комбинированных поражений, вызванных двумя и более поражающими
факторами, каждый из которых будет иметь свой "вектор действия"
и вызывать в функционировании органов и систем отклонения
различной направленности. Результирующее влияние на организм
комплексов одновременно (или последовательно) действующих
поражающих факторов определять как арифметическую сумму
слагаемых нельзя. Компоненты комбинированного поражения могут
действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную
направленность, и в какой-либо степени ослаблять влияние друг
друга. К примеру, если пострадавший с ожогами непосредственно
после получения травмы падает в снег или в холодную воду,
охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой
гипертермии и, следовательно, к уменьшению глубины ожогов.
Одновременно с этим купируются проявления общего перегревания
организма. Таким образом, происходит ослабление действия одного
из факторов. Однако защитное действие холода в данном случае
имеет свои временные пределы: если охлаждение продолжается
достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее
состояние пострадавшего утяжеляется. Известно также, что
развитие гипоксических состояний существенно снижает поражающий
эффект ионизирующих излучений. Рвота, обусловленная действием
проникающей радиации (в период первичных реакций на облучение)
или возникшая в результате черепно-мозговой травмы, может
способствовать очищению желудка от попавших в него
радиоактивных или иных токсических веществ. Гипотермия
оказывает "консервирующий эффект" на обескровливание тканей при
повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного
сдавливания мягких тканей, при пониженной температуре тела
относительно медленно происходит "летальный синтез" при
отравлениях некоторыми химическими веществами. Небольшая по
объему кровопотеря оказывает лечебное действие при поражениях
отравляющими веществами удушающего действия за счет понижения
давления в малом круге кровообращения. При быстром подъеме с
глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой
несколько снижается, если у пострадавшего имеются повреждение
кожных покровов и кровотечение. Те же самые факторы, действуя в
иной последовательности, могут оказывать противоположное
влияние. Так, если пострадавший с отморожениями конечностей
подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития
более высоких степеней отморожения. В ряде случаев при
комбинированных поражениях наблюдается развитие "синдрома
взаимного отягощения", при котором каждый из компонентов травмы
протекает более тяжело.
Итак, каждый из компонентов комбинированного поражения
имеет свои "точки приложения" и способен вызывать в организме
изменения, имеющие различную направленность и величину. Форма
взаимодействия факторов поражения может быть самой разной. В
одних случаях, при совпадении векторов, можно получить
выраженный аддитивный эффект при относительно небольшой силе
воздействия каждого из отдельно взятых компонентов. В других
случаях компоненты будут взаимно ослаблять друг друга или же
обусловливать появление своеобразной клинической картины, не
свойственной ни одному из отдельно взятых факторов.
Термин "комбинированное поражение" обозначает одновременно
и действие поражающих факторов в момент поражения, и его
результат, то есть патологический процесс, приводящий к утрате
бое- или трудоспособности пострадавших немедленно или спустя
некоторое время. Несмотря на то, что этот процесс с начала и до
исхода развивается по единому механизму, его внешние проявления
динамично меняются. Часть из них временно остается скрытой,
другие же, отражающие интегральную реакцию в преобладании
манифестации ведущего компонента, определяют клинику процесса в
каждый конкретный момент.
В самом общем виде можно выделить следующие группы
этиологических факторов комбинированного поражения:
@CN1=МЕХАНИЧЕСКИЕ
@BQ=агенты с высокой кинетической энергией (пули, снаряды,
ракеты, осколки и др. );
@BQ=падение с высоты;
@BQ=давление, сжатие, действие сил с противоположными
векторами ("на разрыв");
@CN1=ТЕРМИЧЕСКИЕ
@BQ=высокие температуры;
@BQ=низкие температуры;
@CN1=ХИМИЧЕСКИЕ
@BQ=боевые токсичные химические вещества;
@BQ=токсичные химические вещества (кислоты, щелочи,
окислители, органические растворители, ядовитые технические
жидкости, компоненты ракетных топлив);
@CN1=ФИЗИЧЕСКИЕ
@BQ=радиоактивные вещества и ионизирующие излучения;
@BQ=СВЧ-поля, неионизирующие излучения;
@BQ=излучения оптических квантовых генераторов;
@BQ=электрический ток;
@BQ=магнитные, электрические, магнито-электрические поля;
@CN1=ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ
@BQ=повышенное и пониженное барометрическое давление;
@BQ=линейное ускорение по горизонтали и вертикали;
@BQ=стихийные бедствия, катастрофы и т. п. ;
@BQ=болезнетворные микроорганизмы (бактерии, вирусы и т.
п. );
@BQ=продукты жизнедеятельности болезнетворных
микроорганизмов.
В настоящее время нет единой общепринятой классификации
комбинированных поражений. Условно их можно разделить на две
группы: с преобладанием хирургической или терапевтической
патологии -- в зависимости от ведущего поражающего фактора.
Предусмотреть все возможные комбинации поражающих факторов
очень сложно, и едва ли подобная классификация имела бы
серьезное практическое значение. Мы ограничимся рассмотрением
следующих двухфакторных моделей комбинированных поражений
хирургического профиля:
@BQ=механо-термические;
@BQ=механо-радиационные;
@BQ=механо-химические,
@BQ=механо-физические;
@BQ=механо-экстремальнофакторные;
@BQ=механо-инфекционные.
@CT1=МЕХАНО-ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Механо-термические поражения на флоте и в прибрежных
районах встречаются довольно часто как в мирное, так и в
военное время.
Наиболее часто причиной механо-холодовой травмы являются
стихийные бедствия и крушения кораблей. По данным ЮНЕСКО, в XX
в. во всем мире от наводнений погибло 9 млн. чел. Штормы и
ураганы являются подлинным бедствием для жителей ряда стран.
При подводных землетрясениях образуются волны, незаметные в
открытом океане, которые при приближении к берегу достигают
огромных размеров: их разрушительная сила столь велика, что они
сметают целые города, выбрасывают на берег корабли.
На ВМФ механо-холодовые травмы возникают при авариях
кораблей и самолетов над морем, а также при проведении
десантных операций. Частота механо-холодовой травмы в структуре
санитарных потерь может достигать 15-45%. При отсутствии
своевременной помощи пострадавшим данной категории возможна их
гибель от общего охлаждения.
Механо-ожоговая травма возникает при взрывах и (или)
возгорании судов и береговых объектов. Вполне понятно, что, по
мере совершенствования оружия и методов ведения боевых действий
частота этого вида травмы возрастает.
@CN1=Механо-холодовая травма.
Как известно, температура окружающей среды на большей
части территории и акватории Земли ниже температуры тела
человека, что создает предпосылки для возникновения холодовых
поражений.
Различают факторы, вызывающие и факторы, способствующие
возникновению холодовых поражений. К первым относятся: низкая
температура окружающей среды (воздуха, воды), ветер, высокая
влажность. К способствующим следует отнести факторы,
затрудняющие кровообращение в подвергающихся действию холода
тканях (тесная одежда и обувь, вынужденная гиподинамия и др. ),
факторы, понижающие местную устойчивость тканей к действию
холода (травмы конечностей, ранее перенесенные отморожения,
заболевания с нарушением кровообращения и иннервации), факторы,
снижающие общую резистентность организма (ранения,
сопровождающиеся кровопотерей и шоком; усталость; истощение;
авитаминоз; перенесенные инфекционные заболевания; заболевания,
сопровождающиеся нарушением общего обмена; воздействие
ионизирующей радиации; острые и хронические интоксикации и др.
).
Тяжесть развивающихся холодовых поражений зависит от
интенсивности и продолжительности охлаждения. В свою очередь,
интенсивность теплопотерь зависит от охлаждающих свойств
окружающей среды и состояния теплозащиты организма. Высокая
частота холодовых поражений на флоте обусловлена следующими
обстоятельствами: снижением теплозащитных свойств одежды и
обуви вследствие их промокания; более быстрым охлаждением в
воде из-за ее значительно более высокой, нежели у воздуха,
теплопроводности.
Длительное нахождение человека на холоде приводит к
возникновению различных вариантов термической травмы: общего
охлаждения организма, различных форм местного поражения тканей
и их сочетания.
Местные поражения тканей, в зависимости от условий
охлаждения (интенсивности теплопотери, пути теплопередачи,
холодовой экспансии) и клинического течения, принято
подразделять на:
@BQ=отморожения от действия холодного воздуха;
@BQ=отморожения по типу "траншейной стопы";
@BQ=отморожения по типу "иммерсионной стопы";
@BQ=контактные отморожения.
Кроме того, известны формы хронической холодовой травмы,
обусловленных длительным воздействием холода (ознобления,
холодовый нейроваскулит и др. ).
При действии "резкого" холода возможно развитие травмы с
"оледенением" мягких тканей.
В зависимости от условий охлаждения клиническая картина
отморожения имеет определенные особенности.
В развитии местных поражений холодом различают два
периода: скрытый (дореактивный) и реактивный. Основными
проявлениями скрытого периода являются: покраснение кожи,
сменяющееся затем ее побледнением и похолоданием, понижение и
даже утрата чувствительности пораженных участков. При
воздействии неинтенсивного, но влажного холода главными
признаками будут упорные нарастающие боли в стопах, отек и
мраморно-цианотичная окраска кожных покровов. Для реактивного
периода характерны местные проявления различной степени тяжести
в виде функциональных нарушений кровообращения и трофики,
воспаления и омертвения тканей.
Выделяют 4 степени отморожения:
I степень -- кожа в местах поражения становится отечной,
гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В
отмороженных тканях отмечаются зуд, боль и покалывание; некроз
не развивается;
II степень -- частичная гибель кожи до росткового слоя,
появление наполненных прозрачным или желтовато-кровянистым
желеобразным содержимым пузырей, дно которых сохраняет
чувствительность к прикосновению. Раневые дефекты заживают
самостоятельно.
III степень -- омертвение всей толщи кожи, подкожной
клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрываются
пузырями с темным геморрагическим содержимым; дно пузырей не
чувствительно к уколам и не кровоточит при этом. Мелкие раны
заживают посредством краевой эпителизации, более обширные
требуют оперативного лечения (аутодермопластики);
IV степень -- омертвение всей толщи мягких тканей и кости.
Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени.
В отношении отмороженных тканей проводится оперативное лечение
(некрэктомии, ампутации, сложные виды пластики).
Как правило, дифференциальная диагностика отморожений III
и IV ст. возможна лишь на 5-7 сутки, после развития демаркации
