ей наиболее очевидные критерии"2. В этом духе "Общество соревнования",
которое объединило молодое поколение и верно представляло новую школу,
предложило на конкурсе 1809 года знаменитый вопрос: "Какие болезни должны
специально рассматриваться в качестве органических?"3. Очевидно, то, что
было вопросом, относится к понятию летучей лихорадки в ее неорганизменности,
которого Пинель продолжал придерживаться, но в данном конкретном случае
поставленная проблема была к тому же проблемой типов и классов. Пинель был
оспорен, его медицина была до основания переосмыслена.
Этот вопрос разрешит Бруссе только в 1816 году в Обсуждении
общепринятой Доктрины, где он излагает радикальную критику, уже
сформулированную в опубликованной восемью годами раньше Истории
хронических вос-
__________________
1 X. Bichat, Anatomie descriptive, t.I, p. 19.
2 Laennec, Traite de l'auscultation, preface, p. XX.
3 В тексте, который был премирован. Мартен критикует слишком упрощенное
применение термина болезнь, который он желал бы сохранить для недугов,
возникающих вследствие пороков питания тканей, cf. Bulletin des Sciences
medicales, t. 5 (1810), p. 167--188.
266
палении. Для того чтобы патологическая анатомия стала реально
свободной от опеки нозографии, а проблематика болезненных сущностей
перестала удваивать перцептивный анализ органических повреждений, совершенно
неожиданно понадобится недвусмысленная физиологическая медицина, то есть
сколь ясная, столь и свободная от симпатических отношений теория, обобщенное
применение концепции раздражения и благодаря этому возвращение к
своеобразному патологическому монизму, близкородственному монизму Брауна.
Потом будет забыто, что структура клинико-анатомического опыта могла быть
уравновешена только благодаря Бруссе. В памяти останутся лишь его бешеные
атаки против Пинеля, неуловимый контроль которого Лаеннек, напротив, весьма
поддерживал. Будут вспоминать только невоздержанного физиолога и его
поспешные обобщения. И недавно славный Мондор обнаружил за благодушием
своего пера резкость юношеских оскорблений, брошенных в сторону тени
Бруссе1, неосторожно не прочтя его текстов, и не поняв как следует истинного
положения вещей.
А оно таково.
С конца XVIII и до начала XIX веков неврозы и летучие лихорадки
рассматривались, с относительно общего согласия, как болезни без
органических повреждений. Болезни духа и нервов получили, фактически
благодаря Пинелю, достаточно особый статус, так как на протяжении их
истории, по крайней мере до открытия Байля, не прерывались дискуссии по
поводу органических оснований болезни.
_______________
1 H.Mondor, Vie de Dupuytren (Paris, 1945), р. 176: "пьяный балаганный
врач, суетный и неумный шарлатан... его плутни, его бесстыдство, его
словесная воинственность, его напыщенные ошибки... его апломб иллюзиониста".
267
Лихорадки в течение более чем пятнадцати лет находились в самом центре
проблемы.
Наметим сначала некоторые основные линии концепции лихорадки в XVIII
веке. Вначале под этим словом подразумевалась конечная реакция организма,
защищающегося против приступов или патогенной субстанции. Лихорадка,
проявлявшаяся в течение болезни, двигалась в противоположном направлении и
пыталась восстановить пошатнувшееся положение. Она есть не знак болезни, но
знак сопротивления ей, "недуг жизни, которая пытается оттолкнуть смерть"1.
Она обладает, таким образом, и в самом прямом смысле, целительной ценностью:
она показывает, что организм "morbiferam aliquam materiam sive praeuccupare
sive removere intindit"2. Лихорадка есть развитие выделения ради очищения, и
Сталь напоминает его этимологию: februare, то есть ритуально отгонять
от дома тени умерших3.
На таком конечном основании развитие лихорадки и ее механизм легко
анализируются. Последовательность симптомов указывает ее различные фазы:
дрожь и начальное чувство холода означает периферический спазм и разжижение
крови в близких к коже капиллярах. Учащение пульса указывает, что сердце
реагирует и направляет возможно больше крови к членам, жар показывает, что в
результате кровь циркулирует быстрее, и что все функции также ускорились;
пропорционально убывает моторная сила, отсюда впечатление слабости и атонии
мышц. Наконец, пот указывает на успех этой лихорадочной реакции, достигающей
из-
___________________
1 Boerhaave,Aphorisme.
2 "некую приносящую болезнь материю старается или излечить или удалить"
(лат. -- Примеч. перев.). --Stahl, cite in Dagoumer, Precis
historlque de la fievre (Paris, 1831), p. 9.
3 Cite ibid.
268
гнания болезненной субстанции; но когда она достигает этого лишь на
определенное время, развивается перемежающаяся лихорадка1.
Эта простая интерпретация, с очевидностью связывая симптомы,
проявляющиеся в соответствии с органическими коррелятами, имела в истории
медицины тройное значение. С одной стороны, анализ лихорадки в ее общей
форме точно раскрывал механизм местных воспалений. И здесь, и там существуют
сгущения крови, контрактура, провоцирующая более или менее продолжительный
стаз, затем усилие системы для возобновления циркуляции, и в результате
этого усилия -- резкое движение крови. Будет видно, как "красные кровяные
тельца попадают в лимфоток", что провоцирует в виде локальной формы их
внедрение в соединительные ткани, а в генерализованном виде -- жар и
возбуждение всего организма. Если процесс ускоряется, части, более
насыщенные кровью, отделяются от более тяжелых, располагающихся в
капиллярах, где "лимфа превратится в нечто вроде желе". Отсюда нагноение,
образующееся в дыхательной или кишечной системах в случае генерализованного
воспаления, или в форме абсцесса, когда речь идет о локализованной
лихорадке2.
Но если существует функциональная идентичность между воспалением и
лихорадкой, то потому, что кровеносная система есть главный элемент этого
процесса. Речь идет о двойном смещении нормальной функции: сначала
замедлении, затем увеличении; сначала с феноменами возбуждающими, затем
фено-
_______________
1 В нескольких сходных вариантах эта схема обнаруживается у Boerhaave
(Aphorisme, 563,570,581), у Hoffman (Foudamenta Medica), у
Stoll (Aphorisme sur la connaissance et la curation des fievre), у
Huxham (Essai sur les fievre), у Boissierde Sauvages (Nosologie
methodique, t. II).
2 Huxham, Essai sur les fievres (trad. fr., 1752), p. 339.
269
менами возбуждения. "Все эти феномены должны быть выведены из
возбуждения сердца, увеличенных и стимулированных артерии, наконец, из
действия какого-либо стимула и сопротивления жизни, возбужденной таким
вредным стимулом"1. Так лихорадка, механизм которой может быть в той же мере
и генерализованным и локальным, обретает в крови органическую и изолируемую
почву, которая может сделать ее локальной или генерализованной, либо вновь
генерализованной, после того, как она была локальной. Через это рассеянное
раздражение в кровеносной системе лихорадка всегда может стать основным
симптомом болезни, остающимся локальным в течение всего своего развития: без
того, чтобы ничто не было изменено в своем образе действия, она может быть
скорее летучей, чем симпатической. В данной схеме проблема существования
летучих лихорадок без точно определенных поражений не могла быть поставлена:
какой бы ни была ее форма, исходный момент, или поверхность проявления,
лихорадка обладает всегда одним и тем же типом органического обоснования.
Наконец, феномен жара далек от установления сущности лихорадочных
явлений. Он формирует лишь самую поверхностную и транзиторную форму их
завершения, тогда как ток крови, заражение, которое он вызывает, заражение,
которое он очищает, заторы или выпоты указывают на то, что такое лихорадка в
своей глубинной природе. Гримо предостерегает против использования
физических инструментов, которые "позволяют надежно информировать лишь о
степени выраженности жара, а эти различия наименее важны для практики; ...
врач должен особенно постараться различить
_______________
1 Stoll, Aphorisme sur la connaissance et la curation des fievres
(in Encyclopedie des Sciences medicales, 7 division, t. 5, p. 347).
270
в лихорадочном жаре качества, которые могут быть установлены только с
помощью очень развитого чутья, и которые ускользают и укрываются от всех
средств, которыми может снабдить физика. Такие, например, качества, как
едкость и раздражающие свойства лихорадочного жара", дающие такое же
ощущение, как "дым в глазах", указывают на гнилостную лихорадку1. Под
однородным феноменом жара, лихорадки, таким образом, существуют подлинные
свойства, нечто вроде субстанционального и дифференцированного основания,
которое позволяет распределить ее по специфическим формам. Так, естественно
и не проблематично переходят от лихорадки к лихорадкам. Перемещение
смысла и концептуального уровня между обозначением общего симптома и
определением специфических болезней, которое нам бросается в глаза2, не
может быть замечено медициной XVIII века, занятой формой анализа, с помощью
которого она расшифровывала механизм лихорадки.
Таким образом, XVIII век объединит, благодаря очень однородной и
связной концепции "лихорадки", значительное число "лихорадок". Столл
различает двенадцать типов, к которым он прибавляет "новые и неизвестные".
Они определяются то по механизму кровообращения, который их объясняет
(воспалительная лихорадка, проанализированная Франком и описываемая как
synoque), то по наиболее важному не лихорадочному симптому, который их
сопровождает (желтушная лихорадка Сталя, Селла и Столла), то по органам, на
которые переходит воспаление (брыжеечная лихорадка Багливи), то по свойствам
выделений, которые она вызывает (гнилостная лихорадка Галлера, Тиссо и
Столла), то,
________________
1 Grimaud, Traite de fievres (Montpellier, 1791), t.I, p. 89. 2
Bouillard ясно это анализирует в Traite des fievres dites
essentielles (Paris, 1826), p. 8.
271
наконец, по многообразию принимаемых ею форм и развитию, которое она за
собой влечет (злокачественная лихорадка и токсическая лихорадка Столла).
Это, на наш взгляд, запутанное сплетение стало туманным лишь тогда, когда
медицинский взгляд сменил эпистемологическое основание.
Первая встреча между анатомией и симптоматическим анализом лихорадок
произошла задолго до Биша и весьма задолго до первых наблюдений Проста.
Встреча негативная, так как анатомический метод упустил свои права и
отказался определить локализацию некоторых лихорадочных заболеваний. В 49
письме своего Трактата Моргани говорил, что не обнаружил при вскрытии
больных, умерших от жестоких лихорадок, "vix quidquam... quod earum
gravitati aut impetui responeret;
usque adeo id saepe latet per quod faber interfichmt"1. Анализ
лихорадок только по их симптомам и без стремления локализовать был возможен
и даже необходим: чтобы придать структуру различным формам лихорадки, нужно
было заместить органический объем пространством распределения, куда бы
входили лишь знаки и то, что они означают.
Восстановление порядка, произведенное Пинелем, произошло не только по
линии его собственного метода нозологической расшифровки, оно точно совпало
с распределением, заданным этой первичной формой патологической анатомии:
