Ухудшается течение раневого процесса в области ран и ожогов.
Возможно расхождение краев уже заживших ран, повышается
ранимость и кровоточивость.
Четвертый период -- период реабилитации. Восстановление
нарушенных функций идет медленно. На фоне остаточных явлений
лучевого поражения большое значение приобретают последствия ран
и ожогов (трофические язвы, остеомиелиты, рубцовые деформации,
контрактуры).
Более тяжелое течение каждого компонента комбинированного
радиационного поражения по сравнению с таким же по тяжести, но
изолированным поражением, обусловлено наличием синдрома
взаимного отягощения. Многокомпонентные комбинированные
поражения протекают, как правило, тяжелее, чем
двухкомпонентные. При комбинированном радиационном поражении
снижается минимальная доза облучения, при которой появляются
симптомы лучевой болезни. Снижается и максимальная доза
поглощенного облучения, при которой возможен благоприятный
исход. Наличие комбинированных поражений утяжеляет течение
лучевой болезни на одну степень.
При комбинированных радиационных поражениях замедляется
сращение переломов, образование костной мозоли происходит
медленно, проявляется склонность к формированию ложных
суставов, иногда происходит рассасывание уже появившейся
костной мозоли. Лучевое поражение угнетает репаративные
процессы в ранах: ухудшается формирование грануляционной ткани,
резко замедляется эпителизация. Длительное существование
обширных раневых поверхностей, в свою очередь, приводит к
истощению больного.
Объем, содержание и последовательность лечебных
мероприятий при комбинированных радиационных поражениях зависят
от медико-тактической обстановки, возможностей этапов
медицинской эвакуации, и, в первую очередь, от периода
комбинированного радиационного поражения.
В течение первого периода при механо-радиационных
поражениях основные усилия должны быть сосредоточены на
проведении неотложной медицинской помощи по поводу травм:
устранении асфиксии, остановке кровотечения, нормализации
функции сердца, легких и других жизненно важных органов.
Проводится интенсивная терапия, по жизненным показаниям
выполняются оперативные вмешательства. При наличии ожогов
медицинская помощь заключается в обезболивании, наложении
повязок и проведении интенсивной терапии. У пострадавших с
комбинированной радиационной травмой выполняется также
профилактика и купирование первичной лучевой реакции в
сочетании с дезинтоксикационной терапией. При заражении кожных
покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва к
неотложным мероприятиям добавляется санитарная обработка
пострадавших.
Второй период -- период преобладания нелучевых компонентов
поражения -- необходимо максимально использовать для выполнения
мероприятий квалифицированной медицинской помощи,
квалифицированной и специализированной хирургической помощи в
полном объеме. Хирург, максимально используя методы ускорения
заживления ран, должен стремиться к тому, чтобы заживление
произошло до наступления разгара лучевой болезни. При переломах
костей необходима возможно более ранняя репозиция и фиксация
отломков, поскольку процесс консолидации перелома в этот период
может протекать благополучно. Активное хирургическое лечение
ожогов целесообразно при ограниченных глубоких ожогах (не более
3-5% поверхности тела) и легкой лучевой болезни. Для
предупреждения раневой инфекции и других осложнений в этот
период следует профилактически назначать антибиотики и иные
медикаментозные средства.
В третьем периоде -- преобладания лучевого компонента
-должно проводиться комплексное лечение лучевой болезни с целью
купирования гематологического, геморрагического,
гастроинтестинального, астеноневротических, токсемических
синдромов, профилактики и лечения инфекционных осложнений,
сердечно-сосудистой недостаточности. Хирургические
вмешательства выполняются только по жизненным показаниям. В
этом периоде использование всех видов швов и кожной пластики
бесполезно и опасно.
В четвертом периоде -- реконвалесценции -- осуществляется
терапия остаточных явлений лучевого поражения и оперативное
лечение последствий травм и ожогов. Проводится комплекс
реабилитационных мероприятий, к которым относятся усиленное
лечебное питание в сочетании с анаболическими средствами,
общетонизирующие препараты, стимуляторы гемопоэза, лечебная
физкультура, физиотерапия и др.
Особое место в лечении пострадавших с комбинированными
радиационными травмами занимает вопрос хирургической обработки
ран, загрязненных радиоактивными веществами.
Степень резорбции радиоактивных веществ зависит от их
химического состава. Наиболее выраженной способностью к
резорбции обладают радионуклиды щелочных и щелочноземельных
элементов, галогенов, кобальта и ряда других элементов,
находящихся в ионной форме. Во многом степень резорбции
радиоактивных веществ определяется их растворимостью в
биологических средах организма. Другим фажным фактором, от
которого зависит резорбция вещества, является состояние крово-
и лимфообращения в области раны. Большая травматизация мягких
тканей, развитие тканевого некроза, ишемические явления
приводят к снижению инкорпорации радиоактивных веществ в
организм. Степень резорбции зависит также от вида и характера
раны и возрастает в следующей последовательности: ожоги
термические -- ожоги химические -- ссадины -- рваные раны --
резаные раны -колотые раны.
Всасывание радиоактивных веществ через ожоги зависит от
морфологических изменений в коже, возникших в результате
термического воздействия. При ожоге I ст. эпидермис сохранен,
проницаемость для химических веществ не изменена, и поэтому
степень резорбции радиоактивных веществ будет практически такой
же, как и в случае с интактной кожей. При ожогах II ст. на
поверхности кожи происходит отслойка большей или меньшей части
эпидермиса, образуются пузыри. Если покрышка пузыря сохранена,
резорбция радиоактивного вещества возрастает незначительно; в
обратном случае она сильно увеличивается. При ожогах IIIа, IIIб
и IV ст. на проницаемость кожи для радиоактивных веществ
существенно влияет природа ожоговой травмы. Так, при ожогах,
вызванных высокотемпературными агентами (пламенем, напалмом и
др. ), на поверхности раны формируется плотная корка ожогового
струпа, малопроницаемая для радиоактивных веществ. Рыхлый
влажный струп, образующийся под воздействием горячих жидкостей
и пара, в гораздо большей степени проницаем для радиоактивных
веществ. При ожогах IIIа ст. иногда образуются толстостенные
пузыри, покрышка которых легко повреждается и отслаивается.
Попадание радиоактивных веществ на такого рода раны приводит к
выраженной резорбции веществ через раневые поверхности. При
глубоких ожогах IIIб и IV ст. под плотной коркой ожогового
струпа развивается отек, происходит тромбирование сосудов, в
результате чего резорбция радиоактивных веществ будет
минимальной.
В отличие от термических, при химических ожогах
наблюдается проникновение химического агента (а вместе с ним и
радиоактивного вещества) на существенно большую глубину,
которая определяется природой агрессивного агента и его
концентрацией. Щелочи вызывают более глубокие поражения, чем
кислоты, поскольку при воздействии последних образуется
коагуляционный некроз, препятствующий резорбции радиоактивных
веществ.
Резорбция щелочных, щелочноземельных элементов через
ссадины в 100-200 раз превышает таковую через неповрежденную
кожу. В несколько меньшей мере увеличивается всасывание через
ссадины других радиоактивных веществ -- редкоземельных
элементов, актиноидов, лантаноидов. Высокий уровень всасывания
радионуклидов через ссадины кожного покрова обусловлен
нарушением барьерной функции кожи вследствие повреждения
рогового слоя эпидермиса.
Наибольшая резорбция радиоактивных веществ происходит
через резаные и колотые мышечные раны. Техника первичной
хирургической обработки ран, зараженных радиоактивными
веществами, не имеет принципиальных отличий от техники
обработки незараженных ран. Однако в этих случаях особенно
важно тщательное удаление из раны нежизнеспособных тканей и
инородных тел. Для более полного удаления радиоактивных веществ
раны промывают слабыми антисептическими растворами или
физиологическим раствором. После обработки рану не следует
зашивать -- ее необходимо рыхло тампонировать -швы накладывают
лишь тогда, когда появляются нормальные грануляции.
Эффективность хирургической обработки ран зависит от вида
раны и ее локализации, физико-химического состояния
радионуклида, времени осуществления операции и других факторов.
Так, хирургическая обработка глубоких кожно-мышечных ран,
загрязненных растворимыми и легко резорбируемыми формами
радионуклидов, не всегда оказывается эффективной. Возможности
иссечения тканей при радиоактивном загрязнении, как правило,
ограничены. С другой стороны, чем раньше проведено иссечение
тканей в области раны, тем меньше радиоактивных веществ
поступит в организм. Следует стремиться выполнить хирургическую
обработку ран в течение первого часа после радиоактивного
загрязнения. В поздние сроки проводить хирургическую обработку
рваных и резаных ран, загрязненных растворимыми формами
радиоактивных веществ, вряд ли целесообразно. Наиболее
благоприятные условия для возможно более полного удаления
радионуклидов имеют место в случае колотых и колото-резаных
ран, когда радионуклиды локализованы в небольшом по объему
участке.
При хирургической обработке загрязненных радионуклидами
ожоговых поверхностей иссекается весь массив ожоговых ран II и
IIIа ст. в пределах кожи и (или) подкожной жировой клетчатки.
Проводить иссечение ожоговых ран IIIб и IV ст. при наличии
твердого струпа нецелесообразно, ибо такого рода поверхности
хорошо поддаются дегазации.
При массовом поступлении на ПМП корабля (части)
пострадавших с комбинированными радиационными поражениями
решающее значение приобретает правильная сортировка
пострадавших и, соответственно, установление очередности
оказания помощи и эвакуации.
Пострадавшим с комбинированными радиационными поражениями
IV ст. тяжести (см. табл. 1) показана только симптоматическая
помощь, направленная на облегчение страданий. Они не подлежат
эвакуации, поскольку это может лишь ускорить их гибель.
@TAB=Таблица 1. Прогностическая характеристика
комбинированных радиационных поражений в зависимости от тяжести
поражения<$Fцит. по: Анисимов В. Н. Комбинированные поражения.
Синдром длительного сдавления: Лекция для слушателей и
студентов. -- Н. Новгород, 1992. -45 с. >.
@COL1=Степень тяжести
@COL2=Критерии
@COL3=Клиническая и прогностическая характеристика
пострадавших
@COL1=I
@COL2=доза облучения до 2 Гр. + легкая травма или ожоги
I-IIIа ст. до 10%
@COL3=общее состояние у большинства пострадавших
удовлетворительное; прогноз для жизни и здоровья благоприятный,
временная утрата боеспособности (трудоспособности) не более 2
месяцев, в строй (к труду) возвращаются практически все
пострадавшие
@COL1=II
@COL2=доза облучения до 3 Гр. + легкая или средвяя травма
