организм успевает израсходовать все накопленные углеводы и начинает сжи-
гать жир.
Билирубин (желчь). Селезенка убирает из крови состарившиеся эритроци-
ты, расщепляет их, возвращая железо в циркуляцию, а затем преобразует
гемоглобин в билирубин, который тоже возвращается в кровь. Билирубин по-
падает в печень, которая использует его для производства желчи, секрети-
руемой затем в тонкий кишечник для лучшего усваивания жиров. Больная пе-
чень испытывает затруднения с поглощением билирубина, поэтому его уро-
вень в крови возрастает, а в конечном счете он попадает в мочу. Моча,
содержащая билирубин, приобретает коричневый цвет, поэтому обычно я
предвижу результат анализа еще до того, как индикатор изменит окраску на
положительную, но в любом случае это хороший, быстрый анализ на гепатит.
рН и уробилиноген. Эти показатели, хотя и включаются почти во все ин-
дикаторные полоски, практически бесполезны. рН (водородный показатель)
измеряет кислотность или щелочность мочи, которые изменяются в зависи-
мости от питания и в результате множества заболеваний. Я не припомню
случая, когда знание рН помогло мне хоть в чем-нибудь.
Сознаюсь также, что за всю жизнь я примерно 10 раз обращал внимание
на уробилиноген с единственной целью: припомнить, что же он означает.
Написав эти строки, я вынужден подтвердить, что опять позабыл это, поэ-
тому придется вновь лезть в справочник. Так вот, бактерии прямой кишки
расщепляют некоторое количество желчи и формируют уробилиноген, который
затем вновь всасывается в кровь, после чего либо поглощается печенью,
либо экскретируется с мочой. Различные заболевания крови и печени могут
повышать уровень уробилиногена в моче.
Удельный вес. Моча немного плотнее воды, и индикаторная полоска легко
замеряет ее плотность. Если вы потребляете много жидкости, удельный вес
мочи падает; дегидратация его увеличивает. Болезни могут приводить либо
к увеличению, либо к уменьшению удельного веса мочи, но эта информация
редко приносит пользу.
Осадки, или "микроскопическое исследование". Это исследование обычно
включается во все виды анализов мочи и является, пожалуй, единственным
полезным для врача, подозревающего у пациента заболевание мочеиспуска-
тельного тракта. Лаборант помещает мочу в пробирку, ставит ее в центри-
фугу, отгоняет жидкий компонент, а осадок рассматривает под микроскопом.
Наличие более чем нескольких лейкоцитов усиливает подозрение на инфекцию
и воспалительное заболевание. Присутствие более чем нескольких эритроци-
тов указывает на кровотечение, даже если его не вскрыла индикаторная по-
лоска. Больные почки теряют собственные клетки и другие отходы, выявляе-
мые в результате центрифугирования.
Под микроскопом обнаруживаются также бактерии, но мы не придаем этому
большого значения, так как сдаваемая на анализ моча весьма часто бывает
загрязнена. Обычно врач назначает лечение, когда у пациента обнаружива-
ются симптомы инфекции, а анализ осадка выявляет лейкоциты. Подтвержде-
ние бактериальной инфекции требует нескольких дней на выращивание
культуры бактерий. При загрязнении мочи культура выявит либо смесь бак-
терий, либо те, которые обычно не вызывают инфекций мочеиспускательного
тракта.
ЧТО ПОКАЗЫВАЕТ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
Из всех анализов и тестов, проделываемых на приеме, ЭКГ обычно впер-
вые знакомит пациентов с чудесами развитой технологии. Никакой боли, ни-
какого облучения. Пациент удобно устраивается на кушетке или на столе, к
его запястьям, лодыжкам и груди прикрепляют электроды с проводами, иду-
щие к небольшому аппарату, который тихонько жужжит, пощелкивает и выпле-
вывает наружу метры бумажной ленты, изрисованной причудливыми закорючка-
ми. По мнению многих неискушенных людей, на этой ленте записываются все
тайны их сердца.
Кардиограмма действительно кое-что записывает, но, как и другие тесты
и анализы, не способна измерить все возможное. В порядке точности изме-
рения есть три аспекта сердечной функции, на которые врачи обращают вни-
мание в первую очередь.
Наиболее точные измерения: частота сердечных сокращений (электричес-
кая активность, или ритм). Если ваше сердце бьется аритмично, пропуская
удары или, наоборот, учащая ритм, то ЭКГ очень точно и детально показы-
вает, что происходит на самом деле. Врач может определить источник не-
нормальных электрических сигналов, путь их прохождения через сердце,
степень серьезности в каждом отдельном случае аритмии (подобных вариан-
тов существуют сотни, причем некоторые из них тривиальны, а другие могут
быть смертельными), а также предварительно определяет эффективность ле-
чения аритмии.
ЭКГ отлично измеряет электрическую активность сердца, поскольку имен-
но для этого предназначена. Электроды улавливают слабые электрические
сигналы, а аппарат усиливает их. Линии на ленте не измеряют мышечную ак-
тивность сердца, а лишь показывают путь прохождения через него сигналов.
Даже небьющееся сердце способно какое-то время выдавать электрические
сигналы.
Любой тест для определения некого параметра косвенным путем (т.е.
посредством чего-то другого), не безукоризнен. Например, лучший способ
диагностики бактериальной инфекции мочи - проверка наличия бактерий пу-
тем высева их культуры. Обнаружение же в моче лейкоцитов, которые пред-
положительно должны бороться с бактериями, значительно легче, но менее
точно. Наиболее легкий и наименее точный тест - это погружение в мочу
индикаторной полоски, чувствительной к подозрительным химикалиям.
Запомните это, чтобы иметь правильное представление о той информации,
которую дает ЭКГ относительно еще двух аспектов сердечной функции.
Менее точные измерения: состояние сердечной мышцы. Травмированная,
умирающая или уже мертвая ткань обычно влияет на прохождение через нее
электрических сигналов. Я могу легко отличить характерный для ишемии
(недостаток кровоснабжения) рисунок ЭКГ и предупредить пациента о воз-
можности инфаркта. Я могу даже определить по ЭКГ местонахождение повреж-
дения сердечной мышцы. Участок зарубцевавшейся мертвой ткани меняет ЭКГ
другим образом, поэтому я могу сказать пациенту, что у него, по-видимо-
му, уже был инфаркт (некоторые инфаркты проходят бессимптомно).
Но всегда необходимо помнить правило: "Лучший способ проверки на за-
болевание сердечной мышцы - это поиск больного участка сердечной мышцы".
При такой проверке используются следы радиоактивных изотопов, концентри-
рующихся в больной или здоровой сердечной мышце. Специальная камера,
сканирующая область сердца, дает изображение, на котором выделяются по-
дозрительные и явно пораженные участки. К сожалению, эта методика зани-
мает слишком много времени для того, чтобы быть практичной.
Проверка прохождения через сердце электрических сигналов - быстрый и
зачастую весьма полезный способ диагностики, но все же это косвенное
обследование. В некоторых случаях электрические сигналы успешно проходят
через серьезно поврежденные участки с едва уловимой задержкой, выдавая
на выходе прибора нормальную кривую или, в лучшем случае, кривую с за-
метными, но недиагностируемыми отклонениями. Врач, получивший нормальную
запись ЭКГ пациента с подозрением на инфаркт, должен госпитализировать
его, пока повторная ЭКГ или анализы крови (обнаруживающие вещества, вы-
деляемые погибающими клетками тканей сердца - еще один косвенный, но
достаточно надежный и точный способ проверки) не подтвердят или не от-
вергнут предварительный диагноз.
Наименее точные измерения: общее состояние сердца. Хотя врачи посто-
янно назначают его проверку, специалисты не рекомендуют использовать для
этой цели ЭКГ, поскольку кардиограмма не в состоянии выявить ранний ко-
ронарный атеросклероз. Фактически она не фиксирует даже умеренного ате-
росклероза и редко обнаруживает развитый, если нет симптомов. Отложения
холестерина могут почти полностью заблокировать коронарную артерию, но
пока кровь протекает через нее, ЭКГ будет нормальной.
Мониторинг, проводимый во время интенсивной физической нагрузки, мо-
жет вскрыть ишемические изменения, упомянутые ранее, если суженные арте-
рии не в состоянии подавать достаточное количество крови к тканям. Неко-
торые специалисты рекомендуют регулярно проводить ЭКГ с нагрузкой людям
с повышенным риском - гипертоникам, курильщикам и обладателям высокого
уровня холестерина, а также представителям некоторых профессий, например
летчикам, чье скрытое сердечное заболевание может нанести вред другим.
Для мужчины, приближающегося к среднему возрасту, ЭКГ с нагрузкой на-
чинает представлять определенный интерес, и врачи назначают эту процеду-
ру довольно часто, хотя в ней есть значительный риск. Положительный ре-
зультат может оказаться сокрушительной новостью для мужчины, считавшего
себя здоровым, - примерно так же, как плохая маммограмма приводит в ужас
женщину такого же возраста. Разница в том, что женщина с раком груди
имеет перед ним большое преимущество, так как врачи хорошо умеют его ле-
чить. Но гораздо меньше понятно, что делать с мужчиной, в общем-то здо-
ровым, но с ненормальной ЭКГ при нагрузке (см. раздел "Приоритеты здо-
ровья для мужчин за 50" в гл. 3).
Рентгеновское исследование. Многие мужчины глубоко убеждены в том,
что рентгеновские лучи способны заглянуть глубоко в зону, причиняющую им
беспокойство, и быстро обнаружить, что вышло из строя. Если они страдают
головными болями, им кажется, что они нуждаются в рентгене черепа, а ес-
ли болит спина - подавай им просвечивание спины. Однако оба этих обсле-
дования малоэффективны в плане обнаружения серьезных расстройств. Рент-
ген как инструмент исследования заслуживает добрых слов, но помогает
только в определенных ситуациях.
Рентгеновское изображение - это не фотография. В отличие от лучей
света, которые может сфокусировать объектив фотокамеры, рентгеновское
излучение распространяется строго по прямой линии от источника через те-
ло к пленке. Более плотные части тела (например, кости) задерживают
часть лучей в большей степени, чем менее плотные (например, мышцы). Лег-
кие, почти полностью заполненные воздухом, почти не задерживают лучей. В
результате на пленке получается набор теней разной степени густоты, ко-
торый грубо повторяет контуры частей тела.
Используя для примера рентгеноснимок грудной клетки, я расскажу о
том, что могут и чего не могут обнаружить рентгеновские лучи.
Тени там, где их не должно быть. Опухоль или инфицированная жидкость
при пневмонии в области легких видны ясно, поскольку злокачественные
ткани и жидкости значительно плотнее легких и дают на снимке ясно разли-
чимые темные пятна. Опухоль в области сердца или желудка будет, вероят-
но, не столь различима или даже невидима, поскольку плотность тканей
сердца, желудка и самой опухоли примерно одинаковы.
Изломанные тени там, где они должны быть гладкими. Сломанное ребро
обычно видно совершенно четко, особенно если концы на изломе слегка ра-
зошлись, но тонкая трещина может быть неразличима. Вообще рентген нена-
дежен для идентификации любого объекта диаметром менее 12 мм.
Ненормально большие или маленькие тени. Рентген способен выявить
слишком увеличенное сердце или спавшиеся легкие. Инфаркт не изменяет
очертаний или размера сердца, приступ астмы не изменяет ничего в легких,
поэтому рентгеноснимок грудной клетки выглядит нормальным, даже если па-
циент действительно болен.
Общие заболевания. Нормальный снимок грудной клетки часто приободряет
курильщиков. Если же он выявляет первые признаки эмфиземы, кое-кто кля-
нется немедленно бросить курить. При эмфиземе легочная ткань попросту
исчезает, поэтому зона легких выглядит на снимке темнее нормального. Но
рентген все же довольно грубый инструмент для того, чтобы показать за-
