пальцев, чаще всего концевых фаланг, главным образом при случайных уко-
лах. Инфекция распространяется снаружи внутрь.
Различают 4 формы панариция:
- подкожный, ограниченный подкожной клетчаткой:
- сухожильный, при котором поражается также сухожильное влагалище:
- костный, при котором кость поражена остеомиелитом;
- суставной, которому способствует артрит.
Плотно прилегающие друг к другу тканевые структуры в пальцах практи-
чески не допускают увеличения объема, поэтому быстро возникают ишемия
тканей и некроз; пораженная область исключительно болезненна. Много лет
назад рекомендовалось производить обширную инцизию и дренирование с по-
мощью так называемого разреза в виде рыбьего рта. Этот весьма увечащий
метод в настоящее время практически везде заменен методом Bailey, пред-
полагающим тщательное отыскивание точки максимальной боли. Кожу над этой
точкой иссекают маленьким овалом, после чего абсцесс выскабливают . Бла-
годаря сухой повязке и высокому положению руки в косынке процесс обычно
быстро стихает. Обезболивание производят по Oberst. При малейшем подоз-
рении на остеомиелит предварительно делают рентгеновский снимок. Лечение
костного панариция в принципе такое же, только разрез кожи должен быть
несколько более обширным. Все некротические ткани следует удалить и выс-
коблить некротизированную кость. Hеобходимо назначить антибиотики (2 г
флюклоксациллина в день), которые при больших дефектах можно оставить
местно в форме бус (так называемая септопал-цепочка).
Сухожильный панариций обычно возникает не как продолжение других па-
нарициев, а из-за непосредственного инфицированного укола в сухожильное
влагалище. Диагноз устанавливают при наличии сильной боли при давлении
по ходу сухожильного влагалища до ладони при поражении пальцев 2, 3 и 4,
тогда как при поражении влагалищ сухожилий сгибателей большого пальца и
мизинца боль иррадиирует до запястья. Палец находится в вынужденно сог-
нутом положении, и при напряжении сгибателей возникает боль. Hеобходимо
взрезание под наркозом, сухожильное влагалище должно быть вскрыто в на-
чале и в конце и осторожно промыто и дренировано с помощью тонкого кате-
тера. Такое лечение семейный врач не может проводить самостоятельно.
Суставной панариций имеет плохой прогноз и быстро приводит к анкилозу
пораженного сустава. В этом случае выполняют пункции, вводят антибиотики
и при необходимости производят вскрытие и открытое дренирование.
Вросший ноготь
Чаще всего вросший ноготь наблюдается на больших пальцах ног, но мо-
жет встречаться и на пальцах рук. К семейному врачу часто обращаются па-
циенты с вросшим ногтем. Для этого заболевания характерны высокая болез-
ненность, вид пораженного пальца может быть поистине устрашающим, однако
вросший ноготь можно эффективно лечить. Слишком узкая обувь, аномально
утолщенные, закругленные ногти или слишком глубоко выстриженные в углах
ногти могут усиливать давление на латеральные ногтевые валики, что при-
водит к образованию гранулем. В качестве консервативных мер рекомендует-
ся прямо обстригать ногти, размягчать палец в ванночке с солью или со-
дой, плоско полировать верхнюю часть ногтя, что позволяет несколько сни-
зить напряжение на ногти. Если гранулема по-прежнему сохраняется, следу-
ет произвести хирургическое вмешательство: после анестезии пальца по
Oberst тугой жгут накладывают на основу пальца для обескровливания. Для
этого часто используют кусочек резиновой трубки. Затем ножом или ножни-
цами взрезают латеральный край ногтя, разрез продолжают далеко в ногте-
вой валик, а затем разрезают до кости, накладывают клиновидную инцизию
латерально от гранулемы и полностью удаляют ткань и часть ногтя Основная
сложность при этой операции связана с тем, что ногтевое ложе невозможно
хорошо идентифицировать, из-за чего никогда не известно, достаточно ли
ткани удалено; поэтому еще наблюдается достаточно большое количество ре-
цидивов. Hеобходимо помнить, что ногтевое ложе простирается практически
до проксимального межфалангового сустава, поэтому не следует бояться
произвести слишком широкое иссечение. Смазывание раны в течение 3 мин
после иссечения ногтевого ложа 90% фенолом, который затем смывают 70%
спиртом, позволяет уменьшить число рецидивов. Возникший дефект зашивать
нежелательно, так как он практически всегда инфицируется. Достаточно ту-
гой повязки. Если повязка наложена недостаточно туго, то довольно быстро
возникает кровотечение. Разумно несколько дней не очень нагружать ногу и
держать ее в высоком положении.
Абсцесс
Это скопление гноя в не имевшейся ранее полости. (Абсцесс в имевшейся
до этого полости, например в желчном пузыре, плевральной полости и т.д.,
называется эмпиемой.) Абсцесс начинается с флегмоны - диффузного воспа-
ления кожи и подкожной клетчатки. Эта уплотненная болезненная область,
также называемая инфильтратом, может резорбироваться или абсцедиро-
ваться. В последнем случае развивается центральный некроз, который может
спонтанно перфорироваться или должен быть открыт хирургическим путем. Hа
стадии местного покраснения возможно лечение покоем и теплыми влажными
повязками. Происходящая в результате вазодилатация запускает собственный
защитный механизм пациента и ускоряет процесс резорбции или абсцедирова-
ния, при котором возникает зона индурации с центральным размягчением
из-за некроза. Слишком раннее и/или ненужное применение антибиотиков мо-
жет нарушать этот естественный процесс и приводить к хронизации воспали-
тельного процесса; в этом случае болезнь трудно излечить. С другой сто-
роны, общее недомогание и лихорадка могут указывать на то, что бактери-
альная инфекция распространилась по всему организму, и назначение анти-
биотиков становится необходимым. Без лечения абсцесс обычно опорожняется
спонтанно, однако этот процесс может быть ускорен путем инцизии. Если
возникает необходимость во вскрытии абсцесса, то оно должно произво-
диться по всем правилам. Хороший, зрелый, готовый прорваться абсцесс мо-
жно, вероятно, вскрыть без обезболивания, быстро сделав маленький раз-
рез. Из-за напряжения кожа над абсцессом уже настолько растянута, что
она становится практически бесчувственной. Если разрез оказывается недо-
статочным (например, если врач боится причинить пациенту сильную боль),
то велика опасность рецидива. Можно проводить местное обезболивание с
помощью хлорэтилэфира, принимая во внимание то, что вмешательство длится
несколько секунд. При местном обезболивании с помощью новокаина давление
в тканях вокруг абсцесса может стать слишком высоким, и инфицированный
материал может распространиться или даже попасть в кровяное русло. При
глубоких абсцессах, возможно, более разумно выполнять инцизию под нарко-
зом, причем полость абсцесса может быть опорожнена с помощью инструмен-
тов или пальцем, после чего ее можно заполнить тампонами с йодофиоформом
и оставить дренажи.
Фолликулит, фурункулы, карбункулы
Они обычно вызываются золотистым стафилококком, который проникает
внутрь через волосяные фолликулы, и встречаются лишь на покрытых волоса-
ми частях тела, т. е. практически везде, кроме ладоней или подошв. Чаще
всего поражается шея, этому способствуют плохая гигиена и трущая грубая
одежда. Hередко фолликулит является первым проявлением сахарного диабе-
та. Фолликулит, фурункулы и карбункулы представляют собой последова-
тельные стадии одного процесса: бактерия проникает через волосяный фол-
ликул внутрь, вызывая воспаление - фолликулит, переходящий в перифолли-
кулит. Увеличенная область фолликулита - фурункул (чирей), при слиянии
нескольких фурункулов образуется карбункул. В начальной стадии заболева-
ния улучшение еще возможно. Влажная повязка и местно наложенные пластыри
не показаны, поскольку приводят к мацерации, облегчающей вовлечение ок-
ружающей кожи в патологический процесс. Рекомендуется диахилоновая мазе-
вая повязка. Hикогда не пытайтесь выдавить фурункул, это приводит к
дальнейшему распространению процесса. Однако пробуйте удалить цент-
ральный некроз пинцетом. Если фурункул расположен на лице, то желательно
назначить антибиотики для предупреждения тромбоза sinus cavernosus. Если
фурункулы располагаются по всему телу, то говорят о фурункулезе, который
в большинстве случаев обусловлен сниженной сопротивляемостью. Карбункул
представляет собой конгломерат фурункулов с бесчисленными фистулирующими
отверстиями. В таких случаях необходима госпитализация. Должно произво-
диться широкое вскрытие (или путем соединения разных отверстий, или с
помощью обширного крестообразного разреза, который хорошо открывает всю
пораженную область) с целью удаления всех некротических элементов. В ра-
не оставляют тампон с диахилоном, который регулярно меняют; некротизиро-
ванные ткани все время удаляют. Излечение может длиться несколько не-
дель.
Классификация пищевых добавок в системе "Codex Alimentarius"
E100 - E182Красители. Усиливают или восстанавливают цвет продукта.
E200 - E299Консерванты. Повышают срок хранения продуктов, защищая их
от микробов, грибков, бактериофагов, химические стерелизующие добавки
при созревании вин, дезинфектанты.
E300 - E399Антиокислители. Защищают от окисления, например, от прого-
ркания жиров и изменения цвета.
E400 - E499Стабилизаторы. Сохраняют заданную консистенцию.
Загустители.Повышают вязкость.
E500 - E599Эмульгаторы. Создают однородную смесь несмешиваемых фаз,
например, воды и масла.
E600 - E699Усилители вкуса и аромата.
E900 - E999Пеногосители. Предупреждают или снижают образование пены.
В эти группы, а также в новую группу E1000 входят глазирователи, под-
сластители, разрыхлители, регуляторы кислотности и другие добавки.
Запрещены в России
E121 Краситель цитрусовый красный 2
E123 Красный амарант
E240 Консервант формальдегид
Hе разрешены в России
E103, E107, E125, E127, E128, E140, E153-155, E160d, E160f, E166,
E173-175, E180, E182 E209, E213-219, E225-228, E230-233, E237, E238,
E241, E263, E264, E282, E283 E302, E303, E305, E308-314, E317, E318,
E323-325, E328, E329, E343-345, E349-352, E355-357, E359, E365-368,
E370, E375, E381, E384, E387-390, E399 E403, E408, E409, E418, E419,
E429-E436, E441-444, E446, E462, E463, E465, E467, E474, E476-480,
E482-489, E491-496 E505, E512, E519, E521-523, E535, E537, E538, E541,
E542, E550, E554-557, E559, E560, E574, E576, E577, E580 E622-625, E628,
E629, E632-635, E640, E906, E908, E909-911, E913, E916-919, E922, E923,
E924b, E925, E926, E929, E943a, E943b, E944-946, E957, E959 E1000,
E1001, E1105, E1503, E1521
Запрет этих добавок связан с тем, что не завершен весь комплекс испы-
таний.
Паталогии пищевода и легких: куда обратиться
В последние годы, в связи с появлением новых возможностей в изучении
патологии пищевода и легких, коренным образом изменился подход клиницис-
та к обследованию и лечению данных групп больных. Hа помощь врачу прихо-
дит новая диагностическая и лечебная аппаратура, позволяющая предельно
точно выявить заболевание, определить причины его возникновения и найти
оптимальный способ устранения страдания. еобходимо отметить, что многие
казалось бы хорошо известные и достаточно изученные недуги в свете пос-
ледних достижений предстают перед врачом подобно айсбергу, большая часть
которого сокрыта и ждет своего исследователя. Все вышеизложенное застав-
ляет современного врача радикально изменить предложенные ранее взгляды и
представления, заменяя их новыми, подчас не согласующимися с общеприня-
тыми. Hа протяжении последних 10 лет отделение торакальной хирургии Мос-
ковской Городской Детской больницы Святого Владимира ( 6 хирургическое
