щение. Через 10-20 минут при возобновлении схваток вскрывают плодный пу-
зырь второго плода (околоплодные воды выпускают медленно!) и предостав-
ляют роды естественному течению.
При поперечном положении второго плода осуществляют поворот на ножку.
Эту манипуляцию и немедленное извлечение производят также при возникно-
вении гипоксии плода или кровотечении из родовых путей при расположении
головки над входом в таз; если она в полости малого таза, накладывают
акушерские щипцы. При тазовом предлежании плод извлекают за ножку или
паховый сгиб. Особого внимания требует послеродовой период. Необходимо
тщательно наблюдать за состоянием родильницы, количеством кровяных выде-
лений из половых путей, тонусом матки, т.к. вследствие ее растяжения ве-
роятно гипотоническое кровотечение.
Двуяйцевые близнецы могуть быть однополыми и разнополыми, иметь оди-
наковую или разную группу крови, как правило, они не похожи друг на дру-
га. Однояйцевые близнецы всегда однополы, внешне подчас неразличимы.
Группа крови у них одинаковая.
Доношенность (зрелость) плода. Доношен пость - нормальное развитие
плода, наступающее при сроке беременности в 39-40 недель беременности.
Понятие "доношенность" и "зрелость" не идентичны. Зрелым является плод,
вполне приспособленный к внеутробному существованию. Степень его зрелос-
ти зависит как от индивидуальной продолжительности беременности у каждой
женщины, так и условий, в которых происходило его внутриутробное разви-
тие. Бывают случаи, когда плод, родившийся на несколько недель раньше,
является зрелым и, наоборот, при многоплодной беременности, осложненном
течении беременности и заболеваниях у матери, родившись своевременно, он
оказывается функционально незрелым.
Однако, как правило, доношенный плод является зрелым.
Вес доношенного зрелого плода колеблется от 2500 до 6000 г и более.
Чаще всего 3400-3500 г для мальчиков и 3200-3400 г для девочек. Рост
варьируется от 47 до 56 см (в среднем 50-52 см). Новорожденные, имеющие
длину ниже 45 см расцениваются как недоношенные. Доношенность ребенка
ростом от 45 до 47 см определяют индивидуально, на основании анализа
всех признаков, характеризующих зрелость плода. Этими признаками являют-
ся: достаточное развитие подкожного жира, розовая кожа; пушок сохранен
только на плечевом поясе; волосы на голове длиной не менее 2-3 см; хрящи
ушных раковин и носа плотные; ногти твердые и на пальцах рук заходят за
кончики последних; место отхождения пуповины расположено посредине между
лоном и мечевидным отростком или несколько ниже; у мальчиков яички (за
немногими патологическими исключениями) опустились в мошонку, у девочек
клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами. Зрелый
плод проявляет большую активность: двигает конечностями, издает громкий
крик. Приведенные показатели являются средними. Отклонения от них в ту
или другую сторону встречаются часто и зависят от множества причин: воз-
раста родителей и их физического состояния (здоровье, рост, вес), коли-
чества предшествовавших родов у матери (при последующих родах вес и дли-
на обычно увеличиваются) и т.п.
Желтуха беременных. Острая дистрофия печени. Расстройства функции пе-
чени - органа, принимающего самое активное участие в обменных процессах,
наиболее заметно проявляются в виде желтухи, которая развивается при
всех далеко зашедших формах токсикоза беременности. Однако иногда желту-
ха, имеет во время беременности самостоятельное значение и является од-
ной из форм токсикоза.
Симптомы и течение. Желтуха может появиться в любое время беременнос-
ти, но чаще всего развивается в первой ее половине. Сначала желтушную
окраску можно заметить на склерах глаз, в дальнейшем - по всему телу.
Сопровождается зудом, прежде всего кожи лица, увеличением печени или ее
болезненностью. Желтуха может держаться в течение многих недель и даже
месяцев, мало нарушая общее состояние больной. Если не проходит во время
беременности, то сохраняется в первые дни послеродового периода.
Распознавание. Беременная, у которой обнаружен хотя бы один из симп-
томов, указывающих на поражение печени, должна быть немедленно госпита-
лизирована, т.к. эти явления могут указывать на скрытно пока протекающие
более тяжелые виды токсикоза беременности. При постановке диагноза -
желтухи беременных - следует исключить безлихорадочный период болезни
Боткина, для которой характерно острое начало заболевания, слабость,
расстройство функции кишечника (запоры, поносы), рвота. Болезнь Боткина
и желтуха, осложнившие беременность, могут перейти в острую дистрофию
печени.
Острая дистрофия печени - одно из самых редких и тяжелых заболеваний,
встречается на любом сроке беременности.
Симптомы и течение. Незначительная желтушная окраска кожи в 2-3 дня
становится шафранножелтой. Печень сначала увеличивается и становится бо-
лезненной, а затем быстро уменьшается вплоть до ее сморщивания. Состоя-
ние больной быстро ухудшается: появляется зуд, рвота, возбуждение, судо-
рожные припадки, затем развивается кома со смертельным исходом. Одновре-
менно с нарастанием тяжести заболевания обычно происходят преждевремен-
ные самопроизвольные роды.
Лечение. Немедленное прерывание беременности, но и это редко спасает
больную.
Задержка лохнй. Кровь, слизь, перерожденные и распавшиеся органичес-
кие элементы образуют т.п. послеродовые выделения - лохии. В первые 2-3
дня они имеют кровяной характер. Потом до конца первой недели после ро-
дов приобретают темнокрасный цвет с коричневым оттенком, затем желтова-
то-белый благодаря примеси большого количества лейкоцитов. С 10 дня вы-
деления водянистые, светлые, к ним примешивается всевозрастающее коли-
чество слизи, вследствие чего приобретают серозно-слизистую консистен-
цию. По количеству-скудные, к концу третьей недели почти прекращаются,
вскоре исчезая полностью. С первых дней послеродового периода в лохиях
обнаруживается разнообразная микробная флора, среди которой и патогенные
виды, особенно часто стрептококки.
Симптомы и течение. Лохии имеют своеобразный прелый запах, сходный у
здоровых женщин с запахом менструальных выделений. Если они задерживают-
ся в матке или во влагалище и в них размножаются микроорганизмы, то при-
обретают неприятный запах, могут стать даже зловонными.
Изредка, вследствие спазма внутреннего зева матки или закупорки шееч-
ного канала кусочками отпадающей оболочки, кровяными сгустками и т.д.,
выделения вовсе прекращаются. Температура повышается до 38-39°С, но об-
щее самочувствие больной вполне удовлетворительное. Такое состояние на-
зывается лохиомегрой, которое, за редким исключением, не является самос-
тоятельным заболеванием, - а лишь одно из проявлений метроэндометрита
(см. Послеродовые инфекционные заболевания).
Лечение. Заключается в назначении льда на низ живота, антибиотиков,
сульфаниламидов, а также средств, сокращающих матку.
Целесообразно положить больную на живот, что способствует свободному
оттоку выделений.
Задержка мочи послеродовая. Бывает у многих женщин в первые сутки
после родов, иногда и дольше. Родильницы не ощущают позывов на мочеис-
пускание или оно затруднено. Это связано с понижением тонуса мускулату-
ры, возникновением отечности и мелких кровоизлияний в шейке мочевого пу-
зыря в результате сдавления его между головкой плода и стенками таза.
При сужении таза возможно сдавление нервных элементов, что также ведет к
нарушению акта мочеиспускания. Известную роль играет расслабление брюш-
ной стенки, не оказывающей сопротивления переполненному мочевому пузырю,
а также горизонтальное положение родильницы (нервно-психическое торможе-
ние). Попадание мочи на область трещин и разрывов вызывает ощущение жже-
ния.
Задержка плаценты или ее части. Причинами задержки детского места или
его частей свыше 2 часов после рождения плода могут быть как факторы,
понижающие тонус матки, так и аномалии строения и расположения плаценты.
Обычно они существуют одновременно и оказывают взаимосвязанное влияние,
на течение послеродового периода. Сюда относится понижение сократи-
тельной способности матки (гипотония) или полное ее расслабление (ато-
ния). Может наблюдаться и неравномерное сокращение матки. Оно бывает в
случаях, когда вся плацентарная площадка или часть ее находится на
участке, патологически измененном из-за воспаления или миоматозного узла
и тд. Негативную роль играют различные отклонения в расположении детско-
го места: его предлежание, низкое прикрепление или в трубном углу, где
мускулатура матки сравнительно тонка и поэтому не может развить энергич-
ных сокращений. Наконец, нерациональное ведение родов, особенно последо-
вого периода, ненужные манипуляции (массирование матки, надавливание на
ее дно, потягивание за пуповину), необоснованное применение некоторых
лекарств. Основной симптом задержки или частичной отслойки детского мес-
та - кровотечение из родовых пугей. При спазме внутреннего зева или его
механическом закрытии долькой плаценты, сгустком крови наружного крово-
течения может и не быть, но в таких случаях появляются признаки внутрен-
него: побледнение кожных покровов, учащение пульса и дыхания, падение
артериального далвения и др.
Распознавание задержки детского места не представляет трудностей.
Всякое кровотечение в послеродовом периоде не только за-) ставляет пред-
положить эту патологию, но почти безошибочно указывает на нее. Целост-
ность последа определяется простым осмотром. Дефекты узнают по шерохова-
тому углублению на серовато-блестящей материнской поверхности плаценты.
Обрывающиеся по краям оболочек пупопинные сосуды указывает, что часть
плацентной ткани осталась в матке. Иногда бывает трудно решить вопрос,
не осталась ли в ней долька плаценты или часть дольки. Сомнение в таких
случаях устраняется единственным надежным диагностическим методом - руч-
ным обследованием полости матки, которое быстро и верно разрешит сомне-
ние.
Лечение. Как только установлено, что степень кровопотери превышает
пределы нормы и отсутствуют признаки отделения детского места, произво-
дят ручное отделение и удаление последа. Этот терапевтический метод
вхождения в матку рукой полезен даже если не обнаруживают остатков детс-
кого места, т.к. стимулирует сокращения матки и часто останавливает кро-
вотечение. Параллельно назначаются медикаментозные средства, сокращающие
матку. При значительной анемии показано переливание крови.
Запое пузырный. Заболевание, в основе которого лежит аномалия разви-
тия плодного яйца, выражающееся в резком увеличении размеров ворсин хо-
риона (элементов плодного яйца), по ходу которых образуются пузырькооб-
разные расширения. Пузырный занос может захватывать весь хорион (полный)
или его часть (частичный).
Салттомы и течение. Заболевание встречается сравнительно редко. Пред-
полагается инфекционный, гормональный, наследственный генез. В подавляю-
щем большинстве случаев возникает в связи с маточной беременностыо. Если
на ранних стадиях не происходит выкидыша, то и дальнейшем при прогресси-
рующем пузырном заносе размеры матки увеличиваются намного быстрее, чем
при нормальной беременности. На 2-3 месяце появляются постоянные или пе-
риодические кровянистые выделения из влагалища. Иногда наблюдаются про-
фузные, сопровождающиеся массивной кровопотерей.
Лечение. Заключается в быстром удалении пузырного заноса путем выс-
кабливания, а при больших размерах матки - кесарева сечения. Прогноз
очень серьезен. После выписки из стационара больную тщательно наблюдают
в женской консультации в течение 2 лет и систематически (каждые 3-4 ме-
сяца) ставят реакции на наличие хорионического гонадотропина в моче.
Запоздалые роды. Беременность, продолжающаяся от первого дня послед-
ней менструации больше 287 дней (41 неделя), называется переношенной, а
