всех органов, включая головной мозг, что приводит к развитию
обморока. Некоторые нарушения ритма, включая пароксизмальную форму тре-
петания и мерцания предсердий, поперечную блокаду с редким, идиовентри-
кулярным ритмом, приводят к потере сознания. Другие аритмии, как надже-
лудочковые и желудочковые тахикардии, постоянная форма мерцательной
аритмии, синоатриальная блокада, обморочное состояние вызывают редко.
Однако на фоне значительного снижения сократительной способности миокар-
да относительно "доброкачественные" аритмии могут вызвать потерю созна-
ния. При более длительной и тяжелой гипоксии мозга потеря сознания может
сопровождаться судорогами (приступ Адамса - Стокса - Морганьи).
Практически во всех случаяхобморока необходимо уточнение характера
нарушения сердечного ритма с помощью ЭКГ. При невозможности зарегистри-
ровать ЭКГ во время потери сознания необходимо суточное ЭКг-мониториро-
вание, а в некоторых случаях показан ЭКГ-контроль с помощью нагрузочных
проб и электрофизиологического исследования.
Неотложная помощь. Кратковременный обморок, как правило, не требует
специальной терапии. Если характер аритмии при длительной потере созна-
ния неизвестен, проводят реанимационные мероприятия, как при остановке
сердца, включая непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких.
При тахиаритмии методом выбора лечения служит электроимпульсная терапия.
При невозможности проведения дифибрилляции пароксизм желудочковой тахи-
кардии возможно купировать ударом кулака в предсердечную область. При
брадиаритмии следует внутривенно ввести 0,75-1 мл 0,1% раствора атропина
и начать внутривеную капельную инфузию 1 мл 0,02% раствора изупрела в
100-200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Однако наиболее стой-
кого эффекта следует ожидать от электрической стимуляции сердца (наруж-
ной, чреспищеводной, трансвенозной эндокардиальной. В последующем необ-
ходимы проведение антиаритмической терапии и, возможно, имплантация ис-
кусственного водителя ритма.
Госпитализация. Больные с приступом Адамса - Стокса - Морганьи подле-
жат обследованию в кардиологическом отделении. Вопрос о госпитализации
больных с аритмиями, не угрожающими жизни, решается индивидуально.
ОБМОРОК, КОЛЛАПС, ШОК У ДЕТЕЙ
ОБМОРОК - это вегетативный пароксизм, длящийся 1-3 мин и проявляющий-
ся внезапным нарушением сознания вплоть до его полной утраты, падением
АД, брадикардией, сменяющейся тахикардией, холодным потом, мышечной ги-
потонией. Можно выделить следующие варианты обмороков: 1) вазодепрессор-
ный (вазовагальный) обморок связан с внезапно возникшей увеличенной хо-
линергической активностью, вследствие чего развивается дилатация сосудов
скелетных мышц, резко падают общее периферическое сосудистое сопротивле-
ние и артериальное давление; потеря сознания объясняется резким уменьше-
нием мозгового кровотока; вазовагальные обмороки возникают при переутом-
лении, недосыпании, эмоциональном напряжении, пребывании в душном поме-
щении при боли, чаще в пре - и пубертатный период; 2) обмороки по типу
ортостатической гипотонии возникают при быстром переходе из горизон-
тального в вертикальное положение, при длительном состоянии, приеме бе-
та-адреноблокаторов, нитратов, диуретиков; 3) обморок при синдроме ги-
перчувствительности каротидного синуса обусловлен гиперактивностью каро-
тидного рефлекса, которая вызывает внезапно возникающую брадикардию,
асистолию, атриовентрикулярную блокаду. Провоцирующими моментами являют-
ся внезапный поворот головы, ношение тугих воротничков. Обмороки могут
быть связаны также с заболеваниями ЦНС (эпилепсия), внезапно возникшей
аритмией (у детей это чаще встречается при фибрилляции желудочков или
асистолии на фоне удлиненного интервала Q-Т, полной антриовентрикулярной
блокады, синдрома слабости синусового узла), с органическими заболевани-
ями сердца (стеноз аорты, миксома левого предсердия) и легких (первичная
легочная гипертония), вертебробазилярной недостаточностью, кровопотерей,
гипогликемией и ДР.
Симптомы. Внезапно появляются тошнота (иногда рвота), звон в ушах,
головокружение, потемнение в глазах, возникает кратковременная потеря
сознания с резким побледнением кожи и слизистых оболочек, зрачки сужены,
реакция их на свет и корнеальные рефлексы отсутствует, тоны сердца глу-
хие, АД снижено, дети не вступают в контакт, иногда наблюдаются кратков-
ременные тонические, реже клонические судороги. Восстановление функций и
нормализация самочувствия происходят в течение нескольких минут.
Неотложная помощь. Необходимо обеспечить свободное дыхание, расстег-
нуть воротник, пояс, расслабить одежду, широко открыть окна или вынести
ребенка на открытый воздух, приподнять ножной конец кровати, опрыскать
лицо холодной водой или похлопать по щекам полотенцем, смоченым в холод-
ной воде. Хорошо помогает вдыхание возбуждающих средств (нашатырный
спирт, уксус). ПРи затяжном обмороке тело следует растирать, обложить
